Inabilità lavorativa a seguito di un infortunio. Rifiuto dell'assicuratore infortuni di ulteriore presa a carico dell'assicurato. Malassere psichico accertato peritalmente. Diritto a prestazioni. Rinv

AIUTO

RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto:

36.2005.21

Data decisione, Autorità:

10.11.2005, TCA

Titolo:

Inabilità lavorativa a seguito di un infortunio. Rifiuto dell'assicuratore infortuni di ulteriore presa a carico dell'assicurato. Malassere psichico accertato peritalmente. Diritto a prestazioni. Rinvio alla Cassa.

INDENNITÀ GIORNALIERA

art. 72 LAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2005.21

Lugano

10 novembre

2005

In nome

della Repubblica e Cantone

del Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 25 febbraio 2005

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 27

gennaio 2005 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

In

fatto

A. RI

1, domiciliato a __________, nato nel 1955, era direttore amministrativo e

contabile di una società comprendente 4 collaboratori ed in parte attivo

professionalmente in maniera autonoma quale consulente. Il datore di lavoro, __________,

azienda agricola con sede prima a __________ ed ora a __________, ha concluso

un contratto collettivo contro la perdita di guadagno con l’assicuratore

malattia CO 1, contratto sottoposto alla LAMal, ed avente per oggetto la

perdita di guadagno dopo un termine d’attesa di 30 giorni e con guadagno

assicurato fissato all’80% del salario soggetto all’AVS. Il 12 marzo 2003 RI 1

è incorso in un incidente mentre stava visitando una stalla, egli è scivolato

urtando con forza la fronte contro la porta della stalla stessa.

A

seguito dell’evento il signor RI 1 ha lamentato dolori alla testa (cefalee) e

conati di vomito. Il caso è stato segnalato, quale caso bagattella,

all’assicuratore infortuni __________. L’assicuratore LAInf, con decisione 9

novembre 2004 rimasta senza contestazione, ha rifiutato le sue prestazioni

successive all'agosto 2003, rinunciando a ripercuotere quanto versato in più,

alla luce di un rapporto dettagliato fatto allestire dal prof. Dott. Med. __________

dell’Università di __________, e ciò dopo che il dott. __________ aveva

espresso “dubbi circa la

causalità tra i disturbi … e l’incidente del 12 marzo 2003”. La __________ ha rifiutato le prestazioni indicando assenza di “substrato organico” a spiegazione dei disturbi del paziente, negando quindi il nesso

causale tra evento e preteso danno.

Il

21 dicembre 2004 CO 1 ha respinto la richiesta 27 ottobre 2004 dell’assicurato

di versare indennità per perdita di guadagno in conseguenza all’evento del 12

marzo 2003 e ciò a partire dal 1 ottobre 2004 (data di cessazione del

versamento da parte dell’assicuratore infortuni di indennità). La decisione

formale è stata confermata con decisione su opposizione del 27 gennaio 2005 che

si fonda sostanzialmente sul rapporto medico del prof. __________ allestito su

richiesta della __________.

B.

Con atto del 25 febbraio 2005 e con il

patrocinio del RA 1 RI 1 si è aggravato a questo Tribunale Cantonale delle

Assicurazioni contestando le conclusioni cui giunge il prof. __________,

indicando certificazione del dott. __________ indicante inabilità lavorativa

totale ancora nel febbraio 2005, la persistenza delle cefalee nonché la

difficoltà di concentrazione e la volontà speculativa della CO 1. Il ricorso

evidenzia poi le difficoltà economiche in cui versa l’assicurato e l’intervento

del dott. __________, psichiatra, che ha prescritto medicamenti come alla

ricetta prodotta in copia agli atti. L’assicurato ha anche postulato al

Tribunale prestazioni anticipate ai sensi dell’art. 70 LPGA. Dal canto suo

l’assicuratore, con atto dell’8 aprile 2005, propone di respingere il ricorso

con argomenti che, se necessario, verranno ripresi in corso di motivazione. Il

giudice delegato ha acquisito agli atti (con lettera 12 aprile 2005) le

certificazioni mediche e gli atti medici posti alla base del rapporto del prof.

__________ del 5 agosto 2004, documentazione messa a disposizione del

ricorrente (scritto 14 aprile 2005 del TCA).

RI 1, per il tramite del patrocinatore, ha fatto pervenire ulteriore

documentazione medica (con scritto del 17 maggio 2005) in merito alla quale

l’assicuratore ha potuto esprimersi ed il 19 maggio 2005 il Giudice delegato ha

posto al dott. __________ precise domande. In pari data al Prof. Dott. __________

sono stati posti quesiti di complemento alla perizia consegnata agli atti. Il

dott. __________ ha preso posizione in merito alle richieste del Tribunale

evidenziando una incapacità lavorativa al 75% del ricorrente (doc. XX). Alla

luce delle emergenze di natura psichiatrica, e vista la giurisprudenza del TFA

in materia (sentenza 20 aprile 2005 in re C.; K 154/03), il Giudice delegato ha

chiesto al dott. __________, psichiatra FMH a __________, l’erezione di una

perizia sottoponendo allo stesso specifici quesiti complementati dalle parti

(doc. XLVIII del 4 agosto 2005). Nel frattempo il prof. __________ ha

comunicato che, dagli ulteriori accertamenti svolti, non sono emersi elementi

tali da mutarne la sua valutazione del 5 agosto 2004 (doc. XXXV dell’8 luglio

2005). Il dott. __________ ha fatto pervenire il suo dettagliato referto al

Tribunale Cantonale delle Assicurazioni il 22 settembre 2005 ed in merito le

parti hanno potuto esprimersi. Senza chiedere completazioni CO 1 ha indicato di

condividere l’opinione del perito (e conseguentemente quella del dott. __________)

quo all'esistenza di una incapacità lavorativa (al 75%) protrattasi sino al 3

giugno 2005 e ciò dal 27 gennaio precedente.

in

diritto

in

ordine

1.

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

nel

merito

2. Con

l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte

generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,

sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.

Da un punto di vista

temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali

(materiali) in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica

degli effetti (SVR 2003, IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2;

DTF 129 V 4 consid. 1.4; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 136 consid. 4b; DTF

121 V 366 consid. 1b; STFA dell’11 gennaio 2005 nella

causa G.T. SA, H 257/03 consid. 2.1 pag. 3; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa

A., P 76/01, consid. 1.3 pag. 4). Il Tribunale federale delle assicurazioni, ai

fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di regola sui fatti che si

sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa

contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02;

DTF 121 V 366 consid. 1b). Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene

quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante

della resa del provvedimento amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003

nella causa O.C., K 140/01; STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C

130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29

gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).

Dal profilo del

diritto materiale si applicano così le disposizioni in vigore prima delle

modifiche apportate dalla LPGA.

Per contro, le norme procedurali

(formali), in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata

applicazione (DTF 130 V 4 consid. 3.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; SVR 2003 IV Nr.

25 pag. 76 consid. 1.2).

In concreto, il

versamento di indennità giornaliere per perdita di guadagno è la conseguenza di

un evento sopraggiunto nel il 12 marzo 2003. Per cui, sia per quanto concerne

l'aspetto procedurale che per le norme materiali, trovano applicazione

rispettivamente i disposti della LPGA e la LAMal con le relative modifiche dal

1° gennaio 2003.

3. Il

ricorrente chiede l’annullamento della decisione impugnata ritenendo la sua

incapacità lavorativa data in misura totale con conseguente condanna

dell’Assicuratore resistente al versamento di indennità per perdita di guadagno

conformi alle pattuizione in misura piena.

Giusta

l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la

capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà. Nel caso

concreto, il Regolamento dell’assicuratore CO 1 in materia di indennità per

perdita di guadagno secondo la LAMal all'art. 11.1 prevede che il diritto

all'indennità giornaliera nasce in caso di incapacità lavorativa di almeno il

50%.

4. Secondo

la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche

all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) - viene considerato

incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di

svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta,

oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le

condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111

V 239 consid. 1b; MAURER, Schweizerisches Sozial- versicherungsrecht, T. I, pag.

286 segg.).

La questione a sapere

se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del

diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal

medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se

il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli

tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293;

RAMI 1987 pag. 106 segg.) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che

effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c). Il

grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento

all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto

può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata

dall'assicurato. In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità

lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro le

malattie vige il principio - comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali

- secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze

economiche negative del danno alla salute.

Si tratta di un

principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale

anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della

normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).

