Richiesta di anticipare l'indennità per perdita di guadagno dell'assicuratore contro gli infortuni alla Cassa malati.

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Numero d'incarto:

36.2005.119

Data decisione, Autorità:

10.04.2006, TCA

Titolo:

Richiesta di anticipare l'indennità per perdita di guadagno dell'assicuratore contro gli infortuni alla Cassa malati.

COORDINAMENTO DELLE PRESTAZIONI

INDENNITÀ GIORNALIERA

art. 70 LPGA

art. 112 OAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2005.119

cs

Lugano

10 aprile

2006

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 3 settembre 2005

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 12 agosto

2005 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nato

nel __________, è assicurato, per il tramite del suo datore di lavoro, la __________,

presso CO 1 per la perdita di guadagno in caso di malattia.

L’assicurato

ha subito numerosi infortuni dal 1995 a causa della lussazione di entrambe le

spalle. La __________ è intervenuta versando le prestazioni richieste.

1.2. In data 21

maggio 2004, il Dr. med. __________ ha indicato che l’assicurato “accusa

disturbi di sublussazione di ambedue le spalle, chiaramente dovuti ad

un’instabilità multi-direzionale su iperlassità legamentare congenita”

(doc. 5).

Il 10

agosto 2004 la __________ ha informato l’interessato che “non essendoci

delle cure particolari atte a migliorare la situazione fisica, la __________ ha

intenzione di sospendere il versamento dell’indennità giornaliera. Il nostro

consulente medico ha nel frattempo valutato l’esigibilità della sua normale

attività lavorativa presso la __________ di __________. Egli è giunto alla

conclusione che la stessa può essere svolta senza limitazione alcuna visto che

vi sono a disposizione mezzi ausiliari per il movimento dei pesi/oggetti più

pesanti.” (doc. 6)

Il 2 settembre

2004 la __________ ha comunicato all’assicurato che “il nostro servizio

medico ritiene esigibile la ripresa della sua normale attività lavorativa

potendo utilizzare i necessari supporti per spostare gli oggetti più pesanti”

e che ulteriori ricadute sarebbero state prese a carico dell’assicurazione solo

per un breve periodo, ossia durante il tempo necessario per riprendere

l’attività lavorativa dopo una lussazione della spalla in situazioni normali,

vale a dire per il periodo necessario alla riposizione della spalla (doc. 7).

Il 29

novembre 2004 la dr.ssa curante, Dr. med. __________, ha scritto alla __________,

comunicando un nuovo episodio di lussazione il 24 novembre 2004, con

conseguente inabilità lavorativa al 100% e indicando che precedentemente è

stato notificato il licenziamento per il 1° febbraio 2005. La curante conclude

affermando che “Nel limite del possibile la pregherei di tener conto oltre

che della problematica prettamente medico-infortunistica anche di quella

sociale (licenziamento, condizioni precarie di salute per un nuovo lavoro,

condizioni di mercato, mantenimento della famiglia ecc.).” (doc. 8)

Il 21

marzo 2005 la __________ ha scritto all’assicurato affermando che “secondo

il parere del nostro servizio medico, indipendentemente dalla perizia che verrà

eseguita prossimamente, risulta che lei può riprendere l’attività lavorativa.

(…). Per tale motivo le confermiamo che al più tardi dal 24 marzo 2005 la

consideriamo abile al lavoro in misura del 100% sospendendo nel contempo il

versamento dell’indennità giornaliera. Verseremo un’indennità giornaliera

qualora ricevessimo dei certificati medici attestanti un’inabilità lavorativa.

Può a questo punto contattare ed iscriversi presso la cassa di disoccupazione

competente per la ricerca di un lavoro adeguato al suo stato di salute.”

(doc. 13)

RI 1 ha allora

deciso di informare anche CO 1 della sua situazione, chiedendo indennità per

perdita di guadagno dal 24 marzo 2005.

In data 4

aprile 2005 la dr. med. __________ ha attestato un’assenza per malattia/infortunio

dal 1.4.2005 al 100% (doc. 15). Il 27 aprile 2005 la curante ha attestato

nuovamente un’inabilità lavorativa dal 1.4.2005 per dolori alla spalla destra

su lussazione recidivante (doc. 17).

1.3. Il 29 aprile

2005 CO 1 ha informato l’interessato che “l’intero incarto in nostro

possesso, nonché l’incarto __________, sono stati valutati dal nostro medico

fiduciario Dr. __________, il quale ritiene che l’attuale inabilità lavorativa

non può essere imputata a malattia trattandosi di una lesione parificabile ai postumi

d’infortunio (OAINF 9.2b), con caso iniziale assunto dall’assicuratore

infortuni. Visto quanto precede non possiamo corrispondere le prestazioni

d’indennità giornaliera previste dal contratto d’assicurazione stipulato dalla

spettabile __________.” (doc. 19).

Con

scritto del 10 maggio 2005 l’RA 1, in rappresentanza di RI 1, ha scritto alla

Cassa malati, affermando che “sino a chiarimento di questa situazione, per

la verità piuttosto complicata, riteniamo che da parte vostra si debbano

anticipare le prestazioni in virtù dell’art. 112 OAMal e degli accordi tra

assicuratori malattia e infortuni” (doc. 20).

