verifica di una fattura relativa ad un intervento ai denti in una struttura fuori Cantone.

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Numero d'incarto:

36.2005.107

Data decisione, Autorità:

06.10.2006, TCA

Titolo:

verifica di una fattura relativa ad un intervento ai denti in una struttura fuori Cantone.

CURA DENTARIA

TARIFFE E PREZZI

art. 32 LAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2005.107

cs/sc

Lugano

6 ottobre

2006

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 17 agosto 2005 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione dell'8 luglio

2005 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1 è

assicurato presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione di base delle cure

medico-sanitarie.

Egli

soffre di una atrofia dell’osso mascellare, denominata Cawood classe 6. Il suo

medico curante, dr. med. __________, lo ha inviato presso la __________ di __________,

dove opera il dr. med. __________, esperto in chirurgia maxillo-facciale.

Al

paziente lo specialista ha proposto un intervento chirurgico di ricostruzione

della mascella e di elevazione del seno mascellare. Dopo aver stilato un

preventivo di fr. 12'310, il dr. med. __________ ha chiesto una garanzia della

copertura dei costi all’assicuratore, il quale ha garantito, dopo solleciti, le

spese di ricovero di fr. 346 al giorno secondo le tariffe vigenti in Ticino.

L’8 marzo

1999 l’assicurato è stato operato ambulatoriamente.

La

fattura emessa dalla Clinica ammonta a fr. 19'696, e comprende fr. 12'508 per

l’intervento, fr. 1'188 per l’anestesia e fr. 6'000 per un “cosiddetto

intervento di tipo estetico.”

La Cassa

malati ha rifiutato di assumersi i costi sopra indicati.

1.2. In seguito

al ricorso interposto da RI 1, rappresentato dal RA 1, questo Tribunale, con sentenza

del 19 febbraio 2002 (inc. 36.2001.5), ha accolto il ricorso e rinviato

l’incarto ad CO 1 per un nuovo giudizio ai sensi dei considerandi. Il TCA ha in

particolare affermato:

"

(…)

Nel concreto caso non si può certo ritenere che

l’intervento non sia stato praticato nell’interesse del paziente, o che siano

stati eseguiti trattamenti che vanno al di là di quanto richiesto dallo scopo

concreto del trattamento (con le dovute riserve per la ricostruzione plastica

della base del naso per la quale l’assicurato ha formulato richiesta di

rimborso di CHF 6'000.-, cfr. consid. 2.9). La Cassa ritiene di essere in

diritto di versare unicamente l’importo previsto per il trattamento eseguito

come se lo stesso fosse avvenuto in maniera stazionaria.

Infatti va osservato come l’intervento eseguito

dal dott. __________ ambulatoriamente altro non è che lo stesso intervento che

il medesimo professionista inizialmente aveva ritenuto di dovere svolgere con

un ricovero stazionario. Non vi è quindi differenza se non nell’avere evitato

un ricovero stazionario. Ora il ricovero stazionario è obbligatoriamente

rimborsato quando, e solo quando, ne siano date le premesse mediche. Rammenta

infatti la giurisprudenza che presupposto indispensabile alla nascita del

diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure

terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in

uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969

pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

(…)

Soltanto a fronte di un ricovero ospedaliero

necessario (alle condizioni indicate dalla giurisprudenza citata) si impone

all’assicuratore malattia una presa a carico delle spese in virtù

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. A contrario dunque

se una cura può avvenire ambulatoriamente non è possibile alla Cassa pretendere

che la stessa avvenga in maniera stazionaria o rimborsare le spese come se la

stessa sia avvenuta in conseguenza ad un ricovero.

La tesi della CO 1 non può essere seguita da

questo TCA. In effetti la Cassa non avrebbe potuto limitarsi a versare

l’importo della tariffa ospedaliera cantonale ticinese per il ricovero

ospedaliero anche se l’intervento fosse avvenuto in conseguenza ad un ricovero

stazionario. L’amministrazione non ha neppure sostenuto che, in Ticino (Cantone

di domicilio di RI 1), un intervento come quello sopportato dal ricorrente – e

non semplicemente invece un ricovero ospedaliero in quanto tale - sarebbe

stato possibile in una clinica od ospedale mediante versamento forfetario

dell’importo di CHF 346.- in questione. Appare semplicistico l’atteggiamento

della Cassa che prende quale base di valutazione dei possibili costi stazionari

dell’intervento in discussione il tariffario di base riferito al Cantone di

domicilio senza neppure domandarsi se l’intervento venga eseguito in Ticino, in

cliniche od ospedali.

Non si può poi ritenere che l’intervento svolto

in forma ambulatoriale sia più o meno economico rispetto a quello conseguente

ad un ricovero stazionario, non si deve infatti partire dalla valutazione

astratta del tariffario che l’assicuratore ritiene applicabile per tale

valutazione e quindi dal costo che l’assicurazione ritiene di dovere versare

per l’operazione. In altri termini l’economicità dell’intervento si deve

valutare a dipendenza del risultato per la salute del paziente a fronte

dell’intervento necessario. Nel caso concreto CO 1 non sostiene che

l’intervento potesse essere sostituito da altro intervento meno oneroso

finanziariamente ma egualmente efficace, essa fa una valutazione

dell’economicità unicamente a fronte del tariffario che ritiene di dovere

applicare e la differenza è valutata sulla scorta di quanto essa deve

riconoscere al professionista intervenuto a dipendenza della forma in cui

l’operazione è avvenuta. In altri termini, che l’intervento fosse eseguito in

forma ambulatoriale – come avvenuto – od a seguito di ricovero stazionario,

come avrebbe voluto la Cassa, l’intervento sarebbe stato del tutto identico. La

differenza di costo (secondo la versione della Cassa non necessariamente da

condividere) dipendendo unicamente da un tariffario e non dal tipo di misura

terapeutica.

Palesemente, nel concreto caso, le misure

terapeutiche eseguite in favore dell’assicurato sono state svolte

nell’interesse del paziente e non andavano oltre ciò che lo scopo della cura ha

richiesto (sull’<aestaetischer Anteil> di cui alla fattura dell’operatore

sarà discorso separato).

2.8. La fattura della __________ comporta un

importo di CHF 1'188.- per spese di anestesia, la cifra di CHF 12'508,55 per

l’intervento vero e proprio ed una fattura semplicemente recante, quale

indicazione dei trattamenti subiti, l’indicazione “aestaetischer Anteil” con

l’esposizione di 8500 punti ed un importo complessivo di CHF 6'000.-.

Va quindi ribadito come l’intervento, necessario,

vada posto a carico dell’assicurazione per le cure medico sanitarie

obbligatoria. Il dott. __________ ha eseguito un intervento che la Cassa non ha

sostenuto essere evitabile con altre misure terapeutiche altrettanto efficaci

per il paziente. La cura è avvenuta in via ambulatoriale. La CO 1 dovrà quindi

farsi carico delle spese di cura e, conformemente a quanto evidenziato nelle

considerazioni che precedono, essa dovrà operare una verifica della fattibilità

dell’intervento in Ticino, luogo di domicilio e di lavoro dell’assicurato, con

esame comparato dei tariffari applicabili per interventi come quello in

discussione.

La Cassa dovrà quindi accertare se, conformemente

alla giurisprudenza pubblicata in DTF 127 V 138 e segg., vi erano, nel caso

concreto, motivi d’ordine medico, escluso il caso d’urgenza, per l’assunzione

dei costi della cura ambulatoriale avvenuta fuori cantone, costi da porre a

carico dell’assicurazione obbligatoria.

CO 1 dovrà emanare quindi una nuova decisione in

merito, essendo la pronuncia del 27 dicembre 2000 da annullare. Gli atti vanno

allora rinviati alla Cassa affinché operi le verifiche appena descritte che il

caso impone, assumendo i costi dell’intervento.

2.9. Del pari la Cassa dovrà verificare la

fattura per l’aspetto estetico dell’intervento per il quale il dott. __________

non ha fornito elementi di valutazione con la nota d’onorario mentre ha dato

delle specifiche alle richieste del rappresentante del ricorrente (doc. XIV /

P4). Su tale punto la Cassa dovrà valutare il suo obbligo di rimborso della

fattura con particolare riferimento al genere di ricostruzione ed allo scopo

dello stesso, ciò avuto riguardo alla giurisprudenza federale in materia (cfr.

in particolare TFA 124 V 196 e segg. in particolare pag. 199 e 200, cons. 2 in

fine). Se la Cassa ammetterà il suo obbligo di rimborso dovrà esaminare i

tariffari in maniera comparata come indicato nelle considerazioni che

precedono.

Visto l’esito del gravame si giustifica

l’attribuzione all’assicurato, rappresentato dal RA 1, di ripetibili cifrate in

CHF 1'500.- a carico della Cassa Malati CO 1."

1.3. Con

decisione su opposizione dell’8 luglio 2005, che conferma la decisione formale

del 28 febbraio 2005, l’assicuratore, sulla base dei rapporti del 24 febbraio

2003 e 22 febbraio 2005 del proprio medico di fiducia, dr. med. __________, ha

deciso di riconoscere fr. 4'645.50 per l’operazione e fr. 802.85 per

l’anestesia. Ha invece rifiutato ogni e qualsiasi rimborso della parte estetica

(doc. B).

La Cassa

ha pertanto deciso di rimborsare un importo di fr. 5'448.35 a fronte di uno

scoperto complessivo di fr. 19'696.55.

In

particolare il medico di fiducia, Dr. med. __________, FMH in medicina legale,

in data 22 febbraio 2005, ha affermato che:

“(…) Vorab sei vermerkt, dass der konsultierte

Facharzt darüber entsetzt war, dass ein Kiefe­raufbau ambulant durchgeführt

wurde. Er vermutet, dass hier allein wegen der Kostendeckung ambulant

vorgegangen wurde. Mit anderen Worten, der Patient wur­de - wie dies die CO 1

ja schon immer annahm - aus vermutlich pekuniären Gründen unnötigen

gesundheitlichen Risiken ausgesetzt.

Zu wenig berücksichtigt wurde die Ursache der

Kieferatrophie. Angeblich soll eine „unbekannte Knochenkrankheit" schuld

sein für den Zahnverlust. Eine solche Krankheit sollte heute noch

diagnostiziert werden können, speziell von einem Rheumatologen, welcher den

Patienten ja zu Sanierung zugewiesen hatte. Es hätte hier auch geklärt werden

sollen, ob der Zahnverlust und die sekundäre Kieferrückbildung nicht zufolge

vernachlässigter Mundhygiene eingetreten ist.

Im Gegensatz zu einer angeborenen Mikrognathie

des Oberkiefers (zu kleiner Oberkie­fer) waren bei Herrn RI 1 zum Zeitpunkt des

Eingriffs anhand der Röntgenbilder, wo sich die entsprechenden Strukturen

darstellen, der Oberkieferknochen wie auch die Weichteile im Bereich der

Oberlippe und des Mittelgesichts normal ausgebildet. Ein zu­sätzlicher Eingriff

an der Nase war nicht notwendig, zumal im Operationsbericht vom 08.04.1999 auch

kein Vorverschieben des Kiefers dokumentiert wird. Auch anhand der

Röntgenbilder ergibt sich kein Hinweis auf eine operative Vorverschiebung des

Ober­kiefers. Der vom Herrn Dr. med. __________ bereits präoperativ als

kosmetisch bezeichnete Anteil von Fr. 6000.- war nicht notwendiqer Bestandteil

des Kieferaufbaus_und ist de­mentsprechend von der Rechnung abzuziehen. Im

Uebrigen wird dieser Teil der Operation im Operationsbericht nicht belegt!

