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Numero d'incarto:

36.2004.61

Data decisione, Autorità:

18.05.2005, TCA

Titolo:

le cure post colpo di frusta prestate all'assicurata non giustificano la necessità di una degenza stazionaria, non potendosi definire come strattamente legate alla realizzazione di un caso acuto. L'assicurata non ha effettivamente necessità di essere ricoverata in ospedale per cure indispensabili

COSTI DI DEGENZA

CURA ADEGUATA

CURA AMBULATORIA O OSPEDALIERA O SEMIOSPEDALIERA

OSPEDALE

art. 25 LAMAL

art. 32 LAMAL

art. 41 LAMAL

art. 49 LAMAL

art. 50 LAMAL

art. 56 LAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2004.61

TB

Lugano

18 maggio 2005

In nome

della Repubblica e Cantone

del Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso dell'8 giugno 2004 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 12 maggio

2004 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. RI

1, nata nel 1947, nel 2003 era assicurata presso CO 1 per l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie con infortunio e per alcune

assicurazioni complementari.

B. Dal

2 al 22 novembre 2003 l'assicurata è stata degente presso la Klinik __________,

, per cure dovute al trauma d’accelerazione della colonna vertebrale nella zona

cervicale – sindrome cervicale popolarmente definita colpo di frusta - causato

dall’incidente della circolazione di cui è stata vittima il 16 settembre 2003 (“…

ausgeprägtem Cervikal-Syndrom nach Beschleunigungstrauma vom 19.09.2003 – recte

16.09.2003 -, welches sich di Patientin als Beifahrerin anlässlich einer

abrupten Stopp-Situation zuzog.”, doc. C).

C. Con

decisione formale dell’8 marzo 2004 (doc. B) la Cassa malati ha parzialmente

rimborsato all'assicurata i costi sorti dai 23 giorni di ricovero (doc. 4:

fattura totale di Fr. 12'821,80), facendosi carico di Fr. 169,15 nell’ambito

dell’assicurazione complementare __________, di Fr. 2'743,50 per la __________

e di Fr. 1'380.- per la __________. Dal profilo dell’assicurazione di base, la

resistente ha riconosciuto soltanto un ammontare di Fr. 1'070,30, per

complessivi Fr. 5'362,95. CO 1 si è rifiutata di prendere a carico della LAMal

le restanti spese poiché, a dire del medico di fiducia dr. __________, questa

degenza sarebbe da considerare come una cura di convalescenza e non come un

caso acuto che necessita l’ospedalizzazione stazionaria a scopo di riabilitazione.

D. Con

decisione su opposizione del 12 maggio 2004 (doc. A) la Cassa malati CO 1 ha

ribadito di riconoscere soltanto i costi derivanti da una cura di convalescenza

(Fr. 1’070,30), siccome secondo il suo medico di fiducia non v’era l’indicazione

per un ricovero di riabilitazione acuto (doc. 14) e tale asserzione non è stata

confutata dall’interessata con nuova documentazione.

E. Contro

la predetta decisione l'assicurata è insorta l’8 giugno 2004, chiedendo

l’integrale rimborso dei costi di degenza e di terapia presso la Klinik __________

(Fr. 12'821,80, a cui vanno dedotti Fr. 5'362,95 già riconosciuti) e rilevando

inoltre quanto segue:

" (…)

4.

Dai certificati medici agli atti risulta evidente il bisogno di

ricovero della signora RI 1 per essere curata adeguatamente e quindi

nell’ambito di prestazioni sanitarie rispondenti ai criteri di efficacia ed

economia. (…).

5.

Si aggiunga ancora che l’indicazione di necessità di trattamento

stazionario è stata data e ulteriormente confermata (…), non da un medico

generico, magari dal curante della paziente, ma da specialisti che per la prima

volta si sono confrontati con il caso, decidendo quindi in tutta oggettività

sul tema dell’adeguatezza del soggiorno per cura stazionaria.

6.

