Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

AIUTO

RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto:

36.2005.217

Data decisione, Autorità:

02.02.2006, TCA

Titolo:

Prestazioni dell'assicuratore malattia a costi per occhiali. Rifiuto siccome non decorso il termine di 5 anni. Ricorso. Respinto, il fatto che un opuscolo dell'assicuratore indichi un periodo più breve non permette di ritenere la buona fede dell'assicurtato.

PAGAMENTO

art. 9 COST

Raccomandata

Incarto n.

36.2005.217

ir/td

Lugano

2 febbraio

2006

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2005

di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 25

novembre 2005 emanata da

Cassa malati CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

considerato, in fatto

A.

RI 1, assicurato presso la CO 1 nel corso del 2005, ha chiesto

all’assicuratore malattia il rimborso per una spesa di CHF 600.— complessivi

per occhiali da lui sostenuta, come alla fattura 27 maggio 2005 dell’ottico. Il

successivo 13 giugno 2005 l’assicuratore ha eseguito un rimborso parziale

fondato sulle coperture complementari di cui RI 1 beneficia. L’assicurato ha

reagito con lettera 22 giugno 2005 chiedendo il rimborso conformemente alle

norme che regolano l’assicurazione di base rammentando analoga prestazione

sempre di CO 1 del 2002 ed indicando la scadenza del termine di 3 anni.

B.

CO 1 ha respinto la richiesta con scritto 30 giugno 2005 con cui ha

richiamato i principi che reggono la materia, e desumibili dall’OPre, che

prevedono il rimborso di CHF 200.— per lenti ogni cinque anni, importo

deducibile dalla franchigia. RI 1, fondandosi su un riassunto delle prestazioni

in suo possesso ha chiesto il rimborso in virtù della categoria AH

(assicurazione base) poiché trascorso il termine più breve di 3 anni (doc. A4).

Ottenuta una decisione formale da parte dell’assicuratore RI 1 vi si è opposto

ed CO 1 ha confermato, nella decisione su opposizione del 25 novembre 2005, un

obbligo prestativo in virtù delle norme legali unicamente ogni 5 anni. Avverso

tale decisione è insorto l’assicurato con ricorso 13 dicembre 2005 con cui

ribadisce il suo buon diritto ed indica come CO 1 non gli abbia notificato

alcun cambiamento delle condizioni d’assicurazione e quindi del termine

d’attesa per ottenere il rimborso della prestazione.

Dal

canto suo, con risposta di causa del 4 gennaio 2006, CO 1 si limita a ribadire

il contenuto delle norme legali applicabili al caso. Il giudice delegato ha

chiesto la trasmissione di documentazione. Al ricorrente è stata concessa la

possibilità di prendere posizione sulla risposta di causa e di chiedere

l’assunzione di specifiche prove.

in

diritto

in

ordine

1.

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2. Al

caso di specie è pacificamente applicabile la Legge sulla parte generale del

diritto delle assicurazioni sociali (LPGA qui di seguito), complesso normativo

entrato in vigore il 1 gennaio 2003. In effetti sia i fatto di cui si tratta –

ossia l’acquisto e la fatturazione degli occhiali in discussione – che le decisioni,

formale e su opposizione, sono successive all’entrata in vigore della legge.

nel

merito

3. Giusta

l'art. 25 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e

Fatti

i relativi postumi (cpv. 1). Queste prestazioni comprendono segnatamente gli

esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del

paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura, da un

medico, da un chiropratico o da persone che effettuano prestazioni previa

prescrizione o indicazione medica (cpv. 2 lett. a).

4. Per

quanto attiene all’obbligo di contribuire ai mezzi ausiliari per la vista

l’allegato 2 all’OPre, ossia l’elenco dei mezzi e degli apparecchi prevede, al

punto 25 – nella versione vigente per l’anno 2005, una partecipazione ai costi

sino a CHF 200.— ogni 5 anni, come rettamente ritenuto dall’amministrazione. La

decisione della Cassa, che ha riconosciuto l’importo di CHF 200.— nell’anno

2002 ed ha negato il versamento nel 2005 appare quindi corretta e conforme alla

norma legale (che per il 2006 ha subito una modifica che qui non occorre

esporre).

