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Decisione

36.2005.143

Incasso premi e partecipazioni da parte dell'assicuratore che pretende anche spese amministrative per le procedure. Prova delle pretese. Mancata prova adeguata e rinuncia a parte delle pretese.

7 febbraio 2006Italiano17 min

Source ti.ch

Fatti

i numeri 42602966, 45534627 e 46672223 non sono più contestati dall'assicurato

(doc. XVI) ed in sè adeguatamente comprovati dalla documentazione sia

dell'assicuratore che dall'assicurato stesso.

La

giurisprudenza del TFA in merito agli elementi atti a comprovare il credito

dell'assicuratore (TFA 17 agosto 2005 in re V.) così si è espressa:

" Come ricordato dal primo giudice, il Tribunale

federale delle assicurazioni ha recentemente avuto modo di esprimersi a

proposito del sostrato probatorio necessario per accertare esistenza ed

estensione dei crediti oggetto di una procedura esecutiva e per permettere il

rigetto definitivo dell'opposizione nell'ambito dell'incasso di pretese da

partecipazione ai costi (RAMI 2003 no. KV 252 pag. 227; cfr. inoltre pure DTF

119 V 331 seg. consid. 2b in merito ai principi procedurali applicabili

in materia). Così, questa Corte ha statuito che in una procedura amministrativa

di natura assicurativo-sociale ai sensi dell'art. 79 cpv. 1

LEF, i semplici conteggi di prestazioni e di partecipazione ai costi -

anche qualora dovessero indicare data e numero della fattura - non

costituiscono di per sé, da soli, una prova sufficiente a determinare il

rigetto dell'opposizione potendosi sempre ancora, malgrado il riferimento al

fornitore della prestazione e al periodo di trattamento, verificare un errore

nella trascrizione delle fatture oppure potendo essere fatta valere una

richiesta di partecipazione ai costi per prestazioni non sottoposte a tale

obbligo. Di conseguenza, dal momento che l'assicuratore malattia, nei suoi

provvedimenti concernenti richieste per partecipazioni ai costi, non solo rende

una decisione di merito sull'onere pecuniario di una persona assicurata, bensì,

in qualità di istanza competente, è pure abilitato a respingere le opposizioni

a un precetto esecutivo - e a determinare così la prosecuzione dell'esecuzione

senza dovere promuovere una procedura di rigetto dell'opposizione ai sensi

dell'art. 80 LEF (DTF

119 V 331 seg. consid. 2b con riferimenti) -, il giudice delle

assicurazioni sociali è tenuto a controllare in modo completo, in sede

ricorsuale, simili domande.

Sempre secondo giurisprudenza, l'assicuratore competente è obbligato a

costituire un incarto completo contenente tutti i documenti pertinenti (DTF

124 V 372; RAMI 1999 no. U 344 pag. 416) - incombenza, questa, che la

LPGA ha generalizzato con l'obbligo, sancito dall'art. 47, di registrare per

ogni procedura in materia di assicurazioni sociali in modo sistematico tutti i

documenti suscettibili di essere determinanti - e a organizzarsi in modo tale

da potere documentare adeguatamente il fondamento delle proprie richieste.

(…)

In concreto, la X. ha eccepito - con un'argomentazione, considerati i

molteplici strumenti messi a disposizione dalla tecnologia moderna, a dir poco

opinabile - di non potere riprodurre le polizze relative al contratto di

assicurazione concluso (…) e ha trasmesso al loro posto degli estratti

informatici interni contenenti abbreviazioni e codici di difficile se non

addirittura (parzialmente) impossibile lettura. (…) il Tribunale federale delle

assicurazioni ha già avuto modo di censurare simile modo di procedere,

rilevando che la produzione di siffatta documentazione non è di per sé idonea a

dimostrare sufficientemente i fatti rilevanti (cfr. ad es. le sentenze del 18

febbraio 2002 in re T. e S., K 132/01, consid. 3b/cc, e del 28 marzo 2001 in re

A. e B., K 144/99)."

Ora

da quanto precede discende l'obbligo per il Tribunale di accertare d'ufficio i

fatti, di postulare anche all'assicurato la produzione dei conteggi in

discussione alla luce dell'obbligo di collaborare che incombe alle parti.

