36.2005.34

richiesta di indennità giornaliere in caso di malattia. Rinvio alla Cassa malati per ulteriori accertamenti.

22 novembre 2005Italiano11 min

Source ti.ch

Fatti

A. RI

1, nato nel __________, è assicurato, per il tramite del proprio datore di

lavoro, presso CO 1 contro la perdita di guadagno in caso di malattia.

31 gennaio 2001 l’assicurato si è infortunato mentre svolgeva la sua abituale

attività lavorativa, procurandosi una lussazione dorsale del carpo sinistro con

frattura dello scafoide, nonché una contusione renale destra.

Dopo

aver assunto il caso, la __________, con decisione del 19 luglio 2004, ha

informato l’interessato che non avrebbe più erogato prestazioni derivanti dalla

LAINF a decorrere dal 1° settembre 2004, poiché abile al lavoro.

Con scritto 31 ottobre 2004 il datore di lavoro

dell’interessato ha annunciato il caso ad CO 1.

26 novembre 2004 la __________ ha revocato il precedente provvedimento,

affermando di continuare a versare le prestazioni al 100% anche dopo il

31.08.2004.

1, con decisione formale del 24 gennaio 2005 ha rifiutato ogni e qualsiasi

prestazione trattandosi di una conseguenza di un infortunio coperto dalla __________.

Tramite

decisione su opposizione dell’8 marzo 2005 l’assicuratore ha confermato la sua

precedente decisione.

C. L’assicurato,

rappresentato dall’avv. RA 1 è tempestivamente insorto al TCA, rilevando in

particolare che a tutt’oggi non è data litispendenza nei confronti

dell’assicuratore malattie poiché le cause e lo stato di salute sarebbero

ancora da determinare, per cui la convenuta non potrebbe decidere, allo stato

attuale, se all’origine dell’incapacità lavorativa vi è pure una malattia (doc.

I).

Con

risposta del 15 aprile 2005 la cassa propone la reiezione del ricorso (doc.

III).

D. Pendente

causa le parti si sono ancora espresse in merito (doc. XII e segg.).

diritto

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel

merito

Considerandi

2.

L’insorgente

chiede che la decisione dell’assicuratore venga annullata poiché, a suo dire,

prematura visto che non sarebbe data litispendenza nei confronti dell’assicuratore

contro le malattie poiché le cause e lo stato di salute del ricorrente

sarebbero ancora da determinare. Egli afferma in particolare che fintanto che

la situazione non sarà definitiva, l’assicuratore “non può prendere una

decisione in merito al versamento delle prestazioni né tanto meno escludere che

all’origine dell’incapacità lavorativa vi sia pure una malattia” e che

quando il suo stato di salute “sarà determinato in modo definitivo, i medici

della __________ determineranno quali problematiche sono di natura

infortunistica e quali, invece, di altra natura. Solo in quel momento”

l’assicuratore “potrà eventualmente decidere se versare delle prestazioni o

meno al ricorrente.” (doc. I)

Dagli

atti emerge che la __________, in data 19 luglio 2004, aveva deciso di

sospendere le prestazioni a titolo di spese di cura e d’indennità giornaliera versate

all’insorgente con effetto dal 1.9.2004, poiché ritenuto abile al lavoro “nella

misura massima possibile.” (doc. 1). Nella decisione veniva inoltre

indicato che l’assicuratore stava esaminando se vi fossero gli estremi per

concedere una rendita d’invalidità. La __________ aveva inoltre comunicato

all’interessato che l’avrebbe informato al più presto in merito all’ammontare

dell’indennità per menomazione dell’integrità cui l’assicurato ha diritto in

virtù dell’art. 24 cpv. 1 LAINF.

data 26 novembre 2004 la __________ ha comunicato al patrocinatore dell’insorgente

che “per il suo cliente è previsto un intervento chirurgico, la __________

continuerà il pagamento dell’indennità giornaliera in misura del 100%, anche

dopo il 31.08.2004.” (doc. 6)

Cassa malati, nella decisione su opposizione, dopo aver preso atto della nuova

presa di posizione della __________ del 26 novembre 2004, ha rifiutato il

versamento di prestazioni poiché “la problematica" di cui l’insorgente

“si duole è – in realtà – di natura infortunistica esclusivamente.”

(doc. A1). Nella risposta afferma inoltre che il suo procedere “non lede

minimamente i suoi diritti poiché – nella denegata ipotesi in cui succeda –

egli potrà far valere le proprie pretese in relazione ad un’incapacità

lavorativa dovuta a malattia all’assicuratore malattie competente.” (doc.

III)

L’assicurato

il 21 aprile 2005 ha ancora rilevato di doversi sottoporre ad un ulteriore

intervento chirurgico il cui esito non è garantito e di non poter escludere che

a dipendenza dell’esito dell’operazione “la __________ si pronunci di nuovo

per un caso di malattia (come già deciso il 19.07.2004) e che di conseguenza,

per un determinato periodo almeno,” la convenuta “venga chiamata a

coprire le relative prestazioni. Per questo motivo, dopo la decisione

19.11.2004

di riaprire il caso da parte della __________ (doc. B), s’imponeva”

alla convenuta “- anche in fase di opposizione – di sospendere l’adozione di

una decisione.” (doc. V).

3.

Riassumendo, l’insorgente attualmente beneficia

di indennità giornaliere per perdita di guadagno pagate dall’assicurazione

infortuni per l’avvenimento verificatosi il 31 gennaio 2001 e la convenuta

rifiuta il versamento di prestazioni poiché, a suo dire, si tratterebbe di

conseguenze di un infortunio. Il ricorrente, che ha chiesto prestazioni

all’assicuratore malattie unicamente in seguito alla decisione iniziale della __________

di chiudere il caso, ritiene la decisione dell’assicuratore contro le malattie

prematura e sostiene che solo quando i medici della __________ avranno

stabilito quali problematiche sono di natura infortunistica e quali di altra

natura, potrà decidere definitivamente.

L’insorgente non contesta che (attualmente) non ha diritto a

indennità giornaliere da parte dell’assicuratore contro le malattie, ma afferma

che è prematuro decidere, poiché sono ancora in corso interventi medici.

4.

Va innanzitutto rilevato che la

circostanza a sapere se il ricorrente non poteva essere licenziato dalla sua

ditta poiché il contratto nazionale mantello per l’edilizia principale lo

impedirebbe non è di competenza di questo Tribunale (cfr. art 1 LPTCA), che

pertanto non può decidere in merito.

Per quanto concerne invece la questione a sapere se si è in presenza

di un infortunio o di una malattia e se la convenuta è tenuta a versare delle

prestazioni, va rilevato quanto segue.

contratto d’indennità giornaliera prodotto dalla Cassa prevede che “le

prestazioni d’indennità giornaliera servono a coprire la perdita di salario e

di guadagno che viene causata da incapacità lavorativa (dovuta a malattia e/o a

infortunio).” (sottolineatura del redattore). Le CGA prevedono,

all’art. 1, che l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera assume la

copertura assicurativa contro le conseguenze economiche della malattia o della

maternità e, se convenuto per contratto, degli infortuni.

Per

l’art. 14.1 CGA il contraente l’assicurazione è tenuto a notificare un’incapacità

lavorativa per iscritto al più tardi 30 giorni dopo l’inizio dell’incapacità

lavorativa stessa. In caso di periodi di attesa inferiori a 30 giorni, la

malattia deve essere notificata al più tardi 5 giorni dopo il termine del

periodo di attesa. Entro ulteriori 3 giorni dalla notifica di malattia, deve

essere presentato un certificato del medico o del chiropratico attestante

l’incapacità lavorativa. In caso di notifica tardiva ingiustificata, il diritto

alle prestazioni assicurate esiste al più presto a partire dalla ricezione

della notifica.

concreto, dagli atti medici emerge che l’interessato ha subìto un infortunio

nel corso del 2001, notificato nel settembre del 2004 al proprio assicuratore

contro le malattie, il quale, secondo il contratto collettivo versa prestazioni

anche in caso di infortunio. Inoltre risulta che il 31 dicembre 2004 qualcuno (non

l’assicurato, cfr. doc. XIV) ha firmato una dichiarazione d’uscita

dall’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera dove figura che “vorrei

continuare l’assicurazione d’indennità giornaliera e desidero una consulenza

non impegnativa.” (doc. 12)

Allo

stato attuale della procedura e degli atti medici prodotti dalle parti non è

possibile escludere con certezza che si sia in presenza anche di una malattia e

neppure è dato sapere per quale motivo la convenuta non ha esaminato la

possibilità di versare prestazioni derivanti dall’infortunio, tenuto conto del

sovraindennizzo (cfr. art. 69 LPGA). Inoltre, per quanto concerne l’asserita

disdetta della ditta del ricorrente del contratto collettivo d’assicurazione,

agli atti la Cassa non ha prodotto alcunché, ma ha unicamente trasmesso il

formulario d’uscita dall’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera, che

l’insorgente afferma di non aver mai visto, e dove peraltro è stata posta la

crocetta vicino alla frase “vorrei continuare l’assicurazione d’indennità

giornaliera e desidero una consulenza non impegnativa”, ciò che sembra non

essere stato eseguito.

decisione su opposizione appare quindi prematura e l’incarto va retrocesso alla

convenuta per ulteriori accertamenti e per l'emanazione di una nuova decisione

formale. Non sembrano infatti avere fatto oggetto all'esame dell'assicuratore

malattia il tema delle prestazioni cui il ricorrente potrebbe avere diritto

tenuto conto dell’avviso del settembre 2004 per l’infortunio del 2001 (cfr.

art. 14 CGA). Va verificato se CO 1 deve versare prestazioni già solo per il

fatto che vi è un infortunio (cfr. art. 1 CGA e contratto collettivo per

indennità giornaliera: “le prestazioni d’indennità giornaliera servono a

coprire la perdita di salario e di guadagno che viene causata da incapacità

lavorativa dovuta a malattia e/o infortunio”, sottolineatura del

redattore), riservate le norme sul sovraindennizzo (art. 69 LPGA) e se in

concreto vi è anche una malattia (gli atti medici sono scarni al riguardo, cfr.

doc. 2 punto 5: “malattia” del datore di lavoro e doc. 3 punto 2: “infortunio”del

medico curante). L’assicuratore deve esaminare la corretta applicazione dell'art.

72.

cpv. 1 LAMal per quanto concerne il passaggio nell’assicurazione individuale

(“l’assicuratore deve provvedere affinché l’assicurato sia informato per

iscritto in merito al suo diritto di passare all’assicurazione individuale. Se

omette questa informazione, l’assicurato rimane nell’assicurazione collettiva.

L’assicurato deve far valere il diritto di passaggio entro tre mesi dal

ricevimento della comunicazione”) e pertanto se l’assicurazione per

indennità giornaliera è ancora in vigore o, in caso negativo, fino a quando è

stata in vigore.

Solo

dopo aver stabilito quanto sopra l’assicuratore potrà emanare una decisione

formale contro la quale l’interessato potrà eventualmente presentare

opposizione e, se del caso, ricorso al TCA.

Per

cui il ricorso va accolto nel senso che, annullata la decisione, l’incarto va

rinviato alla Cassa.

All’interessato,

rappresentato da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 lett. g

LPGA).

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

- Il

ricorso é accolto ai sensi dei considerandi.

decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa affinché

proceda come ai considerandi.

2.

- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. CO 1 verserà a RI 1 fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3.

- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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