L’apprezzamento medico del Dr. __________, rilasciato solo sugli atti,

non smentisce gli importanti certificati della Klinik __________, nei quali

viene attestato scientificamente che la cura stazionaria si era resa necessaria

dopo che un progressivo peggioramento dei sintomi era seguito ai trattamenti

ambulatoriali (…), sia che l’esito della cura era stato favorevole, pur

sussistendo ancora un pericolo di ricaduta in caso di spostamenti di una certa

importanza o di movimenti bruschi. (…).

In conclusione, l’assicurata è dunque in grado di dimostrare che le

cure alle quali si è dovuta sottoporre presso la Klinik __________ durante il

soggiorno fra il 2 e il 24 novembre 2003, sono state appropriate ed efficaci e

che, a detta degli specialisti, coscienti anche del tenore dell’art. 32 LAMal,

non vi erano alternative sottoforma di prestazioni ambulatoriali, già poiché a

queste era seguito un peggioramento e solo l’attività di cura stazionaria ha

comportato il miglioramento del quale beneficia tuttora la paziente, pur

trovandosi in uno stato di precarietà. (…)."

F. Nella

risposta del 28 giugno 2004 (doc. III) l'assicuratore malattia propone di

respingere il ricorso ed osserva:

" (…)

Ad. 3/4/5/6

(…) CO 1 ha fatto riferimento alla valutazione 11 febbraio 2004 del

proprio medico fiduciario, dott. med. __________, nonché alle risultanze della

consultazione effettuata dall’allora collaboratore CO 1 signor __________

(presa di contatto telefonica con i dirigenti della clinica) in base alla quale

è apparso che la signora RI 1 ha ottenuto delle prestazioni fisioterapiche la

cui fatturazione è stata riesaminata tenendo conto delle modalità d’erogazione

(esempio: massaggio effettuato da un massaggiatore con diploma e non da un

fisioterapista) inoltre si è pure tenuto conto – come ben si evince dalla

tabella prodotta – delle qualità di fornitore di prestazione della Klinik __________.

(…) la signora RI 1 ha ottenuto una serie di prestazioni (6 infusioni,

19 massaggi manuali, 1 fisioterapia posizione 7003) che potevano essere –

tranquillamente – effettuate a livello ambulatoriale, cioè senza qualsivoglia

nocumento per la salute dell’assicurata ma ad un costo inferiore presso altra

struttura vicina al luogo di domicilio dell’assicurata! (…) la situazione

psico-fisica della signora RI 1 (…) non necessitava di trattamenti rientranti

nel concetto di caso acuto dunque di cura stazionaria ma – solo ed

esclusivamente – in quello di cura di convalescenza.

Del resto, il lasso di tempo intercorso fra l’incidente e i diversi

trattamenti lascia un dubbio circa l’esistenza di un qualsivoglia nesso di

causalità e rafforza il concetto che quanto erogato alla signora presso la

Klinik __________ avrebbe potuto essere effettuato, mediante uno sborso

inferiore, a livello ambulatoriale. (…)."

G. Invitata

a produrre nuovi mezzi di prova (doc. IV), la ricorrente è rimasta silente.

in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2

cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle

assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del

18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa

B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del

10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190

seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre

1999 nella causa C., I 623/98).

2. Con

l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte

generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,

sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.

Da un punto di vista

temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali

(materiali) in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica

degli effetti (SVR 2003, IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2;

DTF 129 V 4 consid. 1.4; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 136 consid. 4b; DTF

121 V 366 consid. 1b; STFA dell’11 gennaio 2005 nella

causa G.T. SA, H 257/03 consid. 2.1 pag. 3; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa

A., P 76/01, consid. 1.3 pag. 4). Il Tribunale federale delle assicurazioni, ai

fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di regola sui fatti che si

sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa

contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02;

DTF 121 V 366 consid. 1b).

Il giudice delle

assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di

fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento

amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003 nella causa O.C., K 140/01;

STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003

nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U

129/02, consid. 1.3, pag. 3).

Dal profilo del

diritto materiale si applicano così le disposizioni in vigore prima delle

modifiche apportate dalla LPGA.

Per contro, le norme procedurali

(formali), in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata

applicazione (DTF 130 V 4 consid. 3.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; SVR 2003 IV Nr.

25 pag. 76 consid. 1.2).