Quindi, se da un lato

la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata,

dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è

ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del

danno alla salute sulla sua condizione economica. Pertanto, in caso

d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo

dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi

diversi, ragionevolmente prospettabili. Del resto deve essere ricordato che il

principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della

proporzionalità. Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da

una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti

(PETER, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e

dottrina ivi citata).

5. Nel caso concreto come detto occorre

accertare l’eventuale esistenza di una inabilità lavorativa del ricorrente a

partire dal 1 ottobre 2004. In corso di istruttoria il giudice delegato ha acquisito le certificazioni e gli atti medici stesi successivamente

all'infortunio del 12 marzo 2003, documenti utilizzati e posti alla base del

rapporto medico specialistico allestito su incarico della __________ da parte

del Prof. Dott. Med. __________ dell’Università di __________, specialista in neurologia

e responsabile della clinica neurologica dell'Università di __________. Non è

stata ordinata una nuova perizia specialistica ma al Prof. __________ è stato

sostanzialmente chiesto se, alla luce delle emergenze successive al suo referto

peritale del 5 agosto 204, vi era un motivo di riesame del suo rapporto. Il

professionista ha analizzato dettagliatamente quanto trasmessogli, ha postulato

ulteriormente la trasmissione di dati specifici ed ha concluso – con scritto 8

luglio 2005 – che “ergeben

sich … keine Gesichtspunkte, welche die Schlussfolgerungen meines neurologischen

Gutachten vom 5. Agugust 2004 verändern lassen müssten”. La valutazione è stata genericamente criticata dal ricorrente che

ha rimproverato al professore zurighese di avere omesso di considerare gli

esiti di un elettroencefalogramma eseguito nella primavera del 2005.

6. In merito alle certificazioni mediche occorre

ricordare come, affinché un rapporto

medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in

maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda

conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena

conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle

correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le

conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997

pag. 123).

Occorre

inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento

assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della

controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa

è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003

nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

A

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura

amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui

sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza

probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate

sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non

inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR

1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha

ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di

un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione

che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé

scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che

facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico

consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non

permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono

piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere

come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993 p. 95).

Per

quel che riguarda il medico curante, secondo la generale esperienza della vita,

il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del

suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).

Infine, circa la perizia giudiziaria, va rammentato che il giudice

non si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui

ruolo consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria

scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V

161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può

disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto

peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia,

richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV

130). Egli può scostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa

opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in

dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria. Va tuttavia sottolineato che il

perito giudi­ziario - contrariamente al perito di parte o allo speciali­sta che

si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli

esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria

secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio

della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a).

Va

ancora ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice

non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i

motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. In una

sentenza del 10 luglio 2003 nella causa C. (U 168/02) l'Alta Corte ha così

riassunto la propria giurisprudenza relativa dell'apprezzamento delle prove,

trattandosi di perizie o certificati medici:

" (…)

3.1 Dans un arrêt du 14 juin 1999 (ATF 125 V 351), le Tribunal

fédéral des assurances a précisé sa jurisprudence relative à l'appréciation des

preuves, notamment dans le domaine médical. Il a rappelé que selon le principe

de la libre appréciation des preuves, l'administration ou le juge apprécie les

preuves sans être lié par des règles formelles. Le juge doit examiner de

manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance,

puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement

valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires,

il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans

indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et

non pas sur une autre.

L'élément déterminant pour la valeur probante d'un certificat médical

n'est ni son origine ni sa désignation sous la forme d'un rapport ou d'une

expertise, mais bel et bien son contenu. A cet égard, il importe que les points

litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se

fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les

plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier

(anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et enfin

que les conclusions de l'expert soient bien motivées.

3.2 Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des

preuves, la jurisprudence a posé des lignes directrices en ce qui concerne la

manière d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux.

3.2.1 Ainsi, le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs

impératifs des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de

l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la

disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état

de fait donné. Peut constituer une raison de s'écarter de l'expertise

judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise

ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En

outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à

mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne

peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de

ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la

forme d'une nouvelle expertise médicale.

3.2.2 Lorsque, au stade de la procédure administrative, une expertise

confiée à un médecin indépendant est établie par un spécialiste reconnu, sur la

base d'observations approfondies et d'investigations complètes, ainsi qu'en

pleine connaissance du dossier, et que l'expert aboutit à des résultats

convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice

concret ne permet de douter de leur bien-fondé.

