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Numero d'incarto:

36.2005.101

Data decisione, Autorità:

23.11.2005, TCA

Titolo:

La compensazione di premi in arretrato con prestazioni (indennità perdita di guadagno) dovute dall'assicuratore contro le malattie non è possibile per l'assicurato. Esame della notifica di decisioni direttamente all'assicurato malgrado la presenza di un curatore.

ASSISTENZA GIUDIZIARIA

COMPENSAZIONE

INDENNITÀ GIORNALIERA

MANCATO PAGAMENTO DEL PREMIO O DELLA PARTECIPAZIONE AI COSTI

SOSPENSIONE DEGLI OBBLIGHI DELL'ASSICURATORE

LAMAL

art. 61 let. f LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2005.101

cs

Lugano

23 novembre

2005

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il

Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso dell’8 agosto 2005 di

RI 1

rappr. da: RA 1

rappr. da: RA 2

contro

la decisione su opposizione dell’11

luglio 2005 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1 era assicurato

collettivamente per la perdita di guadagno in caso di malattia presso CO 1, tramite

il suo datore di lavoro.

Dall’aprile

2003 e sino al novembre 2004 l’assicurato si trovava in malattia, con

un’incapacità lavorativa al 100%. La Cassa malati ha versato le prestazioni

pattuite fino al 31 dicembre 2003.

Nel

settembre 2003 l’interessato, dopo essere stato licenziato, è passato

nell’assicurazione individuale e dal mese di novembre di quell’anno di trova

sotto curatela, in virtù dell’art. 394 CC, giusta il quale ad un maggiorenne

può esser nominato un curatore a sua istanza, quando esistano le condizioni per

la sua tutela volontaria.

1.2. Dal 1.1.2004

l’assicuratore ha cessato il versamento di ogni indennità, non avendo

l’interessato corrisposto i suoi premi.

Tramite 4

decisioni formali del 25 gennaio 2004, 18 aprile 2004, 18 luglio 2004 e 17

ottobre 2004, la Cassa malati ha notificato un blocco delle prestazioni

derivanti dall’assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera dal 1°

febbraio 2004, 1° maggio 2004, 1° agosto 2004 e 1° novembre 2004 poiché,

entro la proroga concessa, non era stato effettuato alcun pagamento.

Contro

le ultime tre decisioni il curatore ha inoltrato opposizione.

Con

decisione su opposizione dell’11 luglio 2005 l’assicuratore ha respinto le censure

dell’interessato, che chiedeva di annullare il blocco delle prestazioni, di conteggiare

retroattivamente le prestazioni, di compensarle con gli arretrati nonché di

ritirare le esecuzioni (doc. B). La Cassa, fondandosi sull’art. 12 cpv. 6 delle

proprie CGA, ha infatti ritenuto di essere autorizzata ad applicare un blocco

delle prestazioni se il pagamento non avviene entro il termine di due settimane

concesso ulteriormente. L’assicuratore conclude affermando che “per

malattie, infortuni e conseguenze avvenuti durante il blocco delle prestazioni,

non è possibile fare valere il diritto alle prestazioni, nemmeno in caso di

pagamento successivo dei premi in sospeso, degli interessi di mora e dei costi

d’ingiunzione e d’esecuzione.” (doc. B).

1.3. Contro la

predetta decisione l’interessato, rappresentato dall’avv. RA 2, è

tempestivamente insorto chiedendo, oltre alla concessione dell’assistenza

giudiziaria e all’assunzione di alcune prove, l’annullamento della decisione e

la concessione delle indennità pattuite, compensando i premi in arretrato con

le prestazioni dovute dall’assicuratore, per un ammontare complessivo di fr.

27'346.60 (doc. I). L’assicurato, oltre alla compensazione, fa valere che la

malattia di cui soffre era presente già quando era in vigore l’assicurazione

collettiva e che le decisioni di sospensione sono state viziate dalla

circostanza che venivano notificate direttamente all’insorgente e non al suo

curatore. Infine il ricorrente ritiene che in concreto vi sia stato un abuso di

diritto posto in atto dall’assicuratore che ha tentato di sospendere delle

prestazioni in realtà dovute.

1.4. Con risposta

del 31 agosto 2005 la cassa ha proposto la reiezione del ricorso (doc. V).

1.5. Tramite

scritto del 16 settembre 2005 l’insorgente ha confermato la richiesta di

assunzione di ulteriori prove (doc. XI).

in

diritto

2.1. Oggetto del

contendere è in sostanza la questione a sapere se l’assicuratore è tenuto a

versare all’insorgente le indennità pattuite contrattualmente, ed in

particolare se il ricorrente può pretendere il pagamento delle indennità

malgrado il mancato versamento del premio mensile.

2.2. L’insorgente

fa innanzitutto valere la compensazione tra i premi non ancora pagati e le

indennità dovute dall’assicuratore.

La LAMal,

così come a suo tempo la LAMI, non disciplina espressamente l’istituto della

compensazione (cfr. STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03). Secondo

dottrina e giurisprudenza, tuttavia, la compensazione di due reciproche pretese

rappresenta un principio generale che nel diritto civile è espressamente

ancorato agli art. 120 segg. CO (DTF 110 V 185 consid. 2; STFA del 28 giugno

2004 nella causa W., B 76/03, consid. 2.2.1).

