36.2005.161

Incasso partecipazioni per importi di poco conto con percezione di spese di sollecito ed amministrative percentualmente rilevanti. Riduzione siccome sproporzionate.

7 dicembre 2005Italiano13 min

Source ti.ch

Fatti

I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4

febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R.

e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in

RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99;

STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2. Al

caso di specie è pacificamente applicabile la nuova LPGA e le modifiche

conseguenti della LAMal siccome i fatti oggetto del contendere ed i periodi di

maturazione del credito sono successivi alla vigenza della nuova normativa. Il

gravame è inoltrato nel termine di legge ed il suo contenuto è conforme alle

esigenze minime della LPrTCA. L'impugnativa è ricevibile.

nel

merito

3. Come

già rammentato alla signora RI 1 in occasione del giudizio emesso il 3 giugno

2005 l'art. 61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi

fintanto che dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno

1998 nella causa M. e P. c. C.M.H.). Il pagamento dei premi e delle

partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il

finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per

l'esecuzione della legge, secondo la volontà del legislatore, gli assicuratori

malattia devono far valere le loro pretese in via esecutiva secondo la LEF

(art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c). Giusta l'art. 61 cpv. 1 LAMal,

l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati e, salvo

eccezioni, riscuote dai propri assicurati premi uguali. L'assicuratore può

graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le

regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L'Ufficio

federale stabilisce in modo unitario le regioni per l'insieme degli

assicuratori (cpv. 2). Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18

anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli

assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel

caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3). Il Consiglio

federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al cpv. 3 (cpv. 3bis).

L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima

dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe

dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non

deve esserne ritardata (cpv. 5).

A norma dell'art. 64

cpv. 1 LAMal, inoltre, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno

(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota

percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di

degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5). A norma dell’art.

103 OAMal la franchigia minima voluta con l’art. 64 cpv. 2 litt. a LAMal

ammonta a CHF 300.— mentre l’aliquota percentuale secondo l’art. 64 cpv. 2

litt. b ammonta a CHF 700.—per gli adulti ed alla metà per gli assicurati

minorenni.

L'art.

90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente. Il

tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26

capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno. Come indicato se, nonostante

diffida, l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore

deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di

carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità d’assistenza

sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica

all’autorità preposta alla riduzione dei premi.

4. Nel

caso concreto CO 1 ha fatto spiccare il PE __________ contro RI 1 per le

partecipazioni rammentate aumentate delle spese di richiamo e di apertura del

dossier.

rilevato come il credito dell’assicuratore CO 1 appare comprovato dalla

documentazione prodotta. Si ripete che, come tale, detto credito e la sua

esigibilità non sono posti in discussione dalla ricorrente. Il credito deriva

da prestazioni ottenute dall’assicurata presso la Farmacia __________ nel corso

del 2004 e meglio tra luglio e settembre ed a novembre 2004. I conteggi della

Farmacia prodotti sotto forma di estratti informatici corroborano il conteggio

di CO 1. RI 1 non ha inoltre dimostrato, come le incombeva, l’avvenuto

pagamento del credito dell’assicuratore, e ciò nonostante il dire in sede di

ricorso relativo a pretesi, ma non precisati, acconti.

5. Per

quanto attiene alla decisione su opposizione in esame, resta soltanto da

verificare se le spese di richiamo cifrate in CHF 5.--, e quelle per diffida,

fissate in CHF 20.--, accollate all'assicurata per ogni conteggio di

prestazioni siano dovute. Si tratta, a fronte di una pretesa di CHF 18.30 di

un importo complessivo di CHF 50.— pari a circa il 250% del credito

vantato. Va poi rilevato come queste spese vengano aumentate a CHF 70.— in sede

di esecuzione e motivate con “Frais de sommation” (CHF 40.--) e “Frais

ouverture de dossier” (CHF 30.--).

In una sentenza del 18

giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato che pure sotto

l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il

pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese

supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei

premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si

sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa

dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli

assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.

L'Alta Corte ha in

particolare precisato:

" (…)

Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen

nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden

Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine

Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das

Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in

wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw

2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. demgegenüber BGE

124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht

detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein

unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender

Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

(SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die

Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung

allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der

Versicherten beizulegen haben.

Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von

Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die

Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die

versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die

Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug

notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b

betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem

die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber

den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt

ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift,

kann dieser Auffassung gefolgt werden.

cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der

Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro

Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten

(Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der

Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche

Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe

von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht. (…)."

In concreto le

Condizioni d'assicurazione obbligatoria ai sensi della LAMAl di CO 1 in vigore

nel periodo di cui si tratta sono state prodotte quale doc. 5. Le condizioni

d'assicurazione dimostrano, onere che incombe alla Cassa, la possibilità (art.

12 cpv. 2 litt. a) per CO 1 di percepire spese di richiamo, spese di diffida e

spese amministrative sia per quel che concerne i premi che per quanto attiene

alle franchigie e partecipazioni. In effetti anche se l’art. 12 CGA regola i “Premi degli assicurati” e l’art. 13 regola espressamente le partecipazioni alle spese di

cura, al cpv. litt. a dell’art. 12 è specificato il diritto dell’assicuratore

di percepire un interesse di mora, spese di richiamo di diffida ed

amministrative trascorsa la scadenza. Ne consegue che la pretesa

dell’assicuratore può essere accolta nel suo principio, la stessa va comunque

di molto ridimensionata. Infatti l’importo appare eccessivo e manifestamente

sproporzionato rispetto al credito richiesto. Non appare ammissibile chiedere

il versamento di complessivamente CHF 70.— di spesa a fronte di un credito di

CHF 18,30. Equo e rispettoso della necessaria proporzionalità appare una spesa

amministrativa fissata globalmente in CHF 10.--.

6. Per

quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte

dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109 segg.; RAMI 1983, pag.

294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, pag. 197), la giurisprudenza secondo cui una

Cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un PE con una

decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in corso,

qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito

senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa

malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi

dell'art. 80 LEF.

Alla luce degli

argomenti sviluppati, poiché al momento della decisione su opposizione

impugnata dalla ricorrente il credito vantato dalla Cassa era di CHF 18,30

e vanno ammesse spese per CHF 10.— complessivamente, la pretesa della convenuta

deve essere solo parzialmente accolta.

Per quanto attiene

agli interessi moratori (permessi dall’art. 90 OAMal al suo capoverso 2) si

deve fare riferimento all’art. 26 cpv. 1 LPGA ed all’art. 7 OPGA. Il tasso

applicato dalla Cassa sul capitale dovuto dall'insorgente è stato correttamente

determinato nel 5%, gli interessi decorrono dal primo giorno del mese in cui è

insorto il diritto e cessano alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine

di pagamento. In specie visto come la Cassa abbia richiesto interessi

unicamente a partire dal 19 maggio 2005 la pretesa dell’assicuratore va ammessa

così come esposta.

Per quanto concerne invece il riconoscimento delle spese esecutive,

giova ricordare che esse non formano oggetto della sentenza di rigetto, ma

seguono le sorti dell'esecuzione per la quale è stato concesso il rigetto senza

che sia necessaria una esplicita pronuncia di merito (RAMI 2003 pag. 226, SZS

2001 pag. 568 consid. 5 con riferimenti; Panchaud/Caprez, La mainlevée de

l'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon, Grundriss des Schuldbetreibungs-und

konkursrechts, Berna 1983, p. 106).

ricorrente solleva, nel suo ultimo scritto 6 dicembre 2005 al TCA, ragioni di

opportunità della cassa ad avviare procedure di questa natura per tali importi.

considerazione, in un'ottica pratica ed amministrativa, potrebbe essere

pienamente condivisa. L'assicuratore potrebbe attendere altre prestazioni e

conteggi in cui inserire la pretesa ed avviare procedure esecutive solo a

fronte di ulteriori debiti insoluti. Ma qui sono applicabili norme giuridiche

chiare alle quali non è possibile derogare.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.- Il

ricorso è parzialmente accolto nel senso delle considerazioni espresse.

1.1. Di conseguenza la ricorrente RI 1, __________,

è condannata a pagare alla Cassa malati CO 1, l'importo di CHF 28,30 oltre

interessi del 5% dal 19 maggio 2005 su CHF 18,30.

1.2. Per

l’importo di cui sopra è pronunciato il rigetto dell’opposizione interposta da RI

1, __________, al PE n. __________ fatto spiccare il 24 maggio 2005 dall'UEF di

__________.

Considerandi

2.

- Non

si prelevano tassa di giustizia e spese che permangono a carico dello Stato.

3.

- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale federale

delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna,

entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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