3.2.3 En outre, au sujet des rapports établis par les médecins

traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l'expérience,

le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti

pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce dernier.

3.2.4 Toutefois, le simple fait qu'un certificat médical est établi à

la demande d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en

soi, des doutes quant à sa valeur probante. Une expertise présentée par une

partie peut donc également valoir comme moyen de preuve. En vertu des principes

énoncés par la jurisprudence concernant l'appréciation des preuves, le juge est

tenu d'examiner si elle est propre à mettre en doute, sur les points litigieux

importants, l'opinion et les conclusions de l'expert mandaté par le tribunal.

Cette jurisprudence s'applique aussi lorsqu'un assuré entend remettre en cause,

au moyen d'une expertise privée, les conclusions d'une expertise aménagée par

l'assureur-accidents ou par un office AI. (…)"

Infine,

a proposito delle perizie di parte, in una sentenza del 7 agosto 2003 nella

causa O (I 656/02) l'Alta Corte ha ancora ricordato che:

" Force est de constater que si cette expertise –

privée – n'a pas la même valeur que des expertises mises en oeuvre par l'office

recourant, elle comprend une anamnèse détaillée, se prononce sur les plaintes

de l'assurée, repose sur l'observation clinique de l'assurée, est exempte de

contradictions et contient des conclusions claires, de sorte qu'elle est propre

à mettre en doute sur les points litigieux (diagnostic et capacité de travail)

l'opinion et les conclusions de la doctoresse B. (ATF 125 V 354 consid.

3c)."

7. Nel caso concreto CO 1 ha fondato la sua decisione

sulle conclusioni del Rapporto medico chiesto dalla __________ al prof. __________

il quale, oltre ad essere uno specialista in materia è anche docente

universitario nella branca di cui qui si tratta. Le qualifiche del prof. __________

appaiono allora decisamente complete e valide per fondare una sua specifica

competenza in materia. Non solo. Egli ha analizzato con attenzione e valutato

non solo tutti i rapporti medici e gli atti medici a sua disposizione, in

particolare le certificazioni del dott. __________ (curante dell’assicurato),

le indicazioni del dott. __________, i raggi eseguiti presso l’Ospedale __________

ecc., e meglio nel dettaglio:

-

Fatti

i certificati medici dott. __________ 14 marzo

2003; 9 maggio 2003; 5 giugno 2003 e 11 luglio 2003

-

Schädel-CT cranico __________ Ospedale __________

6 giugno 2003

-

Rx Colonna vertebrale all'altezza del collo (Halswirbelsäule)

Dr. __________ Ospedale __________ 25 giugno 2003

-

CT della colonna vertebrale all'altezza lombare

(CT der Lumbarwirbersäule) del Dr. __________, Ospedale __________, 18 luglio

2003

-

Rapporto intermedio LAINF dr. med. __________,

22 luglio 2003

-

Rapporto/Referto Dr. __________, FHM in medicina

interna (a.a. __________) dell'11 agosto 2003

-

Rapporto/Referto Dr. __________ FMH Neurologia

Considerandi

10.

settembre 2003

-

Rapporto/Referto Dr. __________ (a.a. __________)

10.

novembre 2003

ma ha pure personalmente visitato il ricorrente ed

eseguito specifici esami in favore della comprensione del problema e della

sofferenza del signor RI 1 al momento della visita il 9 giugno 2004. Ebbene lo

specialista ha redatto il suo rapporto, in maniera del tutto indipendente, per

l’assicuratore infortuni che inizialmente si è occupato della fattispecie e

che, sulla scorta di tale rapporto, ha emesso una decisione formale che l’assicurato

non ha impugnato e che neppure l’assicuratore malattie – dopo esame della

fattispecie – ha contestato. Il rapporto del prof. __________ dopo avere

analizzato in maniera completa i rapporti medici e gli esami eseguiti, ed

ancora dopo avere recepito le indicazioni del paziente e svolto personali

osservazioni, alle pagine da 6 a 9 pone la seguente diagnosi e fornisce le

seguenti specifiche:

" 49 jähriger Patient in gutern Allgemeinzustand, afebril.

Grösse 179 cm, Gewicht 101 kg. Blutdruck 160/95 mmHg, Puls 60/min, regelmässig

Herztöne rein, keine Herzger usche. Vesikuläres Aterngeriiusch, keine Zusatzgerusche.

Abdomen weich, keine pathologischen Resistenzen. Nierenlager frei. Leichte,

nicht schmerzhafte Einschrankung der Seitwärtsdrelhung im HWS-Bereich

(Reduktion von ca. 20 bis 30 %), mit minimaler lokaler Druckdolenz.

(…)

Bei diesem Ambidexter ist die Orientierung normal und die Anamnese präzis.

Sprache, Antrieb, Verhalten und Stimmung während der Untersuchung unauffällig. Keine

Tendenz zur Bagatellisierung oder Dramatisierung der Beschwerden.

Dispositivo

Kaffeegeruch wird spontan erkannt. Nahvisus korrigiert 0,5 bis 0,6

beidseits. Minimer Exophtalmus rechts. Fundus mit scharfer Pupille und normaler

Rirbung. Gesichtsfeldprüfung bei Konfrontation ohne Auffälligkeiten. Okulomotori,

(Foiyebewe-unyzen, Sakkaden) erhalten. kein Spontan- odor Blickrichtungsnystagmus.

Pupillen isokor, normoreagierend auf Licht (direkt, konsensuell). Sensibilität

für Berührung und Schmerz im Gesichtsbereich erhalten. Symmetrische Mimik.

Fingerschnippen an beiden Ohi-en erkannt, Weber nicht lateralisiert. Sprechen

und Schlucken unauffällig, Gaumensegel mittelständig. Würgreflex beidseits aussbar,

normale Innervation der Mm. trapezius und sternocleidomastoideus beidseits. Zungenprotrusion

unauffällig und -beweglichkeit erhalten. Im Bereiche der Extremitäten Positionsversuche

gut gehalten, normales Finger- bzw. Zehenspiel. unauffällige Trophik und Tonus,

keine Paresen bei Einzelprtifung, keine unwillktirlichen Bewegung.

Finger-Nasen- und Kniehacken-Versuch zielsicher beidseits. Das Reflexbild ist

mittellebhaft, symmetrisch, keine Pyramidenzeichen. Lediglich der ASR rechts

erscheint etwas schwächer als links. Sensibilität für Berührung, Schmerz,

Temperatur, Lagesinn und Vibrationssinn (6/8 bipedal, 7/8 bicarpal) unauffällig,

normal. Das Zahlenerkennen ist normal an den Handrücken und Fussrücken beidseits.

Stereognose ebenfalls normal (Münze und Büroklammer mit beiden Händen separat

erkannt). Stand (auch mit geschlossenen Augen), Einbeinhüpfen beidseits

unauffällig, normales Aufrichten aus der Hocke. Gang (auch Fussspitzen und

Fersen), Blindgang und Blindstrichgang unauffällig, normal.

Neuropsvchologisches Teilgutachten (fecit Dr. __________,

Neurologische Klinik und Poliklinik __________, 9.6.2004):

Unauffällige Befunde, auffällig lediglich ein vorzeitiger Abbruch bei

einer Konzentrationsaugabe bei zunehmendem Kopfdruck und Angst von Schmerzexazerbation

(siehe detaillierter Bericht als Beilage).

(…)

Genaue Diagnose: Migräneforme Kopfschmerzattacken, bei Status nach

Kopftrauma, ohne Hinweise auf eine zugrundeliegende strukturelle Läsion im

Kopf-Hirnbereich.

Die Kopfschmerzen sind nicht klar klassifizierbar. Sie sind, sowohl

für eine Migräine als auch für chronische posttraumatisehe Kopfschmerzen oder

Spannungskopfschmerzen nicht ganz charakteristisch (diagnostische Kriterien

nicht erfüllt).

Ungewöhnlich hierbei ist u.a. die Angabe einer Auslösung der Attacken

lediglich durch intellektuelle Tätiekeiten, welche anderseits mit visuellen

aber auch mentalen Aktivitäten assoziiert sein müssen." (Doc. C)

In merito alla sofferenza del ricorrente l’esperto ha ritenuto le

difficoltà di concentrazione e di lettura dopo poco l’inizio dell'attività

lavorativa da parte del signor RI 1, ha considerato in sostanza quanto ancora

contenuto nel ricorso in discussione e relativo ai disturbi presentati dal

ricorrente. Il prof. __________ ha concluso come nel caso in esame RI 1

presentasse dolori alla testa (cefalee) dal periodo dell'incidente senza potere

accertare con precisione l'origine ("Die Kopfschmerzattacken sind nicht mit Sicherheit

klassifizierbar"). Il professionista ha

indicato come inabituale la "Auslösung der Attacken" ed ha

ritenuto, quo alla capacità lavorativa, che il ricorrente non presentasse una

incapacità lavorativa superiore al 30% e quindi fosse abile al lavoro nella

sua specifica attività professionale nella misura del 70%. Più specificatamente il medico incaricato ha indicato come "Aufgrund der Kopfschmerzattacken liegt

zur Zeit eine 20-30% Arbeitsunfähigkeit als Verwalter vor".

Il fatto che il medico specialista incaricato non

dall’assicuratore malattia qui controparte del ricorrente ma dall’assicuratore

infortuni (la cui decisione di cessare le prestazioni non è stata contestata proprio

sulla scorta del rapporto del prof. __________) indichi che nella specifica

attività professionale svolta dall’assicurato l’abilità lavorativa sia al 70-80%

imporrebbe la reiezione del ricorso se si facesse riferimento solo a questa

specifica patologia. Il rapporto medico, lo si ribadisce appare completo,

dettagliato, specifico, preciso, reso dopo valutazione del materiale medico a

disposizione, dopo visita e specifico esame del 9 giugno 2004 e dopo adeguata e

motivata ponderazione. Lo stesso trova sostanziale riscontro nelle

certificazioni del dott. __________ che indica un'incapacità lavorativa del 50%

prima della valutazione __________. Al rapporto del prof. __________ non può

essere validamente contrapposto il certificato allestito dal dott. __________,

medico specialista in medicina interna FMH, che ha semplicemente redatto una

attestazione generica di inabilità lavorativa al 100% senza nella sostanza

neppure indicare la diagnosi, i motivi per cui l’assicurato sarebbe inabile al

lavoro alla luce della certificazione resa dal prof. __________, e quindi senza

analisi e discussione del rapporto del docente universitario esperto in

materia. Lo scarno certificato del dott. __________ indica soltanto l’insorgere

di cefalee con difficoltà di concentrazione dopo l’inizio del lavoro a computer

rispettivamente dopo l’inizio della lettura, circostanze queste non nuove ed

analizzate ampiamente dal prof. __________. La valutazione del medico curante

dott. __________ appare poco approfondita, non specificata nel dettaglio, non

frutto di specifici esami e dettagliate valutazioni. Questo giudice deve quindi

ritenere la valutazione del prof. __________ e le sue conclusioni relative alla

capacità lavorativa riferite alla professione stessa svolta dal signor RI 1.

Queste conclusioni vengono fatte proprie da questa Corte anche alla luce

dell’ulteriore approfondimento eseguito dal professore. __________ si è avvalso

dell’ulteriore documentazione medica posta a sua disposizione ed ha ribadito le

conclusioni contenute nel suo rapporto con scritto dell’8 luglio 2005. Il

ricorrente ha frapposto, a tale ulteriore presa di posizione, generica e scarna

critica. Per RI 1 il prof. __________ non avrebbe considerato un EEG “della primavera di quest’anno” senza però precisare in cosa questo esame contraddirebbe le

attestazioni fondate sull’esame di risonanze magnetiche e TAC eseguite dal

docente universitario e cosa l’esame apparentemente omesso permetterebbe di

accertare in più rispetto a quanto già verificabile da tutto il materiale a

disposizione. L’incapacità lavorativa essendo fissata tra il 70 e l’80% per

questa patologia RI 1 non ha diritto a prestazioni. Infatti a norma dell’art.

11 del Regolamento relativo all’assicurazione per perdita di guadagno della CO

1 il limite per le prestazioni è stato fissato al 50% della capacità lavorativa

dell’assicurato.

8. Al

riguardo della valutazione del rapporto allestito dal prof. __________ va

ancora rammentato come, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da

effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione

anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA

dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella

causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr.

1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA,

H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15

novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G.,

I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.;

STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.;

STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,

2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo

1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,

2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di

essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122

V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata). Questa valutazione impone rinuncia

all’allestimento di una perizia neurologica specifica essendo gli atti

sufficientemente completi ed adeguatamente specifici e dettagliati.