In ambito

LAMI era permesso procedere tramite compensazione, tuttavia solo da parte della

cassa malati, al fine di compensare premi rimasti impagati con prestazioni

dovute in favore dell’assicurato (DTF 110 V 183; STFA del 22 luglio 2005 nella

causa L., K 114/03; STFA del 22 ottobre 2002 nella causa B., K 102/00 consid.

2).

Precedentemente

all’emanazione della sentenza pubblicata in DTF 110 V 183 la compensazione era

considerata ammissibile per le casse malati private, mentre per quanto

riguardava quelle di diritto pubblico si applicava l’art. 125 cifra 3 CO. A

motivazione del cambiamento di giurisprudenza l’Alta Corte aveva addotto che in

altri ambiti delle assicurazioni sociali la compensazione era prevista

espressamente, ma era ammissibile solo da parte dell’amministrazione, perché

disponeva del potere decisionale. Di conseguenza, ai fini di procedere ad

un’unificazione dei vari settori della assicurazioni sociali, il Tribunale

federale delle assicurazioni aveva stabilito che, anche nell’ambito

dell’assicurazione malattia, le casse, sia pubbliche che private, potevano

procedere alla compensazione, non tuttavia gli assicurati (STFA del 22 luglio

2005 nella causa L., K 114/03).

Quale

ulteriore motivo a favore di questa soluzione era stato addotto il fatto che,

tramite la compensazione, l’assicurato avrebbe potuto determinare quale

prestazione dovuta dalla Cassa riteneva corretta, inducendo in tal modo quest’ultima

ad emanare una decisione contributiva, quando in realtà non erano i contributi,

bensì le prestazioni ad essere contestate (DTF 110 V 186; STFA del 22 luglio

2005 nella causa L., K 114/03).

In una successiva sentenza del 15 giugno 1992, pubblicata in RAMI

1992, pag. 138, l'Alta Corte ha rifiutato di ammettere la possibilità, da parte

di un assicurato, di compensare contributi dovuti con prestazioni, in quel caso

indennità per perdita di guadagno, richiamando il principio della mutualità, e

meglio del mantenimento di un’equivalenza tra prestazioni da un lato e

contributi dall’altro, rispettivamente della garanzia che tutti gli assicurati

beneficiassero, alle medesime condizioni, dei medesimi vantaggi. Secondo il TFA

la possibilità di imputare contributi non pagati su prestazioni dovute avrebbe

favorito gli assicurati incapaci al lavoro, che avrebbero potuto mantenere la

copertura assicurativa grazie alla compensazione – altrimenti in caso di

mancato pagamento dei premi essa veniva infatti meno, non essendo possibile un

pagamento retroattivo – rispetto agli assicurati sani (pag. 139 consid. 3b).

Infine,

in una sentenza del 30 aprile 1996 il TFA, riferendosi alle sopra citate

decisioni, ha lasciato irrisolto il tema di sapere se al ricorrente fosse

consentito di estinguere un proprio debito invocando la compensazione,

considerato come il credito della cassa era ormai perento (DTF 122 V 331).

Con

sentenza del 22 luglio 2005 nella causa L. (K 114/03), il TFA, ai consid. 6.3.

e seg., a proposito della compensazione, ha rammentato che:

"

(…)

6.3 In ambito

LAMal, in cui non è prevista alcuna norma in tal senso, la questione non è

stata finora risolta da questa Corte (cfr. sentenze del 6 agosto 2004 in re F.,

K 1/04, del 2 dicembre 2003 in re A., K 21/02, del 25 febbraio 2000 in re R., K

56/99, del 18 novembre 1999 in re A., K 184/98, e del 26 ottobre 1999 in re S.,

K 156/98).

6.4 Nel Messaggio

del Consiglio federale del 6 novembre 1991 viene unicamente precisato che gli

assicuratori devono far valere le proprie pretese anche per mezzo della

compensazione (FF 1992 I pag. 113 all’art. 4). Il legislatore ha quindi

considerato di principio ammissibile, come in ambito LAMI, far capo a questo

istituto, per lo meno per quanto riguarda gli assicuratori malattia. Nulla vien

detto per contro circa la possibilità di procedere in tal senso da parte degli

assicurati.

6.5 Neppure la

dottrina prende chiara posizione sul tema, limitandosi a rinviare alla sentenza

pubblicata in DTF 122 V 331, secondo cui si intravvederebbe una possibilità di

apertura in favore degli assicurati (Eugster, op. cit., pag. 114 cifra marg.

225; Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, n. 1042-1043; si

veda tuttavia anche Duc, Recueil, pag. 468/470).

6.6 In data 1°

gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, il cui scopo è quello di coordinare

questo settore del diritto, definendo tra l’altro principi, nozioni e istituti

del diritto delle assicurazioni sociali (art. 1 lett. a LPGA). Essa si applica

alla LAMal in virtù del rinvio di cui all’art. 1 cpv. 1 LAMal (art. 2 LPGA).