In concreto, la

fattura emessa il 18 dicembre 2003 dalla Klinik __________ è la conseguenza di

un evento sopraggiunto alla ricorrente il 16 settembre 2003.

Per cui, sia per

quanto concerne l'aspetto procedurale che le norme materiali, trovano

applicazione rispettivamente i disposti della LPGA e la LAMal con le relative

modifiche dal 1° gennaio 2003.

nel merito

3. Con

il ricorso RI 1 chiede che le venga riconosciuta l'integrale copertura delle

spese sorte dalla degenza presso la Klinik __________ dal 2 al 24 novembre 2003,

nel senso che, conseguentemente all’incidente stradale del 16 settembre 2003, sia

riconosciuto il suo bisogno fisico e medico di cure stazionarie e non di sola

convalescenza presso la citata Clinica.

4. Giusta

l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto

stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni

comprendono, in particolare:

- lett. a: gli esami, le

terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in

ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal

chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o

indicazione medica;

- lett. b: le analisi, i

medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal

medico;

- lett. d: i provvedimenti

di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;

- lett. e: la degenza nel

reparto comune di un ospedale;

- lett. f: la degenza in

un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

Fatti

I presupposti

dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 e seg.

LAMal sono specificati all’art. 32 LAMal, che al capoverso 1 precisa: “Le

prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed

economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.".

5. Secondo

l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera la rimunerazione è

effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.

1 e 2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure ed

assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è

più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo

l’art. 50 LAMal.

Giusta quest’ultimo

disposto, in assenza di una convenzione prevedente rimunerazioni forfettarie,

l’assicuratore assume, per le degenze in casa di cura, le stesse prestazioni

previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

Un soggiorno

ospedaliero non implica, dunque, di per sé, un obbligo contributivo delle

Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per

la cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno,

diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero

(SVR 2000 KV 40 consid. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag.

206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; RAMI 1977 pag. 167 e seg.; RAMI

1989 pag. 154 e seg.).

Il diritto alle

prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che

la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo

scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno

dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,

ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Nella sentenza del 26

novembre 1998 nella causa E.F e H.F. contro K., pubblicata in DTF 124 V pag.

362 e seg. e RAMI 1999 pag. 31 e seg., il TFA si è al proposito così espresso:

" (…) Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3

KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49

Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungs-

zweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28). (…)."

Nella citata sentenza

pubblicata in SVR 2000 KV 40, il Tribunale Federale delle Assicurazioni rammenta

al considerando 2 come

" (…) Le droit à des prestations pour un traitement

en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.

D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait

de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux

prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue

indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite,

non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu

hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas

l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation,

notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de

recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors,

le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation

a lieu uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré n'est pas malade au sens

de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement médical

et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à

l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et

la jurisprudence citée).

Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le

régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui

servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en

milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de

l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125

V 179 consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34 p. 289; EUGSTER, Kranken-versicherung,

in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC,

L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de

travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne

1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71

note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin

d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins).

Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas

d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du

traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2),

qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux

conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi

l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)."

6. Va

ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la

libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette

di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento

concepito per trattare dei malati che necessitano di cure intense quando

potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più

semplicemente e più economicamente.

È vero che l'assicurato

può decidere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle

prestazioni corrispondenti, ma può solo scegliere fra gli stabilimenti

ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti destinati alle categorie di

malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (artt. 41 e 56 LAMal; cfr.

art. 23 LAMI).

Data la necessità di

una cura stazionaria, va dunque ancora operata una differenziazione fra i

diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese

relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della

malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72 segg.; RDAT 1988 n. 82 pag.

248 segg.).

In particolare, il TFA

(cfr. citata STFA del 26 novembre 1998 pubblicata in DTF 124 V 362 e segg.) ha

avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto

non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una

Cassa malati:

" (…) Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte

nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er

gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in

der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt

aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse

nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender

Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B.

kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim

(ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch

auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl. auch BGE 120

V 206 Erw. 6a). (...)."

7. Nel

caso di specie, dagli atti di causa emerge che l'assicurata è stata ricoverata

presso la Klinik __________ dal 2 al 24 novembre 2003, dove è stata curata per la

sindrome cervicale di cui soffriva a seguito dell’incidente automobilistico avvenuto

due mesi prima.

L'assicuratore, per

questa degenza, ha parzialmente versato le prestazioni previste dalla legge. Dal

profilo dell’assicurazione obbligatoria LAMal, la Cassa malati ha deciso di

rimborsare la fattura della predetta Clinica come se si trattasse di una cura di

convalescenza. Essa ha quindi assunto solo i trattamenti medici dispensati

durante la degenza, mentre non si è presa a carico parte delle restanti spese,

siccome derivanti da un evento che poteva essere trattato con una cura di

convalescenza e non necessariamente stazionaria, non ritenendo infatti come

acuto il suo problema di salute (doc. B).

Grazie alle tre

coperture complementari LCA, CO 1 ha potuto riconoscere altre voci della

fattura della clinica di Fr. 12'821,80.

Il rimborso

complessivo operato dalla Cassa malati è stato di Fr. 5'362,95, perciò la

differenza di Fr. 7'458,85 è rimasta a carico della ricorrente, che ne contesta

ora la legittimità.

8. L’insorgente

sostiene che, come più volte rilevato dal medico che l’ha avuta in cura durante

il soggiorno in clinica, le sue condizioni di salute necessitavano un

trattamento stazionario, poiché malgrado i trattamenti ambulatoriali a cui è

stata sottoposta, i sintomi della sindrome cervicale di cui era affetta sono ugualmente

progressivamente peggiorati (doc. I).

L'assicuratore, invece,

nel contestare la tesi dell'insorgente si rifà al

rapporto dell'11 febbraio 2004 (doc. 14) del proprio medico fiduciario, dr.

med. __________, il quale si è così espresso:

" (…)

In base al rapporto del Dr. __________ del 5.12.2003 la paziente

soffre di vertigini in caso di mobilizzazione della colonna cervicale lamenta

dolori occipitali dopo breve carico della colonna, senza disturbi neurologici.

La degenza ed il riposo hanno portato ad un miglioramento della

situazione.

Il compito del medico di fiducia è di valutare, secondo l’art. 32

della LAMal se le prestazioni sono efficaci appropriate ed economicamente

ragionevoli.

Devo quindi valutare, in base alla documentazione messami a

disposizione, se la paziente necessitava di una degenza come caso acuto di

riabilitazione o se una “Zweckmässig” poteva essere fatta in un ambito di

convalescenza.

In base ai documenti, la paziente nello spazio di 22 giorni, ha avuto

un massaggio al giorno, una terapia cranio-respiratoria ogni 4 giorni circa e

una fisioterapia. In media, la terapia nel corso dei 22 giorni, è stata di 1,5

terapia al giorno.

L’intensità di frequenza della terapia è nettamente inferiore a

quella normalmente applicata in centri di riabilitazione di tipo acuto.

In questo senso, visto le prestazioni effettuate presso la Klinik __________,

ritengo (secondo l’art. 32 LAMal) che il citato soggiorno non adempiva,

scientificamente, i criteri legali e pertanto non vedo l’indicazione per un

ricovero di riabilitazione acuto." (sottolineature della redattrice).

9. A proposito delle perizie mediche eseguite

nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di

evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici

specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a

conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; LOCHER, Grundriss des

Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

Secondo la

giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico,

determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno

studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara

e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per

stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo

di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA del 26

agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003

nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V

160 consid. 1c; MEYER-BLASER, Die

Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag.

123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con

rinvii).

Le

perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di

istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati

indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e

giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno

che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità

(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa

G.C., I 355/03, consid. 5).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito

che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve

essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino

essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni

e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993 pag. 95).

Per

quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 24 dicembre 2004 nella

causa A.L.G., I 512/03, STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed

S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Recht-sprechung

des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

Infine,

va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non

può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi

per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25

febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).

10. Con

scritto del 19 novembre 2003 (doc. C) il dr. med. __________, specialista FMH

in medicina interna e capoclinica, ha avvisato CO 1 che

" Obgenannte Patientin steht zur Zeit bei uns in

stationärer Rehabilitation bei ausgeprägtem Cervikal-Syndrom nach Beschleunigungstrauma

vom 19.09.2003, welches sich die Patientin als Beifahrerin anlässlich einer

abrupten Stopp-Situation zuzog. Nachdem der ambulante Verlauf bei uns eine

zunehmende Verschlechterung der Symptomatik zeigte, war eine stationäre

Behandlung unumgänglich, weshalb Frau RI 1 am 02.11.2003 hospitalisiert

wurde. (…)."

(sottolineature della redattrice).

Il 7 dicembre 2003 (doc. D) lo stesso

curante ha certificato che

" Obgenannte Patientin musste wegen akuter Halswirbelsäulen-Symptomatik

vom 2.11. bis 24.11.2003 bei uns stationär behandelt werden. Zur Zeit besteht weiterhin noch eine

instabile Therapie-Situation mit Gefahr des erneuten Rückfalles bei vermehrter

Belastung insbesondere bei längerem Reisen, Autofahrten und brüsken Bewegungen.

Aus diesem Grunde ist die Reisetätigkeit zur Zeit noch nicht gegeben und von

der vorgesehenen Fern-Ost-Reise ist bis auf weiteres abzusehen." (sottolineature della redattrice).

Il rapporto d’uscita

dalla clinica del 5 dicembre 2003 (doc. 13), sempre allestito dal dr. med. __________,

descrive il trattamento eseguito dall’assicurata durante la degenza in clinica:

" Diagnose:

HWS-Distorsion

nach Beschleunigungstrauma(16.09.2003)

Behandlung und Verlauf:

Bei Klinik-Eintritt: klagte di Patientin über ausgeprägte Schwindel-Zustände

bei kleiner HWS-Mobilisation. Ebenfalls starke occipitale Kopfschmerzen bereits

nach kurzer HWS-Belastung. Keine neurologischen Ausfälle. Klinisch

eingeschränkte HWS-Beweglichkeit mit einer Rotation von 20-0-20, Seit-Neigung

rechts-links 15-0-15 sowie Reklination-Inklination von 20-0-20. Ausgeprägte

Verspannung der HWS-Haltemuskulatur mit Triggerpunkt-Schmerz-haftigkeit

occipital und im Schultergürtelbereich.

Die Behandlung bestand einerseits in detonisierenden Massnahmen sowie

Entspannungstherapie und Lockerungsmassagen der verspannten

Trapezius-Muskulatur. Nach Verbesserung der Schmerz-Symptomatik Aufbau einer

leichten Kräftigungstherapie der Schulter-Nacker-Muskulatur vorwiegend

isometrisch. Ergänzende Reflexzonen-Therapie und Wassergymnastik.

Unter dieser Behandlung deutliche Rückbildung der

Schwindel-Symptomatik, die Patientin war wiederum in der Lage, kleinere

Spaziergänge ohne Belastung durchzuführen. Weiterhin besteht noch eine

deutliche Einschränkung der HWS-Beweglichkeit mit Auslösung von Schwindel-Zuständen

sowie vermehrter Schmerzreaktion.

Eine fortführende ambulante Behandlung ist dringen angezeigt.

Procedere:

·

Fortsetzung der

stabilisierend-kräftigenden Eigengymnastik gem. Instruktion

·

Lockerungsmassagen,

Reflexzonen-Therapie und Physiotherapie ambulant

·

Cranio-Sacra-Therapie

gem. Verordnung

Arbeitsunfähigkeit

weiterhin 100%."

11. Secondo

questa Corte, non esistono gli estremi per riconoscere nel caso in disamina la

necessità di trattamenti acuti a favore della ricorrente ai sensi degli artt.

32 e 56 LAMal.

