36.2005.31

calcolo delle indennità giornaliere in caso di malattia. Accertamento del reddito precedente la malattia

10 maggio 2005Italiano22 min

Source ti.ch

Fatti

A. RI

1 era affiliato presso la Cassa malati __________ dove aveva sottoscritto un’assicurazione

facoltativa d’indennità giornaliera retta dalla LAMal che prevedeva il

versamento di indennità giornaliere di un importo di CHF 100.-- al giorno dopo

un periodo di carenza di 31 giorni. Con STCA del 4 aprile 2005 (inc.

36.2004.141) il TCA ha parzialmente accolto un ricorso di RI 1 che chiedeva la

condanna della __________ al versamento dell’intera indennità giornaliera di

CHF 100.--. Questo Tribunale, stabilito che l’assicurato ha subito una perdita

di guadagno di CHF 27.50 al giorno, ha condannato l’ex assicuratore a versare

dal 28.3.2004 al 30.06.2004 il corrispondente importo.

Dal

1.7.2004 CO 1 ha rilevato tutti i clienti di __________, concludendo con loro

un contratto alle medesime precedenti condizioni.

Con

decisione su opposizione del 3 marzo 2005, che conferma la precedente decisione

formale, il nuovo assicuratore ha chiesto la restituzione dell’importo versato

dal 1.7.2004 al 31.10.2004, ossia CHF 12'300.-- (CHF 100.-- al giorno),

ritenendo assenti i presupposti per l’ottenimento del versamento

dell’indennità.

B. Contro

la decisione è tempestivamente insorto l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA

1, il quale ha chiesto l’annullamento della decisione, il versamento delle

indennità anche dopo il 31 ottobre 2004 ed il ripristino dell’effetto

sospensivo al ricorso.

C. Con

risposta di causa del 15/19 aprile 2005 l’assicuratore chiede la reiezione del

ricorso (doc. III) ribadendo il proprio provvedimento. Resa attenta dal giudice

delegato della sentenza 4 aprile 2005 di questo TCA, CO 1 ha affermato di

condividere “integralmente il contenuto di tale giudizio” (doc. VII).

Con scritto 2 maggio 2005 l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione

(doc. CC e DD). Pendente causa il TCA ha richiamato gli atti dell’incarto

36.2004.141.

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante

importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione

delle prove). Il TCA può dunque

decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c

cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge

di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA

del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella

causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del

29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella

causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22

dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa

C., I 623/98).

Con

l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte

generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000,

sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal. In

concreto, portando le decisioni impugnate su fatti avvenuti nell'anno 2004 ed

oggetto di provvedimenti successivi all’entrata in vigore della nuova LPGA, le

norme applicabili vanno intese nel loro tenore in vigore dal 1° gennaio 2003,

sia per quanto concerne il diritto procedurale (LPGA) che il diritto materiale

(LAMal).

Considerandi

2.

Come

detto, in data 4 aprile 2005 (inc. 36.2004.141), il TCA ha esaminato sostanzialmente

la medesima fattispecie, quando l’allora assicuratore dell’insorgente era la __________.

Le motivazioni poste alla base della presente possono essere riprese da quelle

del precedente giudizio, nel quale il TCA aveva affermato:

" 2.4. Con STCA del 12 luglio 2004 (inc. 36.2004.20),

il TCA aveva stabilito che l’insorgente aveva diritto, nell’ambito del

precedente contratto di assicurazione contro la perdita di guadagno, per le

malattie che lo hanno colpito dal 6 giugno 2001 al 6 ottobre 2003 (pag. 11

della citata STCA), complessivamente a fr. 144'000.

Nel

caso che ci occupa RI 1

chiede la condanna della Cassa al pagamento di un importo di fr. 7'125, pari

alla differenza tra l’indennità che ritiene gli sia stata versata sulla base di

un importo di fr. 25.-- al mese (fr. 1'525) e quella prevista dal nuovo

contratto assicurativo di fr. 100 al mese (fr. 8'650).