Gemäss fachärztlicher Beratung müssen an der Hauptrechnung

über Fr. 12`508.55 im Abzug gebracht werden:

● 4

x 4321 Alveolarfortsatz-Osteotomie vertikal à 125 TP ist zu ersetzen durch 2 x

4252 Sinuslift à 189 TP. Bei einem TP- Wert von Fr. 3.10 ergibt dies eine:

Reduktion von Fr. 378.20.

● Position

4980 ist für mehrere Assistenten reserviert, wird hier aber wie 4981 mit ei­nem

Drittel abgerechnet.

Anteilsmässig ist das Anästhesie Arzthonorar für

die nirgends in den Unterlagen als durchgeführt dokumentierten, seitens Dr.

med. __________ als ästhetisch deklarierten O­peration an der Nase abzuziehen.

Weitere Unstimmigkeiten der Rechnung habe ich in

meinem Bericht vom 24.02.2003 festgehalten.

Aufgrund der Vorgeschichte und wie ich bereits in

der Stellungnahme vom 24.02.2003 dargelegt habe, sollte hier grundsätzlich der

Arzt- und nicht der Zahnarzttarif zur An­wendung kommen. Der gesamte Eingriff

diente angesichts der jahrelangen Zahnlosig­keit nicht in erster Linie der

Verbesserung der Kaufunktion sondern dem Aufbau bzw. Er­halt der

psychophysischen Integrität des Mannes.

Abschliessend muss ich feststellen, dass trotz

wiederholter Anfrage, die __________ und Herr Dr. med. __________ der CO 1 bzw.

deren Vertrauensarzt für die versicherungs­medizinische Beurteilung relevante

Angaben (zB. konkrete Angaben zum Beschwerde­bild) vorenthalten. Zur

umfassenden Beurteilung müsste hier die ganze Krankenge­schichte der __________

auf den Tisch, selbst wenn der Fall nun schon mehrere Jah­re zurückliegt. " (Doc. 4)

1.4. Contro la

decisione su opposizione è tempestivamente insorto RI 1, sempre rappresentato

dalla RA 1, affermando:

"

(...)

Con decisione del 19 febbraio 2002 codesto

Tribunale ha stabilito quanto segue:

● che CO 1 doveva farsi carico delle

spese di cura;

● che

CO 1 doveva operare una verifica della fattibilità dell'intervento in Ticino

con esame comparato dei tariffari applicabili per interventi come quello in

discussione;

● che

CO 1 doveva verificare la fattura per l'aspetto estetico dell'intervento;

● che CO 1, nel caso avesse ammesso il suo obbligo di rimborso anche

della parte estetica, doveva esaminare i tariffari di cui sopra.

(…)

Solo dopo il nostro scritto del 14 febbraio 2005,

con il quale si annunciava di intraprendere le vie legali nel caso CO 1 non

avesse comunicato la decisione in tempi utili, è giunta la decisione

dell'assicuratore, il 28 febbraio 2005. In questa decisione CO 1 non si è

espressa sulla fattibilità dell'intervento in Ticino. L'assicuratore ha

semplicemente "corretto" le fatture della Clinica sulla base delle

osservazioni del loro medico di fiducia Dr. __________ e di un chirurgo

maxillofacciale non meglio specificato, ritenendole errate in più punti, ed ha

riconosciuto all'assicurato solamente Fr. 5'448.35. In data 11 aprile 2005 è

stata inoltrata opposizione, nella quale si è sottolineato­ come il procedere

di CO 1 fosse inammissibile. Codesto Tribunale aveva infatti deciso che "(..)

CO 1 dovrà quindi farsi carico delle spese di cura e, conformemente a quanto

evidenziato nelle considerazioni (..), essa dovrà operare una verifica della

fattibilità dell'intervento in Ticino (..). Della pari la Cassa dovrà

verificare la fattura per l'aspetto estetico dell'intervento."

(decisione TCA 19.02.2002, p. 16). Si è quindi evidenziato che codesto

Tribunale non aveva lasciato spazio nella sua decisione per eventuali

correzioni delle fatture della __________ da parte di CO 1. Ma anche se si

fosse dovuto presumere che la decisione di codesto Tribunale lasciava a CO 1 la

possibilità di effettuare delle correzioni, il procedere di CO 1 sarebbe

comunque rimasto inammissibile, dal momento che l'assicuratore aveva basato la

sua decisione in gran parte su delle osservazioni di una persona anonima, del

quale non si conoscono né le credenziali né eventuali coinvolgimenti personali

nella situazione. Per quanto riguarda l'intervento estetico è stato

sottolineato come CO 1 si sia limitata a non rilevarne i costi e a diminuire in

rapporto anche l'onorario dell'anestesista, senza però fornire alcuna

spiegazione, come invece richiesto da codesto Tribunale, sul perché riteneva di

non dover rilevare i costi. Con decisione su opposizione dell'8 luglio 2005 CO

1 ha confermato la sua decisione del 28 febbraio 2005.

(…)

1. Per

quanto riguarda le considerazioni sotto il punto II.1. della decisione su

opposizione va sottolineato quanto segue. È vero che in diverse sentenze il TFA

ha avuto occasione di sottolineare che gli accertamenti degli esperti e

specialisti hanno più peso dei giudizi del medico curante, dato che, visto lo

spiccato rapporto di fiducia esistente tra il medico curante e l'assicurato, il

medico curante è più propenso ad esprimersi in favore dei suoi pazienti.

Nella fattispecie

occorre però sottolineare che il Dr. __________ non è il medico curante

dell'assicurato. Egli è stato consultato dall'assicurato su consiglio del suo

reumatologo curante ed ha agito nella sua funzione di chirurgo specialista.

Visto il breve lasso di tempo durante il quale il Dr. __________ ha seguito

l'assicurato e la limitazione del loro rapporto all'intervento effettuato non

si può parlare di uno spiccato rapporto di fiducia. Occorre inoltre ricordare

che codesto Tribunale ha riconosciuto che uno specialista non può essere considerato

alla stregua di un vero e proprio medico curante quando egli interviene su

richiesta del medico curante del paziente per dei consulti altamente

specialistici. Pertanto i referti dello specialista non possono essere

semplicemente paragonati, dal punto di vista del valore probatorio, alle usuali

attestazioni dei medici curanti, bensì a delle vere e proprie perizie di parte (cfr.

in tal senso STFA I 166/03 del 30.06.2004). Nella fattispecie, quindi, non vi

sono elementi concreti che permettano di ritenere le osservazioni del Dr. __________

più pertinenti di quelle del Dr. __________.

Occorre inoltre

sottolineare che il Dr. __________ è un esperto in chirurgia maxillofacciale,

mentre il Dr. __________ è un esperto in medicina legale e quindi non specialista

nel campo in questione. Anche sotto questo aspetto non si possono ritenere le

conclusioni del Dr. __________ più attendibili di quelle del Dr. __________.

Il Dr. __________ ha

corretto le fatture del Dr. __________ sulla base di sue considerazioni personali

così come di considerazioni di un non meglio specificato esperto di chirurgia

maxillofacciale che ha preferito restare anonimo. Come già sottolineato in fase

di opposizione la decisione di codesto Tribunale del 19 febbraio 2002 non ha

lasciato spazio a CO 1 per eventuali correzioni delle fatture, avendo egli

obbligato CO 1 a rilevare, i costi dell'intervento effettuato dal Dr. __________

con riserva della parte riguardante il cosiddetto <ästhetischer Anteil>.

Il procedere di CO 1 è quindi del tutto inammissibile.

Ma anche se si

dovesse presumere che vi fosse stato questo margine di manovra, il procedere di

CO 1 resterebbe comunque arbitrario, dal momento che le correzioni effettuate

dal Dr. __________ si basano principalmente sulle osservazioni di una persona

anonima. Chi è questa persona? Si tratta veramente di un chirurgo mascellare?

In base a quali qualificazioni e quali documenti questa persona è stata in

grado di valutare le fatture della __________ e l'intervento effettuato? Dalla

pagina allegata si evince che originariamente il fax era composto da 3 pagine;

quali sono le osservazioni sulle due prime pagine, non allegate alla decisione?

Perché questa persona non vuole apparire come perito? Esistono forse dei

conflitti di interesse tra questa persona e il Dr. __________ che la spingono a

dare una valutazione eccessivamente severa (forse addirittura errata)

dell'intervento effettuato e delle tariffe applicate? A tutte queste domande,

basilari per poter valutare le osservazioni del Dr. __________ del 22 febbraio

2005, purtroppo non è possibile dare una risposta. Ma anche per quanto riguarda

le osservazioni del Dr. __________ del 24 febbraio 2003 sorgono dei dubbi sulla

loro fonte. Sono forse anche queste osservazioni scaturite da un

"consulto" con il misterioso chirurgo mascellare? Le correzioni sulle

fatture del Dr. __________ effettuate da CO 1 non possono pertanto essere

tenute in considerazione.

2.

Per quanto riguarda le considerazioni al punto 11.2. della decisione su

opposizione, occorre sottolineare che CO 1 non è stata in grado, al contrario

di quanto ordinato da codesto Tribunale nella sua decisone del 19 febbraio

2002, di provare che l'intervento subito dall'assicurato sarebbe stato

possibile anche in Ticino. Come già esposto, le considerazioni del chirurgo

anonimo non possono essere tenute in considerazione. Una richiesta in merito da

parte del nostro Servizio nella primavera 2001 presso gli unici due chirurgi

maxillofacciali operanti all'epoca in Ticino avevano dato come esito che il Dr.

__________ di __________ non effettuava tali interventi e che il Dr. __________

di __________ eseguiva interventi del genere a dipendenza del grado di atrofia

mascellare, per cui, nel caso in questione, avrebbe dovuto vedere le

radiografie precedenti l'intervento prima di potersi esprimere definitivamente.

In questa occasione il Dr. __________ aveva inveito contro il Dr. __________,

affermando che quest'ultimo attuava un gioco di concorrenza sleale nei

confronti dei colleghi ticinesi. Non vi sono quindi prove che l'intervento

subito dall'assicurato avrebbe potuto essere effettuato in Ticino.

3.

Per quanto riguarda le considerazioni al punto 11.3. della decisione su

opposizione, esse sono sicuramente corrette per quanto riguarda la

giurisprudenza federale in merito al valore probatorio delle perizie. CO 1

sembra però aver dimenticato il fatto che nella fattispecie, per quanto

riguarda le considerazioni del medico anonimo, non esiste nessuna perizia (!) e

che anche le considerazioni del Dr. __________ non possono essere ritenute

esaurienti, poggianti su indagini complete e motivate, dal momento che esse si

basano in gran parte proprio su delle informazioni anonime.

4.

Infine, anche le considerazioni al punto 11.4. della decisione su opposizione

non sono pertinenti, sia per i motivi elencati sopra (anonimità della fonte)

sia per le seguenti considerazioni: senza correzione estetica l'intervento

avrebbe causato uno scivolamento in avanti della parte mediana del viso ed un

allargamento del naso, allargamento che sarebbe risultato altamente

antiestetico (vedi scritto del Dr. __________ del 14 gennaio 2002). Queste

conseguenze sul suo aspetto avrebbero comportato per l'assicurato (che,

ricordo, è di professione chef de rang e quindi a stretto contatto con clienti)

un disagio psichico e problemi nell'ambito sociale tali da giustificare il

pagamento dei costi da parte della cassa malati, come da costante

giurisprudenza (DTF 111 V 234; RAMI 1995, p. 126).

5.