Infatti, la

sintomatologia presentata dalla ricorrente al momento del ricovero presso la Clinica

__________ costituisce la normale e tipica sintomatologia che si presenta

quando si subisce un colpo di frusta. È notorio che in tali evenienze, analgesici,

fisioterapia e riposo assoluto rappresentano la cura più adatta. È anche vero

che, frequentemente, chi ha subìto il colpo di frusta presenti, a distanza di

qualche settimana dall’accaduto, dolori alla schiena e alla nuca, problemi di

deambulazione, mal di testa, vertigini, ecc. (STFA del 3 marzo 2005 nella causa

W., U 218/04: se dei disturbi tipici sono accusati 3 mesi dopo il sinistro è

normale che siano ricondotti all’infortunio subìto, STFA del 10 gennaio

2005 nella causa H., U 269/04, consid. 2.3: è normale che un assicurato che

ha subìto un colpo di frusta necessiti di cure per 2-3 anni; STCA del 5 aprile 2004 nella causa. P., Inc.

n. 35.2003.39: sintomatologia considerata atipica per un trauma

d’accelerazione al rachide cervicale, poiché il tempo di latenza è di oltre un

anno).

Come visto, nel

rapporto del 5 dicembre 2003 il medico curante ha esposto i sintomi che l’assicurata

presentava al 2 novembre 2003, ossia al momento in cui è stata ospedalizzata in

modo stazionario. I mal di testa, le vertigini e le difficoltà nella mobilità

della testa sono stati gli elementi che hanno convinto il dr. med. __________ a

considerare acuta la sindrome cervicale dell’interessata e di ordinarne conseguentemente

il ricovero stazionario.

Tuttavia, dall’analisi

della fattura di Fr. 12'821,80 emessa dalla Klinik __________, il TCA non rileva

che le siano state prestate delle cure post-infortunio tali da necessitare una

degenza stazionaria. In effetti, il dr. __________, medico fiduciario della

Cassa malati, ha correttamente osservato che, messe da parte le numerose

consultazioni mediche ed i due rapporti dettagliati, la ricorrente ha beneficiato

soltanto di 6 infusioni intravenose o intraossee, 19 massaggi, 5 terapie

cranio-respiratorie di 60 minuti ciascuna, 1 assistenza medica, 1 fisioterapia/ginnastica

ortopedica e di alcuni medicamenti, anche se in quantità minime (Defalgan: 1

compressa, vertigoheel: 1 flacone di gocce da 30 ml).

Ora, i trattamenti di

cui RI 1 ha beneficiato non possono essere definiti come strettamente legati alla

realizzazione di un caso acuto. Da questo elenco non traspare infatti che la

stessa avesse effettivamente necessità di essere ricoverata in ospedale

affinché le fossero somministrate delle cure indispensabili. Una sola

seduta di fisioterapia durante 23 giorni di degenza non rappresenta certo la

soluzione a tutti i dolori ed a tutti i problemi presentati dalla ricorrente.

Quanto alle 19 sedute di massaggio di trenta minuti ciascuna praticate da un

massaggiatore con diploma, a mente del medico di fiducia della Cassa malati, le

stesse non sarebbero state numericamente sufficienti a ristabilire le

condizioni di salute di un’assicurata che ha subìto un colpo di frusta

giudicato dal medico curante come acuto.

Nemmeno le cinque

terapie cranio-respiratorie praticate sull’arco di 23 giorni sarebbero

sufficienti per una regolare riabilitazione di tipo acuto.

Oltre a ciò, va

osservato che il citato rapporto d'uscita non prevede alcuna misura particolare

post-ricovero, se non fisioterapia, massaggi e terapia cranio-respiratoria, esattamente

le stesse cure che sono state prestate all’assicurata durante la sua degenza.

Di conseguenza,

durante la degenza nella Klinik __________ la ricorrente non ha subìto

particolari trattamenti resi indispensabili dal suo stato di malattia.

Pertanto, a mente della scrivente Corte, detto ricovero ospedaliero non era

richiesto né dall'interesse dell'assicurata né dallo scopo dei trattamenti ricevuti,

proprio perché, alla luce dei referti sopra riportati per esteso, non ne sono

stati dispensati di estremamente necessari e di particolari.

Tutti questi elementi

portano dunque questo TCA a

ritenere che la degenza alla Klinik __________ non era dovuta ad un caso

acuto. Le cure terapeutiche o diagnostiche prestate alla ricorrente non sono

proprie e quindi strettamente legate ad uno stabilimento ospedaliero. Le malattie

riscontrate dal dr. med. __________ non esigevano infatti un trattamento medico

e degli esami tali da dover considerare il ricovero della ricorrente come un

caso acuto che inevitabilmente abbisognava di una cura stazionaria in una

struttura ospedaliera quale unica soluzione possibile che si prospettava all’assicurata.