Per quel che concerne la compensazione, va

rilevato che detto istituto, indicato quale “multilaterale” (concernente cioè

tutti i rami delle assicurazioni sociali considerati dalla legge e tutti i

crediti corrispondenti), era previsto all’art. 34 del progetto di legge (FF

1991 II 249), il cui tenore, proposto dal Consiglio degli Stati, era il

seguente:

" L’assicuratore

sociale può compensare le prestazioni pecuniarie di cui è debitore con i

crediti che egli stesso o un altro assicuratore sociale deriva dai rapporti

assicurativi con l’assicurato. Rimane garantito il minimo esistenziale secondo

la legislazione sull’esecuzione e fallimento."

La Commissione del Consiglio nazionale, tuttavia,

contestando il principio della compensazione, ne ha proposto lo stralcio, che è

stato accettato, adducendo che in molte assicurazioni debitori dei premi e

assicurati non sono identici (come per esempio nell’assicurazione per la

vecchiaia e i superstiti o la disoccupazione); di conseguenza non sarebbe

tollerabile che l’assicuratore riduca le prestazioni dell’assicurato poiché ad

esempio il datore di lavoro non ha ancora pagato i premi. La Commissione ha

pertanto concluso che la questione della compensazione esulava da

un’armonizzazione e che, quindi, ogni ambito delle assicurazioni sociali doveva

determinare una propria soluzione (FF 1999 IV 3952; vedi pure DTF 125 V 323 e

Kieser, op. cit., note preliminari, pag. 13 n 22).

7.

Poiché, alla luce delle suesposte considerazioni,

la questione dell’ammissibilità della compensazione va risolta settorialmente,

in questa sede dev’essere esaminato se i motivi addotti in ambito LAMI, per

escludere la possibilità di compensare, da parte degli assicurati, prestazioni

con contributi impagati, siano attuali anche dopo l’entrata in vigore della

LAMal, che ha tra l’altro introdotto l’assicurazione malattia obbligatoria.

8.

Nella più volte citata sentenza pubblicata in DTF

110 V 183, resa vigente la LAMI, questa Corte, alla ricerca di una soluzione

uniforme per i vari settori delle assicurazioni sociali, aveva stabilito – come

già s’è visto – che gli assicurati, contrariamente alle casse malati, non

potevano procedere alla compensazione di prestazioni con contributi rimasti

impagati. Il Tribunale aveva in sostanza ricondotto il motivo di tale disparità

fra assicurati e assicuratori al fatto che la sola amministrazione disponeva

del potere decisionale ai sensi dell’art. 5 PA e che l’assicurato, tramite

l’istituto della compensazione, avrebbe avuto la possibilità di provocare una

decisione della cassa in un ambito diverso da quello contestato (premi invece

di prestazioni; cfr. pag. 186 in fine).

Orbene, la menzionata giurisprudenza merita di

essere mantenuta anche sotto l’imperio della LAMal. Né dai lavori preparatori

di quest’ultima legge, né da quelli della LPGA emergono indicazioni per un

cambiamento della consolidata prassi che esclude la compensazione in favore

degli assicurati in materia di assicurazione contro le malattie. Inoltre va

rilevato che le conseguenze della soluzione contraria appaiono piuttosto

imprevedibili. La possibilità di potersi avvalere della compensazione, che

equivarrebbe in pratica alla sospensione del pagamento dei premi da parte degli

assicurati, ogni qualvolta una prestazione è contestata e dev’esserne pertanto

chiarita la fondatezza tramite le usuali procedure previste dalla legge (art.

80 LAMal; art. 49, 51, 52 e 56 LPGA), potrebbe in effetti significare

paralizzare l’operato delle casse malati, che, vista la durata delle procedure

(anche esecutive), potrebbero vedersi private per lungo tempo del necessario

finanziamento e perciò cessare di funzionare, senza poter sciogliere, a seguito

dell’assicurazione obbligatoria, il rapporto assicurativo."

2.3. Nel caso di

specie è incontestato che l’interessato non ha pagato i premi dell’assicurazione

dell’indennità perdita di guadagno. L’interessato ammette infatti di avere

arretrati per un importo superiore ai fr. 7'000 (cfr. doc. I).

Egli, in

virtù della sentenza del TFA del 22 luglio 2005 (K 114/03), qui sopra

riprodotta (cfr. consid. 2.2) non può chiedere la compensazione con le

indennità dovute dall’assicuratore.

Ciò è

peraltro confermato anche dall’art. 12.7 CGA (edizione 2003 e 2004) secondo cui

gli assicurati non possono compensare i premi scaduti con le prestazioni

assicurative loro spettanti e non ancora pagate, mentre l’assicuratore ne ha la

facoltà, secondo l’art. 12.3 CGA (edizione 2003 e 2004), che prevede che se il

pagamento non avviene entro il termine ulteriore concesso, i premi in arretrato

vengono riscossi in via esecutiva, nella misura in cui essi non possano essere

compensati con prestazioni assicurative spettanti all’assicurato. Anche il

nuovo art. 13 CGA (edizione 2005) prevede che l’assicuratore può compensare prestazioni

scadute con crediti nei confronti delle persone assicurate. Per contro, le

persone assicurate non hanno alcun diritto di compensazione.

