36.2005.229

Prestazioni complementari, clacolo degli importi dovuti dall'assicuratore. Azione in esecuzione del contratto. Petizione accolta parzialmente.

2 febbraio 2006Italiano14 min

Source ti.ch

Fatti

I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4

febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R.

e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in

RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99;

STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si applica soltanto

all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte

dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in

applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto

d'assicurazione (LCA). Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla

sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA), per le

contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione

sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e

spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente

le prove. La nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese

d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 è simile all’art. 47LSA

attuale, è entrato in vigore il 1° gennaio 2006 (FF 2005, N. 48, pag. 5269).

ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al

TCA. In concreto la causa concerne una vertenza relativa a copertura

complementare alla LAMal, copertura esercitata da un assicuratore malattia

autorizzato. Il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni è quindi competente a

statuire.

nel

merito

3. Il

Tribunale Cantonale delle Assicurazioni deve decidere se il complessivo

versamento di CHF 2'597.60 per l'intervento subito dall'attrice e fatturato

come descritto nelle considerazioni che precedono, sia corretto a fronte delle

coperture assicurative complementari di cui beneficia AT 1.

4. Per interpretare i contratti d'assicurazione privata bisogna

applicare le regole generali d'interpretazione del diritto privato (per rinvio

dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi

sulle regole generali tratte dalla dottrina e dalla giurisprudenza dall'art. 18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b; STF in RUA XVI n. 22). L'interpretazione delle CGA prestampate avviene secondo gli stessi

principi che valgono pure per l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III

388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I

727). Tuttavia, per l'interpretazione delle CGA conviene tenere conto del loro

valore normativo: dal momento che esse sono applicabili a tutte le persone

assicurate per un medesimo rischio, è necessario che le stesse siano

interpretate in modo uniforme e non in funzione di quello che ha capito questo

o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi fédérale

sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA).

L'interpretazione di CGA che sono oggetto di una larga diffusione deve lasciare

uno spazio preponderante all'elemento sistematico (DTF 122 III 118, JdT 1987 I

805). Inoltre, spetta all'assicuratore provare che i termini di una clausola

limitativa delle CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che

esso attribuisce loro (STF in RUA XIX n. 55). Pure la prova di fatti

giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD

di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33

LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito all'assicurato da una

clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352 citate in: CARRÉ, op.

cit., pag. 248 ad art. 33 LCA).

Come qualsiasi altro,

un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e

concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT

1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253). Se la reale e

concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla

loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e la

teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid. 2.5;

DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444

consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées,

Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e

considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b)aa;

DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16 consid.

4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II

253).

Ci si atterrà all’uso

generale e quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF

118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ

1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance,

Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che gli

assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960

I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360) invece che al senso giuridico o tecnico

dei termini utilizzati (DTF 59 II 318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini

che limitano i diritti dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che

generalmente hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF

115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un

senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però

riservate le accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342).

Di principio, dunque,

le clausole dei contratti d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle

parti devono essere interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole

della buona fede e conformemente al principio dell'affidamento che deriva

dall'art. 2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF

128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid.

1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609,

JdT 1992 I 727).

In caso di dubbio in

merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta

dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola

contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo

un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2

cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si

deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito

dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF

100 II 403, JdT 1976 I 254).Si tratta del principio in dubio contra

assicuratorem, secondo cui, nel dubbio, la clausola contrattuale va

interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (in dubio contra stipulatorem o

proferentem), per cui l’assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 III

155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF

117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER,

Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/

SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag. 142; Rep. 1993 213

segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).

5. Le

condizioni d'assicurazione della complementare __________ (__________qui di

seguito) della convenuta impongono l'assunzione dei costi di degenza e

trattamento negli ospedali elencati dai cantoni nelle loro pianificazioni. CV 1

copre in particolare i costi della degenza stazionaria in una camera a più

letti del reparto comune. Se inesistente tale reparto, per l'art. 2.5 CSA,

"trovano applicazione le stesse disposizioni come se la persona assicurata

fosse degente nel reparto privato".

Per

l'art. 5 CSA CV 1 riconosce in caso di degenza ospedaliera di almeno 24 ore e

di trattamento stazionario - e ciò nell'ambito delle tariffe riconosciute -, i costi

di vitto, alloggio (in casu nel reparto comune), gli onorari dei medici, i

costi dei provvedimenti diagnostici e terapeutici scientificamente riconosciuti,

la cura medica in ospedale, i costi per medicamenti, materiali di medicazione,

sala operatoria e narcosi, i costi per mezzi ausiliari e gli oggetti presenti

dell'ospedale.

Questi

costi vengono assunti se sussiste - e qui non vi è discussione in proposito -

obbligo di prestazione secondo la LAMal. In caso di copertura nel reparto

comune e ricovero in reparto semi privato l'art. 7.1 CSA prevede per CV 1

l'obbligo di versare il 40% delle prestazioni. Il contratto appare chiaro nella

sua formulazione e nella sua interpretazione. Non contiene clausole dubbie od

ambigue e non sembra che la disputa tra le parti abbia per oggetto la sua

interpretazione. Occorre allora verificare se la convenuta ha correttamente

eseguito i suoi obblighi contrattuali.

6. In

concreto il ricovero e la cura in favore di AT 1 sono costati CHF 5'160.--

(fattura dott. __________) e CHF 9'210.-- (fattura Clinica __________ comprensiva

della fattura del dott. __________ per anestesia di CHF 1'850.--).

fattura del dott. __________ é stata ammessa ma "rettificata" ossia

diminuita del 10% poiché "stilata - effettivamente - in base alla tariffa

per il ceto medio dell'Ordine dei medici di __________ ma, secondo CV 1"

il medico avrebbe dovuto, automaticamente, procedere ad una

"rettifica". CV 1 non ha dimostrato, come a suo obbligo a fronte

della fattura stilata dal professionista __________ e prodotta da parte attrice,

l'errore nella mancata deduzione del 10%. L'assicuratore non ha prodotto il

tariffario per lui vincolante e non ha specificato il perché del sussistere

degli estremi della deduzione operata se non con un ragionamento tautologico

contenuto nella risposta di causa.

questo punto la petizione va accolta. Correttamente è stato ritenuto - alla

luce del reparto semi privato del ricovero (circostanza non contestata dalle

parti) - il coefficiente di copertura dei costi fissato nel 40%. Per la

fatturazione del dott. __________ CV 1 avrebbe dovuto versare complessivamente

l'importo di CHF 2'064.-- (parti a CHF 5'160.-- x 40 : 100) in luogo dei CHF

1'857.60 riconosciuti con il conteggio 75980711.

7. Per

quanto attiene alle cure ospedaliere CV 1 ha liquidato la fattura intestata:

Praxisgemeinschaft für Anästhesiologie" "Klinik __________, __________

" del dott. __________, per CHF 1'850.--. Non ha invece considerato la

fattura complessiva della Clinica di CHF 9'210.-- comprensiva dei CHF 1'850.--

cui è cenno. La fattura della Clinica comprende, come evidenziato sub. A, sia i

costi dell'anestesia, che la camera, i medicamenti ed il materiale nonché i

costi dell'operazione.

tratta, a ben vedere, di costi che rientrano tra quelli che l'assicuratore, in

virtù delle CSA vincolanti, si è impegnato ad assumersi. CV 1 deve quindi

riconoscere alla signora AT 1, sulla fattura della Clinica l'importo di CHF

3'684.-- (CHF 9'210.-- x 40 : 100).

8. Alla

luce di quanto precede dunque AT 1 ha diritto di beneficiare di versamenti

complessivi da parte di CV 1 per complessivi CHF 3'684.-- + CHF 2'064.-- ossia

5'748.--. Di questo importo sono stati riconosciuti solo, complessivamente, CHF

2'597.60. La petizione va quindi accolta per l'importo di CHF 3'150.40.

Non

si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili. La presente sentenza

è definitiva non essendo dati gli estremi di cui all'art. 43 OG per

un'impugnazione in riforma dinanzi al Tribunale Federale di Losanna e viene

intimata alle parti ed all'UFAP, Berna, ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LSA che fa

obbligo ai Tribunali di trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza

le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto

d'assicurazione.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.- La

petizione è accolta nel senso delle considerazioni esposte.

§ Di

conseguenza CV 1 è condannata a

versare ad AT 1, __________, un ulteriore importo di CHF 3'150.40.

Considerandi

2.

- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

- Intimazione

alle parti ed all'UFAP, Berna ai sensi ed effetti di legge.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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