Le patologie che la stessa presentava al momento del suo ricovero ospedaliero potevano

e dovevano essere trattate sia nell'ambito di una cura di convalescenza sia ambulatoriamente.

12. Secondo

il medico di fiducia della Cassa (cfr. consid. 8.), a cui questo Tribunale si

attiene non avendo alcun motivo di dubitare delle sue conoscenze professionali

e del contenuto del citato referto, le cure ricevute e gli esami esperiti non

rientrano nell'ambito di una degenza stazionaria, ma potevano e dovevano essere

dispensati ambulatorialmente. Di conseguenza, il colpo di frusta subìto dalla

ricorrente non è di per sé un motivo valido tale da giustificare questa degenza

ospedaliera. L'affezione poteva essere curata ambulatoriamente come cura di

convalescenza, considerata tanto la latenza fra l’evento ed il ricovero, quanto

il fatto che le cure prestate non sono tipiche di un caso acuto.

Questo Tribunale non

ha quindi motivo per non far sue le valutazioni del medico di fiducia della

Cassa malati circa la necessità del ricovero presso la Klinik __________.

Va poi ricordato a

proposito dei medici di fiducia delle Casse malati, che la nuova LAMal regola

la materia all’art. 57:

" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su

questioni d’ordine

medico come pure su problemi

relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in

particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da

parte dell’assicuratore.

5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né

l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni

possono impartirgli istruzioni."

La LAMal attribuisce

quindi, al medico fiduciario, un ruolo importante rafforzato rispetto alla

vecchia LAMI. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione

dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo

scopo e l'economicità di un trattamento (EUGSTER, Kranken-versicherung, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg. 32-34). Il suo ruolo

consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a

carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione

contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare

prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K 87/00,

pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).

Il medico fiduciario

dr. med. __________ appare, nel caso concreto, indipendente nel suo esame della

situazione ed ha motivato in maniera chiara ed adeguata, seppure in maniera

concisa, il suo parere dell'11 febbraio 2004 (doc. 14).

In conclusione, dai

diversi rapporti medici agli atti non emerge che v’era necessità di ricoverare RI

1 stazionariamente in un istituto ospedaliero a dipendenza dell’incidente

stradale del 16 settembre 2003, per la quale l’interessata aveva bisogno di

trattamenti rientranti nel concetto di caso acuto.

Infine, si osserva che

la Cassa malati ha già rimborsato alla ricorrente l'equivalente di un ricovero

per caso di convalescenza (Fr. 1’070,30) secondo l'assicurazione __________,

mentre della diaria per la degenza stazionaria rimane debitrice l’assicurata,

giacché essa, come detto, non è stata ritenuta necessaria.

Il ricorso va pertanto

respinto.

13. La

Cassa malati CO 1 chiede di sentire il suo collaboratore __________, il quale

avrebbe avuto modo di contattare telefonicamente i dirigenti della clinica e di

informarsi in merito alle cure prestate all’insorgente (doc. III pag. 3).

Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione

richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere

sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.

Infatti, secondo la giurisprudenza

federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art.

6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara ed inequivocabile di una parte;

semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione

personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di

sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (STFA dell'8 novembre

1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF

124 V 90, consid. 6, pag. 94 ed il rinvio alla DTF prima citata).

Inoltre, conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320;

GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 28

giugno 2004 nella causa S.P., H 270/03; STFA del 3 maggio 2004 nella causa D.

SA, H 318/02; STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H 268/01 e

269/01; DTF 122 II 469 consid. 4a; DTF 122 III 223

consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una

violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid. 2b;

riguardo al previgente art. 4 vCost. fed, ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF

124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti).

In concreto va

rilevato che poiché la presente causa ha potuto essere decisa sulla scorta

degli atti già a disposizione di questo TCA, che appaiono chiari, illuminanti ed ancora non contestati nel loro

contenuto, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, in specie

all'audizione del collaboratore della resistente, siccome questa prova non

influisce sull'esito del giudizio.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

Considerandi

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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