L’11

maggio 2005 l’assicuratore malattie ha risposto informando l’interessato che “per

procedere come da lei auspicato, è necessario che la __________ ci trasmetta

una richiesta formale di anticipo di prestazioni, questo per garantirci il

nostro pieno diritto alla prestazione. Infatti, come già comunicato

precedentemente riteniamo che l’attuale inabilità lavorativa non è di nostra

competenza e debba, eventualmente, essere assunta dall’assicuratore infortuni

almeno fino a conclusione degli accertamenti.” (doc. 21).

1.4. Il 15 giugno

2005 l’assicurato si è sottoposto ad una visita da parte del prof. Dr. __________

della __________ di __________, il quale, con referto del 21 giugno 2005 ha

affermato che:

"

Der Patient berichtet, dass 1995 eine erstmalige

Luxation beider Schultergelenke mit nachfolgend spontaner Reposition erlitten

hätte. Diese sei passiert beim Arbeiten mit einem Schraubenschlüssel mit

horizontal gehaltenen Armen, woraufhin der Schraubenschlüssel ausgerutscht sei.

In der Zwischenzeit habe er unzählige (anamnestisch ca. 100) Luxationen ohne

wesentliche Traumata beider Schultern erlitten, einige mit nachfolgender

Spontanreposition, andere mit ärtzlicher Reposition unter Anästhesie.

Zwischenzeitliche Kräftigungstherapien hätten keinen nachhaltigen Erfolg

erbracht. Aktuell leidet der Patient an leichteren Ruheschmerzen,

bewegungsabhängig verstärkt über der rechten Schulter, links keine Schmerzen.

Das Hauptproblem ist für ihn die aus Angst vor Luxationen eingeschränkte

Beweglichkeit beider Schulter. Der Patient ist seit September 2004 arbeitslos,

hat vorher mit längeren Arbeitsunfähigkeitsperioden als Automechaniker

gearbeitet.

(…)

Unserer Meinung nach besteht eine

multidirektionale Instabilität beider Schultergelenke (anterior, inferior und

posterior). Pathomorphologische Correlate dazu finden sich in den

radiologischen Untersuchungen (Bankart-Läsionen beidseits, Hill-Sachs-Läsionen

beidseits). Wir erachten den beschriebenen Vorgang, der das Initialtrauma

ausgelöst hat, nicht als adäquates Trauma beidseitige Schulterluxation. Unserer

Meinung nach muss eine multidirektionale, damals noch asymptomatische

Instabilität vorbestanden haben. Folgende Therapie käme für uns in Frage:

An der linken Schulter würden wir eine

arthroskopische Stabilisierungsoperation vorschlagen, an der rechten Schulter

käme Höchstwarscheinlich eine posteriore Stabilisierung mittels Arthroskopie

und eine anteriore Stabilisierung mittels offener Chirurgie in Frage. Vorher

müsste allerdings rechts noch eine Arthro-CT durchgeführt werden, um die ossäre

Beteiligung der Bankart-Läsion festzustellen. Bezüglich Arbeitsfähigkeit: Im

momentanen Zustand ist der Patient unfähig, schwere Ueberkopftätigkeiten zu

erledigen. Für Leichtere, vor allem Büroarbeiten, ist er zu 100% arbeitsfähig.

Die Arbeitsfähigkeit nach allfälligen Operationen ist schwierig zu

prognostizieren, es wäre möglich, dass der Patient danach wieder leichtere

Ueberkopftätigkeiten erledigen könnte." (doc. 24)

Lo stesso giorno, in

seguito ad un nuovo scritto dell’assicurato del 30 maggio 2005, la Cassa malati, con decisione formale, ha stabilito che “l’inabilità

lavorativa iniziata il 24 marzo 2005 non può essere imputata a malattia

trattandosi di una lesione parificabile ai postumi d’infortunio (OAINF 9.2b)

con caso iniziale assunto dall’assicuratore infortuni (__________). Per la

risoluzione del caso la perizia __________ prevista per il 15 giugno 2005 è

fondamentale, in attesa di tale esito l’anticipo delle prestazioni da parte di CO

1 potrà avvenire solo su richiesta formale da parte dell’assicuratore

infortuni.” (doc. 23)

1.5. Contro la predetta decisione

l’assicurato ha interposto opposizione e, facendo valere l’art. 112 OAMal, ha chiesto nuovamente ad CO 1 di anticipare le prestazioni in

attesa di stabilire se l’ultimo episodio sia da attribuire ad un infortunio

oppure ad una malattia. L’interessato ha fatto in particolare valere che non

sarebbe contestata la presenza di un’incapacità lavorativa, ma si tratterebbe

unicamente di risolvere la questione a sapere se l’incapacità va fatta risalire

ad un infortunio oppure ad una malattia.