2.4. Va ora

esaminato se la Cassa ha seguito la procedura prevista contrattualmente per

sospendere le prestazioni dovute al ricorrente.

Le CGA

del 2003 e del 2004 prevedono all’art. 12.1 prima frase che i premi devono

essere pagati in anticipo e scadono il primo giorno di ogni mese. Per l’art.

12.3 CGA se è in ritardo con il pagamento del premio, la persona assicurata

viene avvertita con un sollecito in merito alle conseguenze del mancato

pagamento, con la fissazione di un ulteriore termine di due settimane per il

pagamento dei premi in arretrato. Se il pagamento non avviene entro il termine

ulteriore concesso, i premi in arretrato vengono riscossi in via esecutiva,

nella misura in cui essi non possano essere compensati con prestazioni

assicurative spettanti all’assicurato. L’art. 12 cpv. 6 CGA prevede che

nell’assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera viene applicato un

blocco delle prestazioni, se il pagamento non avviene entro il termine

ulteriore concesso in base al par. 12.3. L’obbligo di prestazioni è nuovamente

valido a pagamento effettuato dei premi in sospeso, compresi gli interessi di

mora e i costi d’ingiunzione e d’esecuzione. Per malattie, infortuni e

conseguenze, avvenute durante il blocco di prestazioni, non è possibile far

valere il diritto alle prestazioni, nemmeno in caso di pagamento successivo dei

premi in sospeso, degli interessi di mora e dei costi d’ingiunzione e

d’esecuzione.

In

concreto in data 21 dicembre 2003 la Cassa ha trasmesso al ricorrente un

sollecito per il pagamento dei premi settembre-novembre 2003, per un importo di

fr. 1'566.30 oltre a fr. 40 di spese di sollecito, comunicando che “con la

presente la invitiamo nuovamente a pagarci l’importo complessivo dovuto entro

il 04.01.2004. Tale termine non verrà più prolungato. Se il suo

pagamento non avverrà entro il termine stabilito, saremo purtroppo costretti ad

avviare un procedimento d’esecuzione, cosa che dispiacerebbe molto.” e a

pag. 2 che “se il pagamento completo non dovesse avvenire entro il termine

stabilito, verrà eseguito un blocco delle prestazioni. Ciò significa che sarà

privato del diritto a prestazioni dall’assicurazione. Per malattie, infortuni e

le loro conseguenze che sorgono durante il blocco delle prestazioni, non è

possibile fare valere il diritto a prestazioni, neppure pagando successivamente

l’importo dovuto.” (doc. 20)

Con

decisione del 25 gennaio 2004 la Cassa ha sospeso l’insorgente dal diritto ad

ogni prestazione, affermando che:

"1. Non corrispondiamo più prestazioni a partire dal 01.02.2004

per i seguenti assicurati o contratto:

(…)

RI 1 (…)

2. L’obbligo di prestazione della CO 1 entrerà nuovamente in vigore,

non appena i premi in sospeso e le spese di sollecitazione saranno interamente

corrisposti.

3. Per le malattie, gli infortuni e le conseguenze che sopravvengono

durante la durata del blocco delle prestazioni non si può far valere un diritto

alle prestazioni neanche in caso di pagamento successivo dei premi in sospeso e

delle spese di sollecitazione e d’esecuzione." (doc. 21)

Il 21

marzo 2004 l’assicuratore ha sollecitato l’insorgente per i premi di febbraio

2004, indicando nuovamente quanto comunicato il 21 dicembre 2003 (doc. 22).

Con

decisione del 18 aprile 2004 la Cassa ha scritto all’assicurato comunicandogli la

sospensione delle prestazioni, questa volta dal 01.05.2004 (doc. 23). Contro

questa decisione l’insorgente, rappresentato dal curatore RA 1, si è opposto il

15 maggio 2004, indicando in calce il nuovo indirizzo a cui trasmettere la

corrispondenza ed allegando le credenziali di nomina a curatore, ai sensi

dell’art. 394 CC, dell’assicurato, datata 19 febbraio 2004 precisando che la

risoluzione di nomina era del 27 novembre 2003 (doc. 24).

Il 20

giugno 2004 la Cassa ha sollecitato, con lettera indirizzata direttamente

all’assicurato, il pagamento dei premi di maggio e con decisione del 18 luglio

2004 lo ha sospeso del 1.08.2004 (doc. 25-26). Il 12 agosto 2004 il curatore ha

interposto opposizione indicando nuovamente il suo indirizzo (doc. 27).

Infine il

22 settembre 2004 l’assicuratore ha nuovamente sollecitato l’insorgente, sempre

con una lettera trasmessa al suo indirizzo, per il pagamento dei premi di

agosto (doc. 28) e con decisione del 17 ottobre 2004 l’ha sospeso dal

01.11.2004 (doc. 29). Il 3 novembre 2004 il curatore ha nuovamente inoltrato

opposizione (doc. 30).

Con

decisione su opposizione dell’11 luglio 2005 la Cassa ha rigettato tutte le

opposizioni, indicando date errate delle opposizioni (11 agosto 2004), e non

rilevando che contro la prima decisione non era stata inoltrata alcuna

opposizione.

Pendente

causa il TCA ha chiesto alla Cassa quando ha saputo della circostanza che

l’insorgente era rappresentato da un curatore e per quale motivo anche dopo il

15 maggio 2004, quando all’opposizione era stata allegata la credenziale di

nomina, la corrispondenza era stata trasmessa direttamente all’indirizzo dell’interessato

(doc. XIV). Con scritto 12 ottobre 2005 la convenuta ha rilevato che “purtroppo,

mi trovo nell’impossibilità di trasmetterle una risposta adeguata. Infatti,

nessun collega mi ha potuto indicare per quale motivo pure dopo il 15 maggio

2004 la corrispondenza è stata inviata all’assicurato e non al di lui curatore.

Molto probabilmente questo spiacevole inconveniente è avvenuto a causa di un

problema linguistico.” (doc. XV)

Da parte

sua l’insorgente, interpellato dal TCA, ha affermato che la nomina del curatore

non viene pubblicata sul FUC (cfr. tuttavia art. 397 cpv. 2 CC), che la

comunicazione all’assicuratore è stata inserita nelle varie opposizioni

effettuate dal curatelato e che “è in effetti in sede di redazione

dell’inventario (operazione completata nel giugno/luglio 2004 che il signor RA

1 ebbe a rendersi conto dell’entità del sospeso.” L’interessato ha infine

rilevato che “malgrado il fatto che nelle opposizioni si era ben indicato

che esisteva una curatela e che la corrispondenza avrebbe dovuto essere

trasmessa al signor RA 1, CO 1 ha continuato ad inviare – come in precedenza –

la corrispondenza all’indirizzo privato del signor RI 1.“ (doc. XVIII)

In

concreto l’assicuratore ha seguito la procedura figurante nelle CGA,

trasmettendo tuttavia i solleciti e le decisioni all’indirizzo dell’insorgente

e non ha quello del suo curatore. Seppur da stigmatizzare, nel preciso caso

concreto, la difettosa notifica della Cassa non porta a conseguenze. Infatti,

va comunque rilevato che il primo sollecito e la successiva decisione di

sospensione da ogni prestazione dal 01.02.2004, contro la quale non è stata

presentata opposizione, è stata correttamente notificata direttamente

all’assicurato, poiché, fino a quel momento, la nomina del curatore non era

stata comunicata alla Cassa, la quale pertanto, in assenza di pubblicazione, in

nessun modo ne poteva venire a conoscenza se non tramite un’informazione dello

stesso curatore. Ciò vale anche per il successivo sollecito e la decisione del

18 aprile 2004, contro la quale il curatore ha poi presentato opposizione.

Poiché

l’assicurato non ha pagato i premi in arretrato chiesti con il primo sollecito,

il blocco delle prestazioni dal 1.2.2004 è valido. Le successive decisioni

hanno infatti quale scopo non tanto la sospensione delle prestazioni, quanto

piuttosto la possibilità per l’assicuratore di comunque poter procedere per via

esecutiva, se lo ritiene necessario, per recuperare in premi in arretrato

conformemente a quanto previsto dalle CGA (art. 12.3).

Il vizio

nelle notifiche delle successive decisioni può, se del caso, avere un’influenza

solo sul recupero dei premi, ma non sulla sospensione delle prestazioni dal

1.2.2004.

Va

comunque rilevato che i successivi due solleciti e le relative due decisioni di

sospensione, pur essendo state intimate direttamente all’assicurato, sono

comunque state visionate dal curatore, il quale infatti ha presentato tempestiva

opposizione. I diritti dell’insorgente, malgrado la difettosa notifica, hanno

pertanto potuto essere salvaguardati nella misura in cui il curatore ha intrapreso

Fatti

i passi necessari per contestare quanto deciso dalla cassa.

In queste

condizioni, in mancanza di pagamento dei premi da parte dell’assicurato, la

sospensione è avvenuta correttamente.

La

circostanza che l’interessato era già ammalato quando era ancora affiliato

tramite l’assicurazione collettiva è ininfluente, nella misura in cui decisivo

è il fatto che non avendo pagato i premi, l’assicuratore poteva, dopo averlo

sollecitato, sospendere ogni prestazione. Certo, nella decisione su opposizione

figura che “per malattie, infortuni e conseguenze avvenuti durante il blocco

delle prestazioni, non è possibile fare valere il diritto alle prestazioni,

nemmeno in caso di pagamento successivo dei premi in sospeso”, tuttavia

precedentemente la cassa, con riferimento all’art. 12.6 CGA aveva affermato che

“la resistente è autorizzata ad applicare il blocco delle prestazioni se il

pagamento non avviene entro il termine ulteriore concesso di due settimane”.

Questa motivazione, autonoma rispetto alla prima, è sufficiente per permettere

alla cassa di cessare il versamento delle prestazioni.

