assegnazione di indennità perdita di guadagno in caso di malattia

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Numero d'incarto:

36.2005.19

Data decisione, Autorità:

10.11.2005, TCA

Titolo:

assegnazione di indennità perdita di guadagno in caso di malattia

INDENNITÀ GIORNALIERA

PERIZIA

art. 72 agg. 2 LAMAL

art. 6 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2005.19

cs

Lugano

10 novembre

2005

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 18 febbraio 2005

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 18

gennaio 2005 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

considerato in

fatto ed in diritto

- che

RI 1, nato nel __________, è assicurato, tramite il proprio datore di lavoro,

presso CO 1 contro la perdita di guadagno in caso di malattia;

- che

con decisione del 29 ottobre 2004 la Cassa malati, costatato che l’assicurato,

a causa di una spondilosi non era più in grado di esercitare la sua precedente

attività lucrativa, gli ha assegnato un termine di 4 mesi per cambiare la

professione e gli ha attribuito un’indennità per perdita di guadagno del 29%;

- che

l’interessato, rappresentato dall’avv. RA 1 è insorto al TCA contro la

decisione su opposizione del 18 gennaio 2005 che respingeva le censure

sollevate da RI 1;

- che

pendente causa il TCA ha fatto allestire una perizia ad opera del Dr. med. __________,

la quale, posta la diagnosi di “disturbo di adattamento con reazione

depressiva prolungata (F 43.21 dell’ICD 10)” ha concluso che “l’inabilità

lavorativa per una qualsiasi professione è intanto completa a tempo

indeterminato. Quest’ultima è senz’altro continua da settembre del 2004.”

(doc. XIX);

- che

l’assicuratore, chiamato a presentare osservazioni scritte in merito ha

affermato che “preso atto del tenore della perizia 11 ottobre 2005 redatta

dalla dr.ssa __________, con la presente, CO 1 prende atto che la decisione 29

ottobre 2004 si rivela essere inappropriata e pertanto dichiara che erogherà al

signor RI 1 le prestazioni assicurative perdita di guadagno fino ad esaurimento

del diritto” (doc. XXI);

- che

la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);

- che

giusta l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato

qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà;

- che

secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI -

applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) -

viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più

in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura

ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di

aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; MAURER, Schweizerisches Sozial-

versicherungsrecht, T. I, pag. 286 segg.);

- che

l'art. 6 LPGA prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi

incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,

mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella

professione o nel campo d'attività abituale;

- che

la questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare

il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei

dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico

- anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo

anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983

pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) - bensì la diminuzione della capacità di

lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid.

1c). Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento

all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto

può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata

dall'assicurato;

- che

in relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va

ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige il

principio - comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui

l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative

del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale

delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia,

indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V

233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53;

DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF

105 V 178 consid. 2).

Quindi,

se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione

esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare

quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le

ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica. Pertanto,

in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è

obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori

lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.

Del

resto deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un

aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina questo

principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento

anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der

Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata);

- che

nel caso di specie la conclusione cui è giunta la perita è chiara, inequivocabile

e non contestata dalle parti;

- che

la Dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, dopo

aver visitato il ricorrente, aver esaminato l’anamnesi famigliare, socio

professionale e gli antecedenti psicopatologici e somatici, le lamentele

soggettive, lo status psichico e la relazione psicodiagnostica (Test di

Rorschach e TAT), ha posto la diagnosi di disturbo di adattamento con reazione

depressiva prolungata (F43.21 dell’ICD 10) ed è giunta alla conclusione,

accettata anche dalla convenuta (cfr. doc. XXI), che “l’inabilità lavorativa

per una qualsiasi professione è intanto completa a tempo indeterminato.

Quest’ultima è senz’altro continua da settembre del 2004.” (doc. XIX);

- che

va rammentato che per quanto concerne la perizia giudiziaria il giudice non si

scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo

consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria

scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V

161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può

disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto

peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia,

richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV

130);

- che

l'autorità giudicante può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla

diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per

mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria. Va tuttavia

sottolineato che il perito giudi­ziario - contrariamente al perito di parte o

allo speciali­sta che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale

nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone

alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione

qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a);

- che

nell'evenienza concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscono

Fatti

di far proprie le conclusioni della perita basate su un approfondito e completo

esame di tutte le affezioni lamentate dall’assicurato. Alla perizia deve essere

quindi attribuita forza probante piena conformemente ai succitati parametri

giurisprudenziali. Del resto le parti non hanno contestato le conclusioni

peritali, ed anzi, anche la convenuta le ha accettate;

- che

in concreto infatti lo stesso assicuratore, chiamato a presentare osservazioni

scritte in merito ha affermato che “preso atto del tenore della perizia 11

ottobre 2005 redatta dalla dr.ssa __________, con la presente, CO 1 prende atto

che la decisione 29 ottobre 2004 si rivela essere inappropriata e pertanto

dichiara che erogherà al signor RI 1 le prestazioni assicurative perdita di

guadagno fino ad esaurimento del diritto” (doc. XXI);

- che

in queste condizioni il ricorso va accolto e la decisione impugnata va

modificata nel senso che il ricorrente ha diritto al versamento di indennità

giornaliere complete fino all’esaurimento del suo diritto come indicato

dall’assicuratore;

- che

di conseguenza non si dà seguito alla richiesta di assunzione di ulteriori

prove proposte dal ricorrente (cfr. STFA del 20 settembre 2005, H 231/04,

consid. 3.3.2);

- che

in virtù dell’art. 61 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha diritto

al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle

assicurazioni. L’importo è determinato senza tener conto del valore litigioso,

ma secondo l’importanza della lite e la complessità del procedimento;

- che

l’assicuratore dopo aver proposto di modificare la decisione, ha affermato che

“il motivo di questo cambiamento di apprezzamento” è da far risalire

alla circostanza che “la scrivente non ha mai avuto notizia circa

l’esistenza di una tematica psico-sociale” (doc. XXI), non avendo, il

ricorrente, mai indicato di soffrire di tale patologia (doc. XXI), per cui “se

da un lato, erogherà le relative prestazioni; dall’altro, chiede di essere

esentata dal pagamento di ripetibili poiché la decisione impugnata è stata resa”

dall’assicuratore “sulla base di una incompleta comunicazione” da parte

dell’insorgente “di fatti determinanti per la valutazione della fattispecie.”

(doc. XXI);

- che

il ricorrente afferma di non poter rinunciare alle ripetibili “a meno che

Considerandi

controparte provveda immediatamente ad allestire il conteggio degli arretrati e

proceda al versamento puntuale con effetto immediato dell’intera indennità. Con

queste premesse” l’insorgente “può rinunciare alla piena attribuzione di

ripetibili, accettando di vedersene assegnate solo una quota.” (doc.

XXIII);

- che

nel caso di specie la patologia psichica ha avuto inizio nel corso del mese di

settembre 2004, ossia precedentemente all’emanazione delle decisione impugnata

del 18 gennaio 2005;

- che

secondo costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare

l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è

stata resa la decisione impugnata – in casu 18 gennaio 2005 -, ritenuto

che fatti verificatisi

ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo

della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti

posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola

formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V 366

consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102);

- che

in concreto il TCA deve pertanto prendere in considerazione la malattia insorta

prima dell'emanazione della decisione su opposizione e conseguentemente

l'assicuratore deve prendere in conto gli ulteriori accertamenti medici (cfr. anche

STCA del 1. settembre 2004, 36.2003.65 e STFA del 27 ottobre 2004 (I

65/03) e contrario), per cui, come già deciso nella STCA del 1.

settembre 2004 (inc. 36.2003.75), l’insorgente ha diritto a ripetibili

calcolate tenendo conto dell’importanza della lite, della sua complessità e

dello scritto 2 novembre 2005 del ricorrente (doc. XXIII);

- che

circa la presunta assenza di segnalazione da parte del ricorrente della

malattia psichica va abbondanzialmente rilevato che il perito, come ammesso

dalla stessa cassa (doc. XXI), ha sottolineato come non solo il medico curante

ma anche “i medici dell’assicurazione, a mio parere, non hanno tenuto

conto dello stato psico-emotivo e psico-sociale del paziente”

(sottolineature del redattore). Certo, lo stesso paziente “probabilmente”

(doc. XIX), li ha fuorviati perché si vergognava delle difficoltà in cui viveva

e spostava il problema sul disturbo somatico (doc. XIX), tuttavia lo psichiatra

curante ha rilevato che l’episodio depressivo, pur presente da settembre 2004 (doc.

XIX) è stato curato da gennaio 2005 (doc. VIIIbis), ossia il mese in cui la

decisione su opposizione è stata emanata ed ha preso maggior ampiezza nel mese

di febbraio 2005 (doc. XIX) quando è stato segnalato nel ricorso dello stesso

mese (ed essendo già stata emessa la decisione su opposizione l’insorgente non

poteva che ricorrere al TCA per far valere i suoi diritti);

- che

in queste condizioni all’assicurato non può essere imputato di aver

“sottaciuto” (doc. XXV) la malattia anche perché “dapprima disconosceva la

reale portata dei disturbi non intendendo sottoporsi a consulto con lo

psichiatra” (doc. C).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il

ricorso é accolto.

La

decisione impugnata è modificata nel senso che CO 1 è condannata a versare a RI

1 indennità giornaliere al 100% anche oltre il 1. marzo 2005 fino ad

esaurimento del suo diritto.

2.- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1 verserà a RI 1 fr. 700.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

PE 1

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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