1.6. Il 15 luglio

2005 la __________ ha emanato una decisione formale tramite la quale ha

stabilito che “in base all’esito dell’esame peritale eseguito lo scorso 15

giugno a __________ ed alla nuova valutazione da parte del nostro servizio

medico, riteniamo che l’attività lavorativa assicurata e svolta dal signor RI 1

presso la __________ di __________, sia esigibile in misura del 100%. Rinviamo

all’apprezzamento redatto dal nostro consulente che viene trasmesso in copia.

Consideriamo il signor RI 1 abile al lavoro nella misura del 100% dal 24 marzo

2005, rispettivamente dal 17 giugno 2005 (dopo aver riconosciuto il periodo di

inabilità lavorativa dal 5 giugno al 16 giugno 2005 dovuto alla lussazione

avvenuta il 5 giugno 2005)”. (doc. 28)

Dagli

atti della __________ emerge a questo proposito che il 14 luglio 2005 il medico

di circondario, Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia, ha affermato che “per

quanto riguarda la capacità lavorativa, allo stato attuale, vista l’instabilità

multi-direzionale (di carattere puramente costituzionale), l’assicurato deve

essere considerato abile nella misura del 100% per delle mansioni non pesanti,

soprattutto non da svolgere sopra la testa. Segnatamente le mansioni di operaio

adibito alla sabbiatura in “enclave”, svolta a suo tempo presso la ditta __________

di __________, potrebbe essere esercitata in misura regolare. A tale riguardo

rinviamo alla descrizione ispettiva dettagliata dell’11.6.2003, corredata pure

da fotodocumentazione. A questo punto va pure ricordato, che l’assicurato ha a

disposizione per la movimentazione dei pezzi e tutti i mezzi meccanici (bracci,

palanchini, gru), può variare la posizione del corpo (in posizione seduta, in

piedi) nonché usufruire di ulteriori aiuti meccanici che riducono notevolmente

l’impiego fisico (come piatto di carico con possibile rotazione tramite sistema

idraulico).” (doc. 95)

Anche contro

la predetta decisione l’assicurato ha interposto opposizione.

1.7. Con

decisione su opposizione del 12 agosto 2005 CO 1 ha ribadito il proprio rifiuto

di pagare indennità a favore di RI 1 RI 1, poiché in virtù dell’art. 112 OAMal

l’anticipo spontaneo di prestazioni è possibile solo a condizione che sia

garantito il suo pieno diritto alla ripetizione. Inoltre dagli atti emerge

un’abilità lavorativa completa dell’assicurato (doc. 27).

1.8. Tramite

ricorso del 3 settembre 2005 RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, è

tempestivamente insorto contro la predetta decisione, chiedendo che al

ricorrente siano riconosciute, per il periodo contestato, le indennità per

perdita di guadagno.

L’assicurato

fa in particolare valere che l’inabilità lavorativa è stata accertata dal

medico curante, Dr.ssa __________ e che:

"

In data 30 maggio 2005, la scrivente RA 1

invitava CO 1 a sottoporre il ricorrente a visita medica presso un suo medico

di fiducia, allo scopo di stabilire se l’incapacità lavorativa fosse

giustificata o meno. Questo perché __________, dopo aver sottoposto il

ricorrente a visita medica specialistica, aveva tratto la conclusione che

ulteriori ricadute sarebbero state trattate come in presenza di una normale

lussazione della spalla, e le prestazioni erogate per il periodo necessario

alla riposizione di una lussazione in situazioni normali.

RI 1, però, è soggetto a lussazioni abituali di

ambedue le spalle, quindi vi è chiara differenza tra un’incapacità lavorativa dovuta

a lussazione in situazioni assolutamente straordinarie, come nel caso del

ricorrente.

In altri termini, __________ pretende di

riconoscere il nesso causale con i vari infortuni avvenuti solo per un periodo

limitato, mentre per il resto del periodo d’incapacità lavorativa si tratta, a

suo parere, di postumi scatenati dall’infortunio, vale a dire di malattia.

Dal canto suo CO 1, benché sollecitata a farlo da

parte nostra, non ha invece eseguito alcuna indagine per stabilire se vi è

incapacità lavorativa dovuta a malattia, nel periodo contestato.

Ha preferito invece emettere una decisione

formale, sostenendo che l’incapacità al lavoro è dovuta a postumi d’infortunio

secondo l’art. 9.2 OAINF, ed in seguito, e solo con decisione su opposizione

(decisione impugnata), a pag. 4 sostiene che i medici fiduciari di CO 1, hanno

stabilito un’abilità completa del signor RI 1.

Questo non corrisponde né alla documentazione in

nostro possesso, e nemmeno a quanto stabilito con decisione formale. In effetti

Fatti

i medici di CO 1 hanno stabilito che l’inabilità lavorativa iniziata il

24.3.2005 non può essere imputata a malattia trattandosi di una lesione

parificabile ai postumi d’infortunio (OAINF 9.2b) con caso iniziale assunto

dall’assicuratore infortuni (__________). (cfr. doc. IX, decisione formale).

Anche il contenuto della perizia è invocato a

torto. Anzitutto le conclusioni del perito sono assai distanti dallo stabilire

la piena capacità lavorativa, ma la perizia è stata eseguita il 15 giugno

(medesima data della decisione formale) e inviata dopo il 21 giugno, quindi non

può essere richiamata per invocare una circostanza completamente diversa da

quella sostenuta nella decisione formale.