Riassumendo: CO 1, che era già stata obbligata da codesto Tribunale a

rilevare i costi dell'intervento, non è stata in grado di dimostrare che

l'intervento sarebbe stato effettuabile anche in Ticino. Di conseguenza valgono

le tariffe applicate dalla __________. Apportando correzioni alle fatture della

__________, CO 1 ha violato la decisione di codesto Tribunale del 19 febbraio

2002. Ma anche se si volesse accordare ad CO 1 la facoltà di verificare la

correttezza di queste fatture, non vi sono comunque, al di là di mere

informazioni anonime, elementi concreti e probanti che permettano di ritenere

le fatture della __________ errate. Anche per quanto riguarda l'aspetto

estetico dell'intervento, esso corrisponde alle esigenze poste da dottrina e

giurisprudenza per il riconoscimento dei costi da parte dell'assicurazione malattia.”

(doc. I)

1.5. Con risposta

del 22 settembre 2005 l’assicuratore propone di respingere il ricorso con

argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. V).

1.6. Con osservazioni

del 4 ottobre 2005 il ricorrente ha ribadito la sua posizione (doc. VII).

1.7. Il 24

gennaio 2006 il TCA ha chiesto all’assicuratore di indicare il nome dei medici

interpellati in Ticino (doc. IX).

1.8. Con scritto

31 gennaio 2006 la Cassa ha affermato:

"

È il Dr. __________ (__________) il quale ci ha

informato che questo tipo d'operazione (quella che ha subito il Signor RI 1) è

pure possibile in Ticino.

Inoltre, abbiamo proposto a tutti i medici del

Canton Ticino, inscritti nella liste FMH nel __________ come specialisti in

chirurgia maxilo-facciale, di procedere alla perizia medica per il caso in

questione. Tutti hanno rifiutato la nostra richiesta.

In particolare, vi ricordiamo che i medici Dr. __________

e Dr. __________, comparsi ancora oggi in questa lista (vedi annesso), avevano

rifiutato." (Doc. X)

1.9. Il 9

febbraio 2006 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, chiedendo:

"

(...)

1. E’

stato interpellato dalla Cassa malati CO 1 in merito alla vertenza in esame

(quante volte e quando)?

Risponda alle seguenti domande solo se alla prima

ha risposto affermativamente.

2. Cosa

Le è stato chiesto e sulla base di quale documentazione ha espresso le Sue

valutazioni?

3. L’intervento

cui è stato sottoposto RI 1 in un altro Cantone poteva essere eseguito anche in

Ticino?

4. L’intervento

subito da RI 1 quanto sarebbe costato in Ticino? Sarebbe stato effettuato in

ambito ambulatoriale o stazionario?" (Doc. XI)

1.10. Il 23

febbraio 2006 lo specialista ha affermato:

"

Cerco di rispondere alle domande della sua

lettera del 07.02.2006.

La CO 1 mi ha contattato ca. 3-4 anni fa (forse

anche di più) un paio di volte telefonicamente.

Se ricordo bene ho visto un'ortopantomografia

postoperatoria e una fattura, comunque una radiografia l'ho vista.

Fatti

I costi effettivi in Ticino non so dirle esattamente

a quanto ammontano.

Il mio onorario sia in ambito ambulatoriale che

stazionario corrisponderebbe a ca. 10-11 mila franchi.

Il costo per la CO 1 sarebbe stato in ambito

stazionario con un forfait giornaliero di ca. 700-­800 franchi (moltiplicato per

i giorni della degenza) incluso il mio onorario. L'intervento poteva senz'altro

essere eseguito in Ticino anche in ambito ambulatoriale (a dipendenza dei

dolori del bacino)." (Doc. XII)

1.11. Il 2 marzo

2006 l’assicuratore ha rilevato:

"

(...)

Constatiamo che, nella lettera del 23 febbraio

2006, il Dr __________ conferma quello che dicevamo precedentemente, dunque:

- Dalla fattura totale di CHF 19'696.55, soltanto una piccola

parte (CHF 5'48.35 secondo noi; CHF 10'000 a CHF 11'000 secondo il Dr __________)

è a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure.

- L'operazione effettuata per il ricorrente poteva ugualmente

essere realizzata in Ticino.” (doc. XIV)

1.12. Da parte sua

l’insorgente ha affermato:

"

(...)

1. La

decisione e il ricorso di CO 1 si basano non solo su un'informazione telefonica

ma anche su uno scritto anonimo denominato "Überlegungen (des Kieferchirurgen,

welcher aber nicht als Gutachter in Erscheinung treten will)". Allegata

alla decisione vi è solo la pagina 3/3 di questo scritto; sia da questo fatto

sia dal tono dello scritto è presumibile che non si tratti semplicemente di un

riassunto da parte del Dr. __________ di una conversazione telefonica avuta con

l'esperto, ma di uno scritto di questo esperto stesso. Visto che il Dr. __________

afferma nel suo scritto al TCA di aver avuto solo un contatto telefonico con CO

1, non è chiaro chi sia l'autore di queste considerazioni. Le osservazioni nel

ricorso del 17 agosto 2005 restano pertanto valide: quali sono le osservazioni

delle prime due pagine, non allegate alla decisione? Perché questa persona non

vuole apparire come perito? Esistono forse dei conflitti di interesse tra

questa persona e il Dr. __________ che la spingono a dare una valutazione

eccessivamente severa (forse addirittura errata) dell'intervento e delle

tariffe applicate?

Considerandi

2.

La risposta del Dr. __________ è alquanto lacunosa riguardo ai contenuti

della sua consulenza. Il Dr. __________ scrive infatti

nel suo scritto del 22 febbraio 2005 quanto segue: "Inzwischen wurde der

Fall zusammen mit einem weiteren Kieferchirurgen, welcher aber nicht als

Gutachter in Erscheinung treten will, eingehend analysiert".

Il Dr. __________

afferma di essere stato contattato da CO 1 ca. 3-4 anni fa un paio di volte

telefonicamente e di aver visto probabilmente un'ortopantomografia

postoperatoria e una fattura, sicuramente una radiografia. Il Dr. __________

non ha ritenuto necessario sottolineare che le due (dal suo scritto

apparentemente non particolarmente rilevanti) telefonate sono scaturite in una approfondita

analisi del caso!

3.

Le osservazioni del Dr. __________ sono molto vaghe e le sue conclusioni

alquanto contradditorie. Egli ricorda un paio di telefonate e di aver visto una

radiografia, eventualmente una ortopantomografia postoperatoria e una fattura.

I suoi vaghi ricordi contrastano nettamente con la sicurezza con la quale egli

afferma che l'intervento poteva senz'altro essere eseguito in Ticino anche in

ambito ambulatoriale. Ciò a maggior ragione se si considera che nell'aprile del

2001, in risposta ad uno scritto del nostro Servizio, aveva telefonicamente

affermato che, per poter valutare se anche lui sarebbe stato in grado di

svolgere lo stesso intervento, avrebbe dovuto vedere le radiografie prima e

dopo l'intervento. Come può quindi il Dr. __________ ora, a distanza di 3-4

anni (o forse più) dai contatti con CO 1, non ricordandosi più esattamente

quale documentazione ha avuto modo di visionare, affermare con tale sicurezza

che anche lui sarebbe stato in grado di svolgere l'intervento è un vero

mistero.

PROVE:

lic.iur. __________, responsabile di RA 1, testimone

4.

Infine vorrei sottolineare che le affermazioni del Dr. __________ vanno

apprezzate con la dovuta cautela. Da uno scritto del Dr. __________ del 9

febbraio 2006 risulta infatti che il Dr. __________ nel 2001, proprio a seguito

di documentazione prodotta nell'ambito di questa vertenza, ha avviato presso

l'ordine dei medici del __________ una procedura contro il Dr. __________,

accusandolo di "concorrenza sleale". Vi sono quindi dei seri dubbi

sull'oggettività e neutralità delle attuali indicazioni del Dr. __________,

dubbi alimentati anche dal fatto che il Dr. __________ ha voluto evitare a

tutti i costi che CO 1 indicasse il suo nome.

(…)

Alla luce di tutte queste considerazioni ritengo

che l'affermazione di CO 1, secondo la quale l'intervento sarebbe stato

possibile anche in Ticino, non è provata e rinnovo quindi, richiamando anche le

osservazioni del ricorso del 17 agosto 2005, la richiesta di accoglimento del ricorso."

(Doc. XV)

1.13

Il 15 marzo

2006.

il TCA ha chiesto alla Cassa prendere posizione sulle osservazioni del

ricorrente e di trasmettere tutte le pagine del fax citato dall’assicurato

(doc. XVI).

1.14

L’assicuratore

ha risposto quanto segue:

"

(...)

Per prima, precisiamo che le

"Ueberlegungen" sono su una pagina sola, cioè su 3/3. La troverete in

annesso. Il fatto che questo foglio "Ueberlegungen" è numerato 3/3

proviene dal fatto che il Dr __________, medico di fiducia di CO 1, ci aveva

mandato via fax il 11 novembre 2003 con due altre pagine (da quale la prima

pagine di guardia), non concernenti le "Ueberlegungen" ed è per

questo che non le abbiamo conservato.

Visto che l'autore delle

"Ueberlegungen" ha tenuto a rimanere anonimo, chiediamo al tribunale,

se non era estimato abbastanza informato, di domandare direttamente le domande

litigiose di quest'incarto all'esperto medicale di sua scelta, tenendo conto

delle grandi difficoltà a ottenere delle risposte chiare alle questioni mediche

di questo incarto. Quest'ultima andatura avrà ugualmente merito di accelerare

la procedura, conformemente all'art. 61 lit. a LPGA." (Doc. XVII)

1.15

Il 5 luglio

2006, dopo che l’assicuratore ha trasmesso al TCA un parere del dr. med. __________

(doc. XXX), le parti sono state sentite in presenza del medico fiduciario della

Cassa, dr. med. __________. Dall’audizione è emerso che:

"

(...)

Il giudice evidenzia come successivamente al

rinvio ordinato con la STCA del 36.01.05 del 19.2.2002 la Cassa avrebbe dovuto

svolgere accertamenti maggiori e più dettagliati anche per quanto riguarda

l'aspetto estetico dell'intervento del dott. __________ per poi rendere la sua

decisione. Ciò senza costringere il Tribunale oggi a dover eseguire

approfondimenti ed acclaramenti che dovevano precedere l'emanazione del

giudizio.

La fattura che è in discussione assomma a circa

fr. 20'000.-- di cui fr. 6'000.-- per l'aspetto estetico fr. 1'188.-- per

l'anestesia e fr. 12'500.-- circa per l'intervento vero e proprio.

Il GD osserva come nel suo scritto 23 febbraio

scorso il dr. __________ ha comunicato al Tribunale di avere effettivamente

avuto contatto con CO 1 in epoca che non ha saputo comunque precisare, ha

specificato che si trattò di 2 contatti telefonici (un paio) e indica di aver

visto una ortopantomografia successiva all'intervento precisando "comunque

una radiografia l'ho vista".

Il dott. __________ ha comunque indicato un costo

per l'intervento se effettuato da lui sia ambulatoriamente che con ricovero, di

fr. 10/11'000.-- per i soli suoi onorari.

L'avv. __________ ammette sostanzialmente che il

dossier è passato in più mani presso la Cassa e che è per questo che

probabilmente non tutti gli accertamenti sono stati fatti prima della

decisione.

Il dott. __________ evidenzia dal canto suo di

avere fissato un onorario per l'intervento di ca. fr. 5'500.-- considerando

come l'operazione comportasse degli aspetti di competenza del dentista ed altri

invece di competenza del medico con l'applicazione di tariffari differenziati

poiché il tariffario del medico è inferiore rispetto a quello del dentista.

Il dott. __________ precisa meglio di avere

comunque ottenuto dalla __________ le radiografie, il rapporto dell'intervento

e di avere allestito quindi la sua valutazione alla luce di quanto indicato

nella fatturazione e di quanto lui ha potuto constatare come non eseguito.

