36.2005.121

Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è reputata determinante la data della cura.

18 gennaio 2006Italiano24 min

Source ti.ch

Fatti

A. RI

1, lavoratore indipendente nato nel __________, in data __________ ha subìto un

infortunio professionale a seguito del quale ha riportato un danno dentario che

è stato assunto da CO 1, suo assicuratore malattie, presso il quale

l’interessato disponeva pure della copertura per caso d’infortunio.

B. Per

gli interventi di risanamento messi in atto dal dott. dent. __________ nel

periodo 1999-2001, la Cassa malati, mediante decisione del 14 agosto 2002, ha

chiesto all’assicurato, precedentemente sollecitato ed escusso, il pagamento

dell’importo di fr. 2'234.85 a titolo di partecipazione ai costi, oltre a fr.

50.-- e fr. 200.-- per spese di diffida e di amministrazione, respingendo nel

contempo l’opposizione formulata dall’assicurato avverso il precetto esecutivo

no. __________ emesso il __________ dall’__________ di __________.

L’assicuratore

ha confermato tale posizione il 21 ottobre 2004 anche in seguito alla nuova

opposizione interposta da RI 1, e, osservando come per l’anno 1999 non ci

fossero ulteriori fatture da considerare (importo conteggiato fr. 800.75),

rispettivamente come per l’anno 2001 l’altra fattura (fr. 2'074.20) del dott. __________

fosse la prima, sulla quale andava computata la franchigia di fr. 1'500.--,

l’assicuratore ha dettagliato la propria richiesta come segue:

fr.

800.75 (franchigia 1999) + fr. 1'500.-- (franchigia 2001) + fr. 57.40

(partecipazione ai costi 2001: fr. 2'074.20 ./. 1'500 X 10%) ./. 123.30

(“storno prestazione del 19.10.2001 (__________)”) = fr. 2'234.85, oltre a

spese di sollecito (fr. 50.-) e di amministrazione (fr. 200.-).

C. RI

1 si è aggravato al TCA opponendosi alla richiesta del suo assicuratore. In

particolare ha contestato che la Cassa malati potesse conteggiare due volte la

franchigia nonostante gli interventi del dott. __________ riguardassero un

unico caso. Egli ha quindi sostenuto di dovere contribuire con un’unica

franchigia, oltre al 10% di partecipazione ai costi.

D. Con

STCA del 18 febbraio 2005 questo Tribunale ha accolto l’impugnativa e annullato

la decisione su opposizione querelata, confermando l’opposizione integrale al

precetto esecutivo no. __________ dell’__________ di __________ in quanto

l’assicuratore non avrebbe sufficientemente sostanziato la sua pretesa.

E. Con

pronunzia del 17 agosto 2005 il TFA ha accolto il ricorso di CO 1, affermando:

5.4 Ne consegue

pertanto che la pronuncia impugnata dev'essere annullata e la causa rinviata

all'istanza precedente affinché, previa richiesta delle polizze all'assicurato

- o comunque, altrimenti, mediante richiesta alle parti di documentazione

equivalente (v. consid. 4) - e previa raccolta delle fatture relative alle

prestazioni fornite nel periodo in esame (1999-2001), dalle quali risulti, in

maniera ordinata e comprensibile, l'entità della partecipazione ai costi

rimasta insoluta, si pronunci nuovamente sul merito della questione e sul rigetto

dell'opposizione al precetto esecutivo no. __________ dell’__________ di __________."

Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti, tra cui

l’audizione delle parti. Delle risultanze si dirà, nella misura del necessario,

in corso di motivazione.

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);

Considerandi

2.

1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto

delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha comportato diverse modifiche della

LAMal e della LAINF.

Mentre

le norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di

vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento

della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato

giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STFA del 17 agosto 2005,

nella causa G., K 35/05; DTF 129 V 4 consid. 1.2; in concreto il trattamento

dentario è stato effettuato negli anni 1999-2001), le norme formali, in assenza

di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (DTF 130 V 4

consid. 3.2).

nel

merito

3.

Oggetto

del contendere è la questione a sapere se l’insorgente è tenuto a versare la

totalità dell’importo di fr. 2'234.85 oltre a spese di sollecito (fr. 50.-) e di

amministrazione (fr. 200.-).

4.

diritto applicabile alla fattispecie è noto alle parti, essendo stato esposto

per esteso nella sentenza cantonale impugnata e ripreso dal TFA nel giudizio di

rinvio.

ancora qui solo rammentato che l’Alta Corte ha rilevato come l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie, in assenza – come si avvera in

concreto – di un’altra assicurazione contro gli infortuni, si assume le

prestazioni anche per la realizzazione di questo rischio e la regolamentazione relativa

alla partecipazione ai costi (franchigia e aliquota percentuale) prevista dalla

LAMal (art. 64 LAMal) si applica pure all’evento infortunistico (RAMI 1998 no.

KV 23 pag. 58 consid. 2a e 2b). Per la riscossione della franchigia e

dell’aliquota percentuale è reputata determinante la data della cura (art. 103

cpv. 3 OAMal; cfr. ad es. RAMI 1998 no. KV 33 pag. 284 consid. 2 nonché Gebhard Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, cifra marg. 342).

Pertanto,

come già evidenziato nella STCA del 18 febbraio 2005, nel caso concreto la

franchigia deve essere corrisposta ogni anno dal 1999 al 2001.

5.

TFA ha inoltre rilevato come “in

una procedura amministrativa di natura assicurativo-sociale ai sensi dell'art. 79 cpv. 1 LEF, i semplici conteggi di prestazioni e

di partecipazione ai costi - anche qualora dovessero indicare data e numero

della fattura - non costituiscono di per sé, da soli, una prova sufficiente a

determinare il rigetto dell'opposizione potendosi sempre ancora, malgrado il

riferimento al fornitore della prestazione e al periodo di trattamento,

verificare un errore nella trascrizione delle fatture oppure potendo essere

fatta valere una richiesta di partecipazione ai costi per prestazioni non

sottoposte a tale obbligo. Di conseguenza, dal momento che l'assicuratore

malattia, nei suoi provvedimenti concernenti richieste per partecipazioni ai

costi, non solo rende una decisione di merito sull'onere pecuniario di una

persona assicurata, bensì, in qualità di istanza competente, è pure abilitato a

respingere le opposizioni a un precetto esecutivo - e a determinare così la

prosecuzione dell'esecuzione senza dovere promuovere una procedura di rigetto

dell'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF (DTF 119 V 331

seg. consid. 2b con riferimenti) -il giudice delle assicurazioni sociali

è tenuto a controllare in modo completo, in sede ricorsuale, simili domande.”

ed ha poi aggiunto che “Sempre secondo giurisprudenza, l'assicuratore

competente è obbligato a costituire un incarto completo contenente tutti i

documenti pertinenti (DTF 124 V 372; RAMI 1999 no. U 344 pag. 416) -

incombenza, questa, che la LPGA ha generalizzato con l'obbligo, sancito

dall'art. 47, di registrare per ogni procedura in materia di assicurazioni

sociali in modo sistematico tutti i documenti suscettibili di essere

determinanti - e a organizzarsi in modo tale da potere documentare

adeguatamente il fondamento delle proprie richieste.”

L’Alta

Corte ha poi rilevato che “In

concreto, la CO 1 ha eccepito - con un'argomentazione, considerati i molteplici

strumenti messi a disposizione dalla tecnologia moderna, a dir poco opinabile -

di non potere riprodurre le polizze relative al contratto di assicurazione

concluso con RI 1 e ha trasmesso al loro posto degli estratti informatici

interni contenenti abbreviazioni e codici di difficile se non addirittura

(parzialmente) impossibile lettura. A tal proposito, il Tribunale federale

delle assicurazioni ha già avuto modo di censurare simile modo di procedere,

rilevando che la produzione di siffatta documentazione non è di per sé idonea a

dimostrare sufficientemente i fatti rilevanti (cfr. ad es. le sentenze del 18

febbraio 2002 in re T. e S., K 132/01, consid. 3b/cc, e del 28 marzo 2001 in

re A. e B., K 144/99).

Ne consegue che gli atti

all'inserto effettivamente non sono sufficienti, quantomeno allo stadio

attuale, per stabilire con la necessaria chiarezza l'entità della franchigia

(che comunque potrebbe essere determinata anche altrimenti, ad es. sulla base

della proposta assicurativa e della prova di una fatturazione conseguentemente

ridotta dei premi) per tutti gli anni in questione. Né per il resto,

indipendentemente da tale aspetto, la sola trasmissione delle due fatture del

dott. __________, peraltro comprendenti pure delle prestazioni per un

trattamento realizzato nel 2000 (ortopantomografia realizzata il 7 dicembre

2000), che non avrebbe così potuto essere computato sulla franchigia per l'anno

1999.

(v. consid. 3.1), basterebbe, in assenza di una documentazione chiara e

completa che permetta di accertare con la dovuta affidabilità data, entità,

computabilità e saldo per i trattamenti effettuati nel periodo in esame a

comprovare la pretesa.”

TFA ha rinviato la causa al TCA, poiché “a prescindere dal fatto che le polizze assicurative avrebbero effettivamente, e soprattutto in ragione delle

spiegazioni fornite dalla cassa malati, potuto essere richieste direttamente

all'assicurato, il Tribunale cantonale, anche in assenza di una prova fondata

su un grado di verosimiglianza preponderante circa la stipulazione e l'importo

della franchigia opzionale invocata dall'insorgente (che poteva comunque essere

determinata anche altrimenti, fosse anche solo indirettamente [v. consid. 4]),

avrebbe in ogni caso potuto e dovuto tenere conto quantomeno della franchigia

minima legale e procedere in seguito alla raccolta degli ulteriori atti

necessari conformemente a quanto prescritto dal Tribunale federale delle

assicurazioni nella sentenza richiamata, pubblicata in RAMI 2003 no. KV 252

pag. 227.”

Infine

il TFA ha affermato che “la pronuncia impugnata dev'essere

annullata e la causa rinviata all'istanza precedente affinché, previa richiesta

delle polizze all'assicurato - o comunque, altrimenti, mediante richiesta alle

parti di documentazione equivalente (v. consid. 4) - e previa raccolta delle

fatture relative alle prestazioni fornite nel periodo in esame (1999-2001),

dalle quali risulti, in maniera ordinata e comprensibile, l'entità della

partecipazione ai costi rimasta insoluta, si pronunci nuovamente sul merito

della questione e sul rigetto dell'opposizione al precetto esecutivo no. __________

dell’__________ di __________.”

6.

ossequio al giudizio dell’Alta Corte il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti.

Dapprima

sono state convocate le parti per un’udienza di discussione in data 8 novembre

2005.

Nel

corso dell’udienza l’assicuratore ha prodotto una mappetta contenente l’elenco

delle prestazioni contabilizzate dalla convenuta dal 13.11.2000 al 14.02.2002.

ricorrente, da parte sua, oltre a produrre ulteriore documentazione, ha

contestato il conteggio della franchigia sia nel 1999 che nel 2001 ed ha

sostenuto di non doversi fare carico dell’intero importo di fr. 800.75 inerente

la fattura per prestazioni avvenute nel 1999 e nel 2000, poiché si tratterebbe,

in parte, di prestazioni chieste direttamente dalla convenuta e non necessarie

per la cura (doc. III).

7.

Dagli

atti prodotti dall’assicurato risulta innanzitutto che la franchigia, dal 1999

al 2001, ammontava a fr. 1'500 (doc. A3 per il 2001 e doc. A4 per il 1999 e

2000, nonché doc. A6).

Poiché

per la riscossione della franchigia e dell’aliquota

percentuale è reputata determinante la data della cura (art. 103 cpv. 3 OAMal;

cfr. ad es. RAMI 1998 no. KV 33 pag. 284 consid. 2

nonché Gebhard Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, cifra marg. 342), come già evidenziato nella STCA del 18 febbraio 2005, nel caso

concreto la franchigia di fr. 1'500 deve essere corrisposta tutti gli anni,

indipendentemente dalla circostanza secondo cui, come rilevato dall’insorgente

in sede di udienza, “se

avesse fatto subito l'intervento di protesi definitiva, la prestazione sarebbe

stata fatta tutta entro l'anno e la franchigia presa una volta sola. Il lavoro

però non sarebbe stato sicuro perché, a seguito dell'infortunio, la gengiva non

si era ancora riformata e l'assicuratore avrebbe corso il rischio di dover poi

ancora ulteriormente pagare delle prestazioni.”

8.

ora esaminato se il calcolo effettuato dalla convenuta è corretto.

dentista curante ha emesso, in data 24 luglio 2001, due note d’onorario.

Nella

prima, di fr. 2'074.20, sono elencate prestazioni effettuate nel 2001, dal 22 febbraio

al 12 aprile (doc. 22), che concernono il trattamento definitivo conseguente

all’infortunio del __________ (cfr. doc. V).

L’importo

di questa fattura, non contestato, è dovuto dall’assicurato (cfr. anche verbale

di udienza: “il giudice passa in rassegna

la fattura di fr. 2'074.20 ed il signor RI 1 conviene che non vi sono qui

prestazioni specificatamente richieste” dall’assicuratore).

Trattandosi delle prime prestazioni fatturate nel 2001 (cfr. III/1-III/5) e

beneficiando l’interessato di una franchigia, nel 2001, di fr. 1'500 (cfr. doc.

A3), su questo importo l’ammontare complessivo dovuto dall’insorgente è di fr. 1'557.40

(1'500 + 57.40, ossia {[2’074.20 – 1’500] : 100 X 10}). Questo calcolo,

confermato dallo scritto della convenuta del 3 agosto 2001, presentato dallo

stesso ricorrente in sede di udienza (doc. A3), è corretto.

Infatti,

le ulteriori prestazioni di cui è stato chiesto il pagamento nel 2001, sono

state effettuate tra il 3 agosto 2001 (doc. III/5) e il 2 novembre 2001 (doc.

III/3), ossia posteriormente all’intervento conclusosi nell’aprile 2001 e che

ha interamente consumato la franchigia di fr. 1’500.

seconda nota d’onorario, di fr. 800.75, comprende prestazioni effettuate dal 14

gennaio 1999 al 7 dicembre 2000 (doc. 21).

Considerato

che la franchigia per il 1999 e il 2000 era di fr. 1'500 (doc. A4) e che in

quei due anni l’importo non è mai stato raggiunto, l’assicurato deve

l’ammontare complessivo di fr. 800.75.

Infatti,

nel 2000, oltre ai fr. 139.50 dell’ortopantomografia (cfr. doc. 21: per

l’ortopantomografia figurano 45 punti e 1 punto = fr. 3.10), risulta una

prestazione effettuata il 12 ottobre 2000 per un importo di fr. 312.60 (cfr.

doc. III/8), una del 27.12.2000 di fr. 44.65 (doc. III/7), nonché una di fr.

229.20

del 26 ottobre 2000 (doc. III/6). L’importo della franchigia non essendo

stato raggiunto (fr. 1'500 – 312.60 – 44.65 – 229.20 = 913.55), i fr. 139.50 della

pantomografia sono interamente dovuti.

Nel

1999.

l’insorgente non ha beneficiato di alcuna prestazione, oltre a quella del

suo curante di fr. 661.25 (800.75 – 139.50; cfr. la mappetta doc. III

presentata dall’assicuratore all’udienza).

L’insorgente

deve pertanto l’importo complessivo di fr. 800.75.

Egli

contesta tuttavia due poste della fattura, ossia quelle inerenti il formulario (posizione

4040) e le 2 radiografie dell’11 ottobre 1999 (posizione 4050), per un totale

di 33 punti, ossia fr. 102.30 (33 X 3.10), poiché sarebbero state chieste dall’assicuratore

(cfr. verbale di udienza).

Interpellato

in merito il dentista curante ha affermato che la fattura di fr. 800.75 si

riferisce alle misure d’urgenza conseguenti all’infortunio eseguite in data 14

e 15 gennaio 1999, alla compilazione dell’annuncio di infortunio inviato dalla

Cassa, a due radiografie eseguite l’11 ottobre 1999 richieste dall’assicuratore

per il proprio medico dentista di fiducia e all’ortopantomografia del 7

dicembre 2000 effettuata per avere una panoramica della situazione generale

della bocca del paziente prima di iniziare il trattamento definitivo, eseguita

quando il paziente si è dichiarato d’accordo con il trattamento proposto

dall’assicuratore (doc. V).

Con

osservazioni del 28 novembre 2005 quest’ultimo ha affermato che la notifica

d’infortunio del 18 agosto 1999 è stata compilata dal ricorrente stesso (doc.

18), mentre il formulario sinistri del 14 settembre 1999 (doc. 19) è stato

compilato dal dentista curante, ciò che era tenuto a fare in virtù del

contratto tra la __________ e __________ (doc. 24). La Cassa malati afferma

infatti che “l’approvazione del preventivo

dei costi vale quale garanzia di assunzione dei costi. Per le prestazioni per

le quali non è stata rilasciata una garanzia di assunzione dei costi non c’è

obbligo di pagamento da parte dell’assicuratore. La valutazione specifica delle

prestazioni di medicina dentaria ha luogo tramite i medici dentisti fiduciari

secondo l’articolo 13 del contratto. A tale fine il medico dentista curante

deve mettere a disposizione i documenti necessari, in particolare anche le

radiografie.” (doc. X)

L’assicuratore

fa poi valere di non essere stato d’accordo con la cura originariamente proposta

dal curante il 14 settembre 1999 ed ha invitato lo specialista ad esaminare il

trattamento tramite protesi estensibile incollata alla staffa della mascella

superiore e ad inviare il relativo preventivo dei costi. Ciò che il curante ha

fatto con scritto del 20 dicembre 1999 (doc. da 25 a 27). La convenuta sostiene

che in casi come questi il medico dentista ha diritto di fatturare la compilazione

del formulario sinistri dentari con la posizione tariffale 4040 e le

radiografie necessarie alle cure di medicina dentaria con la posizione

tariffale 4050 (annesso 28). Le radiografie sarebbero pertanto parte del

trattamento. Senza le stesse il medico dentista curante non potrebbe allestire

il preventivo per le cure dentarie né eseguire il trattamento.

L’assicuratore

sostiene di non aver predisposto accertamenti i cui costi erano a suo carico.

La compilazione del formulario sinistri dentari e le relative radiografie erano

piuttosto necessarie per la pianificazione e l’esecuzione delle cure dentarie

del caso e vanno considerate come parte del trattamento.

Chiamato

a presentare osservazioni scritte in merito l’insorgente ha contestato le conclusioni

della Cassa (doc. X).

9.

Per

quanto concerne le due radiografie (posizione 4050, 11 punti, ossia fr. 3.10 X

11.

= fr. 34.10; cfr. doc. 21, due radiografie ma solo 11 punti, infatti il

totale è 173: 21 + 11 + 63 + 22 + 11 + 45), dagli atti emerge che in data 14

settembre 1999 il dentista curante dell’insorgente ha allestito il primo

preventivo, chiedendo alla convenuta di riconoscere un importo di fr. 4'135.40

(doc. 19). Mentre la posizione 4040 (ossia allestimento del formulario) era già

prevista, il dentista curante, malgrado la complessità dell’intervento e le

numerose altre poste, non aveva indicato alcuna radiografia secondo la

posizione 4050 (cfr. doc. 19).

convenuta ha contestato l’ammontare previsto dal curante con scritto del 23

novembre 1999, rispedito il 2 dicembre 1999, poiché indicante un indirizzo

sbagliato. La posta 4050 relativa alla radiografia è poi stata inserita solo

successivamente, nel preventivo corretto del 20 dicembre 1999.

Considerato

che le radiografie sono state effettuate nel corso del mese di ottobre 1999,

ossia mentre la convenuta stava esaminando il primo preventivo, la versione del

dentista curante e dell’insorgente, secondo il quale questa prestazione è stata

chiesta dall’assicuratore per il proprio medico di fiducia è verosimile.

Infatti, verosimilmente, il dentista fiduciario della convenuta ha chiesto alla

Cassa l’invio di radiografie per meglio valutare la proposta del dentista

curante al fine di proporre una cura più economica.

versione del dentista curante trova conferma nella circostanza che nel

preventivo del 14 settembre 1999 tale posta non era prevista, a differenza del

formulario in caso di infortuni, di cui si dirà in seguito.

Questa

prestazione non era pertanto necessaria per la cura del paziente, il quale non

ne deve sopportare i costi, ma lo era semmai per il medico fiduciario che

intendeva valutare il trattamento.

Contrariamente

a quanto sembra sostenere la Cassa non è sufficiente che una posta sia prevista

dalla Tariffa per obbligare l’assicurato a sobbarcarsene i costi. La misura

deve infatti anche essere necessaria per il paziente.

L’importo

di fr. 34.10 (11 punti X 3.10) va pertanto dedotto dall’importo chiesto

all’insorgente.

Per

quanto concerne invece la posizione 4040, ossia il formulario compilato dal

dentista curante inerente il preventivo, l’insorgente deve essere chiamato a

pagarne i costi.

Infatti,

oltre ad essere compreso nel preventivo del 14 settembre 1999 allestito dal

curante ed essere previsto nella tariffa (posizione 4040: ”Ausfüllen eines UVG-, MV- oder KVG-Formulars,

inkl. Kostenvorschlag: (…) umfasst auch die schriftliche Fixierung des

Behandlungsplanes, nicht aber die eigentliche Erarbeitung desselben (…).”,

questa prestazione è necessaria, in virtù dell’art. 7 della Convenzione tra la __________

e __________, affinché l’assicuratore possa prendere posizione in merito. In

assenza di un preventivo la Cassa non è tenuta a rimborsare i costi della cura (“Avant le début du traitement, le

médecin-dentiste remettra à l’assureur compétent un devis estimatif détaillé

établi en règle générale selon les chiffres du tarif; pour les traitements

relevant de l’orthopédie dento-faciale ou de la chirurgie maxillo-faciale, il

suffira de lui remettre un plan de traitement économique et approprié. Si

l’assureur ne s’y oppose pas par écrit dans les 10 jours ouvrables à compter de

la réception, le devis est réputé accepté (garantie de paiement). L’assureur

n’a pas l’obligation de prendre en charge les prestations pour lesquelles il

n’existe pas de garantie de paiement, à moins qu’il ne s’agi de prestations

impossibles à différer.” (sottolineatura del redattore)).

Per

cui, rettamente l’assicuratore ne chiede il rimborso.

conclusione l’assicurato è condannato a versare alla convenuta fr. 2'324.05

(1'557.40 + 800.75 – 34.10). A questo importo va ancora dedotto l’ammontare di

fr. 123.30, come da decisione su opposizione impugnata, per uno storno per

prestazioni del 19.10.2001. L’importo complessivo dovuto è di fr. 2'200.75.

10.

L’assicuratore ha chiesto all’insorgente anche fr. 200 di spese amministrative

e fr. 50 di spese di sollecito.

una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato

che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie

può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di

spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento

dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si

sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa

dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli

assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.

Con

il 1° gennaio 2006 è entrato in vigore l’art. 90 cpv. 5 OAMal, non applicabile

in concreto (cfr. consid. 2.1), che prevede che se l’assicurato ha causato a

torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo,

l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese

supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue

disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati.

Nel

caso di specie se da una parte l’assicurato ha creato spese all’assicuratore in

quanto non ha versato tempestivamente quanto richiesto (anche se parzialmente

aveva ragione: cfr. fr. 34.10 in meno), dall’altra va evidenziato come

l’assicuratore abbia causato spese ben maggiori al ricorrente nella misura in

cui quest’ultimo ha dovuto intervenire personalmente presso l’__________ di __________

per bloccare un pignoramento che stava per essere effettuato perché la Cassa

non aveva recepito la chiara opposizione dell’11 settembre 2002 alla decisione

formale del 14 agosto 2002 (cfr. doc. A4 e A5).

10.

ottobre 2002 l’assicuratore ha informato l’insorgente che l’opposizione era

stata trasmessa a __________ per la valutazione del caso (doc. A13). Malgrado

ciò la Cassa ha avviato una domanda di pignoramento, verosimilmente attestando

la crescita in giudicato della decisione formale (cfr. doc. X inc. 36.2004.159),

pignoramento inizialmente previsto per il 30 gennaio 2003. Ciò ha imposto

all’assicurato di scrivere una lettera di proteste alla convenuta il 17 gennaio

2003.

(doc. A14), alla quale la convenuta ha risposto il 22 gennaio 2003

indicando che non era stata fatta opposizione alla decisione del 14 agosto 2002

(doc. A15). Il 27 gennaio 2003 l’interessato ha ancora dovuto scrivere

all’assicuratore per bloccare il pignoramento e solo il 16 giugno 2004, ossia a

quasi due anni dall’opposizione, la convenuta ha scritto all’interessato

affermando che “abbiamo

ricevuto la sua opposizione sopra menzionata (ndr 11.09.2002). Procederemo ad

un attento riesame del caso, e le faremo pervenire una decisione su opposizione

non appena possibile.” (doc. A17). Ciò è poi

avvenuto il 21 ottobre 2004 (cfr. anche descrizione dei fatti da parte della

Cassa, doc. X, inc. 36.2004.159).

Ora,

a prescindere dal fatto che l’assicuratore, malgrado la copiosa documentazione

prodotta in sede di udienza, nemmeno ha trasmesso al TCA le CGA determinanti e

dunque non è dato a sapere se le medesime prevedevano la possibilità di

chiedere le spese di sollecito e amministrative (anche se sembrerebbe essere il

caso, cfr. punto 2 della decisione su opposizione), va comunque rilevato che la

richiesta di pagare complessivamente fr. 250 a fronte dei grossolani errori

della Cassa (ammessi in data 3 febbraio 2005: doc. X inc. 36.2004.159: “Dobbiamo naturalmente riconoscere

che la mancata presa di conoscenza dell’opposizione interposta dal signor RI 1

in data 11 settembre 2002 è da ricondurre ad una nostra manchevolezza a livello

della comunicazione interna (…)”), non è

giustificata e va pertanto annullata (cfr. anche verbale di udienza, doc III,

descrizione dei fatti del ricorrente).

Questo

importo di fr. 250 non va confuso con le spese esecutive vere e proprie che non

formano oggetto della sentenza di rigetto, ma seguono le sorti dell'esecuzione

per la quale è stato concesso il rigetto (STFA del 22 luglio 2005 nella causa

L., K 114/03; STCA del 14 settembre 2004 nella causa H., 36.2004.79; RAMI 2003

no. KV 251 pag. 226 consid. 4; SZS 2001 pag. 568 consid. 5 con riferimenti;

Panchaud/Caprez, La mainlevée de l'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon,

Grundriss des Schuldbetreibungs-und konkursrechts, Berna 1983, p. 106). Non

essendo oggetto della procedura di rigetto dell’opposizione, sull’importo

relativo a queste spese non è ammissibile pronunciare il rigetto (STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03, STFA del 26 agosto

2004.

nella causa M., K 68/04 e del 18 giugno 2004 nella causa B., K 144/03).

11.

Infine,

per quanto attiene alla richiesta di risarcimento danni per un ammontare

di fr. 1'000 (cfr. ricorso doc. I, inc. 36.2004.159) come già evidenziato nella

precedente sentenza, va rilevato che il TCA non è competente a decidere in

merito (cfr. art. 1 LPTCA; STFA del 28 aprile 2003 nella causa F., C 24/01 e C

137/01, consid. 4; STCA del 3 maggio 2004 nella causa G., inc. 36.2003.110),

per cui su questo punto il ricorso è irricevibile.

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso, nella misura in cui è

ricevibile, va parzialmente accolto nel senso che l’opposizione al PE n. __________

dell’__________ di __________ del __________ va rigettata limitatamente

all’importo di fr. 2'200.75.

Il ricorrente, non patrocinato, sebbene vincente in causa non ha

diritto a ripetibili, non essendo adempiuti i particolari requisiti cui il

riconoscimento delle medesime è subordinato (STFA dell’11 gennaio 2004 nella

causa G., H 257/03 consid. 9; cfr. DTF 110 V 82) e visto quanto indicato al

consid. 10.

Copia

della presente va notificata, a crescita in giudicato avvenuta, anche all’__________

di __________ come al dispositivo della STFA di rinvio.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

- Il

ricorso, nella misura in cui è ricevibile, é parzialmente accolto.

decisione impugnata è modificata nel senso che l’insorgente è debitore di fr.

2'200.75 nei confronti di CO 1.

conseguenza è rigettata in via definitiva l’opposizione al PE n. __________

dell'__________ di __________ del __________ limitatamente all’importo

complessivo di fr. 2'200.75.

2.

- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. Non si assegnano ripetibili.

3.

- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

4.

A crescita in giudicato del presente giudizio una copia verrà intimata all'__________

di __________, rif. PE n. __________ del __________.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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