CO 1, quindi, invoca a torto la capacità

lavorativa a suo tempo stabilita da __________, perché si tratta di un criterio

affatto diverso dall’incapacità lavorativa totale stabilita dal medico curante

in misura totale, che permane e che è stata anche confermata dalla perizia

eseguita il 15 giugno.

Essa avrebbe dovuto convocare il ricorrente a

visita medica da un suo specialista di fiducia per verificare se e in quale

misura esiste un’incapacità lavorativa nel periodo che __________ non riconosce

per presunta mancanza di nesso causale diretto con l’infortunio.

In questa circostanza vale quindi il certificato

del medico curante (dr.ssa __________) che ha stabilito un grado d’incapacità

al lavoro al 100%.

Come si è visto, contro la decisione di __________

il ricorrente ha presentato opposizione cautelativa, mentre invece CO 1 ha

lasciato crescere in giudicato la decisione formale di __________.

Essa avrebbe invece dovuto anticipare le

prestazioni così come previsto dall’art. 112 OAMal, e presentare analoga

opposizione. Così facendo non avrebbe perso il diritto alla ripetizione, la cui

garanzia è sancita proprio dall’art. 112 OAMal." (doc. I)

1.9. Nella sua

risposta del 26 settembre 2005 la Cassa propone di respingere il ricorso con

motivazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc.

III).

1.10. Pendente

causa il TCA ha richiamato l’incarto __________, dando alle parti la

possibilità di esprimersi in merito (doc. V e seguenti).

in

diritto

2.1. Oggetto del

contendere, da una parte, è la questione di sapere se la convenuta è tenuta ad

anticipare le prestazioni nei confronti dell’assicuratore infortuni e,

dall’altra, visto il tenore della decisione su opposizione, se vi è un’abilità

lavorativa completa dell’assicurato.

2.2. Per l’art. 3

cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale

o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame

o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Secondo

l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti

a nascita avvenuta.

L’art. 4

LPGA precisa che è considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso,

improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno

straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi

la morte.

E’

considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,

derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un

lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività

abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese

in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo

d’attività (art. 6 LPGA).

Per

l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o

parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che

entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o

psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle

misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.

2.3. L’art. 70 cpv.

1 LPGA prevede che l’avente diritto può chiedere di riscuotere una prestazione

anticipata se un evento assicurato fonda il diritto a prestazioni delle

assicurazioni sociali ma sussiste un dubbio quanto al debitore delle suddette

prestazioni.

Per le prestazioni

in natura e le indennità giornaliere la cui assunzione da parte

dell’assicurazione contro le malattie, dell’assicurazione contro gli infortuni,

dell’assicurazione militare o dell’assicurazione invalidità è contestata, è

tenuta a versare prestazioni anticipate, l’assicurazione contro le malattie

(art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA).

A norma

dell’art. 70 cpv. 3 LPGA l’avente diritto deve annunciarsi presso le

assicurazioni sociali che entrano in considerazione.

Giusta

l’art. 71 LPGA l’assicuratore tenuto a versare prestazioni anticipate eroga

prestazioni secondo le disposizioni che disciplinano la sua attività. Se il

caso è assunto da un altro assicuratore, questi deve rimborsare gli anticipi

entro i limiti del suo obbligo di versare prestazioni.

A norma

dell’art. 112 cpv. 1 LAMal, ove, in caso di malattia o d’infortunio, non è

certo se l’obbligo di fornire prestazioni spetti all’assicurazione contro gli

infortuni secondo la LAINF o all’assicurazione militare,

l’assicuratore-malattie può anticipare spontaneamente le prestazioni che

assicura, a condizione che sia garantito il suo pieno diritto alla ripetizione.

In una

sentenza del TFA del 27 gennaio 2005 (K 166/03), pubblicata in DTF 131 V 78 =

SVR 12/2005, KV Nr. 27, pag. 95, l’Alta Corte ha stabilito che qualora

l’obbligo di anticipare le prestazioni sia stato stabilito, questo viene in

seguito determinato secondo le disposizioni valide nel ramo dell’assicurazione

sociale interessata (consid. 2). Questa incombenza a carico dell’assicurazione

malattie concerne i casi in cui la causalità fra un infortunio e il pregiudizio

alla salute è contestata ed è valutata in maniera controversa dai medici

consultati (consid. 3.1).

L’Alta Corte ha affermato:

"

Begründet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen,

bestehen aber Zweifel darüber, welche Sozialversicherung die Leistungen zu

erbringen hat, so kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen (Art. 70

Abs. 1 ATSG). Vorleistungspflichtig ist die Krankenversicherung für Sachleistungen

und Taggelder, deren Übernahme durch die Krankenversicherung, die

Unfallversicherung, die Militärversicherung oder die Invalidenversicherung

umstritten ist (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG). Die berechtigte Person hat sich

bei den in Frage kommenden Sozialversicherungen anzumelden (Art. 70 Abs. 3

ATSG). Die

Vorleistungspflicht der Krankenversicherung gemäss

Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG entspricht derjenigen des bisherigen Rechts (Kieser,

ATSG-Kommentar, N 35 zu Art. 70). Der mit dem altrechtlichen, gestützt auf Art. 78 Abs. 1 lit. a KVG (in der bis 31. Dezember 2002

gültig gewesenen Fassung) erlassenen Art. 112 KVV

(gültig bis 31. Dezember 2002) geregelte Zweifelsfall betraf ausschliesslich

Tatbestände, bei denen unbestritten ist, dass eine bestimmte Leistung erbracht

werden muss, hingegen zweifelhaft ist, welcher von zwei Versicherern diese

Leistung schuldet (Urteil T. vom 26. April 2001, K 146/99). Soweit von Art. 70

Abs. 2 lit. a ATSG Sachleistungen erfasst sind, muss ein Zweifel über die

Leistungspflicht bei einer Heilbehandlung bestehen, weil die

Krankenpflegeversicherung grundsätzlich nur Leistungen mit einer

diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen

Zielsetzung erbringt. Es geht somit um Untersuchungen, Behandlungen,

Pflegemassnahmen, Analysen, Arzneimittel und bestimmte Mittel und Gegenstände

(Kieser, a.a.O., N 12 zu Art. 70).

Nach Art. 71 ATSG erbringt der

vorleistungspflichtige Versicherungsträger die Leistungen nach den für ihn

geltenden Bestimmungen. Wird der Fall von einem anderen Träger übernommen, so

hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner

Leistungspflicht zurückzuerstatten. Art. 71 Satz 1

ATSG stellt ebenfalls keine Neuerung dar, sondern entspricht alt Art. 112 Abs. 1 KVV. Ist somit gestützt auf Art. 70 ATSG

die Vorleistungspflicht bestimmt worden, richtet sich in der Folge die

Leistungspflicht nach den Bestimmungen der für den betreffenden Sozialversicherungszweig

massgebenden Regelung, was bedeutet,

dass sämtliche für die Leistungsausrichtung

erheblichen Fragen nach diesen Bestimmungen zu beantworten sind (Kieser,

a.a.O., N 3 und 4 zu Art. 73).

Erfolgt eine medikamentöse Behandlung auf Grund

einer Diagnose, die sich nachträglich als falsch herausstellt, ist dies kein

Grund für die Verneinung der Vorleistungspflicht. Massgebend ist, dass eine

Verdachtsdiagnose eine Behandlung rechtfertigen kann und diese aus

medizinischer Sicht im Durchführungszeitpunkt prospektiv als indiziert

erscheint. Tauchen im Nachhinein, beispielsweise gestützt auf ein

fachärztliches Gutachten, Zweifel an der ursprünglichen Diagnose auf, führt

dies nicht dazu, dass die seinerzeit auf Grund der Verdachtsdiagnose

veranlasste, als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gemäss Art. 32 KVG erachtete Behandlung nunmehr als unwirksam,

unzweckmässig oder unwirtschaftlich bezeichnet werden kann mit der Folge, dass

der Krankenversicherer sich unter Berufung auf Art. 32 KVG

der Vorleistungspflicht gestützt auf Art. 71 Satz 1 ATSG entschlagen könnte.

Die Vorleistungspflicht des Krankenversicherers entfällt erst, wenn die

durchgeführte Behandlung den Kriterien des Art. 32 KVG

offensichtlich

nicht entspricht.

3.

Im vorliegenden Fall steht fest, dass der

Beschwerdeführer an erheblichen, behandlungsbedürftigen gesundheitlichen

Beeinträchtigungen leidet, deren Ursache noch nicht geklärt ist. Während die

Zürich als zuständige Unfallversicherung ihre Leistungspflicht nach

umfangreichen Abklärungen gemäss Verfügung vom 8. Januar 2003 verneint hat mit

der Begründung, dass es

sich bei den geklagten Beschwerden nicht um

Unfallfolgen handelt und ein Zeckenbiss als Ursache nicht mit der

erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei, vertritt der Versicherte

die Auffassung, seine Beschwerden seien unfallkausal. Über seine mit der

entsprechenden Begründung erhobene Einsprache wurde, soweit ersichtlich, noch

nicht entschieden. Streitig und zu prüfen ist, ob die Assura als

Krankenversicherer des Beschwerdeführers auf Grund der gesetzlichen

Vorleistungspflicht die im Zusammenhang mit der Behandlung des seitens der

beteiligten Ärzte vermuteten Zeckenbisses im Jahr 1999 stehenden Rechnungen zu

übernehmen hat.

3.1 Aus den vorstehend (Erw. 2 hievor) dargelegten

Grundsätzen folgt, dass der Krankenversicherer im Falle einer Heilbehandlung im

Verhältnis zur Unfallversicherung vorleistungspflichtig ist, wenn feststeht,

dass eine bestimmte Leistung erbracht werden muss, aber unklar ist, ob der

behandelte Gesundheitsschaden auf einen Unfall (eine unfallähnliche

Körperschädigung; eine Berufskrankheit) oder eine Krankheit zurückzuführen ist.

Dies bedeutet, dass der Krankenversicherer gerade in Fällen, in welchen die

Unfallkausalität

einer Gesundheitsschädigung streitig ist und von den

beteiligten Ärzten kontrovers beurteilt wird, grundsätzlich

vorleistungspflichtig ist.

3.2 Die Assura kann sich demnach nicht unter Hinweis

auf Art. 71 Satz 1 ATSG und eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes oder

anderer am Verfahren beteiligter Mediziner mit Erfolg auf fehlende

Wirtschaftlichkeit der durchgeführten Behandlungen im Sinne von Art. 32 in

Verbindung mit Art. 56 KVG berufen, weil sie aus dem

Gutachten des Prof. M.________ schliesst, der Kausalzusammenhang zwischen

(allfälligem) Zeckenbiss und den

Gesundheitsstörungen des Beschwerdeführers sei nicht

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, weshalb die durchgeführten

Behandlungen medizinisch nicht indiziert gewesen seien. Denn so lange die im

Hinblick auf eine Borreliose-Erkrankung infolge Zeckenbisses angeordnete

medikamentöse Therapie auf Grund einer Verdachtsdiagnose zum damaligen

Zeitpunkt aus

medizinischer Sicht unter Berücksichtigung des dem

behandelnden Arzt zustehenden Ermessens gerechtfertigt erschien, ist die

Vorleistungspflicht der Assura gegeben. Mit ihrer Auffassung verkennt die

Considerandi

Assura das Wesen der Vorleistungspflicht gemäss Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG, mit

welcher lediglich geregelt wird, welcher der Versicherer im Zweifelsfall eine

Leistung, die erbracht werden muss, zunächst schuldet. Dass im vorliegenden

Fall Versicherungsleistungen in Form von Heilbehandlung und Arzneimitteln zu erbringen

waren, steht damit fest."

2.4

In

concreto dagli atti della __________ richiamati da questo Tribunale emerge che

in data 3 novembre 2005 il Dr. med. __________, FMH chirurgia

ortopedica, ha affermato:

"

Wie die umfangreichen Akten mit ingesamt 11

Schadenfällen und mehreren bildgebenden Dokumenten klar aufzeigen, hat Herr RI

1.

beide Schultern zahlreiche Male luxiert und zwar auf beiden Seiten schon

zumindest subluxiert bevor er __________ -versichert war.

(…)

An der linken Schulter sind meines Erachtens die

Kriterien für eine multidirektionale Instabilität mit multidirektionaler

Hyperlaxität klar erfüllt, unter anderen auch aufgrund der Erstluxation ohne

adäquates Schultertrauma. An der rechten Schulter könnte zumindest die erste

Luxation durch ein adäquates Trauma produziert worden sein, weitere Traumen

sind aber meines Erachtens eindeutig nicht adäquat (traumatisch).

Aufgrund der Beidseitigkeit der Befunde ist eher

von einem einhetlichen Schadensbild also von einer atraumatischen Instabilität mit

einer beidseitigen Hyperlaxität oder anderen begünstigenden Faktoren

auszugehen, als von zwei voneinander unabhängigen Schulterverletzung.

Eine Analyse von intraartikulären Veränderungen

bei atraumatischer Schulterluxation hat im Vergleich zu posttraumatischen

Instabilitäten interessanterweise ähnliche Läsionsmuster ergeben (2). Somit

könne man nicht automatisch davon ausgehen, dass atraumatische

Schulterinstabilitäten ohne intraartikuläre Schäden einhergehen, welche auch

kennzeichnend für traumatische Luxationen sind; dies betrifft insbesondere die

Hill-Sachs-Läsion und Bankart-Läsionen sowie auch andere Befunde (Partialdefekt

der Supraspinatussehne, SLPA-Läsionen und auch komplexe Labrumläsionen wie die

ALPSA-Läsion).

Je nach verwendeter Klassifikation ergeben sich

unterschiedliche Häufigkeiten der multidirektionalen Instabilität.

Schwierigkeiten bereitet vor allem die klinische Diagnostik der hinteren

Instabilität (3).

Die Klassifikation nach Matsen (1) unterscheidet

lediglich zwischen atraumatischer und traumatischer Instabilität. Typisch für

die atraumatische sei die üblicherweise assoziierte multidirektionale

Gelenklaxität und die in der Regel bilaterale Ausprägung (beides trifft bei

Herrn RI 1 vollständig oder weitgehend zu). Die traumatische Instabilität

hingegen beruhe auf einem adäquaten traumatischen Ereignes, welches zu einer

unidirektionalen Instabilität führe mit einer entsprechenden Läsion,

typischerweise der Bankart-Läsion. Zusätzlich zur Unterscheidung „traumatisch

oder atraumatisch“ in der Genese unterscheidet die Klassifikation nach Bayley

als dritten ätiopathologischen (ursächlichen) Faktor die muskuläre Dysbalance

(auf Englisch benannt als: positional intability). Dies zeige sich in einem

pathologischen Elektromyogramm (EMG). Nach Bayley gibt es somit Mischformen

zwischen den beiden Gruppen, sozusagen Zwischengruppen: Unter „polar Group II,

atraumatisch strukturell“ versteht man: Kein Trauma, hingegen struktureller

Schaden des Gelenkes, kapsuläre Dysfunktion, keine muskuläre Dysbalance und

nicht selten bilateraler Befall.

Wenn man von der Annahme ausgeht, dass die erste

der __________ gemeldete Luxation an der rechten Schulter ohne adäquates Trauma

erfolgt ist (bei der Gymnastik), würde Herr RI 1 am ehesten dieser

Klassifikation entsprechen.

8.

Selbstverständlich kann man die Instabilitäten

auch alleine nach der strukturellen Läsion definieren. Eine solche Definition

bietet sich in erster Linie aus therapeutischen Gründen an.

Eine Klassifizierung, welche sich an der

Versicherungsdeckung orientiert, insbesondere an den Kriterien, welche im UVG

in der Schweiz gelten, ist mir nicht bekannt. Insofern lässt sich aus der

Diagnostik und der Klassifizierung des Schulterinstabilität von Herrn RI 1 –

zusammen mit seinen anamnestischen Daten – die Frage der Zuständigkeit der Versicherung

nicht vollständig beantworten.

Die neuesten bilgebenden Untersuchungen inklusive

der letztmaligen Luxation der rechten Schulter vom 5.6.2005 (Dr. __________,

Chirurgie in __________) lassen klar darauf schliessen, dass sämtliche der __________

gemeldeten und/oder seit 1995 aufgetretenen Luxationen (auch Subluxationen)

nicht zu einem erheblichen zusätzlichen Schaden geführt haben respektive dass

diese lediglich Symptome einer multidirektionalen Instabilität beider Schultern

sind. Insofern ist es für die __________ schwierig und wahrscheinlich – ausser

vielleicht für das für die erstmalige Schulterluxation rechts vom 7.9.1995 –

kaum möglich, eine Haftung aufgrund eines einzelnen Ereignisses für eine

operative Behandlung begründen zu können."

Il

6.

dicembre 2005 la __________ ha scritto all’RA 1 affermando:

" In

merito al colloquio telefonico odierno, trasmettiamo copia della valutazione

redatta dal nostro consulente a __________ dott. __________.

Confermiamo che eventuali interventi chirurgici alle spalle – come

proposto dai medici della Clinica __________ di __________, non potranno essere

ricondotti agli infortuni assicurati alla __________ ma dovranno essere posti a

carico dell’assicuratore malattia competente.

Da parte della __________ – in caso di nuove lussazioni e previo

esame della nostra responsabilità assicurativa – verrebbe riconosciuta

un’inabilità per 10 – 15 giorni come per altro già comunicato con la decisione

emanata il 15 luglio 2005.

A tal proposito, visto e considerato che viene confermata la piena

esigibilità nell’attività assicurata presso la __________, le invitiamo a comunicarci

se intende ritirare l’opposizione del 27 luglio 2005 oppure mantenerla (in tal

caso motivandola)." (doc. 113)

Chiamato a presentare

osservazioni scritte in merito, il ricorrente ha affermato che “la perizia

in oggetto si esprime sulle responsabilità assicurative della lussazione in

oggetto, e di possibili ricadute future; come risulta dagli atti il signor RI 1

soffre del medesimo rischio di lussazione ad ambedue le spalle.” e che “la

valutazione medica, per contro, non si pronuncia sulla durata dell’incapacità

lavorativa, quindi rimangono come unica valutazione in questo senso quella del

medico curante (Dr.ssa med. __________), e quella esposta nella perizia della

Clinica __________ del 15 giugno 2005.” ed infine che “la valutazione

del 3 novembre 2005 del Dr. med. __________ conforta la tesi del ricorrente per

quanto concerne la presa a carico del periodo non riconosciuto da __________,

da parte di CO 1.”

Da parte sua

l’assicuratore malattia ha rilevato che “i disturbi che interessano il

signor RI 1 sono da attribuire, esclusivamente, ad una problematica di natura

“costituzionale” e non degenerativa sicché all’assicurato spetterà, giocoforza,

adoperarsi per trovare un’attività lucrativa la più adeguata possibile con il

proprio stato fisico.” (doc. X)

2.5

Secondo la

giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico,

determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno

studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del

mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA

del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio

2003.

nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF

122.

V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI

3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160

in fine con rinvii).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro

conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa

fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono

ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una

superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI

2001.

pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA del

25.

febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000.

UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale, come detto,

per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag.

95).

Per quel che riguarda i

rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il

giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia

esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in

favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01

ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;

MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht,

Zurigo 1997, pag. 230).

2.6

Come

emerge anche dalla decisione formale della __________ del 15 luglio 2005,

l’interessato, a parte un periodo di alcuni giorni in giugno in cui ha subito

una nuova lussazione, è abile al lavoro al 100% dal 24 marzo 2005, in attività

leggere, già eseguite in passato presso il precedente datore di lavoro (cfr.

doc. 28: “in base all’esito dell’esame peritale eseguito lo scorso 15 giugno

a __________ ed alla nuova valutazione da parte del nostro servizio medico,

riteniamo che l’attività lavorativa dell’assicurato e svolta dal signor RI 1

presso la __________ di __________, sia esigibile in misura del 100%.” e

pertanto “consideriamo il signor RI 1 abile al lavoro nella misura del 100%

dal 24 marzo 2005, rispettivamente dal 17 giugno 2005 (dopo aver riconosciuto

il periodo di inabilità lavorativa dal 5 giugno al 16 giugno 2005 dovuto alla

lussazione avvenuta il 5 giugno 2005”).

Questa valutazione è

confermata sia dal Dr. __________ della Clinica __________, il

quale ha affermato che „Im momentanen Zustand ist der Patient unfähig,

schwere Ueberkopftätigkeiten zu erledigen. Für Leichtere, vor

allem Büroarbeiten, ist er zu 100% arbeitsfähig.“ (doc. 24) che dal medico

circondariale della __________, __________, il quale ha ribadito, in data 14

luglio 2005, che “vista l’instabilità multi-direzionale (di carattere

puramente costituzionale), l’assicurato deve essere considerato abile nella

misura del 100% per delle mansioni non pesanti, soprattutto non da svolgere

sopra la testa.”, precisando che, a proposito delle attività leggere da lui

esigibili, vi sono “le mansioni di operaio adibito alla sabbiatura in

“enclave”, svolta a suo tempo presso la ditta __________ di __________”,

attività che “potrebbe essere esercitata in misura regolare.” (doc. 18,

sottolineatura del redattore).

L’interessato può pertanto

svolgere le attività già effettuate in precedenza presso il medesimo datore di

lavoro dal quale è stato recentemente licenziato. La __________, ogni volta che

si verifica un episodio di lussazione di una delle spalle, garantisce il

pagamento delle prestazioni per il tempo necessario al riposizionamento delle

medesime (10-15 giorni), dopo di ché l’interessato è ritenuto abile al lavoro.

La circostanza che

l’insorgente sarebbe incapace al lavoro a causa di una malattia è attestato

unicamente da un certificato del 4 aprile 2005, dove la Dr.ssa curante, Dr.

med. __________, ha indicato un’assenza per malattia dell’assicurato dal 1.4.2005

al 100% senza tuttavia precisare il motivo della sua assenza (doc. 15) e da uno

del 27 aprile 2005, della stessa dottoressa, dove viene indicata la diagnosi di

“dolori alla spalla dx su lussazioni recidivanti.”, ma non motivato

ulteriormente. La stessa curante in precedenza aveva chiesto alla __________ di

“tener conto oltre che della problematica prettamente

medico-infortunistica anche di quella sociale (licenziamento, condizioni

precarie di salute per un nuovo lavoro, condizioni di mercato, mantenimento

della famiglia ecc.).” (doc. 8)

Come visto le valutazioni

del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, in caso di

dubbio, tendono ad essere favorevoli al paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc).

Nel caso di specie la

curante considera l’assicurato inabile al lavoro al 100% a causa di una

malattia, senza tuttavia indicare per quale motivo il suo paziente dal 1°

aprile 2004 sarebbe inabile per malattia, allorché, in passato, per la stessa

problematica, il medesimo era stato considerato, dalla __________, e

apparentemente senza contestazione da parte dell’insorgente, inabile al lavoro

a causa di un infortunio.

Il TCA, alla luce delle

emergenze istruttorie ritiene che l’interessato non può essere considerato

inabile al lavoro a causa di una malattia, poiché la __________, laddove gli

episodi di lussazione della spalla si concretizzano interviene pagando le

indennità previste dalla legge durante il periodo necessario a ristabilire la

totale capacità lavorativa in attività che l’insorgente esercitava presso il

precedente datore di lavoro e che, dagli atti medici (cfr. in particolare la

perizia del 15 giugno 2005 e la presa di posizione del 14 luglio 2005 del Dr.

med. __________), può ancora esercitare attualmente.

In concreto l’assicurato,

a causa della lussazione alle spalle, è regolarmente inabile al lavoro per

10-15 giorni, durante i quali l’assicuratore contro gli infortuni si fa carico

delle conseguenze finanziarie. Dopo il riposizionamento della spalla lussata

l’insorgente è invece abile al lavoro in attività già effettuate in precedenza.

Non vi è invece

un’inabilità lavorativa dovuta a malattia.

La difficoltà nel trovare

un’occupazione a causa di questa particolare situazione non va infatti a carico

dell’assicurazione contro le malattie, che risponde solo nel caso in cui l’incapacità

deriva da malattia.

In queste condizioni, ritenuto

come sia l’assicuratore LAINF che l’assicuratore malattia sono concordi nel

ritenere che non vi è un’inabilità lavorativa dal 24 marzo 2005, come del resto

emerge dalla documentazione agli atti, non vi sono neppure gli estremi per

ottenere una prestazione anticipata.

Alla luce di tutto quanto

sopra esposto, il ricorso va respinto mentre la decisione impugnata merita

conferma.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso

é respinto.

2.- Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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