Evidenzia in particolare (il suo rapporto è consegnato in una tabella allegata

alla decisione 28.2.05) ha potuto constatare la posizione 4353 ossia "3

Platten / Zugschrauben" non sono indicate ad esempio nel rapporto di

operazione e non emergono dalla radiografia di controllo del 28 ottobre.

Il dott. __________ precisa di avere quindi

eseguito le sue verifiche puntualmente sulla scorta del materiale acquisito ed

in caso di dubbio egli ha comunque lasciato la fatturazione del dott. __________

senza apportare riduzioni.

Il dott. __________ a proposito dell'aspetto

estetico oggetto dell'intervento del dott. __________ e della sua fatturazione

per fr. 6'000.-- precisa di non avere ricevuto uno specifico rapporto

d'intervento ed indica come dal rapporto d'intervento ricevuto non emergono

elementi che giustifichino la fatturazione per l'aspetto estetico.

Il rappr. del ric. produce agli atti uno scritto

14.1

, già prodotto nella precedente causa, da cui emerge la

giustificazione dell'aspetto estetico fornito dal dott. __________. Il doc.

viene visto dal dott. __________ il quale dice di averne preso conoscenza al

momento della redazione del suo rapporto medico.

L'avv. __________ evidenzia comunque come secondo

suo avviso questa tabella allestita dal dott. __________ sia influenzata dalle

indicazione fornite da __________, poiché in un passaggio del dott. __________

(XVbis) si fa specifico riferimento ad una di queste posizioni.

Dal canto suo il dott. __________ evidenzia come

il rapporto __________ era nelle sue mani ed è stato uno degli elementi che ha

cooperato alla sua valutazione.

Egli ha fatto riferimento comunque alle prove

oggettive ossia al rapporto d'intervento e alle radiografie.

Il dott. __________ precisa a richiesta del GD di

essere 51enne da ¼ di secolo medico di essere da 16 anni medico legale e di

avere abilitazione alla pratica di medico fiduciario. Indica di essere attivo

per più assicuratori malattia. Raramente è necessario dover vedere

personalmente l'assicurato perchè io parto dal presupposto che il medico

curante abbia svolto correttamente il suo lavoro.

Da ultimo a domanda del GD il dott. __________

precisa che per la questione della anestesia egli ha operato una sua

valutazione siccome l'intervento è avvenuto in un'unica seduta e l'anestesia è

stata necessaria per i 2 aspetti dell'intervento egli ha valutato in 2/3

l'incidenza dell'anestesia sull'intervento correttivo e di 1/3 sull'intervento

di natura estetica. Egli precisa inoltre che, per quanto si ricordi e con il

beneficio di una verifica, il rapporto di operazione del dott. __________ non

precisa la durata temporale dell'intervento e quindi le ore di lavoro.

A domanda dell'avv. __________ il dott. __________

precisa che non possono essere chiesti mediante fatturazione i pagamenti per

visite al paziente che sono invece fatturabili solo in caso di trattamento

stazionario. Questo anche in caso di trattamento semi-stazionario o quando,

come nel caso concreto, il paziente sia rimasto per parecchie ore presso la

struttura e il medico sia rivenuto a rivedere la situazione.

Il medico fiduciario precisa che si tratta di una

fatturazione per una prestazione compatta per la quale è appunto esclusa la

possibilità di fatturare le visite.

L'avv. __________ evidenzia come nel frattempo

l'assicurato abbia completato l'intervento con l'impianto dei denti e come

questa operazione sia avvenuta per cura del dott. __________ che ha fatturato

le sue prestazioni. Questa fattura non è stata ancora trasmessa

all'assicuratore lo sarà in tempi brevi e si riserva di contattare

l'assicuratore per discutere direttamente il caso.

Per quanto concerne la possibilità di eseguire

l'intervento in Ticino le parti danno atto della posizione del dott. __________.

L'avv. __________ fa osservare che in un contatto telefonico con questo

specialista (9.4.2001) il dott. __________ aveva indicato la possibilità di

fare l'intervento in Ticino riservato però l'esame dettagliato delle

radiografie precedenti e successive l'intervento.

Il GD evidenzia come la questione abbia incidenza

unicamente per il tariffario applicabile e per le differenze che potrebbero

esistere tra quello __________ e quello ticinese.

Le parti danno atto che la questione comunque

perde di valenza e si può entrare nel merito della fatturazione eseguita a __________."

(Doc. XXXII)

1.16

Dal parere

del Dr. __________, emerge:

"

(...)

Meines Erachtens bestand im vorliegenden Fall im

Oberkiefer knochenmässig in der Tat ein Zustand, welcher die Bedingungen für

eine Leistungspflicht für eine plastische Korrektur zwar vom Ausmass der

Schädigung, nicht aber vom Nachweis der dafür verantwortlichen Ursache her

erfüllte. Vom Alter des Patienten her beurteilt war dieses Ausmass ungewöhnlich

und hätte deshalb speziell im Hinblick auf eine allfällige Leistungspflicht aus

der OKP anamnestisch (auch dental!) und diagnostisch (bzgl. Knochenerkrankung)

besser abgeklärt werden müssen.

Begründung:

Beim durch Herrn Dr. __________ (__________) durchgeführten

Eingriff handelt es sich m. E. keinesfalls um eine zahnärztliche Behandlung,

sondern um eine ärztlich­chirurgische Behandlung zur Wiederherstellung der

anatomischen Voraussetzungen (Kieferkamm) für eine zahnärztlich-prothetische

Behandlung zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit.

Eine konventionelle zahnärztlich-prothetische

Versorgung (mittels Totalprothese) ist bei Kieferverhältnissen, die einer

Cawood-Klasse VI entsprechen, nicht mehr möglich. Es müssen auf

autotransplantationsmässigem Weg erst knöcherne Kieferkämme auf­gebaut werden,

welche (früher eine totalprothetische) heute eine implantatgestützte

prothetische Versorgung ermöglichen. Die frühere Methode führte wegen der unphy­siologischen

Belastung der knöchernen Unterlage durch die Plattenprothese meist relativ

rasch zu neuerlicher Resorption des neu aufgebauten Knochens. Mit der heutigen

Implantatmethodik hat diese Gefahr massiv abgenommen, weil die gesamte Kaukraft

über die Implantate aufgenommen und in den Knochen gleitet wird. Dies ist, wenn

auch wesentlich teurer, heute State of the Art.

Zur Unterscheidung ärztliche und zahnärztliche

Behandlung bzw. Zuständigkeit welcher Artikel des KVG. Das übergeordnete

therapeutische Ziel der ärztlichen Behandlung ist klar die Schaffung von anatomischen

Voraussetzungen zur Ermöglichung einer funktionellen zahnprothetischen

Versorgung. Der Ansatzpunkt der Behandlung (Kieferknochen, Beckenknochen) liegt

klar ausserhalb des Gebisses d. h. der Zähne und ausserhalb des Kompetenz- und

Wirkungsbereichs des Zahnarztes, was die Behandlung m. E. als ärztlich

qualifiziert. Sie unterliegt damit nicht Art. 31 KLV (zahnärztliche Behandlung)

und damit auch nicht Art. 17c3 KLV. Als rechtliche Grundlage zur

Leistungspflicht durch die Krankenkassen (für die ärztliche Behandlung) ist

wahrscheinlich dennoch Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV zu betrachten. Zu dessen

Erfüllung muss eine von drei Knochenerkrankungen (Osteoporose, Osteomalazie,

Osteodystrophie) vorliegen, welche für den über das Normalmass hinausgehenden

Knochenverlust verantwortlich sein kann. Für den Zahnverlust selbst kommen

diese Knochenerkrankungen kaum in Frage (meines Wissens ungenügend

dokumentiert, u. a. weil die genannten Knochenerkrankungen einerseits eher

selten und andererseits eher Krankheiten im fortgeschrittenen Alter auftreten.

Der Zahn­verlust ist in der Regel durch so genannt vermeidbare Erkrankungen

bedingt. Allerdings ist in unserem Land bei einem vollständigen Zahnverlust

(wenigstens in einem Kiefer) im Alter von unter 40 Jahren Vorsicht bei der

Interpretation angebracht. Dazu müsste die dental history des Patienten bekannt

sein. Beim im zur Diskussion stehenden Fall vorgelegenen Atrophiegrad des

Knochens muss der Zahnverlust sogar schon einige Zeit (Jahre) zurückliegen und

wahrscheinlich auch noch durch eine schlecht sitzende (unterhaltene?) Prothese

verstärkt worden sein. Dies wiederum be­deutet, dass des Patient bereits um

Alter 30 herum weitgehend zahnlos gewesen sein muss. Dies ist unter

einigermassen normalen heutigen schweizerischen Verhältnissen praktisch

ausgeschlossen. Auch mit einem Geburtsjahr 1957 fiel die Jugendzeit des

Patienten bereits in eine Periode relativ intensiver prophylaktischer Kontrolle

und Betreuung durch die Schulzahnpflege. Dies führt dazu, dass der Zahnverlust

und damit die Notwendigkeit des Zahnersatzes (mindestens für die Prothesen,

evtl. aber auch teilweise oder vollständig für die Implantate) als nicht

leistungspflichtig gelten. Vorliegend wurden gemäss OPT 10 Zahnwurzelimplantate

zur Aufnahme von Kronen und/oder Brücken gesetzt. Dieser Versorgungsstandard

entspräche nicht den WZW­-Bedingungen. Dies alles steht aber im vorliegenden

Fall nicht (oder vielleicht noch nicht?) zur Diskussion. Hier geht es

(vorläufig) nur um den knochenplastischen Teil.

Empfehlung:

Dies ist meine generelle Beurteilung der

Situation. Für allfällige weitere, konkrete Fragen stehe ich jederzeit gerne

zur Verfügung.

Zu den tariflichen Problemen kann ich mich nicht

äussern, da diese ausserhalb meines Zuständigkeits- und Kompetenzbereiches

angesiedelt sind." (Doc. XXXbis)

1.17

Il 6 luglio

2006.

il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, chiedendo:

"

(...)

1.

L’importo di fr. 1'188 inerente l’anestesia è in relazione

unicamente con l’intervento di fr. 12'508.55 oppure concerne anche l’intervento

estetico (nell’importo di fr. 6'000 è già compreso l’ammontare relativo

all’anestesia)?

2.

In allegato le trasmettiamo le osservazioni del dr. med. __________,

medico fiduciario della Cassa, in merito alle fatture sopra citate (lettera del

24.

febbraio 2003, doc. 3, lettera del 22 febbraio 2005, doc. 4 e “Rechnung des

Kieferchirurgen von CHF 12'508.55”) e il verbale di udienza del 5 luglio 2006

(con evidenziate in giallo alcune osservazioni del medico fiduciario). Le

chiediamo di prendere specifica posizione in merito.

In particolare dalla

tabella allestita dal dr. med. __________ emerge una differenza tra l’onorario

da Lei fatturato (fr. 12'508.55) e l’onorario riconosciuto dal medico

fiduciario (fr. 4'645.50). Le chiediamo di voler prendere dettagliatamente

posizione in merito.

3.

Le trasmettiamo anche uno scritto del Dr. med. __________ del 23

febbraio 2006 secondo il quale l’intervento poteva essere effettuato in Ticino.

Le chiediamo di voler precisare se, secondo Lei, l’intervento poteva avvenire

in Ticino e in caso di risposta negativa per quale motivo non sarebbe stato

possibile.

4.

Infine le trasmettiamo il rapporto del 22 maggio 2006 del Dr.

med. __________, medico fiduciario della cassa malati. Le chiediamo, anche in

questo caso, di prendere posizione in maniera dettagliata (doc. XXX Bis).

5.

