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Ricovero ospedaliero. Franchigia. Contestazione della percezione della franchigia da parte dell'assicurato che ritiene la stessa coperta dall'assicurazione complementare da lui sottoscritta con il med

6 ottobre 2005Italiano12 min

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Fatti

A. RI 1 era assicurato, nel

2003, presso CO 1 per la copertura dell’assicurazione obbligatoria voluta con

la LAMal (con franchigia di CHF 1'500.--) e beneficiava delle coperture __________,

integrativa di cura per prestazioni speciali, __________, integrativa

ospedaliera in reparto comune in tutta la Svizzera, ed __________ per la

protezione giuridica. A seguito di degenza in reparto comune durata 6 giorni

nel dicembre 2003 l’Ospedale __________ ha emesso una fattura per un importo

complessivo di CHF 2'047,35. L’assicuratore ha quindi operato il conteggio di

sua competenza, ritenendo interamente la franchigia sino a quel momento non

intaccata ed ha cifrato in CHF 1'554,75 l’importo a carico dell’assicurato.

Visto il mancato pagamento dell’importo CO 1 ha sollecitato RI 1 il quale, con

lettera 29 marzo 2004, ha contestato il debito siccome la somma sarebbe coperta

con la complementare ospedaliera ed egli esentato perciò dalla partecipazione. CO

1 ha contestato tale visione ed ha informato l’assicurato che, essendo stato

curato nel cantone di domicilio, la copertura complementare non era

intervenuta. Ulteriore scambio di corrispondenza tra le parti non ha aiutato al

chiarimento del caso. Con domanda di esecuzione 14 ottobre 2004 CO 1 ha chiesto

che RI 1 fosse escusso per il debito maggiorato dei costi di mora e procedura

(per complessivi CHF 60.--). RI 1 ha interposto opposizione al PE __________

dell’UE di __________ e l’assicuratore ha rigettato l’opposizione con decisione

formale del 6 dicembre 2004.

B. Con

il patrocinio dell’avv. RA 2 RI 1 ha formulato opposizione il 31 dicembre 2004

alla decisione del 6 dicembre precedente indicando come la complementare

ospedaliera dovrebbe coprire la degenza nella sua integralità. L’assicurato

ritiene non dovuta alcuna franchigia. L’amministrazione ha emanato, nell’ambito

della LAMal, una decisione su opposizione il 20 luglio 2005 con cui ha ribadito

il suo buon diritto all’incasso. Mediante allegato del suo patrocinatore di

data 19 agosto 2005 RI 1 si è aggravato al Tribunale Cantonale delle

Assicurazioni indicando nuovamente come la copertura ospedaliera __________

avrebbe validità anche in Ticino ed imporrebbe l’assunzione integrale dei costi

di ricovero all’assicuratore. Dal canto suo CO 1 si oppone all’accoglimento del

ricorso con argomenti che, se necessario, saranno ripresi in corso di

motivazione. Al ricorrente é stata offerta la possibilità di ulteriormente

esprimersi e di chiedere l’assunzione di specifiche prove.

C. Nelle

more della procedura, alla luce delle contestazioni mosse, il giudice delegato

ha comunicato all’assicurato, per il tramite del patrocinatore, del fatto che

il ricorso veniva considerato anche quale petizione formulata nell’ambito delle

coperture complementari. Il ricorrente non ha reagito alla comunicazione.

Considerandi

in ordine

1.

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2.

Con

la sua impugnativa RI 1 solleva parallelamente due tematiche. Da un lato egli

solleva un tema in ambito di assicurazione obbligatoria contro le malattie.

Egli ritiene non applicabile la LAMal in concreto trattandosi di questione

prettamente di diritto civile. D’altro canto egli evidenzia come CO 1 debba

pagare in virtù della copertura complementare la degenza in virtù della

copertura __________ ospedaliera. Quest’ultimo tema è oggetto di decisione

separata da parte di questo Tribunale e forma l’incarto 36.2005.134 come

comunicato al ricorrente con scritto agli atti.

nel merito

3.

rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte

generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) a seguito della quale

il legislatore ha apportato delle modifiche alla LAMal. Il giudice delle

assicurazioni sociali non tiene conto di modifiche legislative e di fatto

verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento

amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,

pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e

STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127

V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b). Dal profilo procedurale la LPGA è

invece immediatamente applicabile. Nel merito si applicano le disposizioni in

vigore in precedenza, poiché da un punto di vista temporale sono di principio

determinanti le norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie

che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid. 1) ed il Tribunale federale

delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda, di regola,

sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della

decisione amministrativa contestata (DTF 121 V 366 consid. 1b; STFA del 1°

luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02). In concreto sia i fatti

posti alla base del credito vantato dall’assicuratore (dicembre 2003) che le

decisioni emesse sono successive all’entrata in vigore della LPGA che torna

totalmente applicabile.

4.

Per

l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia)

e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale)

(cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza

ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).

Secondo

l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a

della legge ammonta a 300.-- franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr.

RU 2003 3249), in precedenza era di fr. 230. L'importo annuo massimo

dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge

ammonta a 700 franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli

assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione

della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura

(cpv. 3).

norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure

medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la

quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella

prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie

opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 2005 a fr. 500, 1000, 1500 e 2500

(cfr. RU 2004 3437), in precedenza a 400, 600, 1200 e 1500 franchi per gli

assicurati adulti e a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati

che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma

d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.

virtù dell’art. 103 cpv. 1 OAMal la franchigia è dovuta per ogni anno civile.

5.

Nel

caso concreto l’assicurato non contesta, a ragione, l’ammontare della fattura

ospedaliera e neppure la correttezza formale del calcolo operato

dall’assicuratore limitando la sua critica all’obbligo del pagamento. In

sostanza il ricorrente ritiene che la prestazione da lui beneficiata presso

l’Ospedale __________ nel dicembre 2003 sia interamente coperta dalla

prestazione complementare ospedaliera che copre il reparto comune negli

ospedali svizzeri. Secondo RI 1 tale copertura avrebbe vigenza anche in Ticino

e lo esonererebbe dal pagamento richiesto.

6.

Nella

misura in cui l’assicurato contesta la decisione su opposizione

dell’assicuratore la sua impugnativa va respinta. RI 1 è infatti stato

ricoverato dal 25 dicembre al 30 dicembre 2003 presso l’Ospedale __________,

nosocomio riconosciuto ai sensi dell’art. 39 LAMal, circostanza questa notoria

che non ha imposto accertamento anche per la mancata specifica contestazione da

parte del ricorrente. Correttamente quindi il fornitore di prestazioni ha

fatturato quanto prestato al malato secondo tariffario e, correttamente,

l’assicuratore ha recepito la fatturazione (e richiesta di pagamento)

nell’ambito della copertura obbligatoria delle cure voluta con la LAMal,

applicabile al caso di specie ed all’assicurato domiciliato in Ticino quindi

obbligatoriamente assicurato contro le malattie. La LAMal è complesso normativo

di diritto pubblico la cui applicazione è imperativa. Il calcolo è corretto,

come evidenziato, e, come detto, la LAMal applicabile al caso di specie.

D’altra parte appare chiaramente dalle condizioni supplementari d’assicurazione

__________ (che comprende anche la __________ cui ha aderito RI 1) che le

prestazioni dell’assicuratore nell’ambito della copertura complementare (come

si vedrà nel separato giudizio) sono assunte da CO 1 a condizione che esista un

obbligo di prestazione secondo la LAMal. In casu detto obbligo va certamente

ammesso, come indicato, per l’obbligatoria applicazione del complesso normativo

reggente la materia (LAMal in primis), per il riconoscimento del nosocomio in

discussione e per l’obbligatorietà della copertura che incombe all’assicurato.

7.

Rettamente

quindi CO 1 ha emanato il conteggio in applicazione delle norme che regolano la

materia dell’assicurazione obbligatoria, ed ha calcolato correttamente la

partecipazione dell’assicurato alla spesa di ricovero. CO 1 ha correttamente

fatto intimare il PE __________ il 20 ottobre 2004 e, altrettanto

correttamente, ha rigettato l’opposizione allo stesso con decisione formale

impugnabile.

proposito della possibilità per l’assicuratore di procedere in tale modo si

veda la sentenza TCA 15 dicembre 2003 in re S. 36.2003.49. In sostanza per

quanto concerne l'incasso forzato di somme quali quelle in discussione, il TFA

ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI

1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p. 197), la giurisprudenza secondo cui

una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E.

con una decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in

corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del

credito senza prima avere formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La

Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai

sensi dell'art. 80 LEF.

effetti, contrariamente all’assunto del ricorrente, l’assicuratore –

nell’ambito del potere pubblico di cui è investito con l’applicazione della

LAMal – può ed anzi deve emanare decisioni in merito ai suoi propri crediti per

premi e/o partecipazioni. L’amministrazione può accertare il credito mediante

decisione soggetta ad opposizione rispettivamente a ricorso al Tribunale

Cantonale delle Assicurazioni competente e, dopo conferma del suo credito, procedere

all’emanazione di un PE. In caso di mancato pagamento da parte dell’assicurato l'assicuratore

sociale può però procedere come in concreto. Emanare un PE ed a fronte

dell’opposizione dell’assicurato emanare una decisione di conferma del credito

e contemporaneo rigetto dell’opposizione, decisione soggetta ai noti rimedi di

diritto. Come detto quindi CO 1 ha agito correttamente. Ha applicato, perché ne

era astretta, la LAMal ed ha proceduto all’escussione dell’assicurato con

parallela emanazione della decisione contestata sin dinanzi al Tribunale

Cantonale delle Assicurazioni.

8.

Con

la sua impugnativa RI 1 sembra indicare anche che la sua franchigia sarebbe

coperta dalla complementare __________ da lui conclusa. L’ipotesi adombrata è

errata. Va ricordato infatti come, in virtù dell'art. 64 cpv. 8 LAMal, un tale

procedere non sarebbe ammissibile. La norma vieta l'assicurazione dei costi di

partecipazione ciò che vale anche per eventuali assicurazioni private concluse

dall'assicurato. Nella STFA dell'11 ottobre 2004, inc. K 56/03, l'Alta Corte,

nell'ambito dell'esame dell'assicurazione di base (LAMal), ha ribadito che le

partecipazioni ai costi non possono essere assicurate, neppure presso un

istituto privato, mediante complementari. Nella misura in cui RI 1 vuole far

ricadere la partecipazione ai costi della sua degenza, partecipazione

obbligatoria siccome mezzo di finanziamento dell’assicurazione sociale, sulla

copertura privata la sua tesi appare azzardata. La prestazione è dovuta ivi

compresi gli interessi e le spese di procedura non contestati dal ricorrente.

9.

Alla

luce di quanto precede il ricorso, ai limiti della temerarietà, va respinto. Si

prescinde comunque dal carico di tasse e spese ma il ricorrente viene

formalmente avvertito pro futuro.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

- Il

ricorso é respinto.

2.

- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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