Tuttavia,

la sospensione del versamento delle indennità giornaliere, diversamente da

quanto sostiene la convenuta, può avvenire unicamente con effetto dal 1.2.2004,

come da decisione del 25 gennaio 2004 (doc. 21). Infatti non risulta dagli atti,

e la Cassa nemmeno se ne prevale, che sia stata messa in atto una procedura di

sospensione delle prestazioni anche per il mese di gennaio 2004.

L’assicuratore

ha versato un importo di fr. 15'939 dall’11 giugno 2003 al 31 dicembre 2003 a

titolo di indennità giornaliere (doc. 19).

Il mese

di gennaio 2004 risulta invece scoperto (cfr. anche ricorso, doc. I pag. 3 in

fine).

In questo

senso il ricorso va parzialmente accolto e la Cassa condannata al pagamento delle

indennità giornaliere per il mese di gennaio 2004.

2.5. Infine, la

richiesta di sentire quali testi i dr. __________ e __________, nonché il

richiamo della cartella clinica presso il __________ (doc. XI), va respinta.

Infatti

l’insorgente chiede l’assunzioni di queste prove per confermare la presenza

della malattia già prima della cessazione del pagamento dei premi.

Come

visto questa circostanza è irrilevante nella misura in cui il versamento delle

indennità giornaliere può essere sospeso già solo per il motivo che

l’interessato non ha proceduto con il versamento dei premi da lui dovuti.

Anche l’audizione

del curatore, in seguito alle domande poste da questo TCA al legale

dell’insorgente e delle motivazioni che hanno indotto questo Tribunale a

respingere l’impugnativa, risulta superflua. Infatti le prime due decisioni

sono state intimate correttamente e le altre, pur intimate direttamente

all’assicurato, sono state impugnate nei termini di legge dal curatore.

Va qui

ricordato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria

da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren

in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren

und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.

320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA

dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122

III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere

sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.;

DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti).

In

concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita

dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all’assunzione di ulteriori

prove.

2.6. L’interessato

chiede l’assistenza giudiziaria.

Per

quanto concerne la materia che qui interessa, l'art. 1 cpv. 1 LAMal dispone che

le disposizioni della LPGA sono applicabili all’assicurazione malattie, sempre

che la presente legge non preveda espressamente una deroga.

Ai sensi

dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere

garantito il diritto di farsi patrocinare.

Se le

circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito

patrocinio.

Tale

disposto mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione

dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale,

mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale

(cfr. DTF 110 V 362 consid. 1b; Kieser, ATSG-Kommentar, art. 61 N. 86 p. 626).

Le

condizioni cumulative per la concessione dell’assistenza giudiziaria

rimangono invariate rispetto al vecchio diritto, per cui trova ancora

applicazione la giurisprudenza elaborata in riferimento ad altri ambiti delle

assicurazioni sociali (cfr. v. art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF; v. art. 85 cpv. 2

lett. f LAVS; SVR 2004 AHV Nr. 5; STFA del 20 settembre 2004 nella causa F., U

102/04, consid. 4.1.1; STFA del 3 luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid.

2.1.).

Tali

presupposti sono adempiuti qualora l'assistenza di un avvocato appaia

necessaria o comunque indicata, se il richiedente si trova nel bisogno e se le

sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. Kieser, op.

cit., art. 61 N. 88s., cfr., anche, DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; Zbl

94/1993 p. 517; STFA del 23 maggio 2002 D., U 234/00; STFA del 15 marzo 2002

nella causa A., U 220 + 238/00; STFA del 5 settembre 2001 nella causa C., U

94/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 7 dicembre

2001 nella causa B., I 194/00; DTF 125 V 202; DTF 121 I 323 consid. 2a, DTF 120

Ia 15 consid. 3a, 181 consid. 3a, DTF 124 I 1, consid. 2a, pag. 2; SVR 1998 UV,

Nr. 11, consid. 4b, pag. 31; SVR 1998 IV, Nr. 13, consid. 6b, pag. 47; STCA del

23 marzo 1998, nella causa G.I., 38.97.323; STFA del 18 giugno 1999 nella causa

D.V.).

Inoltre

va rilevato che secondo l’art. 21 cpv. 2 LPTCA la disciplina della difesa

d’ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sul patrocinio

d’ufficio e sull’assistenza giudiziaria.

La legge

cantonale sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria, in vigore dal

30 luglio 2002 (cfr. art. 38 Lag e BU 30/2002 pag. 213 segg.), all'art. 3

prevede:

" 1L'istituto dell'assistenza

giudiziaria garantisce alla persona fisica

indigente la tutela

adeguata dei suoi diritti dinanzi alle Autorità giudicanti del Cantone."

2E' ritenuta indigente la persona che non ha la possibilità di

provvedere con mezzi propri agli oneri di procedura o alle spese di

patrocinio."

Le altre

condizioni per l'ammissione all'assistenza giudiziaria enunciate dalla Legge

sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria sono così definite

negativamente all'art. 14 Lag:

" 1L'assistenza giudiziaria non è

concessa se:

a) la procedura per la persona richiedente non presenta

probabilità di esito favorevole;

b) una persona ragionevole e di condizioni agiate rinuncerebbe

alla procedura a causa delle spese che questa comporta.

Considerandi

2L'ammissione al gratuito patrocinio non è concessa se la persona

richiedente è in grado di procedere con atti propri, se la designazione di un

patrocinatore non è necessaria alla corretta tutela dei suoi interessi o se la causa

non presenta difficoltà particolari."

L’istante

va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla

difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo mantenimento

e a quello della sua famiglia (SVR 1998 UV Nr. 11 consid. 4a; DTF 119 Ia 11ss.;

DTF 103 Ia 100). Per determinare se ciò è il caso vanno presi in considerazione

i redditi del richiedente e delle persone che hanno un obbligo di mantenimento

nei suoi confronti (DTF 115 V 195, il coniuge o i genitori, B. Cocchi, F.

Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, 2a edizione, Lugano 2000, N. 20

ad art. 155, p. 479). L’obbligo dello Stato di accordare l’assistenza

giudiziaria è in effetti sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal

diritto di famiglia (DTF 119 Ia 11ss.). Non entrano invece in linea di conto le

risorse finanziarie di parenti cui l’interessato potrebbe far capo a norma

dell’art. 328 e 329 CCS (B. Cocchi, F. Trezzini, op. cit., N. 20 ad art. 155,

p. 479 e giurisprudenza ivi citata).

Non è

determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria (Haefliger,

Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).

Il limite

per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni sull’assistenza

giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai fini del diritto

esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). All’importo

base LEF va applicato un supplemento variante fra il 15% e il 25% (cfr. STFA

del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04).

L’indigenza

processuale è data ove il richiedente non disponga di più mezzi di quelli

necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia (cfr. RAMI 1996

N. U 254 pag. 209 consid. 2; STFA non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa

H., pag. 3).

In una

sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss., il TF ha precisato che una richiesta di

assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che

l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione

di un’automobile. Secondo l’Alta Corte il richiedente deve piuttosto -

indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere

considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in

grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono

essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno

esistenziale.

L’attestato

municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice soltanto valore indicativo

(Cocchi, F. Trezzini, op. cit., N. 10 ad art. 156 p. 490).

Nella

commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche

l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Secondo il TFA

infatti si tiene conto dell’intera situazione economica della famiglia (STFA

non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa J.P.H., pag. 4, consid. 2 e

giurisprudenza citata non pubbl.). La sostanza deve tuttavia essere disponibile

al momento della litispendenza del processo o per lo meno a partire dal momento

in cui è presentata l’istanza e non solo alla fine della procedura (cfr. DTF

119.

Ia 12 consid. 5; DTF 118 Ia 369ss).

Secondo

la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di concessione dell’assistenza

giudiziaria può essere modificata o revocata. Trattandosi di una decisione

processuale (“prozessleitender Entscheid”) non passa infatti in giudicato

materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con effetto

retroattivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b).

2.7

Secondo la

Tabella per il calcolo del minimo d’esistenza agli effetti del diritto

esecutivo allestita dalla Camera di esecuzione e fallimento CEF, quale autorità

di vigilanza cantonale, in vigore dal 1° gennaio 2001, l’importo base mensile

per una persona sola è di fr. 1'100 al mese. A questo importo va aggiunto un

supplemento del 15-25% conformemente alla recente giurisprudenza del TFA.

In

concreto dal certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria emerge che

l’interessato, nato nel __________, divorziato, di formazione operaio generico

ed attualmente disoccupato, beneficia dell’assicurazione contro la

disoccupazione, dalla quale percepisce un’indennità mensile di fr. 1'574 netti

(doc. 1) e riceve fr. 235 dall’assistenza (doc. H). Non dispone di sostanza, è

oggetto di esecuzioni per un importo di poco superiore ai fr. 9'000, possiede

attestati di carenza beni per un ammontare di fr. 33'352.80 ed ha subito

pignoramenti infruttuosi.

L’interessato

deve far fronte ad un importo mensile di fr. 750 di spese di locazione

(comprese le spese), di fr. 78 mensili (dopo la deduzione del sussidio) per la

Cassa malati, di fr. 800 mensili di alimenti, oltre a fr. 141 mensili derivanti

dal pagamento di una multa, di fr. 109.20 all’anno per la RC privata (anche se per

questo importo i dati sono del 2002), nonché di un debito di fr. 42'418.45.

Per cui,

sulla base di quanto sopra esposto, il fabbisogno del richiedente ammonta a fr.

1'769 (750 + 78 + 800 + 141 e senza prendere in considerazione la RC), cui va

aggiunto l’importo di fr. 1'100 che comprende le spese di sostentamento,

abbigliamento, biancheria, igiene, cultura, salute, oneri domestici, quali

elettricità, illuminazione, gas (cfr. tabella per il calcolo del minimo di

esistenza agli effetti del diritto esecutivo del 1° gennaio 2001), per un

importo complessivo di fr. 2’869.

Il

reddito mensile è di fr. 1'809 (fr. 1'574 di assicurazione contro la

disoccupazione e fr. 235 di assistenza giudiziaria).