L’assicuratore chiede la reiezione del ricorso poiché l’interessato

non avrebbe provato di aver subito una perdita di guadagno superiore e domanda

la restituzione dell’importo già erogato, in applicazione per analogia

dell’art. 72 cpv. 3 LAMal.

2.5

In concreto occorre innanzitutto stabilire se, a ragione, la

Cassa ritiene che l’interessato non ha diritto ad alcuna indennità poiché non

sono passati 180 giorni tra la fine dell’erogazione delle indennità giornaliere

e l’inizio della nuova patologia. L’amministrazione invoca a questo proposito

l’applicazione analogica dell’art. 72 cpv. 3 LAMal.

Giusta l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è

dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la

metà.

Per l’art. 72 cpv. 3 LAMal l’indennità giornaliera va pagata, per una

o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell’arco di 900 giorni

consecutivi. L’articolo 67 LPGA non è applicabile.

Secondo l'art. 72 cpv. 4 LAMal in caso d’incapacità lavorativa

parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la

durata di cui al capoverso 3. E’ mantenuta la protezione assicurativa per la

capacità lavorativa residua.

Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht, a pag. 205-206, N. 373, afferma:

"Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird gemäss

Art. 72 Abs. 4 KVG das gekürzte Taggeld während der in Art. 72 Abs. 3 KVG

vorgesehenen Dauer von 720 Tagen innerhalb 900 Tagen ausgerichtet. Der

Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten. Das stellt

eine Neuerung gegenüber der bisherigen Rechtspraxis der proportionalen

Verlängerung der Bezugs- und Berechnungsperiode dar. Als Gegenleistung für den

Taggeldausfall erhält die versicherte Person einen Versicherungsschutz für die

Restarbeitsfähigkeit. Kriterium für den verbleibenden Versicherungsschutz ist

das Mass des mit der Restarbeitsfähigkeit noch erzielbaren Erwerbseinkommen;

für das weiterversicherbare Taggeld ist auf das mutmasslich erzielbare

Invalideneinkommen nach Erschöpfung der maximalen Bezugsdauer von 720 Tagen

abzustellen."

Lo stesso autore in altra pubblicazione (Zum Leistungsrecht der

Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en l’honneur de la société

suisse de droit des assurances, Losanna 1997) sottolinea, a pag. 528:

"Verbleibt nach dem Bezug von 720 Taggeldern

eine praktisch noch verwertbare Restarbeitsfähigkeit, findet Art. 72 Abs. 4

Satz 2 KVG Anwendung. Verbleibt aber keine nennenswerte Restarbeitsfähigkeit,

ist die ratio legis von Art. 72 Abs. 4 Satz 2 KVG nicht mehr erfüllbar. In

diesem Falle sollte gestützt auf das Gegenseitigkeitsprinzip das Taggeld bis

zum Bezug des Gegenwerts von 720 vollen versicherten Taggeldern weiter

ausgerichtet werden (siehe Ziffer 4 hiernach).

Der Versicherungsschutz bleibt nach dem Wortlaut von

Art. 72 Abs. 4 Satz 2 KVG für die restliche Arbeitsfähigkeit erhalten.

Kriterium für den verbleibenden Versicherungsschutz ist das Mass der

Restarbeitsfähigkeit und des damit erzielbaren Erwerbseinkommens. Es ist daher

auf das mutmasslich erzielbare Invalideneinkommen nach Erschöpfung der

maximalen Bezugsdauer von 720 Tagen abzustellen. Eine allfällige vorgängige

Unterversicherung ist unbeachtlich, eine im Verhältnis zur Unterversicherung

vorzunehmende Kürzung des versicherten Taggeldes abzulehnen."

2.6

In concreto le parti, in seguito all’esaurimento del diritto

all’erogazione delle indennità giornaliere previsto dal precedente contratto

assicurativo, essendo state versate prestazioni per complessivi 720 giorni,

hanno concluso una nuova convenzione.

In particolare, mantenuto il periodo di carenza di 31 giorni, è stato

ridotto l’importo assicurato (fr. 100 in luogo di fr. 200) e il premio mensile.

L’assicuratore chiede la restituzione delle indennità versate poiché

intende applicare per analogia l’art. 72 cpv. 3 LAMal. In particolare, secondo

la Cassa, si potrebbe pretendere un periodo di carenza di 180 giorni prima del

pagamento di nuove indennità. Visto che il precedente diritto alle prestazioni

si è esaurito il 9 settembre 2003 (cfr. risposta Cassa) e il nuovo periodo di

malattia ha avuto inizio il 27 febbraio 2004, sarebbero trascorsi solo 170

giorni. Ciò non permetterebbe l’erogazione di nuove indennità.

L’applicazione analogica dell’art. 72 cpv. 3 LAMal è tuttavia errata.

Secondo questa disposizione legale l’assicuratore deve garantire

all’assicurato il pagamento delle indennità giornaliere durante almeno 720

giorni nell’arco di 900 giorni. Ciò non significa tuttavia che, nel caso di

stipulazione di un nuovo contratto assicurativo la persona assicurata non possa

pretendere nuove prestazioni se la nuova malattia interviene prima dello

scadere di 180 giorni dal pagamento delle indennità versate secondo il

contratto precedentemente in vigore.

Infatti l’art. 72 cpv. 3 LAMal prevede il numero minimo di giorni

durante i quali l’assicuratore è tenuto a versare le indennità pattuite, ma non

concerne il periodo di carenza che deve intercorrere per il versamento di altre

indennità derivanti da due contratti diversi.

Del resto il nuovo contratto prevede un periodo di carenza di 31

giorni e non di 180, mentre le CGA nulla prevedono a questo proposito, se non

il pagamento delle 720 indennità nel periodo di 900 giorni.

A comprova che il precedente contratto non è più in vigore e che le

parti ne hanno concluso uno nuovo vi sono pure le condizioni generali

d’assicurazioni che all’art. 3.3 cpv. 5 prevedono che se entro 900 giorni

successivi l’indennità giornaliera è erogata per almeno 720 giorni, subentra

l’esaurimento. Se oltre all’indennità giornaliera per malattia è assicurata

anche un’indennità giornaliera per infortunio, la predetta durata di

prestazione è concessa soltanto una volta. Con l’esaurimento termina la

copertura assicurativa.

Nel caso di specie, come emerge anche dalla STCA del 12 luglio 2004

(inc. 36.2004.20), l’esaurimento delle prestazioni è intervenuto nel corso del

mese di settembre 2003. Contemporaneamente è terminata la copertura

assicurativa.

Le parti erano tuttavia libere di sottoscrivere, come hanno fatto, un

nuovo contratto assicurativo che prevedesse l’erogazione delle prestazioni per

malattie per le quali l’assicuratore non aveva ancora dovuto pagare indennità.

Ciò è avvenuto nel caso di specie. La Cassa ha offerto all’interessato

la possibilità di sottoscrivere una nuova convenzione, prevedendo il versamento

di un’indennità di fr. 100 al giorno in caso di malattia e il versamento di un

premio di fr. 47.

In concreto l’interessato ha notificato una nuova malattia al cuore,

che, come attestato dal medico curante, ha avuto inizio il 27 febbraio 2004 e

non ha alcun nesso con malattie precedentemente coperte.

queste condizioni, trascorso il termine di carenza di 31 giorni, l’assicuratore era tenuto

a versare le indennità giornaliere pattuite, indipendentemente dal tenore

dell’art. 72 cpv. 3 LAMal.

2.7

La Cassa ha versato un importo di fr. 25 al giorno, invece dei

fr. 100 pattuiti, “Weil der Grad der Arbeitsunfähigkeit bei der Aussteuerung

75% betrug und dieser Grad, bedingt durch verschiedene gesundheitliche

Beeinträchtigungen bis zur Erreichung des AHV-Alters voraussichtlich mindestens

in diesen Ausmasse bestehen bleiben wird, konnte der erneute Taggeldanspruch

nur auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 25% geleistet werden bei einem

versicherten Taggeld von Fr. 100.00 ergab dies einen Auszahlungsbetrag von Fr.

25.00

pro Tag.“ (decisione su

opposizione, doc. A).

realtà, al momento della conclusione del nuovo contratto l’assicuratore già

sapeva che l’insorgente era inabile al lavoro al 75%. Per cui la nuova

copertura assicurativa che prevedeva l’erogazione di un’indennità giornaliera

di fr. 100 era riferita unicamente alla capacità lavorativa residua, ossia il

restante 25%. In altre parole l’indennità giornaliera era prevista in caso di

malattia al 100% della restante capacità lavorativa residua del 25%.

Infatti,

con scritto del 23 settembre 2003 l’assicuratore aveva affermato:

(…)

Für die Zeit vom 1. September 2003 bis 6. Oktober 2003 werden Sie die Krankentaggelder

noch auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 75% erhalten. Damit ist der

Leistungsanspruch erschöpft (versicherte Taggelder im Betrage von Fr.

138'000.00 bezogen).

Ihr Wunsch, rückwirkend ab 1. Mai 2002 das versicherte Taggeld auf Fr.

100.00

zu reduzieren, würde bedeuten, dass wir von Ihnen ca. Fr. 35'000

zurückfordern müssten. Dies kann nicht in ihrem Interesse sein.

Grundsätzlich haben Sie die Möglichkeit ab 1. November 2003 die

Versicherung in dem von Ihnen gewünschten Rahmen weiterzuführen. Für alle

bestehenden Krankheiten müsste während 5 Jahren ein Vorbehalt gemacht werden. In

dieser Zeit kämen weitere Taggeldzahlungen also nur in Frage, wenn eine

Arbeitsunfähigkeit durch andere, als den bisher vorgelegenen bzw. noch

bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen verursacht wären. Wir

empfehlen Ihnen daher, die Taggeldversicherung per 31 Oktober 2003 aufzulösen.

Gerne erwarten wir Ihre diesbezügliche Bestätigung." (doc. 33)

Va peraltro ricordato

che il fatto di

essere assicurato per un'indennità giornaliera di un determinato importo e di

avere pagato i relativi premi non conferisce ancora il diritto al versamento

della somma assicurata in caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355

consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid. 1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a; Eugster, Zum

Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux

en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag.

539). Occorre

infatti ancora che l'assicurato subisca una perdita di guadagno in misura tale

da giustificare il pagamento dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag.

355.

consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a). In caso di sovrindennizzo,

le prestazioni assicurate possono essere ridotte conformemente agli art. 78 cpv.

2.

LAMal e 122 OAMal (e ora art. 69 LPGA). In particolare, nella citata sentenza

pubblicata in RAMI 2000, a pag. 356 il TFA afferma:

" 4.- Il résulte de ce qui précède que la caisse

n’était pas en droit de réduire la couverture d’assurance de l’intimé. Dans la

mesure où la recourante conteste ce point, son recours est mal fondé.

Les premiers juges, quant à eux, déduisent de cette interdiction

de réduire unilatéralement la couverture d’assurance que la caisse est tenue, sans

autre préalable, de payer la totalité de l’indemnité assurée; ils n’ont, de ce fait,

pas examiné la question d’une éventuelle surindemnisation. Cette opinion, on

l’a vu, ne peut pas être suivie. De son coté, la caisse n’a pas non plus examiné

le problème sous l’angle de la surindemnisation, compte tenu da sa décision de réduire

rétroactivement la couverture d’assurance de l’intimé.

Dans ces circonstances, il convient d’annuler aussi bien

le jugement attaqué que la décision sur opposition litigieuse et de renvoyer la

cause à la caisse pour qu’elle procède, s’il y a lieu, à un calcul de surindemnisation

et rende une décision sur l’étendue du droit de l’intimé à des indemnités

journalières durant la période en cause."

L’art. 69 cpv. 1 LPGA prevede che il concorso di prestazioni delle

varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo all’avente

diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le

prestazioni di medesima natura e destinazione fornite dall’avente diritto in

base all’evento dannoso.

Per il cpv. 2 vi è sovraindennizzo se le prestazioni sociali

legalmente dovute superano il guadagno cui l’assicurato è stato presumibilmente

privato in seguito all’evento assicurato, incluse le spese supplementari

provocate dallo stesso evento ed eventuali diminuzioni di reddito subite da

congiunti.

Giusta l’art. 69 cpv. 3 LPGA le prestazioni pecuniarie sono ridotte

dell’importo del sovraindennizzo. Sono esenti da riduzioni le rendite

dell’assicurazione per la vecchiaia e i superstiti e dell’assicurazione per

l’invalidità nonché gli assegni per grandi invalidi e per menomazione

dell’integrità. Per le prestazioni in capitale è tenuto conto del valore della

corrispondente rendita.”

2.8

In concreto, come già rilevato nella precedente sentenza del 12

luglio 2004 (inc. 36.2004.20), le parti si sono accordate per un’indennità

giornaliera di fr. 100.— dal 1° novembre 2003.

Le CGA prevedono, all’art. 1.2.2 che la più alta diaria assicurabile

per i nuovi contratti ammonta a CHF 10.-, indipendentemente dal tempo di attesa

accordato. E’ tuttavia possibile assicurare un introito maggiore se si procede

ad un passaggio da uno dei contratti collettivi esistenti presso la __________.

Nell’art. 1.2.5 figurano le norme applicabili alle persone che raggiungono

l’età pensionabile e alle persone che non esercitano alcuna attività lucrativa.

Infine l’art. 1.4.1 prevede che una riduzione dell’indennità giornaliera

assicurata o l’ampliamento (l’estensione) del tempo di attesa può essere

eseguito in qualsiasi momento all’inizio del mese successivo.

Nel caso di specie per stabilire l’ammontare del reddito conseguito

dall’assicurato precedentemente all’insorgere della nuova malattia occorre

esaminare gli anni dal 1999 al 2003.

In particolare nel 1999 e nel 2000 l’assicurato era abile al lavoro al

100%. Dal 2001 al 2003 l’interessato è invece stato inabile al 100% ed in

alcuni periodi al 75% (cfr. STCA del 12 luglio 2004, inc. 36.2004.20).

L’assicurato ha prodotto al TCA diversi documenti a comprova del suo

reddito precedente la malattia (dal 1999 al febbraio 2003), affermando:

(…) si ribadisce come l’indennità di invalidità è stata calcolata, e

approvata dalla Cassa Malati __________, sulla base di un reddito di fr.

34'000.--, che il signor RI 1 può percepire per il restante 25% non toccato dall’invalidità.

Tale è il reddito che il signor RI 1 potrebbe percepire nel caso non fosse

colpito da malattia, che lo rende totalmente inabile al lavoro con diritto

all’indennità così come richiesto nell’allegato ricorsuale del 14.10.2004, che

si riconferma integralmente contestando al contempo la risposta inoltrata dalla

Cassa malati __________ del 2.11.2004." (doc. VI)

Pendente causa, al fine di accertare il reddito precedentemente

conseguito, il TCA ha richiamato gli incarti fiscali del ricorrente da cui

emerge che nel biennio 2001/2002 l’insorgente è stato tassato per la sua

attività indipendente sulla base di un importo di fr. 17'000, nel 2001 ha

dichiarato un reddito lordo da attività indipendente di fr. 29'863, nel 2002 di

fr. 14'373 e nel 2003 di fr. 5'700.

In particolare per quanto concerne il 2003 l’UT di __________ ha

calcolato l’imponibile su fr. 5'700 per l’attività indipendente ma l’assicurato

ha interposto reclamo contro la tassazione 2003B facendo valere ulteriori spese

e affermando tra l’altro che “Meine Selbständige-Erwerbs-Tätigkeit von ca. 25% erlaubt

diese Abzüge”.

Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, l’assicurato ha

affermato che “per quanto concerne i redditi conseguiti dal signor RI 1, gli

stessi sono relativi alla sua attività indipendente e dovrebbero corrispondere

a quanto indicato nel succitato scritto. In merito al reclamo interposto alla

tassazione 2003B lo stesso riguarda unicamente le spese, che il signor RI 1

ritiene non gli siano state riconosciute nella giusta misura dall’UT di __________.

Infatti, lo stesso in virtù del fatto che l’infrastruttura del proprio ufficio

è ancora presente, nella speranza che le proprie condizioni di salute gli

permettano in futuro di poter riprendere l’attività lavorativa per il residuo

25%, ritiene a fronte delle autorità di tassazione di poter fare valere le

deduzioni indicate.” (doc. XVII)

Alla luce di quanto sopra esposto emerge che l’insorgente, quando era

abile al lavoro al 100% (in particolare nel 1999/2000, tassazione 2001/2002),

ha conseguito redditi per fr. 17'000.

Nel 2001 quando, fino a maggio, era ancora abile al 100%, ha

conseguito un reddito lordo di fr. 29'863. Per contro, negli ultimi due anni

precedenti il periodo in esame, ossia nel 2002 e nel 2003, allorquando ha

alternato periodi di inattività lavorativa totale a periodi di inattività

lavorativa parziale del 75%, ha conseguito un reddito medio di fr. 10'036.50

(14'373 + 5'700 : 2), ritenuto inoltre che per il 2003 lo stesso insorgente

afferma di aver guadagnato ancora meno di fr. 5'700, avendo fatto valere

ulteriori spese da dedurre dal reddito da attività indipendente tramite un

reclamo presentato all’autorità fiscale.

Con un reddito medio di fr. 10'036.50, a mente del TCA, l’interessato

ha diritto ad un importo giornaliero di fr. 27,50 (10'036,50 : 365), ossia di

poco superiore a quanto versato dalla Cassa (fr. 25 al giorno).

Ritenuto che la rendita d’invalidità di cui attualmente beneficia

l’interessato (fr. 2'110 al mese oltre a fr. 633 di completiva per la moglie),

è stata assegnata dal 1.5.2002, ossia per la precedente malattia, non vi può

essere un sovraindennizzo ai sensi dell’art. 69 LPGA trattandosi di prestazioni

erogate per due eventi dannosi distinti.

In queste condizioni la Cassa è tenuta a versare la differenza tra

l’importo dovuto dal 28 marzo 2004 (fr. 27.50 al giorno) e l’ammontare già

versato (fr. 25 al giorno) fino al 30 giugno 2004.

Alla luce di quanto sopra esposto, la richiesta della Cassa di

restituire quanto già pagato va invece respinta per i motivi già esposti al

consid. 2.6."

3.

concreto il TCA non ha motivo per scostarsi dalle precedenti motivazioni.

Infatti, come confermato da CO 1 nella propria decisione su opposizione, “in

data 1 luglio 2004 CO 1 ha ripreso le coperture in essere presso la Cassa

malati __________” (cfr. pag. 3 decisione su opposizione), è “assodato

che CO 1 ha ripreso il contratto iniziale della cassa malati __________”

(cfr. pag. 4 decisione su opposizione), che “il contratto del signor RI 1 è

stato integralmente ripreso da CO 1 a far tempo dal 1° luglio 2004 sicché è su

tale base che dev’essere stabilito l’eventuale di diritto a prestazioni

assicurative in favore del signor RI 1 da parte di CO 1.” (cfr. pag. 4

decisione su opposizione), ed infine che “CO 1 ha ripreso i contratti in

essere della cassa malati __________ rientrando nei rispettivi obblighi e

diritti a decorrere dal 1 luglio 2004.” (cfr. pag. 5 della decisione su

opposizione).

Per

cui le condizioni in base alle quali RI 1 ha diritto alle indennità giornaliere

sono le medesime di quelle precedentemente vigenti con __________ ed oggetto

dell’analisi di questo Tribunale nella STCA del 4 aprile 2005 (inc. 36.2004.141),

a conoscenza delle parti e a cui si rinvia.

queste circostanze, pur prendendo atto delle paventate intenzioni dell’insorgente

di volere impugnare la sentenza del 4 aprile 2005 dinanzi al TFA, il TCA non ha

motivo per decidere in maniera differente rispetto a quanto stabilito in

precedenza. Questo Tribunale ritiene che l’insorgente abbia pertanto diritto ad

un’indennità giornaliera di CHF 27.50 anche dopo il 1. luglio 2004 e

successivamente al 31 ottobre 2004 quando la Cassa ha cessato definitivamente il

versamento delle prestazioni. L’amministrazione non sostiene infatti che le condizioni

di salute relative alla capacità lavorativa residua dell’assicurato siano in

qualche modo mutate, basando su argomenti relativi al diritto alle prestazioni la

cessazione del versamento delle prestazioni.

qui rilevato che nemmeno le due decisioni inerenti le rendite AI percepite

dall’insorgente e da sua moglie ed indicanti un “reddito annuo determinante

54’438” (decisioni prodotte con le osservazioni doc. IX) possono modificare

le conclusioni cui era giunto il TCA. Infatti il reddito annuo determinante

figurante nella decisione AI è calcolato sulla base dei contributi versati

dall’interessato durante il periodo di contribuzione, ossia il periodo tra il

1° gennaio successivo alla data cui l’avente diritto ha compiuto 20 anni e il

31.

dicembre che precede l’insorgere dell’evento assicurato (cfr. art. 29 bis

cpv. 1 LAVS applicabile in virtù dell’art. 36 cpv. 2 LAI, nonché art. 29 quater

LAVS) e si compone anche degli accrediti per compiti educativi e degli

accrediti per compiti assistenziali (art. 29 quater LAVS). Va poi evidenziato

che anche nella precedente causa (inc. 36.2004.141) il ricorrente aveva

prodotto una decisione AI, dove il reddito annuo medio determinante ammontava

allora a CHF 87'756 (doc. F), ma che, proprio per il motivo sopra esposto, è

risultata ininfluente ai fini del calcolo delle indennità dovute all’assicurato

in caso di malattia.

queste circostanze l’assunzione di ulteriori prove, quali ad esempio

l’audizione di __________, collaboratore della convenuta, per stabilire quando CO

1.

è venuta a conoscenza delle decisioni di __________, risultano superflue.

Infatti non vi sono elementi di novità che possano indurre questo Tribunale a

decidere in maniera differente rispetto a quanto stabilito in precedenza.

a questo proposito ricordato che conformemente alla costante giurisprudenza,

qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il

giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione

che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e

che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si

rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser,

Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,

Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39

no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.

274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II

469.

consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344

consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una

violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.

(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.

1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

queste condizioni il ricorso va parzialmente accolto, la decisione impugnata va

annullata e l’incarto rinviato alla Cassa affinché calcoli nuovamente le indennità

dovute a RI 1 dal 1.7.2004, anche oltre il 31 ottobre 2004, e stabilisca

l’eventuale diritto alla restituzione.

richiesta di ripristino dell’effetto sospensivo e quella di attendere l’esito

del ricorso di cui all’inc. 36.2004.141 diventano prive di oggetto. Non si

percepiscono tasse e spese mentre all’assicurato, rappresentato da un avvocato,

vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il

ricorso é parzialmente accolto.

decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato ad CO 1 per una nuova

decisione ai sensi delle considerazioni espresse.

2.- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. CO 1 verserà a RI 1 CHF 1'500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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