Voglia trasmetterci tutta la documentazione medica relativa

all’intervento effettuato l’8 marzo 1999 (rapporto medico, rapporto

dell’operazione, ecc.). Le chiediamo inoltre di conservare tutte le radiografie

(ortopantomografie) per una eventuale futura richiesta." (Doc. XXXIII)

1.18

Con scritto

11.

agosto 2006 lo specialista ha rilevato:

"1. Hier

die Antworten zu den von Ihnen gestellten Fragen.

L'importo di 1188 Fr.

Es handelt sich dabei um eine von der Anästhesie

gestellte Rechung. Da diese ihre Rechnungen selbständig stellt, habe ich keine

Einsicht in ihr Zustandekommen und kann daher Ihre Frage leider nicht

beantworten.

1.

Frage: Bez. 6000 Fr.

a) Dabei handelt es sich um den ästhetischen Anteil der

Gesamtrechnung , der in der Korrektur von Weichteilveränderungen besteht. Diese

sind eine Folge des Kieferaufbaus, gleichgültig ob der ganze Oberkiefer nach

vorne bewegt wird oder ob Knochen an der Vorderwand angelagert wird. In beiden

Fällen kommt es zu einer Verbreitung der Nase, die von einem ästhetischen

Standpunkt aus einen Eingriff nötig machen. Nach unserer Erfahrung wird dieser

Anteil im Allgemeinen von der Kasse nicht übernommen.

b) Die Kieferchirurgische Positionen, welche hier verrechnet wurden

finden sich nicht im Ärztekatalog, sondern entsprechen Zahnärztlichen Tarifen.

c) Obwohl bei dieser Operation insgesamt 5 Knochenblöcke am

Restoberkiefer fixiert werden müssen, haben wir nur dreimal die Position 4353

angewendet. Es handelt sich nicht um eine Plattenosteosynthese sondern um eine

Schraubenosteosynthese.

2.

Frage:

a) Zum Begriff der ambulanten Behandlung

Ambulant heisst in

unserer Klinik: weniger als 24 Stunden. Der Patient bleibt über Nacht, wird

aber vor Ablauf von 24 Stunden entlassen. Deshalb wurden 2 Spitalaufenthalte

verrechnet.

b) Zur Fotodokumentation

Es wurden sogar mehr als 4 Sujets fotografiert.

Aus meiner Dokumentation geht hervor, dass auch während der Operation Bilder

gemacht wurden.

c) Zu den vier Alveolarosteotomien

Die zur Anwendung gelangende Technik sieht nicht

eine Sinuselevation sondern eine Sinusimpression vor. Dies macht eine

Osteotomie im Bereich der Sinuswand als auch im Bereich des Alveolarfortsatzes

nötig. Dabei handelt es sich um einen komplexen Technik, welche nicht mit einer

aufbauenden Kammplastik verglichen werden kann. Es wurde nur einmal Knochen

entnommen. Irrtümlicherweise wurde hier 2mal die Position 4360 verrechnet.

d) Zum Konturaufbau

Wie bereits berichtet fand selbstverständlich ein

Konturaufbau mittels Knochenblöcken statt. Diese Position wurde separat für das

Seitensegment und das Frontsegment verrechnet. Die Position 49/80 wird nur

einmal verrechnet. Die Operation wird nur von einem zusätzlichen Arzt

assistiert. Die Titanplatte wurde für die Osteosynthese im Bereich des

Beckenkamms verwendet. Die 36 verwendeten Schrauben beinhalten die Schrauben am

Beckenkamm und am Oberkieferaufbau.

e) Zum Schreiben von Dr. __________

Sowohl die zur Anwendung gelangende

Operationstechnik, welche im übrigen ein ambulantes Vorgehen möglich machte,

als auch die Art des hermetischen Schleimhautverschlusses konnten zu diesem

Zeitpunkt nicht im Tessin durchgeführt werden, weil es sich dabei um eine neue

Operationsmethode handelte. Entsprechend wurden und werden uns die meisten

fortgeschrittenen Atrophien aus dem Kanton Tessin in unserer Klinik operiert.

Landesweit werden Behandlungen von völlig atrophierten Oberkiefern von ganz

wenigen Kieferchirurgen vorgenommen und sind sicherlich nicht Bestandteil des

Operationsrepetoirs eines Allgemeinchirurgen. Es ist mir daher unverständlich

auf welche sachlichen Kenntnissen und Erfahrungen Herr __________ seine

Aussagen stützt. Ähnliche Bedenken ergeben sich auch bei Herrn __________,

dessen Beurteilung vom 23.9.2005 an verschiedenen Stellen von elementarem

Unverständnis der Materie zeugt, insbesondere, was den Zusammenhang von

Atrophie und Mundhygiene betrifft: Beim Vorliegen einer Atrophie Cawood 6 ist

der gesamte Alevolarfortsatz verschwunden, ein Prothesenhalt ist zu diesem

Zeitpunkt nicht mehr möglich oder nur mit zusätzlichen adhäsiven Mitteln

möglich; dass dabei auch die Sprachfunktion gestört ist erklärt sich dabei von

selbst. Vermeidbar ist bei der Entwicklung einer Kammatrophie nur der

Zahnverlust (durch entsprechende Hygiene). Ist der Patient einmal zahnlos, ist

die Kammatrophie nicht mehr vermeidbar. Sie kann höchstens durch ein Vorliegen

von Grundleiden beschleunigt werden. Und selbstverständlich führt der Support

des Mittelgesichtes zu einer aesthetischen Einbusse. Im Vordergrund steht die

Wiederherstellung der Kaufunktion und dies ist klar eine zahnärztliche

Leistung.” (doc. XXXVI)

1.19

Nuovamente

interpellato il 16 agosto 2006 (doc. XXXVII), con scritto 25 agosto 2006 il dr.

med. __________ ha affermato:

"

(...)

Nachfolgend finden Sie meinen Kommentar zur

Beurteilung von Dr. __________.

Zuerst muss nochmals klar betont werden, dass

keine Vorverschiebung des Oberkiefers im Sinne einer Le Fort 1-Osteotomie,

sondern lediglich ein zirkulärer Aufbau stattfand. Selbstverständlich hat dies

bezüglich Veränderung der Nase die selben Auswirkungen wie das Vorbringen des

gesamten Oberkiefers.

Zum Abschnitt Kurzantwort: Auch Dr. __________

ist der Ansicht, dass der Kieferkammaufbau unumgänglich war, weil eine sehr

fortgeschrittene Oberkiefer­Atrophie im Sinne einer Cawood Klasse VI vorlag.

Für die Leistungspflicht ist es dabei nicht erheblich, welche Ursache diese

Atrophie hat. Zudem stimmt es, dass der Nachweis der Ursache sehr schwierig

ist. Das Vorliegen einer Cawood Klasse VI allein genügt für den Nachweis einer

Leistungspflicht. Es handelt sich dabei, wie bereits vorher betont, um eine

nicht vermeidbare Erkrankung. Es ist unerheblich, ob eine Osteoporose,

Osteomalazie o.ä. als Ursache für diese fortgeschrittene Atrophie vorliegt. Es

ist ebenfalls unbestritten, dass heute das Setzen von Implantaten nach einem

Kieferaufbau state of the art ist." (Doc. XL)

1.20

In data 8

settembre 2006 l’assicuratore ha preso posizione tramite il suo medico di

fiducia, Dr. med. __________, affermando:

"

(...)

Eingegangene Dokumente

● Schreiben

von Herrn __________, vom 25.08.2006 mit Beant­wortung Ihrer Fragen.

● Teilweise

nicht entzifferbare Kopie von Krankengeschichteneintragungen über den Zeitraum

Februar 1999 - September 2004.

● Postoperatives

Ueberwachungsblatt vom 08.03.1999 14:45 Uhr - 09.03.1999 10:50 Uhr.

● Schwarzweiss-Kopie eines

Röntgenbildes vom 16.07.2003.

● Schreiben

von Herrn __________ vom 14.01.2002.

● Liste

der Leistungen für ambulante und stationäre Patienten mit Datumseintra­gungen

19.06.2001

- 16.07.2003 (anonym; nicht zwingend dem Patienten zuor­denbar).

● Formular Anästhesieleistungen vom

08.03.1999

● Kostenvoranschlag vom 23.11.1998.

● Leistungsblatt Abteilung / AWR vom

08.03.1999

● Leistungsblatt OPS vom 08.03.1999.

● Operationsbericht

vom 08.04.1999 (über den Eingriff vom 0803.1999).

● Leistungsblatt Abteilung AWR,

undatiert (2 Seiten).

● Postoperatives

Verordnungsblatt vom 08.03.1999 (Datum mit fremder Handschrift).

Fehlende Dokumente

● Ihre an Herrn __________ gestellten

Fragen.

● Operationsbericht

über den sogenannten ästhetischen Nasenaufbau.

● Fotodokumentation.

● Narkoseprotokoll.

Vorbemerkung

Dokumente, welche dem Patienten nicht eindeutig

zuordenbar sind (fehlende Patien­tenangaben) oder welche der Behandlung

08.03.1999

- 09.09.1999 nicht eindeutig zu­geordnet werden können,

berücksichtige ich nicht bei meiner Stellungnahme.

Stellungnahme

1.

Allgemein

Ziel der Therapie

ist ein zahnärztliche, indem mit dem Wiederaufbau des Kiefer­kammes die

Voraussetzung dafür geschaffen wird, dass ein Zahnersatz erfolgen kann und

damit sekundär die Zahn- und Kaufunktion wieder hergestellt werden kann. Der

Kieferaufbau selbst, welcher hier Mittel zum Zweck ist, stellt klar eine ärzt­liche

Leistung dar.

2.

Anästhesiehonorar von Fr. 1188.00

Hier muss ich mich

Herrn __________ anschliessen. Ohne Nar­koseprotokoll und allfällige weitere

Aussagen der Anästhesisten kann dieses Honorar nicht beurteilt werden.

3.

Ihre erste, mir unbekannte Frage

3.

a) Erneut macht Herr __________ geltend, dass ein ästhetischer Anteil besteht,

welcher somit nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege­versicherung

gehen soll. Ich muss somit weiter davon ausgehen dass die angege­benen

Nasenveränderung durch den Eingriff am Oberkiefer nicht derart schwer­wiegend

war, dass sie Krankheitswert erhalten hätte, weil sie beispielsweise zu ei­ner

Entstellung oder zu einer markanten Veränderung des Gesichtsbereichs geführt

hätte.

Ohne

Fotodokumentation mit frontalen und seitlichen Aufnahmen vor und nach dem

Eingriff vom 08.03.2006 sowie den entsprechenden Operations- und Narkose­protokollen

kann meines Erachtens nur spekuliert, aber nicht beurteilt werden. Meines

Erachtens sollte hier halt einmal der Versicherte (bzw. sein Rechtsvertreter)

seine ihm zustehenden Unterlagen beim Arzt einfordern und zur Prüfung der Leis­tungspflicht

einreichen, sofern er diese Auslagen nicht selbst übernehmen will.

3.

b) Im damals anzuwenden Spitalleistungskatalog finden sich meines Wissens

keine kieferchirurgischen Rechnungspositionen.

3.

c) Diese Angabe lässt sich im Operationsbericht vom 08.04.2006 nicht

verifizieren. Letzterer weist zudem die Besonderheit auf, dass der Ablauf der

Operation nicht chronologisch - wie dies sonst üblich ist - darstellt, sondern

thematisch. Zuerst wird der Oberkieferaufbau beschrieben, für welchen der Arzt

die aus dem Becken­kamm entnommenen Knochenblöcke benötigt. Erst danach geht er

auf die chro­nologisch vorher einzuordnende Knochenentnahme am Beckenkamm ein.

4.

Ihre zweite, mir unbekannte Frage

4a)

Der Definition der damaligen, heute nicht mehr überall gültigen

Interpretation von herrn __________ kann ich zustimmen, nicht aber seiner

Schlussfolgerung.

Im vorliegenden Falle

liegen aber keine konkreten Angaben zum Zeitpunkt des Ein­tritts am 08.03.1999

und zum Zeitpunkt des Austritts am 09.03.1999 vor. Aus den ins­gesamt

vorliegenden Unterlagen geht einzig hervor, dass der Patient postoperativ ab

08.03.1999

14:45 Uhr bis 09.03.1999 10:50 (Eintragung im Ueberwachungsblatt 2 [XXXV1/5] Visite durch Dr. __________,

Austritt) während 20 Stunden und 5 Minuten in der Klinik überwacht wurde. Die

Dauer der Operation, welche dem Narkoseproto­koll zu entnehmen sein sollte

sowie die Dauer von preoperativen Gesprächen und administrativen Abläufen

fehlen. An sich sollten die genauen Termine des administ­rativen Eintritts und

des Austritts aus der Spitalverantwortung (Abmelden) ja bei der

Spitaladministration dokumentiert sein.

Es kann somit mangels

Angaben nicht objektiviert werden, wie lange sich der Versi­cherte effektiv in

der __________ aufgehalten hatte und somit auch nicht, ob der Aufenthalt als

ambulante oder stationäre Behandlung einzustufen ist.

4.

b) Fotos wurde bis jetzt nicht vorgelegt.

4.

c) Die Anzahl der Alveolarosteotomien wird im Operationsbericht nicht

dokumentiert. Aus letzteren geht aber eindeutig hervor, dass es mehrere gewesen

sein müssen (mindestens zwei).

4.

d) Retrospektive stellt sich die Frage, welchen Teil aus dem Bericht zur

Operation vom 08.03.199 der facharzt als Konturaufbau und welchen er als

eigentlicher Kieferauf­bau bezeichnet.

Im Operationsbericht

werden entgegen den jetzt vorliegenden Angaben drei as­sistierenden Aerzte

aufgeführt.

Die Erklärung

bezüglich der in den Röntgenbildern des Gesichtsschädels nicht auf­findbaren

Schrauben und der unauffindbaren Titanplatte klingt plausibel. Aller­dings wird

im Operationsbericht diesbezüglich von Miniplatten und Minischrau­ben

gesprochen, womit schon wieder Widersprüche vorhanden wären.

4.

e) Herr __________ spricht erstmals davon, dass er damals eine neue Operationsmethode

angewandt habe, welche im Kantons Tessin gar nicht hätte durchgeführt werden

können. Hier könnte nun doch noch die Frage aufge­worfen werden, ob die damals

angewandte Behandlungsmethode bereits weit anerkannt und wissenschaftlich

untersucht war, damit überhaupt eine Leistungs­pflicht begründet werden kann.

In der für die diese Stellungnahme zur Verfügung stehenden kurzen Zeit, kann

diese Frage nicht geprüft werden.

Was mein

Unverständnis - so Herr __________ - bezüglich At­rophie und Mundhygiene

betrifft, so gilt es hier mit ihm zusammen festzuhalten, dass die

Kieferatrophie zusammen mit der früher zusätzlich geltend gemachten, jedoch nie

beschriebenen Osteopathie sicherlich nach Erreichen der Zahnlosigkeit unauf­haltbar

war. Um die Zahnfunktion bzw. deren prothetischen Ersatz wieder gewäh­ren zu

können, war der Kieferaufbau zwingend. Die frage der Mundhygiene stellt sich

erst, wenn es um die Frage der Ursache des Zahnverlustes bzw. um die Frage der

heute (noch) nicht zur Diskussion stehenden Kostenübernahme des protheti­schen

Zahnersatzes.

Abschliessend erlaube ich mir zu bemerken, dass

Herr __________ heute diverse Details zu einer sieben Jahre zurückliegenden

Operation bekannt gibt. Es stellt sich für mich somit die Frage, welche Angaben

nun zutreffend sind, die spärliche schriftliche Dokumentation im

Operationsbericht, welcher einen Monat nach dem Ein­griff datiert ist, oder die

aktuellen detaillierten Angaben über Einzelheiten eines sieben Jahre

zurückliegenden Vorfalls.

Für mich persönlich wäre es hier nach nun mehr

sieben Jahren an der Zeit, wenn nun alle Karten des Spitals auf den Tisch

gelegt würden und Einsicht in sämtliche medizi­nisch-therapeutischen und auch

administrativen sowie pflegerischen Akten des Spitals verlangt werden würde.

Damit können sicherlich einige noch offene Punkte geklärt werden. Ungeklärt

werden aber die Widersprüche bleiben, welche sich aus dem heu­te phänomenalen

Erinnerungsvermögen des Arztes bei gleichzeitig miserablen Doku­mentation aus der

Zeit des Ereignisses ergeben." (Doc. XLII)

1.21

Il

ricorrente ha invece affermato:

“(…) In particolare ha attirato la mia attenzione

la dichiarazione del dr. __________ che l'intervento in questione è a carattere

dentario ("Die Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes ist klar eine

zahnärztliche Tätigkeit", v. scritto del 25.8.2006) e quindi a differenza

di quanto sostenuto dal dr. __________ durante l'udienza dello scorso 5 luglio

non è possibile utilizzare il tariffario per le prestazioni prettamente

mediche, bensì il tariffario dei dentisti.

Sulla questione della fattibilità in Ticino

dell'intervento dell'8.3.1999, non vi è nulla da aggiungere a quanto da noi

ampiamente ribadito nei precedenti scritti, in particolare sulla scarsa

credibilità delle affermazioni del dr. __________. In base alle ulteriori

puntuali precisazioni del dr. __________ ("... konnte zu diesem Zeitpunkt

nicht im Tessin durchgeführt werden", v. scritto del 11.8.2006), ritengo

che si possa definitivamente escludere che l'intervento ricostruttivo fosse

possibile anche in Ticino. È dunque stata fornita una chiara risposta alla

domanda che codesto lodevole Tribunale, accogliendo il ricorso del 26.1.2001 e

ritornando gli atti all'assicuratore malattia, con sentenza del 12.2.2002 aveva

chiesto all'CO 1 di delucidare, ciò che la Cassa non ha fatto.

Riguardo inoltre alla questione della parte

cosiddetta estetica dell'intervento, ribadisco quanto fatto presente negli atti

ricorsuali: non si tratta di una questione medica, bensì giuridica. Per questo

motivo il dr. __________ rileva che di solito l'intervento non viene assunto

dagli assicuratori malattia, i quali chiaramente hanno interesse a non

applicare la chiara giurisprudenza in materia di ristabilimento dell'integrità

psico-fisica (DTF 111 V 234; RAMI 1995, pag. 126). Il fatto che a detta del dr.

__________ la correzione della base del naso non venga di solito presa a carico

dagli assicuratori malattia, non significa che nel caso specifico essa non

debba essere rimborsata dall'CO 1, viste le precise motivazioni esposte al

punto 4 del ricorso."

(Doc. XLIII)

in

diritto

2.1

Oggetto del

contendere è la questione a sapere se a ragione l’assicuratore, per

l’intervento dell’8 marzo 1999, ha deciso di rimborsare un importo di fr.

5'448.35 a fronte di una fatturazione di fr. 19'696.55 da parte del medico

operante.

2.2

Il diritto

applicabile alla fattispecie è noto alle parti, essendo stato esposto per

esteso nella sentenza cantonale di rinvio del 19 febbraio 2002 (inc.

36.2001

). In quell’occasione il TCA ha ingiunto alla Cassa di procedere ad

ulteriori accertamenti. In particolare, accertato che i costi dell’intervento

subito dal ricorrente sono a carico dell’assicuratore, quest’ultimo doveva

operare una verifica della fattibilità dell’intervento in Ticino, con esame

comparato dei tariffari applicabili per interventi come quello in discussione,

ed in particolare esaminare se vi erano motivi di ordine medico per assumere i

costi della cura ambulatoriale fuori Cantone.

Per

quanto concerne l’aspetto estetico la Cassa doveva verificare la fattura ed in

particolare il suo obbligo di rimborso con particolare riferimento al genere di

ricostruzione ed allo scopo dello stesso, avuto riguardo della giurisprudenza

federale in materia.

2.3

A proposito

della questione a sapere se l’intervento poteva essere effettuato in Ticino, va

evidenziato che le parti in sede di udienza “danno atto che la questione

comunque perde di valenza e si può entrare nel merito della fatturazione

eseguita a __________.” (doc. XXXII). Questa circostanza è stata confermata

anche dal medico operante (cfr. doc. XXXVI). Il medico fiduciario non ha invece

portato elementi convincenti per poter giungere ad una diversa conclusione

(cfr. doc. XLII).

Considerato

che le parti sono concordi nel ritenere che l’intervento poteva essere

effettuato fuori Cantone (doc. XXXII) e viste le considerazioni dei medici

interpellati, resta da esaminare unicamente se la fatturazione del Dr. med. __________

è stata effettuata correttamente.

Non deve

invece essere risolta la questione a sapere se l’intervento è da considerare

quale atto medico oppure dentistico, considerato che la cassa ha comunque

eseguito i calcoli sulla base della tariffa applicata alla fattura litigiosa

dal dr. med. __________ (cfr. tabella doc. 2, consid. 2.5).

2.4

Per

quanto concerne l’aspetto estetico (fr. 6'000) il Dr. __________ in data 14

gennaio 2002 aveva affermato:

„Ich bin gerne bereit, Ihnen die Tarifierung des

ästhetischen Anteils im Detail zu schildern:

Aus der orthopädischen Chirurgie wissen wir, dass

die Vorbewegung des Mittelgesichtes zu einer Verbreiterung der Nase führt. Das

ist dadurch bedingt, dass die Spitze die Vorbewegung des Mittelgesichtes um ca.

10.

% mitmacht, deren Basis jedoch um 60 bis 70 %. Das führt zu einem sogenannten

Ausflairen der Alae und damit zu einer ästhetisch sehr störenden Veränderung.

Beim vorliegenden Fall entspricht der Aufbau des sehr atrophen Oberkiefers

einer Vorbewegung des Mittelgesichtes mit der entsprechenden ästhetischen

Beeinträchtigung. Um dies zu vermeiden, wird zusätzlich die Basis der Nase mit

einem entsprechenden Clinch-Procedere gestrafft und der Nasenspitze ein

entsprechend neuer Support gegeben. Es handelt sich dabei um einen ästhetisch

plastischen Eingriff, welcher der Vermeidung dieser Nebenwirkung dient. Wir

haben uns deshalb erlaubt, den ästhetischen Anteil dem Patienten in Rechnung zu

stellen." (Doc. XXXII1)

Va qui rammentato che il

TCA, nella sentenza di rinvio, aveva stabilito che “la

Cassa dovrà verificare la fattura per l’aspetto estetico dell’intervento per il

quale il dott. __________ non ha fornito elementi di valutazione con la nota

d’onorario mentre ha dato delle specifiche alle richieste del rappresentante

del ricorrente (doc. XIV / P4). Su tale punto la Cassa dovrà valutare il suo

obbligo di rimborso della fattura con particolare riferimento al genere di

ricostruzione ed allo scopo dello stesso, ciò avuto riguardo alla

giurisprudenza federale in materia (cfr. in particolare TFA 124 V 196 e segg.

in particolare pag. 199 e 200, cons. 2 in fine). Se la Cassa ammetterà il suo

obbligo di rimborso dovrà esaminare i tariffari in maniera comparata come

indicato nelle considerazioni che precedono.”, ritenendo

insufficienti gli atti prodotti dalle parti ed in particolare anche la presa di

posizione del 14 gennaio 2002 del Dr. med. __________. In caso contrario il

Tribunale avrebbe infatti già deciso in quell’occasione. Ora, malgrado le

richieste del medico fiduciario, l’amministrazione non è riuscita ad entrare in

possesso di maggiori dettagli. Il Dr. med. __________

rileva in particolare che “der vom Herrn Dr. med. __________ bereits

präoperativ als kosmetisch bezeichnete Anteil von Fr. 6000.-- war nicht

notwendiger Bestandteil des Kieferaufbaus und ist dementsprechend von der Rechnung

abzuziehen. Im Uebrigen wird dieser Teil der Operation im Operationsbericht

nicht belegt!“ (doc. 4)

Lo stesso

Dr. med. __________ afferma che „dabei handelt es sich um den ästhetischen

Anteil der Gesamtrechnung, der in der Korrektur von Weichteilveränderungen

besteht. Diese sind eine Folge des Kieferaufbaus, gleichgültig ob der ganze

Oberkiefer nach vorne bewegt wird oder ob Knochen an der Vorderwand angelagert

wird. In beiden Fällen kommt es zu einer Verbreitung der Nase, die von einem

ästhetischen Standpunkt aus einen Eingriff nötig machen. Nach unserer Erfahrung

wird dieser Anteil im Allgemeinen von der Kasse nicht übernommen.“ (doc.