9. RI 1 ha visitato un medico psichiatra il 27 gennaio

2005, proprio il giorno in cui CO 1 ha emanato la decisione su opposizione qui

in discussione. Egli si è rivolto la dott. __________ (in questo senso il

certificato doc. G3) vedendolo sino al 13 maggio 6 volte. Il medico ha

prescritto una terapia medicamentosa. A domande del giudice delegato del 19

maggio 2005 il professionista di __________ ha precisato che, per quanto a lui

noto, RI 1 non aveva in precedenza visitato psichiatri, che il suo intervento

era derivato dai noti disturbi ed egli aveva potuto accertare – da un punto di

vista psichiatrico – un episodio depressivo di media entità con umore

abbassato, perdita di energia, aumentata affaticabilità, perdita

dell’autostima, difficoltà del sonno e tensione psicomotoria (doc. XX del 3

giugno 2005). Alla luce di tale descrizione il Tribunale ha ordinato l’erezione

di una perizia psichiatrica affidata al dott. __________ (incarico del 5 luglio

2005, doc. XXXII e quesiti del 4 agosto 2005 doc. XLVIII). Il professionista ha

incontrato l’assicurato ed ha stilato – dopo esame della documentazione medica

disponibile – un referto peritale in data 22 settembre 2005. Le conclusioni del

rapporto appaiono significative e confermano nella sostanza quanto indicato dal

dott. __________ nel suo scritto al Tribunale citato. In particolare il dott. __________

in sede di risposta ai quesiti peritali ha indicato l’esistenza – a livello

psichiatrico – di una pregressa reazione depressiva di media gravità

consecutiva alla separazione coniugale. In sostanza il medico ha escluso una

relazione tra lo status patologico psichiatrico e l’evento del marzo 2003 o le

sequele dello stesso rispettivamente ancora con la conflittualità instauratasi

con gli assicuratori. La tensione con la moglie, da cui si è separato (comunque

la situazione si starebbe risolvendo come attesta la perizia), sarebbe causale nella

depressione diagnosticata. Il medico fa risalire l’esistenza di tale patologia

dal “febbraio 2005 in

poi” (pag. 15) per poi precisare meglio di

condividere l’esistenza di una incapacità lavorativa di RI 1 dal 27 gennaio

2005 (momento in cui il ricorrente è stato preso a carico dal dott. __________)

sino al 3 giugno 2005. Successivamente al 3 giugno 2005 il ricorrente non

presenterebbe patologie – a livello psichiatrico – tali da inibire la sua

capacità lavorativa. Il dott. __________ precisa poi che “Non evidenzio IL prima della presa di

contatto con il dott. __________ e dal suo ultimo certificato di giugno 2005” . In sostanza quindi nessuna inabilità lavorativa se si esclude

una incapacità al 75% (percentuale ritenuta dal dott. __________) dal 27

gennaio (come si ripete data di emanazione della decisione su opposizione) sino

al 3 giugno 2005. Questa inabilità lavorativa è stata d’altronde ammessa e

riconosciuta dalla stessa amministrazione nel suo scritto doc. LII al Tribunale

Cantonale delle Assicurazioni. Il dott. __________ ha adeguatamente motivato il

suo rapporto, ha individuato nel conflitto con la moglie intervenuto a fine

gennaio / inizio febbraio 2005 la causa della depressione presentata ed ha

individuato la fine dell’inabilità lavorativa con precisione argomentando

adeguatamente le sue conclusioni. Il ricorrente ha condiviso le considerazioni

peritali senza apportarvi commento o contestazione anche solo minima o

parziale. Come per la valutazione del Prof. __________ anche per la perizia del

dott. __________ valgono le medesime considerazioni. La valutazione è completa,

preceduta da un contatto diretto e personale, non è contraddetta dalla

valutazione del curante ed è sorretta da solida motivazione. Questo Tribunale

fa proprie le conclusioni del dott. __________ e ritiene comprovata una

incapacità lavorativa per cause di natura psichiatrica, oltre a quelle di natura

organica ritenute dal prof. __________, dal 27 gennaio al 3 giugno 2005. L’IL

di natura psichiatrica presenta un grado del 75%.