Con un

reddito di fr. 1'809 il ricorrente deve far fronte a fr. 2'869 cui va aggiunto il

supplemento minimo del 15% al minimo esecutivo di fr. 1'100, ossia fr. 165,

conformemente a quanto stabilito dal TFA nella sentenza del 20 settembre 2004

nella causa F., U 102/04. Ciò fa aumentare ancora maggiormente il fabbisogno

dell’interessato (fr. 3'034).

Nella

STFA appena citata il TFA non ha considerato indigente una famiglia composta di

due genitori e due figli la cui eccedenza mensile, applicando il supplemento

del 15-25% all’importo di base della Tabella per il calcolo del minimo di

esistenza agli effetti del diritto esecutivo, oscillava tra fr. 175.50 e fr.

415.50

al mese.

In

particolare l’Alta Corte ha rilevato:

"

(…)

4.1.3

Sulla base della documentazione prodotta

agli atti, i primi giudici hanno fatto stato di un reddito mensile complessivo

di fr. 4'618.- (fr. 3'348.- [rendita intera AI oltre alle completive per la

moglie e per i figli, nati nel 1988 rispettivamente nel 1993] + fr. 1'270.-

[rendita della previdenza professionale]) a fronte di un fabbisogno globale

stabilito in fr. 3'842.50 (fr. 2'400.- [importo base così composto: 1'550.- +

500.

+ 350] + fr. 1'142.- [locazione] + fr. 118.- [premio dell'assicurazione

malattia, dedotti i sussidi cantonali] + 32.50 [contributo AVS della moglie] +

fr. 150.- [imposte]). In definitiva, essi hanno quindi ritenuto un'eccedenza

mensile di circa fr. 750.-, più precisamente di fr. 775.50.

4.1.4

Gli importi esposti, ai quali si è

richiamata la Corte cantonale per l'accertamento dello stato d'indigenza, sono

stati dedotti dalle indicazioni fornite in quella sede dallo stesso ricorrente.

Essi non si rivelano pertanto confutabili, né peraltro l'insorgente contesta

l'una o l'altra posizione. Ora, anche volendo aggiungere all'importo di base di

fr. 2'400.-, correttamente determinato sulla base della Tabella per il calcolo

del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo, un supplemento del

15-25%, risulterebbe comunque un'eccedenza oscillante tra fr. 175.50 e fr.

415.50

al mese. In tali condizioni, considerati anche la gratuità della

procedura in materia, l'assenza di ripetibili da dover pagare nonché il

(relativamente) basso valore di lite (sostanzialmente fr. 8'775.20, di cui: fr.

4'860.- quale differenza tra l'IMI del 5% ottenuta e quella richiesta del 10%

[stante un ammontare massimo del guadagno assicurato all'epoca dell'infortunio

di fr. 97'200.-], e fr. 3'915.20 per rimborso spese) che, secondo la tariffa

cantonale dell'ordine degli avvocati (cfr. i combinati disposti di cui agli

art. 9 e 30 della Tariffa secondo i quali l'onorario normale per una procedura

assicurativa con un valore di causa come quello che ci occupa può essere al

massimo fissato al 14% [70% di 20%] di quest'ultimo), permette di stimare le

spese di patrocinio approssimativamente in fr. 1'230.-, la precedente istanza

poteva ammettere la possibilità, per F.________, di saldare ratealmente e in un

termine adeguato le spese di avvocato senza con ciò incorrere in una violazione

del concetto di indigenza appartenente al diritto federale (v. DTF 109 Ia 9

consid. 3a; cfr. inoltre pure la sentenza citata del 25 settembre 2000 in re

E., nel cui ambito un'eccedenza mensile di fr. 33.40, calcolata per una persona

sola ma dopo avere apportato un supplemento sull'importo base LEF

"soltanto" del 15%, è per contro stata ritenuta insufficiente).” (STFA

del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04, consid. 4.1.3., 4.1.4.)."

Nell’evenienza

concreta, invece, considerato che l’insorgente non può far fronte al proprio

fabbisogno, la prima condizione per la concessione dell’assistenza giudiziaria

è adempiuta.

Va poi

considerato che il ricorrente non dispone delle necessarie conoscenze

giuridiche, per cui l'intervento di un legale, in casu l'avv. RA 2, appare

senz'altro giustificato, e che le argomentazioni ricorsuali non erano

palesemente destituite di esito favorevole, tant’è che il TFA ha dovuto emanare

una decisione di principio nella composizione di 5 giudici per stabilire se

nell’ambito dell’assicurazione contro le malattie la compensazione dei premi

dovuti con le prestazioni dell’assicuratore è possibile (STFA del 22 luglio

2005, K 114/03, ricevuta dal TCA il 12 agosto 2005, ricorso dell’8 agosto 2005).

Il TCA

ritiene che nella fattispecie siano soddisfatti i requisiti cumulativi per la

concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurato.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso

é parzialmente accolto.

CO 1 è

condannata a versare a RI 1 indennità giornaliere anche per il mese di gennaio

2004.

2.- L’istanza

tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio

per la procedura innanzi al TCA è accolta.

§ Di conseguenza RI 1 è

ammesso al gratuito patrocinio dell’avv. RA 2.

3.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1

verserà a RI 1 fr. 1'000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

4.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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