XXXVI)

A questo proposito il

medico fiduciario, in data 8 settembre 2006 ha evidenziato come “erneut

macht Herr __________ geltend, dass ein ästhetischer

Anteil besteht, welcher somit nicht zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversi-cherung gehen soll. Ich muss somit weiter davon ausgehen

dass die angegebenen Nasenveränderung durch den Eingriff am Oberkiefer nicht

derart schwerwiegend war, dass sie Krankheitswert erhalten hätte, weil sie

beispielweise zu einer Entstellung oder zu einer markanten Veränderung des

Gesichtsbereichs geführt hätte. Ohne Fotodokumentation mit frontalen und

seitlichen Aufnahmen vor und nach dem Eingriff vom 08.03.2006 sowie den

entsprechenden Operations- und Narkoseprotokollen kann meines Erachtens sollte

hier halt einmal der Versicherte (bzw. sein Rechtsvertreter) seine ihm

zustehenden Unterlagen beim Arzt einfordern und zur Prüfung der

Leistungspflicht einreichen, sofern er diese Auslagen nicht selbst übernehmen

will.“ (doc. XLII).

Entrambi i medici sono

pertanto concordi nel ritenere che l’intervento estetico non deve essere a

carico dell’assicurazione malattia.

Del resto, rispetto alla

situazione giudicata dal TCA il 19 febbraio 2002 non sono stati prodotti

ulteriori documenti atti a rendere verosimile la necessità e lo scopo di tale

operazione estetica che neppure figura nel rapporto operatorio. Ciò malgrado

gli accertamenti della Cassa e la richiesta del Tribunale di trasmettere tutta

la documentazione medica relativa all’intervento dell’8 marzo 1999 (cfr. doc.

XXXIII).

Ora,

rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il

principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire,

nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 126 V 319 consid. 5a, RAMI

1999.

no U 349 p. 478 consid. 2b), questo Tribunale deve concludere che l”’intervento

estetico”, di cui manca documentazione, non può essere messo a carico

dell’assicuratore.

Il medico

fiduciario ha di conseguenza deciso di dedurre dalla fattura per l’anestesia di

fr. 1’188 la parte concernente l’operazione estetica („Anteilsmässig ist das

Anästhesie Arzthonorar für die nirgends in den Unterlagen als durchgeführt

dokumentierten, seitens Dr. med. __________ als

ästhetisch deklarierten Operation an der Nase abzuziehen.“). A questo proposito, in sede di udienza, il medico ha

precisato di aver effettuato una sua valutazione siccome l’intervento è

avvenuto in un’unica seduta e l’anestesia è stata necessaria per i 2 aspetti

dell’intervento. Egli ha pertanto valutato in 2/3 l’incidenza dell’anestesia

sull’intervento correttivo e di 1/3 sull’intervento di natura estetica (doc.

XXXII).

Il Dr. med. __________ non

è stato in grado di essere più preciso (“(…) 1188 FR. Es

handelt sich dabei um eine von der Anästhesie gestellte Rechnung. Da diese ihre

Rechnungen selbständig stellt, habe ich keine Einsicht in ihr Zustandenkommen

und kann daher Ihre Frage leider nicht beantworten.“, doc. XXXVI). Il

medico fiduciario è dello stesso avviso (“Hier muss ich mich Herrn __________

anschliessen. Ohne Narkoseprotokoll und Allfällige weiter

Aussagen der Anästhesisten kann dieses Honorar nicht beurteilt werden.”, doc. XLII).

Spettava comunque al dr. med. __________, che lavora per la __________, che ha

effettuato l’intervento e al quale da ormai sette anni si rivolgono sia il

medico fiduciario che il TCA, chiedere ai propri anestesisti maggiori

delucidazioni e trasmettere la necessaria documentazione. Ancora con lettera

del 6 luglio 2006 (doc. XXXIII), questo Tribunale aveva chiesto l’invio di

tutti i documenti.

In concreto, in mancanza

di atti più precisi, questo Tribunale ritiene che la proposta del medico fiduciario

di attribuire 2/3 dei costi di anestesia all’intervento vero e proprio ed 1/3

all’aspetto estetico, proporzionalmente ai costi fatturati dal medico, possa

essere tutelata.

Per cui, mentre la fattura

dell’ “Aesthetischer Anteil” non deve essere pagata dall’assicuratore,

quest’ultimo deve rimborsare all’interessato, per l’anestesia, un importo di

fr. 802.55 (circa 2/3 di fr. 1188), poiché fr. 12'508.55 rappresentano i 2/3

dell’importo totale richiesto di fr. 18'508.55 (senza le spese di anestesia).

2.5

Resta da esaminare se la

fattura rilasciata dal Dr. med. __________ è corretta.

Dagli atti emerge che il medico

fiduciario ha esaminato approfonditamente la fattura della clinica __________,

di complessivi fr. 12'508.55, così composti:

Anzahl

Behandlung

Txpt.

Labor

SFr.

2.

x 4020

Spitalbesuch bei laufender Behand

17.

52.70

1.

x 4043

Bericht Befund und Therapie

32.

99.20

4.

x 4058

Fotoaufnahme

12.

37.20

4.

x 4321

Alveolarforts. osteotomie vertikal

500.

1'550.00

3.

x 4353

Platten. Zugschrauben

996.

3'087.60

2.

x 4360

Knochen/Knorpelenthahme zur Transpl

166.

514.60

3.

x 4361

Konturaufbau. Formung Knochen

846.

2'622.60

1.

x 4980

Assistenz durch dipl. Arzt/Zahnarzt

775.

2'402.50

1.

x 7015

Mini Würzburg 16-Loch Titan-Knochenplatte

37.45

1.

x 7018

Netzplatte Mesh

337.35

2.

x 7021

Knochenschraube 1.5 x 4mm

48.50

6.

x 7022

Knochenschraube 1.5 x 6mm

148.80

1.

x 7023

Knochenschraube 1.5 x 8mm

26.00

4.

x 7023

Knochenschraube 1.5 x 10mm

109.00

4.

x 7025

Knochenschraube 1.5 x 11mm

112.00

2.

x 7080

Modusschraube 2.0 x 5mm

27.80

6.

x 7082

Modusschraube 2.0 x 7mm

87.00

1.

x 7086

Modusschraube 2.0 x 11mm

15.85

10.

x 7087

Modusschraube 2.0 x 13mm

165.00

(Doc. 2)

Lo specialista,

sulla base della documentazione agli atti, richie-sta al ricorrente e al Dr.

med. __________ è giunto alla conclusione che la Cassa deve rimborsare solo un

importo di fr. 4'645.50, per i seguenti motivi:

"

(...)

Rechnungsanalyse

Analysiert man die Rechnung über Fr. 12'508.55

des Kieferchirurgen, so kann festgestellt werden, dass hier einige

Unstimmigkeiten bestehen:

● Es werden zwei Spitalbesuche bei laufender Behandlung Pos.

4020.

verrech­net. Der Patient ist aber gemäss Gerichtsentscheid gar nicht

hospitalisiert.

● Es werden vier Fotos Pos. 4058 verrechnet; hier wäre

nachzuweisen, dass vier Sujets fotografiert wurden.

● Es werden vier Alveolarfortsatzosteotomien Pos. 4321

verrechnet, die im Operationsbericht nicht ausgewiesen sind (und kaum können,

da der Mann gar keine Alveolarfortsätze mehr besessen hatte . Hier wäre wohl

eher die Positi­on Kammplastik Pos. 4389 angebracht.

● Es werden drei Platten / Zugschrauben Po. 4353 geltend

gemacht, welche im Operationsbericht nicht erwähnt werden und auf dem

Kontrollröntgenbild vom 28.10.1999 auch nicht zu sehen sind.

● Die Knochenentnahme (2 x Pos. 4360) wird im Operationsbericht

nur mit Beckenkamm-Entnahme beschrieben, ob es sich hier effektiv um zwei oder

nur einen Eingriff gehandelt hatte, kann nicht nachvollzogen werden.

● Der Konturaufbau (3 x Pos. 4361) ist im Operationsbericht

nicht dokumen­tiert.

● Die Position 4980 darf höchstens einen Drittel der

Operationstaxe ausma­chen hier macht sie 50% aus. Im Operationsbericht werden

drei assistierende Personen erwähnt ob Sie alle die diplomierte (Zahn-) Aerzte

sind kann ich nicht beurteilen. Sind sie es, käme Position 4981 in Frage. Mit

Korrektur von Positi­on 4321 und eventuell Position 4360 würde auch dieses

Honorar eine deutli­che Senkung erfahren.

● Die Titan-Knochenplatte (Pos. 7015) kann ich im

Kontrollröntgenbild vom 28.10.1999 nicht sehen: hingen die Netzplatte (Pos.

7018).

● Von den Insgesamt 36 verrechneten Schrauben kann ich im

Röntgenbild vom 28.10.1999 höchstens deren 22 erkennen.“

(Doc. 3, pag. 3-4))

Alla decisione del 28

febbraio 2005 (doc. L), la Cassa ha allegato la seguente tabella:

“Rechnung des Kieferchirurgen von CHF 12'508.55

Bemerkung (Nr.) Dr. __________

Vorher

Nachher

Einzelheiten

Txpt. CHF

Txpt. CHF

1.

Position 4020

17.00

52.70

-

-

Es werden 2 Spitalbesuche bei laufender

Behan-dlung Pos. 4020 verrechnet. Der Patient ist aber gemäss

Gerichtsentscheid gar nicht hospitalisiert. Daher können die Positionen nicht

fakturiert werden.

2.

Position 4020

12.00

37.20

12.00

37.20

Es werden 4 Fotos Pos. 4020 verrechnet;

hier wurde aber nicht nachgewiesen, dass 4 Sujets fotografiert wurden.

3.

Position 4321

500.00

1'550.00

166.00

514.60

Es werden 4 Alveolarfortsatzosteotomien

Pos. 4321 verrechnet, die im Operationsbericht nicht ausgewiesen sind (und

kaum können, da der Versicherte gar keine Albeolarfortsätze mehr besessen

hatte). Hier wäre eher die Position aufbauende Kammplastik Pos. 4369

angebracht (à 166 Pts)

4.

Position 4353

996.00

3'087.60

-

-

Es werden 3 Platten / Zugschrauben Pos.

4353.

geltend gemacht, welche im Operationsbericht nicht erwähnt werden und

auf dem Kontrollrönt-genbild vom 28.10.1999 auch nicht zu sehen sind. Nicht

fakturierbar.

5.

Position 4360

166.00

514.60

166.00

514.60

Die Knochenenthahme (2 x Pos. 4360) wird

im Operationsbericht nur mit Beckenkamm-Entnahme beschrieben. Ob es sich sich

hier Effektiv um 2 oder nur 1 Eingriff gehandelt hatte, kann nicht

nachvollzogen werden.

6.

Position 4361

846.00

2'622.60

-

-

Der Konturaufbau ( 3 x Pos. 4361) ist im

Operationsbericht nicht dokumentiert, daher nicht fakturierbar

7.

Position 4980

775.00

2'402.50

775.00

2'402.50

Die Position 4980 darf höchstens einen

Drittel der Operationstaxe ausmachen, hier macht sie 50% aus. Im

Operationsbericht werden 3 assistierende Personen erwähnt, ob sie alle

diplomierte (Zahn-) Aerzte sind, kann nicht beurteilt werden. Sind sie es,

käme Position 4981 in Frage.

8.

Position 7015

37.45

-

Die Titan-Knochenplatte (Pos. 7015) sieht

man im Kontrollröntgenbild vom 28.10.1999 nicht; hingegen die Netzplatte

(Pos. 7018)

9.

Schrauben

740.05

740.05

Von den Insgesamt verrechneten Schrauben

kann man im Röntgenbild vom 28.10.1999 höchstens deren 22 erkennen.

Netzplatte

337.35

337.35

Position 4043

32.00

99.20

32.00

99.20

TOTAL

11'481.25

4'645.50

NB: Von den CHF 12'508.55, die in der

ursprünglichen Rechnung erwähnt wurden, können nur CHF 11'481.25 dokumentiert

werden." (Doc. L, sottolineatura del redattore)

In sede di audizione lo

specialista ha precisato di aver fissato l’importo sulla base delle

radiografie, del rapporto di intervento e di aver allestito la valutazione fondandosi

su quanto ha potuto constatare non essere stato eseguito nel corso

dell’operazione. Per esempio la posizione 4353 (“3 Platten/Zugschrauben”)

non risulta dal rapporto di operazione e non emerge dalla radiografia di

controllo. Egli ha inoltre rilevato che trattandosi di una prestazione

“compatta” non era per esempio possibile fatturare delle visite, come invece ha

fatto il dr. med. __________. Il medico fiduciario ha poi evidenziato come, in

caso di dubbio, abbia comunque confermato la fatturazione del dr. med. __________,

mentre le valutazioni del dr. med. __________ non sono state determinanti nel

calcolo del dovuto (doc. XXXII) e sono pertanto irrilevanti.

Dalle affermazioni dei due

specialisti (doc. XXXVI e XLII) emerge innanzitutto che il dr. med. __________

non sembra aver contestato che dell’importo complessivo di fr. 12'508.55 figurante

sulla fattura litigiosa, solo fr. 11'481.25 sono stati documentati.

Per cui l’importo a carico

dell’assicuratore può ammontare al massimo a fr. 11'481.25.

Per quanto concerne le

altre poste va evidenziato quanto segue.

Il medico fiduciario ha innanzitutto

riconosciuto la posizione “Netzplatte” di fr. 337.35 e la posizione 4043

di fr. 99.20. Questi importi non sono messi in discussione. Anche l’importo di

fr. 2'402.50 (posizione 4980), pur con qualche perplessità, è stato riconosciuto

dallo specialista e va confermato.

Il medico fiduciario non

ha invece riconosciuto l’importo di fr. 3'087.60 inerente “Platten/Zugschrauben”,

poiché non emerge alcunché in tal senso dal rapporto di operazione. Il Dr. med __________

nelle sue osservazioni (doc. XXXVI) si limita ad affermare che “obwohl bei

dieser Operation insgesamt 5 Knochenblöcke am Restoberkiefer fixiert werden

müssen, haben wir nur dreimal die Position 4353 angewendet. Es handelt es sich nicht um eine Plattenosetosynthese sondern um

eine Schraubenosetosynthese.” Il fiduciario

ribadisce tuttavia che questa affermazione non trova conferma nel rapporto di

operazione.

In queste condizioni, a

ragione, l’importo non può essere riconosciuto.

Il

fiduciario, per la posizione 4360 (“Knochen/Knorpelentnahme zur Transpl”)

afferma che “ob es sich hier effektiv um 2 oder nur 1 Eingriff gehandelt

hatte, kann nicht nachvollzogen werden.” Il dr. med. __________

afferma che "es wurde nur einmal Knochen entnommen. Irrtümlicherweise

wurde hier 2mal die Position 4360 verrechnet". Per cui va riconosciuto

un importo di fr. 257.30 (514.60 : 2).

Per quanto concerne le

fotografie, il fiduciario afferma di non averle mai viste (doc. L), mentre il

dr. __________ (doc. XXXVI), pur non producendole, afferma di averne fatte diverse.

Il medico fiduciario ha tuttavia riconosciuto l’importo di fr. 37,20, che va

pertanto confermato.

Il

fiduciario ha poi affermato che dei 36 “verrechnete Schrauben kann mann im

Röntgenbild vom 28.10.1999 höchstens deren 22 erkennen.” Nello

scritto dell’11 agosto 2006 il dr. med. __________ ha spiegato che „die 36

verwendeten Schrauben beinhalten die Schrauben am Beckenkamm und am

Oberenrieferbau“ (doc. XXXVI). Il fiduciario ha ammesso che la spiegazione

appare plausibile anche se emergono delle contraddizioni (doc. XLII).

L’importo, viste le

spiegazioni, va riconosciuto completamente. Per lo stesso motivo va confermato

anche l’importo di fr. 37.45 relativo al “Titan-Knochenplatte”.

La posizione 4361

(Konturaufbau) di fr. 2'622.60 non viene riconosciuta dal medico fiduciario

poiché non documentata nel rapporto dell’operazione. Il dr. med. __________ ha affermato che “wie bereits berichtet fand selbstverständlich

ein Konturaufbau mittels Knochenblöcken statt. Diese Position wurde Separat für

das Seitensegment und das Frontsegmente verrechnet.“ (doc. XXXVI). Il fiduciario

ha allora affermato che "Retrospektive stellt sich di Frage, welchen

Teil aus dem Bericht zur Operation vom 08.03.1999 der Facharzt als Konturaufbau

und welchen er als eigentlicher Kieferaufbau bezeichnet", ma non mette

in discussione che comunque l’atto medico descritto è stato eseguito. Anche

questo importo va di conseguenza riconosciuto.

A ragione invece vanno

defalcati i due importi di fr. 52.70 relativi alle visite ospedaliere, poiché

questo Tribunale nella sentenza di rinvio aveva accertato che l’intervento è

stato effettuato ambulatoriamente.

Infine, per quanto

concerne la posizione 4321, “Alveolarforts. Osteotomie vertikal”, il medico

fiduciario ha riconosciuto solo una parte della fatturazione (1/3).

Il dr.

med. __________ afferma che “die zur Anwendung gelangende Technik sieht

nicht eine Sinuselevation sondern eine Sinusimpression vor. Dies macht eine Osteotomie

im Bereich der Sinuswand als auch im Bereich des Alveolarfortsatzes nötig.

Dabei handelt es sich um einen komplexen Technik, welche nicht mit einer

aufbauenden Kammplastik verglichen werden kann.“ Da parte sua il dr. med. __________

afferma che „Die Anzahl der Alveolarosteotomien wird im Operationsbericht

nicht dokumentiert. Aus letzteren geht aber eindeutig hervor, dass es mehrere

gewesen sein müssen (mindestens zwei).“ Vista l’assenza di

indicazioni nel rapporto dell’operazione e le valutazioni del medico fiduciario

che sembra ammettere la presenza di almeno due interventi invece dei 4

figuranti sulla fattura, l’importo di fr. 1'550 va dimezzato e ritenuto un ammontare

di fr. 775.

A proposito del ruolo del

medico fiduciario, va qui rilevato che , la LAMal all’art. 57,

prevede che:

"

4.

Il medico

di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su

problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina

in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da

parte dell’assicuratore.

5.

Il medico di

fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni

e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."

La LAMal

attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario che è divenuto un

organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di

valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr.

Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo

ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa

a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro

un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni

(DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d

e dottrina citata).

Il medico fiduciario __________

è specializzato in medicina legale ed è attivo quale medico fiduciario per

diversi assicuratori. Nel caso di specie egli ha dovuto soprattutto valutare,

sulla base della documentazione agli atti e delle spiegazioni ottenute dal

medico operante, se la fatturazione è avvenuta in maniera corretta. Questo

Tribunale, anche alla luce del fatto che effettivamente la documentazione

prodotta dal dr. med. __________ è abbastanza scarna, non ha motivo di ritenere

che il medico fiduciario non abbia effettuato la sua valutazione in maniera

coscienziosa ed indipendente. Del resto, come visto sopra, dopo le precisazioni

del Dr. med. __________ (doc. XXXIII) e le osservazioni del Dr. med. __________

(doc. XXXVI), le posizioni si sono avvicinate.

In concreto, sulla base

delle valutazioni di entrambi gli specialisti il TCA ha potuto stabilire quali

prestazioni vanno riconosciute.

In conclusione, alla luce

di quanto sopra esposto e della verifica accurata della fattura emessa dal dr.

med. __________, l’assicuratore, oltre ai costi dell’anestesia di fr. 802.55,

dovrà versare fr. 7'308.65.

In tal senso il

ricorso va parzialmente accolto.

2.6

Il ricorrente, oltre al

richiamo dell’incarto della Cassa e dell’incar-to 36.2001.5 di questo

Tribunale, chiede che __________ sia sentito come testimone per provare il dr.

med. __________ avrebbe telefonicamente affermato che per poter valutare se

anche lui sarebbe stato in grado di svolgere lo stesso intervento, avrebbe

dovuto vedere le radiografie prima e dopo l’operazione (doc. XV).

Come visto in precedenza

la questione della fattibilità dell’intervento in Ticino è ormai superata,

essendo le parti entrate nel merito del controllo della fatturazione del dr.

med. __________. Per cui la prova testimoniale risulta superflua.

Per quanto concerne gli

incarti, va rilevato che la Cassa ha prodotto la sua documentazione in sede di

risposta, mentre il TCA ha richiamato il proprio incarto 36.2001.5, prendendolo

in considerazione nella risoluzione della vertenza.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non

potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In

concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita

dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori

prove.

2.7

Per l’art. 61 cpv. 1 lett. g

LPGA il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili

secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni,

Al

proposito, il Tribunale Federale delle Assicurazioni, nella sentenza pubblicata

in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:

"

Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278),

le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière de

droit aux dépens. Il a jugé qu'une partie représentée

par l'Association suisse des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a

droit à une indemnité de dépens, tant pour la procédure de recours fédérale

(ATF 122 V 280 consid. 3e/aa) que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36

consid. 5). A cette occasion, la Cour de céans a laissé indécis le point de

savoir si cette réglementation est applicable lorsque d'autres organismes

offrent une représentation qualifiée aux assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).

Selon la jurisprudence, peuvent également

prétendre des dépens les assurés qui sont représentés par le Service juridique

de la Fédération suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110

p. 341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union Helvetia

(arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie et bâtiment

(arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin (consid. 7 non publié de

l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer Beobachter (arrêt non

publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19

novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses

communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non publié dans

Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989 et H. du 7

mars 1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt non publié

H. du 27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril

1990) et l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du

3.

février 1999)."

In

concreto l’assicurato, parzialmente vincente in causa, rappresentato dalla RA 1,

ha diritto alle ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso

é parzialmente accolto.

CO 1

verserà a RI 1 un importo complessivo di

fr. 8'111.20.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1

verserà a RI 1 fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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