Il

ricorrente fa valere di avere ricevuto un riassunto delle prestazioni

dell’assicuratore indicante un versamento di CHF 200.— per lenti ed occhiali

ogni 3 anni. Il ricorrente non ha precisato a quando risale questo riassunto

delle prestazioni. Il giudice delegato ha chiesto la produzione dell’originale

del documento dal quale, pur non emergendo una data di redazione e di

trasmissione all’assicurato, si desume che lo stesso non può riferirsi all’anno

2005 poiché indica una franchigia per le cure medico sanitarie obbligatorie di

CHF 230.--, importo questo vigente sino alla fine del 2003 ma non per il 2005

quando la franchigia minima è stata aumentata a CHF 300.--. Già questo elemento

rende palesemente non attuale il riepilogo delle prestazioni dell’assicuratore

per l’anno in cui l’acquisto degli occhiali è avvenuto. RI 1 sembra far

discendere da tale opuscolo un diritto alla protezione della propria buona fede,

buona fede che non può essere ritenuta alla luce della mancanza di attualità

dell’opuscolo e per le ragioni che seguono. In merito alla buona fede il Giudice

delegato, con scritto 24 gennaio 2006, ha chiesto al ricorrente di precisare se

una garanzia circa l’assunzione della spesa qui in discussione gli sia stata

data dall’amministrazione. L’arch. RI 1 ha comunicato semplicemente che nel

corso del 2005 un collaboratore dell’amministrazione gli ha spiegato, dopo

l’acquisto, che le norme che reggono la materia erano cambiate, il ricorrente

ha quindi implicitamente escluso l’esistenza di precise e specifiche garanzie

di assunzione dei costi da parte della CO 1 nei suoi confronti. Va rammentato

come il diritto alla protezione della buona fede, principio generale

dell'ordinamento giuridico svizzero che dal 1° gennaio 2000 trova il suo

fondamento nell'art. 9 della nuova Costituzione federale, permette al cittadino

di esigere che l'Autorità rispetti le proprie promesse e che eviti di

contraddirsi. Così un'informazione o una decisione erronea possono obbligare

l'Amministrazione a consentire ad un assicurato un vantaggio contrario alla

legge. Le condizioni per tutelare la buona fede dell'assicurato, e scostarsi dal

principio della legalità, sono precisate da una lunga e consolidata

giurisprudenza e possono così essere formulate:

1. l'autorità

deve essere intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone

determinate;

Considerandi

2.

l'autorità

ha agito o creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;

3.

la

promessa dell'autorità deve essere propria a ispirare fiducia all'assicurato.

Ciò

significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere

immediatamente l'erroneità della disposizione o dell'informazione ricevuta. La

comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il

destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile

(protezione della buona fede dell'assicurato).

Una

mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della Cassa non può trarre

seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (DTF 106 V 33 consid. 4; DTF 104

V 18 consid. 4; RAMI 1991 pag. 68). Inoltre l'informazione deve essere

incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione

esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è

definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria

buona fede (IMBODEN-RHINOW, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a edizione, n.

75.

B III b 3);

4.

l'informazione

errata ha indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un omissione che

gli è pregiudizievole;

5.

la

legge non è stata modificata dal momento in cui l'informazione è stata data

(RAMI 1991 pag. 68 segg.; DTF 113 V 87 consid. 4c; DTF 112 V 199 consid. 3a; DTF

111.

V 71; DTF 110 V 155 consid. 4b; DTF 109 V 55).

La

giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 vCost. fed.

(DTF 121 V 66 consid. 2), è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost.

fed. (RAMI 2000 pag. 223). In merito si vedano in particolare: SZS 1998 pag.

42; DTF 121 V 65 consid. 2a pag. 66-67 e la giurisprudenza ivi citata; RAMI

1993.

pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22; RCC 1991 pag. 220 consid. 3a;

RCC 1983 pag. 195 consid. 3; RCC 1982 pag. 368 consid. 2; RCC 1981 pag. 194

consid. 3; RCC 1979 pag. 155; DLA 1992 pag. 106; DTF 118 V 76 consid. 7; RDAT

I-1992 n° 63; GRISEL, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390 segg.; KNAPP, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; HAEFLIGER, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze

gleich, pag. 217 segg..

Nel caso di specie l’insorgente non può beneficiare della

protezione della buona fede poiché – anche se si volesse considerare attuale

l’informazione imprecisa dell’opuscolo e ritenerla per l’anno 2005, circostanza

smentita dall’istruttoria -l’informazione errata non costituisce una garanzia

diretta e personale fornita al ricorrente stesso. Non è quindi una promessa

individuale all’arch. RI 1 ma una pubblicazione generica, destinata non solo

agli assicurati ma agli interessati ad una copertura presso CO 1 e comunque –

come detto – non riferita al 2005. Non è data quindi già la prima condizione

sviluppata dalla giurisprudenza per riconoscere la buona fede.

5.

Il

ricorso di RI 1 va respinto siccome la decisione impugnata appare corretta e

rispettosa delle norme vigenti nel 2005 relative alla partecipazione

dell’assicurazione obbligatoria ai costi per lenti ed occhiali. Non si fa

carico di tassa di giustizia e spese e non si allocano ripetibili.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

- Il

ricorso é respinto.

2.

- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

|

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster