indennità perdita di guadagno in caso di malattia (LCA). Rifiuto della cassa malati di pagare le indennità durante la permanenza all'estero dell'assicurato.

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Numero d'incarto:

36.2005.23

Data decisione, Autorità:

22.04.2005, TCA

Titolo:

indennità perdita di guadagno in caso di malattia (LCA). Rifiuto della cassa malati di pagare le indennità durante la permanenza all'estero dell'assicurato.

CONTRATTO ASSICURATIVO

INDENNITÀ GIORNALIERA

INTERPRETAZIONE DI UN CONTRATTO

art. 61 LCA

Raccomandata

Incarto n.

36.2005.23

cs

Lugano

22 aprile

2005

In nome

della Repubblica e Cantone

del Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 13 marzo 2005

di

AT 1

rappr. da: RA 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione contro le

malattie

ritenuto, in

fatto

A. AT

1, nato nel __________, dipendente della __________ fino al 31 luglio 2004,

tramite il proprio datore di lavoro è assicurato contro la perdita di guadagno

in caso di malattia presso CV 1.

In

seguito ad una malattia diagnosticata nel corso del mese di luglio 2003, l’assicuratore

ha erogato le prestazioni pattuite contrattualmente. Il 1° luglio 2004 il medico

curante, dr. med. __________, ha certificato che “a motivo di problemi

familiari con il figlio malato, il signor AT 1 deve recarsi a casa in __________

per riunirsi con la famiglia.”

L’assicuratore,

in data 14 luglio 2004, ha informato l’interessato che “il nostro Servizio

medico fiduciario, dopo aver esaminato il suo incarto e discusso con il suo

medico curante, ritiene di non poter concedere il permesso di recarsi in __________,

questo dovuto al suo stato di salute attuale. Infatti, secondo il Dott. __________

__________, vedi rapporto del 28 maggio 2004, deve sottoporsi al più presto, a

degli ulteriori accertamenti: reumatologici, neurologici e psicologici. Se

dovesse decidere di recarsi ugualmente in __________, senza la nostra

approvazione, non le saranno versate le prestazioni di malattia per il periodo

del soggiorno ed inoltre la riterremo responsabile per un eventuale

peggioramento o prolungamento della malattia.” (doc. 8).

Con

certificato del 16 luglio 2004 il Dr. med. __________, __________, ha attestato

che l’interessato “pur essendo inabile al lavoro nella misura del 100%,

potrà lasciare il proprio domicilio.” (doc. 9)

Il

9 settembre 2004, preso atto del viaggio all’estero, la Cassa ha comunicato

all’assicurato che per il periodo dal 17 luglio al 15 agosto 2004 non avrebbe

versato le indennità giornaliere.

B. Con

petizione datata 13.3.2005, l’assicurato, rappresentato dalla RA 1, ha chiesto

il versamento dell’importo di fr. 3'264, pari alle indennità dovute per il

periodo litigioso (doc. I), prestazioni che - con atto del 21 marzo 2005 - la

Cassa propone di respingere. L'assicuratore richiama l’art. 13 delle CGA che gli

permette di rifiutare il versamento (doc. III).

in

diritto

In

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni.

Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La

LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni

complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in

particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale

sul contratto d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di

assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal

il 1° gennaio 1996), per le contestazioni relative all'assicurazione

complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono

una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i

fatti e valuta liberamente le prove.

Recentemente

l’Assemblea federale ha approvato la nuova legge federale sulla sorveglianza

delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha

tenore simile all’art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7

aprile 2005.

In

ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al

TCA.

In

concreto la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto di indennità

giornaliera in caso di malattia retta dalla LCA (cfr. condizioni generali del

contratto). Il TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza.

Nel

merito

2. Oggetto

del contendere è la questione a sapere se l’attore poteva recarsi all’estero

dal 17 luglio al 15 agosto 2004, e quindi beneficiare di indennità giornaliere,

malgrado l’esplicito rifiuto da parte dell’assicuratore malattie.

3. L’art.

1 delle condizioni generali d’assicurazione per l’assicurazione collettiva

d’indennità giornaliera (di seguito: CGA), prevedono che l’assicurazione assume

la copertura assicurativa contro le conseguenze economiche della malattia e, se

convenuto per contratto, degli infortuni.

Le

basi del contratto sono le dichiarazioni contenute nella proposta

d’assicurazione redatte dalla persona assicurata rispettivamente dallo

stipulante, le CGA, le eventuali condizioni supplementari d’assicurazione, la

LCA e gli accordi, rispettivamente le convenzioni speciali (art. 2 CGA). L’art.

13.6 CGA prevede che se la persona assicurata si reca all’estero a scopo di

trattamento, assistenza sanitaria o parto, non vengono corrisposte prestazioni.

Per l’art. 13.7 CGA una persona assicurata inabile al lavoro, che si reca

all’estero senza l’approvazione dell’assicuratore, perde il suo diritto alle

prestazioni assicurative fino al suo rientro in Svizzera.

4. Per

interpretare i contratti d'assicurazione vanno applicate le regole generali

d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA

XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali

derivanti dall'art. 18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b;

STF in RUA XVI n. 22). L'interpretazione delle CGA prestampate

avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per l'interpretazione di

un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF

117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per l'interpretazione delle CGA va

tenuto conto del loro valore normativo: poiché esse sono applicabili a tutte le

persone assicurate per un medesimo rischio, devono essere interpretate in modo

uniforme e non in funzione di quello che ha capito questo o quell'interessato

(TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance,

Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA). Spetta all'assicuratore provare che i

termini di una clausola limitativa delle CGA, di cui si prevale, devono essere

compresi nel senso che esso attribuisce loro (STF in RUA XIX n. 55).

Pure

la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico

dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op.

cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere

attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n.

138/334/352 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA).

Come

qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato

ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a;

DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).

Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre

fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della

buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF

127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b;

VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés

de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte le circostanze che hanno

portato alla conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b) aa; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF

123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990

Fatti

I 57; DTF 112 II 253).

Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini

utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT

1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur

le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che

l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari

prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360)

piuttosto che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II

318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti

dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel

linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I

57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più

specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le

accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la

parola non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare una

cosa completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente

voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non

v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per

l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).

Di

principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le dichiarazioni

di volontà delle parti devono essere interpretate in ogni caso di specie,

applicando le regole della buona fede e conformemente al principio

dell'affidamento che deriva dall'art. 2 cpv. 1 CC (DTF

129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a;

DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III 118,

JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). L’interpretazione

di una clausola contrattuale deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato

alla conclusione del contratto e alla stipulazione della clausola di cui si

impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den

Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le

dichiarazioni di volontà devono essere interpretate secondo il senso che il

destinatario poteva e doveva attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in

RUA XV n. 47 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Per

determinare la volontà delle parti non bisogna dimenticare che l'assicurato, a

differenza dell'assicuratore, non ha conoscenze specifiche in materia

d'assicurazione (TD di Horgen in RUA III n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag.

74 ad art. 1 LCA).

Il

testo chiaro di una clausola non esclude a priori un'interpretazione (DTF 127

III 44 consid. 1b). Bisogna esaminare se ci sono dei motivi per ritenere che

una clausola debba essere compresa diversamente dal suo senso letterale (DTF

128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi

dal senso letterale di un testo adottato dalle parti quando non vi sono ragioni

serie per ritenere che esso non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118

consid. 2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a).

In

caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta

dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola

contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo

un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2

cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si

deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito dell'assicuratore

(DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT

1976 I 254).

Si

tratta del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui, nel

dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta

(in dubio contra stipulatorem o proferentem), per cui l’assicuratore non

potrà prevalersene (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I

805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268

segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna

1995, pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109

pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag.

247 e seg.). Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una

polizza che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op. cit., pag.

75 ad art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA,

direttamente al principio in dubio contra stipulatorem - che è

applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola -

costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623

seg.). A titolo abbondanziale va osservato ancora che, secondo la

giurisprudenza, le clausole limitative della copertura (clausole d’esclusione)

devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso (DTF 118 II

342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in: CARRON, op. cit.,

n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr.

sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612

citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247). Esse

possono però essere redatte in termini generali, senza che sia necessario

enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli avvenimenti

esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non equivoco al fine

che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo

conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).

Visto

dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua

valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è

un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa determinare la portata

(Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht,

1986, pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).

Infine

si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante

del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi

sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société

suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare

pag. 673).

5. Nel

caso di specie la norma contrattuale che CV 1 vuole applicata è chiara, semplicemente

formulata, non ambigua e non presenta alcuna difficoltà interpretativa.

I

termini della lingua italiana impiegati sono semplici ed espliciti.

L'attore,

senza autorizzazione di CV 1, non poteva recarsi all'estero. Scopo verosimile

della regola è conferire all'assicuratore la possibilità di verificare in ogni

momento lo stato di salute dell'assicurato ed evitare - ritenuta l'inabilità -

un aggravamento con un viaggio impegnativo. Già per questo motivo la petizione

va respinta.

6. Come

detto l’attore, dopo aver ricevuto dall’assicuratore una lettera che gli

intimava di non recarsi all’estero poiché, dal punto di vista medico, ciò

avrebbe potuto nuocere al suo già precario stato di salute, ha trasmesso alla

cassa un certificato del proprio medico in cui veniva indicato che

l’interessato poteva lasciare il suo domicilio. Contrariamente a quanto sembra

ritenere l’attore, il suo medico non lo ha autorizzato a recarsi in __________,

né ha dichiarato che un tale viaggio non avrebbe provocato alcun peggioramento

della salute. Lo specialista ha infatti affermato che l’assicurato “potrà

lasciare il proprio domicilio.” (doc. 9). Ora, la facoltà di poter lasciare

il proprio domicilio non implica ancora l’autorizzazione a recarsi all’estero. La

Cassa del resto non contesta che l’interessato aveva la possibilità di

spostarsi liberamente, ma sostiene unicamente che non poteva effettuare viaggi

all’estero.

Non

va poi dimenticato che le CGA prevedono esplicitamente che gli assicurati

inabili al lavoro perdono il loro diritto alle prestazioni se si recano

all’estero senza autorizzazione da parte dell’assicuratore. Per cui, la

circostanza che il medico curante avrebbe autorizzato l’attore a recarsi

all’estero è ininfluente, poiché l’autorizzazione è valida unicamente se a

fornirla è l’assicuratore. La restrizione nel recarsi all’estero deriva dalla

circostanza che gli assicuratori devono poter verificare, esaminare e

controllare che le prestazioni vengano versate solo agli assicurati che ne

hanno veramente diritto.

In

particolare le casse possono far esaminare i propri assicurati dai loro medici

di fiducia e, nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno, gli interessati

sono tenuti a fare tutto ciò che è possibile per diminuire le conseguenze

dell’evento dannoso (cfr. anche art. 61 LCA). Ora, il controllo è possibile

unicamente se l’assicurato non si reca all’estero e se l’assicuratore può,

procedere celermente agli esami richiesti dalla situazione.

D’altra

parte, dell’obbligo di ridurre il danno fa parte anche l’obbligo, in caso di

stato di salute cagionevole, di non effettuare viaggi lunghi e dispendiosi dal

punto di vista psico-fisico, nella misura in cui queste non siano arbitrarie e

sproporzionate.

Abbondanzialmente

va osservato come dagli atti medici emerge che il medico curante, Dr. med. __________,

con certificato del 2 luglio 2004 ha affermato che “il paziente è stato

fatto oggetto di controlli sia dal neurologo dr. __________, sia al __________

dal neurochirurgo, sia a __________ dal prof. __________ direttore del __________.

Nessuna soluzione terapeutica efficace. I dolori sono persistenti e

debilitanti, per cui il signor __________ non è in grado di riprendere il

lavoro – e continua l’inabilità al lavoro al 100%.” (sottolineatura del

redattore).

Ciò

conferma la gravità della patologia e giustifica la decisione della Cassa di

evitare all’assicurato un lungo viaggio che poteva essere dispendioso dal lato

psico-fisico. Del resto l’assicurato è poi rimasto inabile ininterrottamente

anche dopo il rientro in Svizzera. Inoltre l’attore, a comprova del suo stato

di salute cagionevole, ha inoltrato una domanda tendente all’ottenimento di una

rendita per l’invalidità il 14 settembre 2004.

Ancora

di rilievo il lasso di tempo relativamente lungo di permanenza all’estero (un

mese).

Va

ribadito quindi come, in virtù delle CGA, l'assicuratore era legittimato a

rifiutare il pagamento delle prestazioni durante la permanenza dell’assicurato

all’estero.

La petizione, ai limiti della temerarietà, va di conseguenza

respinta.

7. Secondo

l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.

L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione

giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per

violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la possibilità

di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in

procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG).

Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in

specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).

L'art. 46 OG precisa

che

" Nelle cause civili per altri diritti di carattere

pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le

conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione

cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."

In concreto l’attore chiede al TCA il

versamento di un importo di fr. 3'264 (cfr. doc. I), ossia inferiore ai fr.

8'000 richiesti dalla legge. Per cui non sono dati i presupposti per un

eventuale ricorso per riforma al TF.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.- La

petizione é respinta.

Considerandi

2.

- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.CV

1.

3.

- Intimazione

alle parti e all'UFAP, Berna.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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