Si

rammenta qui comunque che la mancanza di prova ripercuote le sue conseguenze

sulla parte che intende dedurre un diritto dalla circostanza di fatto che non

viene provata (cfr. KV 252 in RAMI 2003 pag. 227). L'art. 8 CC prevede che ove

la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una

circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova. A livello

cantonale, l'art. 183 CPC, a cui rimanda l'art. 23 della Legge di procedura per

le cause davanti al TCA (LPTCA), riprende per intero il testo federale

e ciò nell'ottica della verosimiglianza preponderante valida nelle

assicurazioni sociali secondo consolidata giurisprudenza. Più generalmente

nell’ambito delle assicurazioni sociali, il giudice deve applicare la massima

d’ufficio e quindi ricercare autonomamente i fatti ed applicare il diritto.

Questo principio non è tuttavia assoluto, poiché non svincola comunque le parti

dal fardello della prova, ossia dalle conseguenze in caso di mancato apporto

della prova necessaria. Infatti, come precisato dal TFA al considerando 3b

della sentenza del 18 settembre 2001 nella causa B. (K 202/00),

" (…) Celui-ci comprend en particulier l'obligation

de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement

exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits

invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de

l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4;

comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le

principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne

les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la

partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117

V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée

à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid.

3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un

principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le

doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 consid. 2b; DTA 1998 n° 48, p. 284). (…).".

Nelle assicurazioni

sociali, come detto, il giudice si basa, per la sua decisione, salvo

disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti

in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili. Non è quindi

sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile.

Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto

quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle

assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il

giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (STFA del 18

settembre 2001 nella causa B., K 202/00; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V

312 consid. 3a e 322 consid. 2a; DTF 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 pag. 201

consid. 2c; RCC 1984 pag. 468 consid. 3b; RCC 1983 pag. 249; RAMI 1985 pag. 21;

RAMI 1984 pag. 269 consid. 1; STFA del 27 agosto 1992 nella causa M.).

6. In

corso di procedura, come indicato, l'amministrazione ha implicitamente ammesso

di non esser in grado di produrre i documenti necessari a comprovare il suo

diritto sulla pretesa fatturata con il numero 42262869 cui ha rinunciato. Essa

ha, conseguentemente, rinunciato a parte delle ulteriori spese fatturate (CHF

30.-). L'assicurato ha aderito a tale presa di posizione.

7. Per

quanto attiene alla percezione delle spese va rammentato come in una sentenza

del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato che pure

sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può

esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di

spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento

dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si

sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa

dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli

assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.

L'Alta Corte ha in

particolare precisato:

" (…)

Im Gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen

nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden

Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine

Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das

Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpflegeversicherung in

wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f.

Erw. 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl.

demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche

Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht

von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9;

zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV

aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für

Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und

Pflichten der Versicherten beizulegen haben.

Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von

Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die

Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die

versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat und die

Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug

notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b

betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem

die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber

den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt

ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift,

kann dieser Auffassung gefolgt werden.

cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (der

Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro

Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten

(Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer

mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er

die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von insgesamt Fr.

70.-- schützt, zu Recht. (…).".

8. In

concreto le condizioni d'assicurazione CO 1, art. 31 n° 3 prevedono

espressamente che l'assicuratore ha facoltà di fatturare all'assicurato le spese

da lei assunte relative alle procedure di richiamo, d'esecuzione e di recupero

dei suoi crediti. Stante quanto precede, alla luce dei richiami ripetuti

contenuti agli atti l'importo richiesto da CO 1 appare ancora proporzionato e

deve essere riconosciuto, fatti salvi i CHF 30.- cui l'amministrazione ha

correttamente rinunciato per la rinuncia al credito di CHF 682.50. Alla luce di

quanto precede il ricorso va parzialmente accolto. RI 1 deve essere condannato

a versare ad CO 1 l'importo di cui alle fatture 42602966 (CHF 527.-), 45534627

(CHF 527.-) e 46672223 (CHF 31.65) oltre a CHF 100.- per le spese. Per tale

importo il rigetto dell'opposizione è confermato. Non si fa carico di tassa di

giustizia e spese e non si riconoscono ripetibili.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.- Il

ricorso é parzialmente accolto nel senso delle considerazioni.

1.1.- Di conseguenza RI 1

è condannato a pagare alla Cassa Malati CO 1 l'importo di complessivi CHF

1'185.65.

1.2.- Per l'importo di

cui sub 1.1. è rigettata l'opposizione al PE __________ del 20 maggio 2005

emesso dall'UE di __________.

Considerandi

2.

- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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