10. Alla luce di quanto precede va ritenuto che CO 1 non

poteva essere a conoscenza dell’esistenza della patologia inabilitante la

capacità lavorativa dell’assicurato nata proprio al momento dell’emanazione

della decisione su opposizione. Va qui evidenziato come secondo costante

giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve comunque limitare l'esame

del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata

resa la decisione impugnata, in casu proprio il 27 gennaio 2005, ritenuto che i fatti verificatisi ulteriormente

possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione

anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno

modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo

provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid.

1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102). In concreto il TCA deve pertanto

prendere in considerazione la malattia insorta contestualmente all'emanazione

della decisione su opposizione e conseguentemente l'assicuratore deve prendere

in conto gli ulteriori accertamenti medici (cfr. anche STCA del 1. settembre

2004, 36.2003.65 e STFA del 27 ottobre 2004 (I 65/03) e contrario). Alla

luce delle considerazioni precedenti il ricorso va allora parzialmente accolto e

la decisione annullata con il rinvio degli atti all’assicuratore CO 1 per

l’emanazione di una nuova decisione che consideri le patologie ritenute nel

corso delle motivazioni, il loro carattere invalidante e decida l’erogazione di

prestazioni in favore dell’assicurato per il periodo dal 27 gennaio al 3 giugno

2005. In precedenza a tale periodo, ossia dal 1 ottobre 2004 e sino e compreso

il 26 gennaio 2005, non è invece dato un obbligo prestativo dell’assicuratore.

11. In

sede di impugnativa RI 1 ha postulato il versamento di prestazioni anticipate a

norma dell'art. 70 LPGA. L'art. 70 cpv. 1 LPGA prevede che l'avente diritto può

chiedere di riscuotere una prestazione anticipata se un evento assicurato fonda

il diritto a prestazioni delle assicurazioni sociali ma sussiste un dubbio

quanto al debitore delle suddette prestazioni. Per il cpv. 2 lett. a sono

tenute a versare prestazioni anticipate per le prestazioni in natura e le

indennità giornaliere la cui assunzione da parte dell'assicurazione contro le

malattie, dell'assicurazione contro gli infortuni, dell'assicurazione militare

o dell'assicurazione per l'invalidità è contestata: l'assicurazione contro le

malattie.

L'art.

71 LPGA prevede che l'assicuratore tenuto a versare prestazioni anticipate

eroga le prestazioni secondo le disposizioni che disciplinano la sua attività.

Se il caso è assunto da un altro assicuratore, questi deve rimborsare gli

anticipi entro i limiti del suo obbligo di versare prestazioni. Sul tema il TCA

si è espresso in una recente sentenza, con particolare riferimento al coordinamento

delle prestazioni, del 12 luglio 2004 (36.2004.12). Nel caso concreto comunque

il problema delle prestazioni anticipate non sussiste non essendovi contrasto

tra due assicuratori sociali in merito a prestazioni. Da un lato l’assicuratore

infortuni ha emanato, con decisione non contestata, il suo provvedimento

relativo alle pretese dell’assicurato e le prestazioni che l’assicurato

pretende non appaiono incontestate. In altri termini il dubbio qui non era

quello a sapere quale assicuratore debba versare prestazioni certamente dovute

ma se le prestazioni stesse siano dovute dall’assicuratore malattia.

12. Come

detto dunque il ricorso va parzialmente accolto, la decisione annullata e gli

atti rinviati ad CO 1 affinché emani una nuova decisione sul suo obbligo

prestativo limitato al periodo 27 gennaio – 3 giugno 2005. Alla luce dell’esito

del gravame, comunque solo parzialmente favorevole al ricorrente, si giustifica

il riconoscimento di ripetibili parziali in suo favore siccome debitamente

rappresentato e patrocinato. Non si fa quindi carico di tassa di giustizia e

spese al ricorrente ed allo stesso CO 1 verserà, a titolo di ripetibili,

l’importo di CHF 500.--.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.- Il

ricorso 25 febbraio 2005 formulato da RI 1, _____, è parzialmente accolto nel

senso dei considerandi. Di conseguenza le decisione impugnata è annullata e gli

atti rinviati all’assicuratore sociale malattia CO 1 di __________ affinché

decida l’erogazione di prestazioni in favore dell’assicurato per il periodo

corrente tra il 27 gennaio ed il 3 giugno 2005.

2.- Non

si percepiscono tasse e spese. CO 1 verserà al ricorrente l’importo di CHF

500.— a titolo di ripetibili parziali.

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

|

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster