autorizzazione richiesta da un medico di un altro Cantone ad esercitare a carico della LAMal.

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Numero d'incarto:

36.2005.37

Data decisione, Autorità:

12.10.2005, TCA

Titolo:

autorizzazione richiesta da un medico di un altro Cantone ad esercitare a carico della LAMal.

AUTORIZZAZIONE AD ESERCITARE A CARICO DELLA LAMAL

ALC

DL OFL

art. 55a LAMAL

art. 1 OFL

art. 3 OFL

Raccomandata

Incarto n.

36.2005.37

cs/sc

Lugano

12 ottobre

2005

In nome

della Repubblica e Cantone

del Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo,

presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 aprile 2005 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la risoluzione del 9 marzo 2005 emanata

da

Consiglio di Stato, 6500 Bellinzona

in materia di assicurazione contro le

malattie

ritenuto, in

fatto

1.1. La dr.ssa

med. RI 1, cittadina __________ nata il __________, è titolare di un diploma di

medico conseguito nel __________ (doc. 20).

Dal __________

esercita la propria professione di medico specialista in angiologia nel Canton __________

Con il __________

il marito, Dr. med. __________, è stato assunto quale __________ dell’__________

di __________.

In

seguito al trasferimento del marito in __________, la ricorrente ha chiesto

l’autorizzazione ad esercitare la propria professione a carico della LAMal nel

Canton Ticino.

1.2. Con

risoluzione del 9 marzo 2005 il Consiglio di Stato ha negato all’interessata

l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal nel Canton Ticino.

1.3. Contro la

predetta risoluzione la dr.ssa RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è

tempestivamente insorta, affermando:

"

(...)

3. Motivi di ricorso

3.1. Accertamento arbitrario dei fatti

3.1.1.

L'art. 55a LAMaI e la relativa ordinanza che

indica il numero di fornitori di prestazioni ammesse ad esercitare la propria

attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (RF

832.103), unitamente al Decreto cantonale di applicazione (DL-LAMal) del 15

dicembre 2003, fanno dipendere l'autorizzazione ad esercitare la

medicina a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie dalla

sussistenza di un bisogno.

L'art. 4 DL-LAMaI specifica esplicitamente che

l'autorizzazione va concessa "quando la soglia di fornitori della

categoria e della specializzazione in oggetto non è raggiunta". La

verifica della sussistenza di tale bisogno è, nel Canton Ticino, demandata, a

tenore dell'art. 4 cpv. 2 DL - LAMaI alle "istanze interessate", in

particolare all'Ordine dei medici del Canton Ticino e a Santésuisse.

La normativa eccezionale sopra riassunta, la cui

legittimità generale peraltro è stata riconosciuta dal Tribunale Federale nella

DTF 130 126, mira manifestamente ad introdurre un blocco dell'ammissione di

nuovi medici esercitanti in Svizzera. Come riconosce lo stesso Tribunale

Federale, essa costituisce, di fatto una

limitazione o un restringimento della possibilità di esercitare la professione

medica in Svizzera (DTF 130 126 consid. 4.4.). E' palese che

interessati ad un simile blocco del mercato dell'offerta della medicina privata

in Svizzera siano in primo luogo i medici già esercitanti e le Casse malattia.

Gruppi di interessati, questi, che hanno evidentemente ispirato la

regolamentazione alla base della decisione impugnata.

Ebbene, ciò nonostante il Consiglio di Stato

incarica della verifica del fattore unico determinante per l'applicazione o

meno di tale blocco, vale a dire, la sussistenza o meno del bisogno

giustificante l'ammissione del medico (art. 4 cpv. 2 DL-LAMa1), nientemeno

che alle due parti interessate ad applicare, evidentemente in maniera

restrittiva, il blocco delle ammissioni!

Il men che si possa dire è che già di per sé la

norma cantonale di applicazione dell'Ordinanza Federale viola i principi

costituzionali dello stato di diritto, che impongono l'indipendenza

dell'autorità giudiziaria quindi, anche di chi fosse chiamato a collaborare con

essa. Con ciò, quindi, anche il principio del divieto di arbitrio.

Una decisione fondata su un preavviso dell'Ordine dei medici o di Santésuisse è

da considerare infatti "di parte"!

3.1.2.

Nel caso concreto, l'arbitrio astratto implicito

nella norma cantonale si è per di più tradotto in arbitrio concretizzato nella

modalità di verifica, nel caso concreto, del bisogno di nuovi angiologi.

Nell'allegato 1 dell'Ordinanza Federale in

narrativa non è infatti fissata alcuna limitazione del numero

degli specialisti in angiologia ammissibili per cantone. Nel Canton Ticino,

sono attivi, nella predetta specialità, 6 medici; 7 con la dr. RI 1, pure

indicata dall'Ordine dei medici in questo elenco di specialisti.

Non è dato conoscere direttamente il parere

rilasciato dall'Ordine dei medici del Canton Ticino al Consiglio di Stato. Da

uno scritto inviato dal __________ dell'OMCT al marito della dr. RI 1, è

tuttavia ricostruibile la procedura adottata: il Consiglio di Stato chiede il

parere all'Ordine dei medici, il quale è incaricato di "verificare i

requisiti relativi all'esigenza sul territorio di nuovi specialisti a carico

della LAMal". Ricevuta una simile domanda, l'OMCT chiede "perciò l'intervento

diretto delle singole società di specialità, le quali emanano il loro

parere, che di regola viene messo dall'OMCT alla base del preavviso

citato".

Ebbene, così è stato anche nel caso della dr. RI

1: alla base del parere negativo vi è stato "il parere rilasciato

dalla società di specialità" (cfr. doc. E). Insomma, la verifica

del bisogno è stato effettuato dalla società degli angiologi i quali, per

definizione, sono interessati alla negazione dell'autorizzazione di qualsiasi

loro potenziale concorrente!

In realtà, e sebbene l'Ordinanza federale non

menzioni in alcun modo il numero di angiologi massimo ammissibile sul

territorio dei cantoni, nel Canton Ticino il bisogno di specialisti in

angiologia a carico della LAMal non è ancora soddisfatto, in

particolare neppure con l'aggiunta della dr. RI 1 ai 6 specialisti già

praticanti nel Canton Ticino. L'accertamento del contrario, specialmente perché

intervenuto con le modalità ricordate, non ha invece assolutamente dato conto

delle ragioni concrete e reali, contrario ad assumere questo dato di fatto,

basato invece sull'esperienza e sulla rilevanza di lavori statistici nel

settore.

In esito a che, l'accertamento del bisogno di

nuovo angiologi nel Canton Ticino non può dirsi avvenuto con

criteri di tipo medico-sociali, come voluti dalla legge e dall'ordinanza

federale, ma esclusivamente con criteri di tipo economico. Il

parere negativo dell'Ordine dei medici e di conseguenza la risoluzione

impugnata sono state dettate unicamente da considerazioni di

questo tipo. Oltretutto di parte, che non hanno spazio autonomo nelle finalità

della normativa da applicare e che rendono pertanto la decisione basata su

questo accertamento arbitraria come arbitrario è l'accertamento stesso. Una

prima ragione, di conseguenza, per accogliere il presente ricorso.

Prove: perizia sul bisogno di specialisti in angiologia nel

Canton Ticino, richiamo incarto dall'Ordine dei medici del Canton Ticino,

testi.

3.2. Arbitrio nell'applicazione del diritto

cantonale e federale

La ricorrente ritiene comunque che la decisione

impugnata violi le disposizioni

cantonali e federali richiamate dalla stessa.

Come già ricordato in precedenza, sia l'ordinanza

federale che il decreto cantonale di applicazione collegano la prova del

bisogno indispensabile al rilascio dell'autorizzazione ad - esercitare a carico

della LAMal con il raggiungimento della soglia di fornitori per la categoria e

la specializzazione in oggetto, stabilito nell'allegato 1 all'Ordinanza

federale. Così, esplicitamente, l'art. 1 Ordinanza federale (RF

832.103). Così pure esplicitamente l'art. 4 cpv. 1 DL-LAMal.

Come già ricordato, la specializzazione in angiologia non è menzionata

né all'allegato 1 né all'allegato 2

della ricordata ordinanza.

L'angiologia, occorre ricordare, è una

specializzazione a sé stante, indipendente da tutte le altre menzionate

nell'allegato ricordato, in particolare diversa tanto dalla medicina interna

con specializzazione in malattie cardiovascolari che dalla medicina interna con

specializzazione in ematologia, specialità a cui potrebbe approssimarsi quella

in angiologia. L'angiologia, in particolare, si occupa delle malattie vascolari

periferiche, arteriali, venose, linfatiche e microcircolatorie. L'angiologia è

nata dall'incontro di specialità provenienti dagli orizzonti più diversi, come

la chirurgia vascolare, la medicina interna, la cardiologia, la dermatologia,

la farmacologia, la fisiologia. Dal profilo terapeutico, l'angiologia si occupa

del trattamento di insufficienze arteriose dei membri inferiori, del

trattamento e della prevenzione secondaria della malattia trombo-embolica

venosa e delle varici, nonché dell'angioplastia delle arterie periferiche.

In quanto specialità autonoma ed a sé stante

meritava e merita di essere trattata come tale e quindi non assimilata

a altre specialità menzionate nel ricordato allegato.

Conto tenuto della funzione di tali allegati

(cfr. DTF 130 126 consid. 6.3.1.1), il men che si possa dire è che, non

prevedendo la specialità in angiologia, implicitamente il Consiglio Federale

abbia con ciò riconosciuto che per gli specialisti in questa disciplina non

vi dovessero essere limitazioni di sorta. Caso contrario,

avrebbe indicato, come fatto per le altre specialità, il limite massimo

consentito. Neppure il Canton Ticino, però, è andato per parte sua, oltre a

queste considerazioni. Come già ricordato, l'art. 4 cpv. 1 DL - LAMal fa

esplicito riferimento, per la verifica del bisogno, all'elenco stabilito

dall'allegato 1 dell'Ordinanza federale.

Non risulta

che il Consiglio di Stato abbia fatto indagini particolari per

acclarare il bisogno reale di specialisti in angiologia nel Canton Ticino.

Ergo, se ne deve concludere, la decisione impugnata

che assume acriticamente che anche per gli specialisti in angiologia vi debba

essere una limitazione all'ottenimento dell'autorizzazione ad esercitare a

carico della LAMal, commette un arbitrio manifesto nell'interpretazione e

nell'applicazione di tali disposizioni.

Altra ragione per accogliere il presente gravame.

3.3. Violazione del divieto di discriminazione di medici già

autorizzati in altri cantoni

Nel caso concreto, la decisione di non

autorizzare la dr. RI 1 ad esercitare a carico della LAMal nel Canton Ticino

colpisce un medico specialista in angiologia che gode invece

dell'autorizzazione ad esercitare a tale titolo nel Canton __________ sin dal

mese di __________. Infatti, l'art. 3 cpv. 2 del DL - LAMal del Canton Ticino

assoggetta alla limitazione anche i medici in possesso di un'autorizzazione ad

esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro cantone.

Con ciò però, la disposizione prevista nella

normativa cantonale, come tale non assunta da tutti i cantoni e

non imposta dall'Ordinanza federale, viola autonomamente la Costituzione

federale, in particolare gli art. 95 cpv. 2 e 196 cifra 5. Queste

disposizioni garantiscono infatti alle persone con formazione scientifica

professionale riconosciuta nella Svizzera il diritto di esercitare la loro

professione in tutta la Svizzera ed obbligano i cantoni al riconoscimento

reciproco delle decisioni di ammissione all'esercizio di una professione. Si

tratta, questi, di diritti individualmente tutelati dalla Costituzione

federale, che garantiscono il pari accesso all'esercizio della professione ed

il divieto ingiustificato discriminatorio di limitazioni all'accesso a tale

professione (DTF 125 II 56 consid. 3a, pag. 59).

Vero è che a fronte di questi diritti

riconosciuti dalla Costituzione, la già ricordata e fondamentale sentenza DTF

130 I 26 lascia aperta proprio tale questione (consid. 7), che considera per

l'appunto "discutibile" dal punto di vista costituzionale. Tanto è

vero che riconosce come, alla luce della disposizione federale, in specifici

casi particolari in cui lo spostamento di una prassi già esistente in un altro

cantone sia dettata da motivi gravi, possa giustificarsi di dover interpretare

in maniera conforme alla costituzione l'obbligo di richiedere una nuova

autorizzazione (DTF 130 126 consid. 7.2.2.). Infatti, dice testualmente il

Tribunale Federale, l'art. 55a LAMal non copre ogni e qualsiasi limitazione

della libertà intercantonale di esercizio della professione, ma solo quelle che

verrebbero ad avere un'incidenza sul mercato surriscaldato della medicina.

Ciò nonostante, nel caso di specie il Consiglio

di Stato non ha neppure preso in considerazione - con ciò

violando il diritto di essere sentiti della ricorrente - le ragioni specifiche

e particolari che l'hanno indotta a postulare l'autorizzazione ad esercitare la

specialità di cui è portatrice nel nostro Cantone. Il suo spostamento nel

Canton Ticino, infatti, non è dettato in alcun modo da motivi di natura

economica e/o speculativa, ma solo ed unicamente dalla necessità

di seguire il proprio marito, e quindi la propria famiglia, nel Canton Ticino.

Sicuramente, per il trasferimento nel Canton Ticino della dr. RI 1, il numero

degli angiologi presenti in Svizzera non cambia, dunque non vi è un incremento

dei fornitori di prestazioni mediche, obiettivo limitativo dell'ordinanza

federale. Impedirle nel suo caso specifico di trasferire il suo studio medico

nel Canton Ticino equivale in sostanza a non riconoscerle il diritto,

costituzionalmente garantito dalle disposizioni ricordate, di esercitare la sua

professione in tutta la Svizzera.

Altra ragione per accogliere il ricorso della dr.

RI 1.

3.4. Violazione di altri principi

costituzionali

La decisione impugnata, qualora fosse mantenuta,

avrebbe come riconosciuto dal Tribunale Federale nella sua fondamentale

decisione già ricordata, l'effetto di impedire di fatto alla dr. RI

1 di aprire un suo studio nel Canton Ticino.

La ragione però per cui aveva chiesto tale

autorizzazione, era da ricercare solo ed unicamente in considerazioni

di tipo famigliare: seguire il marito che dal __________ ha assunto la funzione

di __________ dell'__________ di __________, con il compito __________. Avendo

due figli piccoli, è desiderio e necessità della famiglia RI 1 trasferire tutto

il nucleo famigliare nel Canton Ticino.

Non è chi non veda come l'impedimento di fatto ad

esercitare tale professione nel Canton Ticino costituisca un ostacolo al

ricongiungimento famigliare. La decisione negativa costringerà la dr. RI

1, unitamente ai due figli, a rimanere nel Canton __________ ed al marito a

fare il pendolare tra il Canton Ticino ed il Canton __________. Si lasciano

immaginare il margine di tempo libero destinabile alla famiglia, residui al dr.

__________ e, quindi, alla dr. RI 1, che l'incarico presso l'__________ di __________

gli lascerà.

Ebbene, la decisione dell'Autorità cantonale

viene ad avere per effetto quello di separare una famiglia, non

permettendo alla sposa ed ai due figli di vivere a fianco del marito e padre,

senza nel contempo obbligare la dr. RI 1 a rinunciare alla sua

attività professionale per la quale ha subito una formazione di 16 anni.

Applicata in tal modo, in questo caso di specie, la decisione qui impugnata

viola l'art. 14 della Costituzione federale e conseguentemente anche l'art. 8

CEDU, che garantiscono a ciascuno il diritto al matrimonio ed alla famiglia. La

decisione impugnata incide infatti in maniera del tutto lesiva e

quindi sproporzionata gravemente (in violazione quindi anche

dell'art. 36 cpv. 3 CF) delle garanzie costituzionali offerte alla dr. RI 1

(libertà di esercitare in tutta la Svizzera la sua professione, libertà di

domicilio, libertà di famiglia).

Non è certo negando l'autorizzazione ad

esercitare la sua professione a carico della LAMal nel Canton Ticino che si

modificherà infatti la situazione del mercato del lavoro in Svizzera e nel

Canton Ticino! Viceversa, si limitano fortemente i diritti di una famiglia di

seguire il capofamiglia nella sua nuova avventura professionale, che però è

anche al contempo famigliare. La sproporzione è evidente oltre

ogni ulteriore argomentazione.

Di modo che la decisione impugnata viene anche a

violare gravemente il principio di eguaglianza (cfr. DTF 130 126 consid. 4.4.)

specie nei confronti di quei medici già autorizzati in altri Cantoni che hanno,

diversamente rispetto al Canton Ticino, la facoltà di trasferirsi in cantoni in

cui la limitazione contenuta al cpv. 2 dell'art. 3 del DL - LAMal cantonale non

sussiste.

Ulteriori ragioni, qui solo succintamente

riassunte, tali però da giustificare ulteriormente l'accoglimento del presente

gravame.

Prove: c.s.

Per i quali motivi, richiamate le disposizioni

invocate ed ogni altra applicabile, si chiede di

g i u

d i c a r e:

1. Il

ricorso è accolto. Di conseguenza la decisione no. __________ del 9 marzo 2005

del Consiglio di Stato con cui respinge la domanda di autorizzazione ad

esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie della

dr. RI 1, __________ è annullata.

2.

Alla dr. RI 1, __________, cittadina __________, nata il __________, è rilasciata

l'autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro

le malattie.

3. Spese e ripetibili protestate." (Doc.

I)

1.4. Nella sua

risposta il Consiglio di Stato propone di respingere il ricorso e osserva:

"

(...)

Ad 3.1

Ad 3.1.1

Come indicato nel paragrafo precedente, i

fornitori di prestazione i quali hanno inoltrato istanza di autorizzazione ad

esercitare la professione nel cantone, misura di polizia sanitaria fondata sul

diritto cantonale e di competenza del Dipartimento della sanità e della

socialità, dopo il 3 luglio 2002 sono sottoposti automaticamente al blocco

delle autorizzazioni LAMal. La ricorrente ha inoltrato la propria istanza in

data 24 giugno 2004. L'istanza di autorizzazione al libero esercizio è quindi

stata incontestabilmente inoltrata dopo l'entrata in vigore dell'OFL, il 3

luglio 2002. Al ricorrente non si applica pertanto l'art. 5 OLF. Egli è quindi

sottoposto alla limitazione dei fornitori ad esercitare a carico della LAMal.

(In merito all'applicazione della limitazione ai medici in possesso di

un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata in un altro

Cantone, si rinvia al paragrafo 3.3)

Con l'entrata in vigore dell'OFL nessun fornitore

di prestazioni supplementare ai sensi degli art. 36-38 LAMal può per principio

essere autorizzato ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria

contro le malattie. II Cantone Ticino, con decreto legislativo del 15 dicembre

2003, ha deciso di limitare tale restrizione ai medici, indipendentemente dalla

loro categoria e specializzazione (art. 2 e 3 DL moratoria). Questi operatori

sanitari possono quindi essere messi al beneficio da parte dei cantoni di

un'autorizzazione a fatturare le loro prestazioni alla LAMal solo nel caso in

cui il numero di fornitori di prestazione sia al di sotto della soglia massima

fissata nell'allegato 1 dell'OFL (art. 1 OFL).

Nell'ambito quindi dell'autorizzazione ordinaria

ad esercitare a carico della LAMaI non viene lasciato al Consiglio di Stato un

ampio margine di manovra. Egli potrà rilasciare questa autorizzazione

soltanto nella misura in cui il numero di fornitori stabilito nell'alleqato 1

OFL non viene superato (art. 4 DL moratoria e Commentario UFAS citato).

Non si tratta quindi di una decisione di valutazione da parte dell'autorità

amministrativa competente, ma piuttosto dell'applicazione restrittiva della

legge.

Qualora quindi la soglia dei fornitori di

prestazioni fosse superata, il Consiglio di Stato, malgrado un eventuale parere

favorevole da parte degli enti consultati, non potrebbe rilasciare

un'autorizzazione ordinaria. Tuttalpiù verrebbe valutata l'opportunità di

un'autorizzazione eccezionale.

Per il rilascio dell'autorizzazione ordinaria ad

esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, unico

criterio è quello della soglia fissata all'interno dell'allegato 1 dell'OFL.

Non vi è quindi certamente spazio in questo ambito per una decisione

arbitraria.

Fatti

I medici specializzati in angiologia sono stati

inclusi nei medici internisti. Classificazione condivisa anche da santésuisse.

La lista presente all'allegato 1, suddivisa per

cantone e per categoria di medici, indica per il cantone Ticino un numero

massimo di 160 medici specializzati in medicina interna generale i quali

possono fatturare a carico della LAMal (cfr. allegato 1 dell'OFL).

Come si può vedere dalla tabella presente

nell'incarto ("elenco medici per specializzazione - angiologia"), in

Ticino vi sono oggi 167 medici internisti i quali hanno il diritto di fatturare

a carico della LAMaI.

Abbondanzialmente si rileva che dall'entrata in

vigore dell'OFL, il numero di medici specializzati in angiologia aventi diritto

di fatturare alle casse malati non è diminuito.

Essendovi quindi nel nostro Cantone più medici

internisti con diritto ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria

contro le malattie di quelli previsti nell'allegato 1 OFL, il Consiglio di

Stato non ha alcuna facoltà di rilasciare al dr. RI 1 l'autorizzazione

richiesta. La legislazione federale e quella cantonale non lasciano alcuna

libertà d'apprezzamento all'autorità competente a decidere in questo campo.

Ad 3.1.2

L'Ordinanza federale che limita il numero di

fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare a carico dell'assicurazione

obbligatoria contro le malattie (OFL), disciplina le modalità atte a bloccare

le autorizzazioni LAMal. I Cantoni sono poi responsabili dell'esecuzione di

tale ordinanza, tramite l'elaborazione di una regolamentazione d'applicazione.

L'Ordinanza federale lascia dunque spazio ai cantoni, oltre al compito di

determinare le autorità competenti in materia ed alla facoltà di escludere

alcune categorie di fornitori di prestazioni dalla clausola del bisogno, anche

di prevedere il rilascio dell'autorizzazione in circostanze particolari degli

operatori sanitari.

Il Cantone Ticino ha quindi previsto, all'art. 5

del Decreto legislativo concernente l'applicazione dell'art. 55a della LAMAI

per il periodo dal 4 luglio 2002 al 3 luglio 2005 (di seguito: DL moratoria),

entrato in vigore il 14 febbraio 2004, la facoltà del Consiglio di Stato di

rilasciare delle autorizzazioni eccezionali. Questa norma contiene il principio

della copertura delle cure in funzione dei bisogni della popolazione, al fine

di evitare che pazienti siano privati di cure, in particolar modo di cure

specializzate, a causa della mancanza di fornitori di prestazioni in una

determinata regione o a causa della scarsità di specialisti. È dunque possibile

un'ammissione eccezionale, quando "la copertura sanitaria in parti del

cantone risulti insufficiente" (art. 5 cpv. 1 lett. a DL moratoria),

oppure quando "delle cure particolari non sono disponibili a causa della

mancanza di specialisti nel Cantone" (art. 5 cpv. 1 lett. b DL moratoria).

Questi tipi di autorizzazioni devono quindi fondarsi sulla necessità di

garantire in certe regioni l'accesso a delle cure di base o a delle cure

specializzate (Messaggio n. 5404, ad art. 4).

Quest'articolo lascia quindi una certa libertà

d'apprezzamento al Governo nel valutare l'opportunità di rilasciare

un'autorizzazione eccezionale. L'autorità giudicante può valutare questo

giudizio soltanto nella misura in cui vi siano gli estremi della violazione del

diritto, segnatamente sotto il profilo dell'abuso di potere (art. 61 PAmm).

Violano in particolare il diritto, da questo profilo, le valutazioni che non

sono sorrette da criteri oggettivi e pertinenti, che procedono da

considerazioni estranee alla materia o che appaiono altrimenti insostenibili,

in quanto lesive dei principi fondamentali del diritto (RDAT 1 1995 n. 14;

Borghi/Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, ad art. 61 Pamm.,

n. 2 d).

Nella presente fattispecie l'autorità competente,

al fine di poter valutare correttamente la necessità di angiologi nel Cantone,

o il bisogno che uno di essi si installi in particolari zone del Cantone, ha

tenuto conto di dati oggettivi, così come del parere degli enti interessati.

Gli specialisti in angiologia sono ripartiti in

modo equilibrato sul territorio ticinese. Fra coloro i quali esercitano a

carico della LAMal, ne troviamo uno che opera nel __________ e nel __________,

uno nel __________, tre nel __________ ed uno nel __________. Vi sono inoltre

altri medici, operanti anch'essi nel campo dell'angiologia, i quali hanno pure

altre specializzazioni, come cardiologia e medicina interna (ed i quali

figurano quindi solamente sulle liste di medici autorizzati ad esercitare a

carico della LAMaI per le specializzazioni di medicina interna o di

cardiologia). È il caso ad esempio del dr. __________ e del dr. __________,

citati dal primo nel suo scritto del 18 ottobre 2004 all'Ufficio di sanità, ed

operanti all'__________ di __________. Anche questi operatori contribuiscono a

garantire la necessaria copertura sanitaria in questo campo.

Lo scritto del prof. Dr. __________, __________,

comprova del resto l'assenza di necessità di ulteriori specialisti nel campo.

Egli indica che "le nostre liste di attesa per pazienti che attendono un

esame specialistico angiologico è relativamente breve e ritengo che i medici e

la popolazione siano soddisfatti dal servizio offerto da parte degli

specialisti vascolari attivi nel nostro ospedale (n.d.r. __________ di __________)"

(cfr. lettera 18 ottobre 2004 __________ /Ufficio di sanità presente

nell'incarto).

Inoltre, come rilevato anche dal dr. __________,

la particolarità di questa specializzazione è quella di avere una certa

interdisciplinarità con altri professioni, come chirurghi vascolari, radiologi

vascolari o professionisti nella flebologia. Fattore che contribuisce ad

assicurare un'adeguata copertura sanitaria.

Anche gli enti interessati, quali I'OMCT e

santésuisse, si sono espressi negativamente in merito alla concessione di

un'autorizzazione nel caso di specie.

Non si ritiene quindi sussista un bisogno

sanitario il quale giustifichi l'ammissione eccezionale ad esercitare a carico

della LAMal a favore della ricorrente. Il rifiuto da parte dell'autorità

competente al rilascio dell'autorizzazione richiesta non ha carattere

arbitrario.

Ad 3.2

Come indicato in precedenza, con l'entrata in

vigore dell'OFL i Cantoni non dovrebbero per principio autorizzare nessun

fornitore di prestazioni supplementare ad esercitare a carico della LAMal

(Commentario UFAS citato e Messaggio n 5402 ad art. 2). Il blocco delle

limitazioni va quindi a toccare tutti gli operatori sanitari i quali vogliono

fatturare a carico dell'assicurazione contro le malattie, e quindi tutti i

medici, indipendentemente dalla loro specializzazione.

Il Cantone Ticino ha fatto uso della facoltà

concessagli dall'art. 2 OFL di non applicare la limitazione ad alcune categorie

di fornitori di prestazioni ritenendo esserci sul territorio cantonale ancora

un bisogno e che il blocco nei confronti di certe categorie non avrebbe di per

sé comportato una reale misura atta a permettere un controllo dei costi della

salute. In applicazione dunque degli art. 2 e 3 DL moratoria, nel nostro

Cantone restano sottoposti al blocco delle autorizzazioni solamente i medici.

Contrariamente a quanto afferma la qui

ricorrente, la categoria dei medici comprende tutte le specializzazioni. Non

solo la lista degli operatori sanitari esclusi dalla clausola del bisogno è

esaustiva (e non contempla determinate specializzazioni di medici), ma inoltre

i criteri di esclusione adottati dal Consiglio di Stato per stabilire quali

categorie di fornitori di prestazioni non dovessero essere sottoposte alla limitazione

non sono applicati a nessuna specializzazione medica:

1. Fornitori

di prestazioni i quali, in applicazione dell'art. 35 LAMal possono agire

nell'ambito della assicurazione obbligatoria contro le malattie solamente su

prescrizione o su mandato medico, non generando in questo modo direttamente un

aumento dei costi.

Considerandi

2.

Il ricorso ad alcuni fornitori di prestazioni permette di evitare di

ricorrere a prestazioni più onerose (cfr. Messaggio n. 5402 ad art. 2).

Non vi è quindi alcuna volontà da parte del

legislatore di escludere determinate categorie di medici dal blocco delle

autorizzazioni. (Tale linea è confermata nel Rapporto sul messaggio no 5402

della Commissione, la quale indica "alla limitazione dell'ammissione ad

esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie devono

essere sottoposti solo i medici, indipendentemente dalla loro categoria e dalla

loro specializzazione ...." (Rapporto paragrafo 4 lett. a)).

E questo vale anche nell'ambito dell'OFL. Il

Consiglio federale non era infatti in misura di escludere a priori per tutto il

territorio svizzero certe categorie di medici specializzati (Commentario UFAS

citato). Prova ne è del resto che il nuovo allegato 1 in elaborazione per la

proroga dell'OFL , ed il quale suddivide maggiormente le categorie di fornitori

di prestazioni, prevede anche i medici angiologi come categoria indipendente,

oggi inclusi nella medicina interna.

Ad 3.3

Come espressamente statuito dall'art. 3 cpv. 2 DL

moratoria, "sono soggetti alla limitazione anche i medici in possesso di

un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro

Cantone". Una differente applicazione della moratoria avrebbe rischiato di

rendere vana la clausola del bisogno (DTF 130 126 cd 7.2.1).

La limitazione delle autorizzazioni, in

applicazione del numero massimo di fornitori di prestazione fissati

dall'allegato 1 dell'OFL, si fonda su parametri limitati al territorio

Cantonale e non relativi all'intero territorio svizzero. Questo perché con dei

criteri o valori di riferimento validi per tutta la Svizzera non si sarebbe

potuto tener conto delle specifiche situazioni dei Cantoni (commentario UFAS

citato). Inoltre i flussi fra i vari Cantoni, intensificati inoltre dal blocco

delle autorizzazioni, e principalmente fra Cantoni limitrofi, porterebbe a

degli scompensi fra una regione e l'altra, qualora le autorizzazioni rilasciate

in un Cantone valessero in un altro. Questo permetterebbe addirittura a

determinate categorie di operatori, non sottoposti alla moratoria, o

beneficianti in un determinato Cantone di ammissioni eccezionali, di richiedere

in questi cantoni l'autorizzazione per poi spostarsi in altre regioni in cui il

blocco è applicato. Ciò renderebbe certamente vana la moratoria ed inutile la

volontà del legislatore di lasciare il potere decisionale ai Cantoni (DTF 130 I

26.

cd. 7.2.1).

Da non dimenticare infatti che dall'entrata in

vigore dell'OFL il 3 luglio 2002, la competenza a rilasciare l'autorizzazione

ad esercitare a carico della LAMal, prima informalmente rilasciata dalla

Confederazione, è passata ai Cantoni. Questa autorizzazione é sussidiaria al

possesso di un'autorizzazione al libero esercizio la quale verrà rilasciata

solo qualora l'istante adempia ai requisiti previsti dalla legislazione

cantonale. Le autorità cantonali competenti, prima di rilasciare un'eventuale

autorizzazione a fatturare a carico della LAMal, valuteranno quindi se saranno

date le condizioni per il libero esercizio nel Cantone. Le due valutazioni non

possono quindi essere disgiunte, e non potranno quindi essere tenute conto

valutazioni fatte da altri Cantoni, con obblighi per il libero esercizio

differenti.

Non resta quindi che concludere che anche la

ricorrente, pur essendo detentrice di un'autorizzazione ad esercitare a carico

della LAMal rilasciata da un altro Cantone, è sottoposta alla limitazione delle

autorizzazioni ed alle condizioni previste dal DL moratoria rilasciato nel

Cantone Ticino.

Ad 3.4

La ricorrente solleva inoltre la violazione

dell'art. 8 CEDU, il quale protegge il diritto alla protezione della vita

privata e famigliare. Nell'ambito professionale questi diritti vengono presi in

considerazione solamente nella misura in cui degli aspetti prettamente

personali vengono messi in discussione nell'ambito lavorativo (come ad esempio

la riservatezza delle telefonate o della corrispondenza) (DTF 130 126 cd. 9).

Il fatto che una persona sia limitata nella

scelta della propria professione, non può essere considerata una lesione o

un'intrusione nella vita famigliare. Tanto meno nel caso di specie, in cui

viene rifiutata l'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal, lasciando

però al professionista comunque la possibilità di esercitare la propria

professione, anche presso una struttura ospedaliera." (Doc. III)

1.5

Con replica

del 23 maggio 2005 la specialista ha affermato:

"

(...)

Non sarà quindi vano ricordare come, nel caso in

esame, il Consiglio di Stato, non spenda una sola parola per confrontarsi

con lo specifico caso della dr. RI 1.

Non una

parola - lo si ripeta - per commentare il fatto che la richiesta della

ricorrente ad ottenere un'autorizzazione ad esercitare la medicina nel Canton

Ticino a carico della LAMal sia stata condizionata solo ed esclusivamente

dalla necessità di seguire il proprio marito, incaricato __________ con un

posto di responsabilità in uno dei suoi __________!

Resta il fatto che le argomentazioni ora addotte

dal Consiglio di Stato, proprio per la loro natura generale ed astratta, non

toccano in alcun modo, le specificità del caso concreto e non si

differenziano minimamente quindi dal tenore delle precedenti comunicazioni, in

particolare dalla decisione impugnata: al limite della carenza di motivazione,

almeno per riguardo all'esame effettivo delle particolarità del caso della dr. RI

1!

Ad 3.1.1: contestata la risposta,

confermato il ricorso

Per la prima volta in questa procedura, l'Autorità cantonale pretende che la

specialità medica dell'angiologia, pur autonoma e riconosciuta come tale dalla

FMH, sia una specialità che l'allegato 1 dell'OFL ha inteso integrare

nella medicina internistica! Una novità, però, non supportata da prova alcuna.

La semplice affermazione, infatti, che gli angiologi debbano essere considerati

inclusi nel numero dei medici internisti è affermazione di parte, che come tale

va considerata e trattata.

Qualora, peraltro in denegata ipotesi, fosse vero

quanto afferma il Consiglio di Stato, l'assimilazione delle due specialità

sarebbe un’ operazione arbitraria, assolutamente difforme dagli

intenti del legislatore.

Intanto, perché l'angiologia è, come ricordato,

specialità riconosciuta autonoma e diversa da

quella della medicina interna (cfr. doc. H).

D'altra parte, perché una simile assimilazione

avrebbe per effetto di vanificare il metodo proposto dalla LAMal e

dall'Ordinanza in discussione per autorizzare medici ad esercitare la medicina

a carico della LAMal: quello basato sulla verifica del bisogno! Un metodo, pare

ovvio, che richiede un esame specifico, di dettaglio, per consentire la

verifica differenziata della necessità di nuovi studi medici. Se così non

fosse, non avrebbe avuto alcun senso suddividere l'allegato fra le varie

specialità della medicina, bastando piuttosto il riferimento al numero

complessivo dei medici! Tutti gli specialisti, infatti, sono anche medici,

ragion per cui il ragionamento avrebbe potuto essere il seguente: tutti i

medici nel loro complesso sono eccessivi e vanno limitati salvo una contraria

prova del bisogno! Poiché tuttavia questo non è stato il disegno

del Consiglio Federale e del legislatore federale, la pura e semplice

assimilazione di una specialità ad un'altra è un atto arbitrario,

in quanto non trova giustificazione alcuna e urta quindi manifestamente contro

le finalità della normativa federale.

Peraltro ancora, se l'Ordinanza federale, a cui

pretende di riferirsi in maniera rigida e meccanica l'interpretazione del

Consiglio di Stato, fa stato di una lista delle specializzazioni indicate

nell'allegato ricordato, non può essere consentito all'Autorità

di applicazione superare tale rigidità, attribuendo significati - nel caso

concreto, alla lista dei medici internisti - che non possono

avere - nel caso concreto, l'integrazione in essa degli specialisti in

angiologia - perché non ne è fatto cenno, almeno nell'Ordinanza e

nell'allegato!

Gli specialisti in angiologia, dunque, non sono

menzionati nell'allegato dell'OFL, non sono integrati negli specialisti

in medicina interna, il loro bisogno va dunque verificato nel concreto.

Se così fosse, come la ricorrente è convinta che sia, la censura da lei

sollevata con il suo ricorso resta in tutta la sua efficacia. In effetti, il

Consiglio di Stato non vi ha dedicato una parola di commento, segno che la

stessa ha colto nel segno del problema. Rimproverava, in effetti, e rimprovera

la ricorrente all'art. 4 DL-LAMal di avere demandato la verifica della

sussistenza del bisogno alle stesse parti interessate ad applicare in maniera

restrittiva il blocco delle ammissioni! Questa, la censura fondamentale rivolta

al sistema adottato nel Canton Ticino: l'autorità formalmente incaricata di

autorizzare il medico, demanda la verifica della clausola del bisogno agli stessi

operatori sanitari, concorrenti con il medico che presenta la domanda! Una

censura che viene qui ribadita.

Prove: doc., testi, esame atti, ev. perizia.

Ad 3.1.2: contestata la risposta,

confermato il ricorso

Anche a riguardo delle censure rivolte dalla

ricorrente alla modalità con cui, nel suo caso particolare, è stato appurato il

bisogno di nuovi angiologi, il Consiglio di Stato dimostra di non aver voluto

cogliere la censura della ricorrente.

La si deve quindi ribadire nella sua integralità:

i pareri raccolti dall'Autorità amministrativa, in quanto si fondino sulle

considerazioni della società di specialità, vale a dire degli stessi angiologi

operanti nel Canton Ticino!, sono viziati da considerazioni di tipo economico,

che non hanno nulla a che fare con i criteri di tipo

medico-sociale voluti dall'Ordinanza federale. Il che pare oltremodo evidente,

giacché i medici sono, al pari di altre categorie professionali, operatori

economici a tutti gli effetti. Si provi a chiedere alla società degli elettricisti

operanti nel Canton Ticino se un nuovo concorrente che desiderasse iniziare

un'attività non fosse ritenuto eccessivo per rapporto al numero dei concorrenti

già attivi!

La censura sollevata dalla ricorrente, si badi, non

è di poco conto. Pretende infatti addirittura che con questo sistema si

privi la ricorrente della possibilità di un esame indipendente

della sua domanda di autorizzazione. In buona sostanza, si censura nientemeno

che la disapplicazione dei principi fondamentali dello stato di diritto, in

particolare dell'indipendenza dei giudici.

Ogni ulteriore commento pare davvero superfluo!

Basterà quindi ancora unicamente osservare che quanto riferito dal prof. dr. __________,

citato nella risposta del Consiglio di Stato, non può certamente

essere interpretato come l'assenza del bisogno di un solo, nuovo angiologo nel

Canton Ticino. Se non altro perché il dr. __________ dà atto che vi sono

comunque pazienti in lista d'attesa per ottenere un esame

specialistico angiologico, che non è breve, ma solo "relativamente

breve". A dimostrazione, che il bisogno non manca! Anche perché, nel

Cantone Ticino, gli specialisti in angiologia con studio proprio indipendente

sono soltanto due! Nella lista a cui anche la risposta del

Consiglio di stato fa riferimento, infatti, quattro dei sei

medici angiologi, oltre alla ricorrente, sono infatti medici ospedalieri,

il cui computo, nella lista determinata per l'Ordinanza in discussione, non

può avvenire! Caso contrario, non si capirebbe quanto afferma l'UFAS,

nel Commentario sull'Ordinanza federale, quando evoca proprio il caso di medici

ospedalieri come uno dei rimedi per lottare contro l'ampliamento dell'offerta

medica (pag. 5)!

Prove: doc., testi, perizia ev.

Ad 3.2: contestata la risposta, confermato

il ricorso

Il Consiglio di Stato attribuisce, in questa

sezione, affermazioni alla ricorrente che non ha fatto. La

ricorrente, infatti, non ha mai preteso che agli angiologi non si debba

applicare la procedura di autorizzazione emanata dalla nuova Ordinanza

federale. Piuttosto, la ricorrente ha osservato che essendo gli angiologi degli

specialisti che non sono stati - verosimilmente a ragione della loro

irrisorietà - indicati nella lista di cui all'allegato 1 all'Ordinanza

federale, l'esame del bisogno non è già stato effettuato dall'Autorità

federale, ma va fatto in concreto, caso per caso, in

particolare nel Canton Ticino in virtù dell'art. 4 del DL-LAMa1.

Così stando le cose, la censura della ricorrente,

peraltro, non contraddetta in tale sua accezione dal Consiglio di Stato,

mantiene integra la sua ragione di essere. Nel Canton Ticino non

è stato fatto alcun esame concreto del bisogno di nuovi

angiologi!

Significativamente, quindi, la risposta del

Consiglio di Stato menziona la nuova versione dell'allegato 1, che sarebbe in

elaborazione per la proroga dell'OFL: essa prevederebbe, a differenza di quella

in vigore, la categoria dei medici angiologi! Il Consiglio di Stato, però, non

dà modo di conoscere la previsione del numero di questi specialisti che verrà

ritenuto per il Canton Ticino! Si vuol credere che la ragione è da ricercare

nel fatto che varrebbe smentita delle deduzioni implicate dalla decisione

impugnata.

Sta comunque di fatto che alla ricorrente, quando

accompagnò il marito in Ticino in prospettiva di una sua assunzione, una simile

situazione non le fu mai prospettata. Al contrario,

le fu assicurato - e, si badi, si era già dopo l'entrata in vigore

dell'Ordinanza in discussione - che non ci sarebbero stati problemi,

essendo piuttosto necessaria l'ampliamento dell'offerta in angiologia, perché

nella lista di medici attivi in questa specialità soltanto un paio erano

angiologi puri, gli altri, o non essendo specialisti formati definitivamente o

essendo anche specialisti in altre discipline, non potevano adeguatamente

coprire il bisogno in questa disciplina.

Un bisogno che comunque crescerà ulteriormente

quando cesserà il sistema vigente dei diritti acquisiti e sarà indispensabile

beneficiare del titolo di specialità per continuare a fatturare

nell'ambito di specialità (doc. I).

Prove: richiamo progetto di nuovo allegato 1 OFL;

testi, doc.

Ad 3.3: contestata la risposta, confermato

il ricorso

La ricorrente ha comunque rimproverato al sistema

adottato dal Canton Ticino, vale a dire quello di estendere l'applicazione del

blocco delle autorizzazioni anche a medici già autorizzati prima del 4 luglio

2002.

in altri Cantoni, di costituire di per sé, una violazione autonoma della

Costituzione federale, in particolare degli art. 95 cpv. 2 e 196 cifra 5 CF. La

censura è rivolta proprio contro la previsione dell'art. 3 cpv. 2 DL-LAMal, una

discriminazione come tale non imposta dal legislatore federale, ma voluta in

aggiunta dal solo legislatore cantonale.

Proprio la sentenza richiamata dalla risposta del

Consiglio di Stato (DTF 130 126 consid. 7.2.1 e 7.2.2) permette di cogliere la

portata di questa discriminazione e della relativa violazione della

Costituzione federale: discriminati non sono i nuovi richiedenti

l'autorizzazione cantonale (sentenza citata consid. 7.2.1);

discriminati sono piuttosto quei professionisti che già fossero stati,

precedentemente all'entrata in vigore dell'ordinanza federale, al beneficio di

un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal, pur rilasciata da un

altro Cantone (sentenza citata consid. 7.2.2).

Le motivazioni ora addotte con la risposta dal

Consiglio di Stato per giustificare tale previsione, confermano però

integralmente la censura sollevata dalla ricorrente con il suo ricorso.

Rifiutando infatti il Consiglio di Stato di confrontarsi con il suo specifico

caso personale, ma preferendo unicamente riferirsi a "flussi" o

"scompensi" astrattamente riferiti all'intero mercato della medicina,

l'Autorità cantonale ha dimostrato di non essersi minimamente preoccupata della

specificità del caso concreto, quindi dei diritti costituzionali della

dr. RI 1, la cui considerazione era ed è però imposta dalla stessa

Costituzione federale. Peraltro, come riconosciuto esplicitamente nella

ricordata sentenza del Tribunale Federale:

" in spezifisch gelagerten Einzelfällen, bei denen

die Praxis aus wichtigen Gründen in einen anderen Kanton verlagert wird, ist

indessen nicht zum vornherein auszuschliessen, dass eine entsprechende

"Neuzulassung" in verfassungkonformer Auslegung im Einzelfall

gestützt aus Art. 95 Abs. 2 BV wird gewährt werden müssen" (DTF 130 126

consid. 7.2.2 infine).

Ciononostante, nel caso concreto un simile esame neppure

è stato fatto! L'Autorità cantonale non ha assolutamente

tenuto in considerazione le ragioni e le motivazioni della domanda della dr. RI

1.

di esercitare nel Canton Ticino. Nessun confronto, nemmeno

apparente, con questa specificità. Addirittura, nessuna parola.

Non è così, ritiene la ricorrente, che vanno

presi in considerazione i diritti garantiti addirittura dalla Costituzione

federale. Per questa ragione essa ripropone integralmente la censura sollevata

al punto 3.3 del suo ricorso.

Prove: c.s.

Ad 3.4: contestata la risposta, confermato

il ricorso

La ricorrente ha infine censurato che la

decisione impugnata costituisca un grave impedimento al suo

diritto di avere una relazione famigliare degna di questo nome. Anche a questo

riguardo il modo di ragionare del Consiglio di Stato è puramente formale.

Pretendere infatti semplicemente che "non può essere considerata una

lesione o un'intromissione nella vita famigliare" il fatto che qualcuno

possa venir limitato nella scelta della propria professione, fa a pugni con il

sistema delle garanzie nazionali ed internazionali dei diritti dell'uomo. I

quali pretendono che la garanzia dell'intangibilità di queste sfere vada

riferita solo e unicamente, ma almeno, ad ogni singolo caso concreto in cui una

direttiva statale incida direttamente nell'ambito

dei rapporti famigliari.

Nel concreto, la censura rivolta dalla ricorrente

alla decisione di non autorizzarla ad esercitare a carico della LAMal coglie

perfettamente nel segno. Impedendole di fatto di esercitare nel Canton Ticino

(cfr. DTF 130 I 26 consid. 4.4), ma con ciò costringendola a

sacrificare l'unità della sua famiglia ed il principio del ricongiungimento

famigliare. Non lasciandole infatti altra alternativa che quella o di

continuare ad esercitare nel Canton __________ al beneficio della LAMal, ma

sacrificando l'unità famigliare, oppure di dover rinunciare all'esercizio della

sua professione per seguire il marito nel Canton Ticino, ma quindi ledendo il

principio costituzionale garantitole dagli art. 95 e 196 CF!

La prima di queste alternative, però, costituisce

una lesione manifesta degli art. 14 CF, 8 CEDU ma anche dell'art. 36 cpv. 3 CF,

essendo la conseguenza che ne deriva per la ricorrente assolutamente

sproporzionata con le finalità perseguite sull'intero mercato

della medicina dall'Ordinanza federale di cui qui è contestata l'applicazione

nel singolo, specifico caso concreto.

Ma tutto ciò sfugge all'esame del Consiglio di

Stato, che qui pure non si confronta con queste argomentazioni.

Pare ovvio, di conseguenza, che neppure si confronti con la censura di disparità

di trattamento sollevata dalla ricorrente a riguardo di quei medici

che, pur autorizzati in un Cantone, chiedessero il trasferimento in altro

Cantone che non conoscesse però il sistema dell'art. 3 cpv. 2 DL del Canton

Ticino. Una censura che però, agli occhi della ricorrente, mantiene tutta la

sua ragione di essere." (Doc. Vbis)

1.6

Con duplica

del 6 giugno 2005 il Consiglio di Stato ha affermato:

"

(...)

Ad 3.1.1

Pur essendo anche i medici angiologi sottoposti

al blocco delle autorizzazioni, il Consiglio federale non ha previsto

nell'allegato 1 dell'OFL una specifica classe per questa categoria. I medici

angiologi sono quindi stati computati nella categoria dei medici internisti

tenuto conto della prassi applicata da santésuisse e ritenuto che tutti i

medici angiologi, prima di specializzarsi in questo campo, compiono la

specializzazione FMH in medicina interna (vedi tabella "Medici

specializzati - angiologia" allegata e "Annexe 1 au commentarie"

alla modifica dell'OFL posta in consultazione, e qui allegata).

L'allegata lista "Elenco per specialità -

medicina interna" contiene 160 nominativi, fra cui 5 di angiologia. Essa

rispecchia la situazione al 3 luglio 2002.

Essendoci come già indicato nel cantone Ticino

167.

medici internisti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, la soglia

limite di 160 unità è superata, impedendo il rilascio di un'autorizzazione

ordinaria.

Inoltre, abbondanzialmente, si rileva che, come

si può constatare dalla tabella presente nell'incarto amministrativo

("Elenco per specialità - medicina interna"), il numero di angiologi presenti

al momento dell'entrata in vigore dell'OFL, e dunque comunicati per la

redazione dell'allegato 1 dell'OFL, era di 5. Esso non è nel frattempo

diminuito, ma è al contrario aumentato, avendo un professionista ottenuto

l'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMaI perché aveva inoltrato

richiesta di autorizzazione al libero esercizio prima del 4 luglio 2002, e non

era dunque sottoposto al blocco della moratoria (art. 5 OFL). Anche se guardato

singolarmente, il numero di angiologi presenti nel nostro cantone al 3 luglio

2002.

(data che faceva stato per l'allegato 1) sarebbe superato, e non vi

sarebbe quindi per il Consiglio di Stato lo spazio per rilasciare ulteriori

autorizzazioni ordinarie.

Infatti l'art. 1 OFL, così come l'art. 4 DL

moratoria, escludono chiaramente la possibilità di rilasciare autorizzazioni

ordinarie qualora la soglia fissata dall'allegato 1 sia stata superata. Non vi

è infatti spazio nell'ambito dell'autorizzazione ordinaria di esaminare il

bisogno sanitario sul territorio per una determinata categoria. Tale copertura

viene esaminata, ed è stata esaminata nel caso di specie, come indicato

nell'allegato di risposta, nell'ambito della valutazione a rilasciare

un'eventuale autorizzazione eccezionale (art. 5 e segg. DL moratoria).

Parte ricorrente confonde dunque il rilascio di

un'autorizzazione ordinaria, la quale, giusta l'art. 4 DL moratoria, può

avvenire solo qualora ci si trovi al di sotto della soglia massima fissata, con

la possibilità dell'autorità cantonale di rilasciare un'autorizzazione

eccezionale, giusta l'art. 5 DL moratoria.

Non si vede pertanto come possa la decisione del

Consiglio di Stato essere arbitraria su questo aspetto.

Ad 3.1.2

In merito all'opportunità di rilasciare

un'autorizzazione eccezionale alla dr.ssa RI 1, si rinvia prevalentemente alle

indicazioni contenute nell'allegato di risposta, nelle quali vengono riportate

le valutazioni fatte dall'autorità competente al fine di determinare se vi

fosse il bisogno di aumentare il numero degli angiologi nel nostro cantone,

così da poter garantire alla popolazione le necessaire cure.

Brevemente si ripete che tale valutazione è stata

fatta sulla base della presenza sul territorio di medici specializzati in

angiologia (che essi operino in campo pubblico o privato non ha rilevanza

alcuna) e preso atto delle indicazioni di specialisti in materia (__________, I'OMCT

e santésuisse).

Le motivazioni personali di un operatore

sanitario il quale inoltra richiesta per poter esercitare a carico della LAMal

non possono certo trovare spazio nell'ambito di una decisione la quale deve

esclusivamente fondarsi su criteri sanitari e sul contenimento dei costi della

salute.

I medici al beneficio del libero esercizio già

prima dell'entrata in vigore dell'OFL, ed i quali non sono dunque sottoposti al

blocco, così come i medici in possesso del numero di concordato esercitanti in

ospedali, sono, in quanto possibili operatori con diritto di fatturare a carico

dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, computati nell'allegato 1 dell'OFL.

Essi inoltre devono essere presi in considerazione anche al momento della

valutazione dell'esistenza di un eventuale bisogno di rilasciare

un'autorizzazione eccezionale, partecipando essi stessi in modo importante alla

copertura sanitaria nel Cantone.

L'affermazione di parte ricorrente secondo cui i

pareri espressi dalle istanze - interessate quali I'OMCT e Santésuisse in

merito al rilascio di un'autorizzazione, ordinaria o eccezionale siano dettati

da motivi economici è falsa ed oltremodo scorretta. Prova ne è del resto che

questi enti hanno per alcune specializzazioni (come ad esempio la psichiatria),

espresso parere positivo alla concessione di autorizzazioni eccezionali al fine

di assicurare il bisogno sanitario sul territorio.

L'interesse nel coinvolgimento di queste cerchie

interessate è legato al fatto che spesso esse sono in possesso di informazioni

più dettagliate di quelle che giungono all'autorità cantonale.

Ad 3.2

La classifica dei medici per specialità è stata

di principio ripresa dai registri dei creditori di santésuisse. Essa, essendo

più datata, diverge in alcuni casi dalle categorie previste da santésuisse, più

numerose. La nomenclatura di alcune categorie di medici non coincidono quindi

sempre con quella della FMH, la quale prevede più specializzazioni. Questo non

significa però che i medici appartenenti alle specializzazioni previste dalla

FMH e le quali non sono espressamente previste quali categorie nell'allegato 1,

non siano computati nelle liste previste nell'OFL. Tutti i medici di tutti i

Cantoni, aventi diritto ad esercitare a carico dalla LAMal al momento

dell'entrata in vigore dell'OFL, sono stati inseriti nell'allegato.

Non è quindi corretto quanto affermato da parte

ricorrente secondo cui la categoria degli angiologi dovrebbe essere

esclusivamente esaminata caso per caso.

Anch'essa, come tutte le altre categorie di

specializzazioni, per l'autorizzazione ordinaria si fonderà sull'allegato 1 (a

tal proposito si rinvia al precedente punto 3.1.1).

Nella nuova classificazione dell'allegato 1, il

quale entrerà in vigore il 4 luglio 2005, le categorie

passeranno da 23 a 44. È infatti stata adottata la nomenclatura utilizzata dalla FMH. Vi saranno quindi delle nuove categorie

di specializzazioni da computare nella

lista, le quali erano sino ad oggi incluse in altre classi. Ciò non significa

che vi sarà quindi un aumento dei

medici presenti nella lista, ma che essi verranno semplicemente

suddivisi maggiormente (cfr. " Annexe 1

au commentaire" allegato).

Si esclude inoltre

che da parte delle decidenti autorità siano state date indicazioni quali quelle riportate dalla ricorrente.

Si ribadisce che un

esame concreto del bisogno di nuovi angiologi è stato fatto nella valutazione del bisogno di rilasciare

un'autorizzazione eccezionale, come indicato in precedenza.

Ad 3.3

Come indicato dal Tribunale federale, occorre

certamente tenere conto in quale Cantone il medico già al beneficio di

un'autorizzazione LAMal intende trasferirsi per esercitare. In effetti I'OFL

chiede ai Cantoni di osservare, oltre alla loro densità territoriale, anche la

situazione dei Cantoni confinanti, ritenuto che gli operatori sanitari possono

oggigiorno trattare anche pazienti domiciliati al di fuori dei loro confini

(DTF 130 126 cd 7.2.2).

La situazione del cantone Ticino è particolare.

Il bacino dei pazienti corrisponde grossomodo a quello della popolazione che

risiede nel Cantone. Sia per ragioni geografiche che linguistiche è infatti

raro un flusso di pazienti da e per altri cantoni. Il medico che esercita in un

altro cantone, spostandosi in Ticino andrà certamente a professare sulla

popolazione cantonale, e non porterà certo la precedente clientela nel nuovo

studio. A maggior ragione se arriva da una cantone della __________ come nella

fattispecie. Per il nostro cantone quindi la densità ed il bisogno sul

territorio sono di particolare rilevanza.

Autorizzare ad esercitare a carico della LAMaI

nuovi operatori sanitari che già fatturano alle casse malati in altri cantoni

equivarrebbe ad aumentare il numero di fornitori di prestazioni senza che ciò

sia realmente giustificato dal bisogno sanitario cantonale, e ad aumentare la

densità cantonale.

Ad 3.4

In merito alle scelte operate dalla ricorrente e

dalla propria famiglia, esse non possono certo essere imputate al Consiglio di

Stato.

Per quanto riguarda inoltre un'eventuale

violazione della libertà economica si osserva quanto segue.

La professione di medico in generale, così come

di medico angiologo, può innanzitutto essere liberamente esercitata in tutta la

Svizzera una volta ottenuta la necessaria autorizzazione al libero esercizio.

La limitazione imposta dall'OFL consiste di fatto

nell'impedire ai medici di esercitare quale fornitore di prestazioni ai sensi

dell'art. 35 LAMAl.

Come specificato nella citata giurisprudenza,

così come la libertà economica non conferisce al cittadino il diritto di

esigere da parte dello Stato un aiuto in ambito commerciale, così i medici non

possono pretendere di esercitare liberamente e senza limiti a carico di un

assicurazione malattie sociale (DTF 130 126 cd. 4.5).

Nella valutazione della limitazione della libertà

economica non va infatti disatteso che ci si trova nell'ambito di una settore

il quale è già stato di per sé sottratto in modo importante alla libertà

economica, ovvero quello di un'assicurazione che impone l'obbligo di

assicurarsi così come l'obbligo di assicurare.

L'intervento dello Stato in questo particolare

settore, essendo esso giustificato da motivi di interesse pubblico, quali il

controllo dei costi della salute, non comporta dunque una violazione della

libertà economica." (Doc. VII)

in

diritto

2.1

Oggetto del

contendere è la questione a sapere se il Consiglio di Stato può negare alla

ricorrente l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal in applicazione

dell’art. 1 dell’Ordinanza federale che limita il numero di fornitori di

prestazioni (di seguito OFL).

In caso

di risposta affermativa al primo quesito andrà pure esaminata la questione a

sapere se l’interessata può comunque beneficiare dell’autorizzazione

straordinaria prevista dagli art. 2 e 3 OFL.

2.2

In vista

dell’entrata in vigore, l’1.6.2002, dell’Accordo sulla libera circolazione

delle persone tra la Svizzera e l’Unione Europea (ALC), il Parlamento federale,

quale misura d’accompagnamento e per frenare il costante aumento dei costi

della salute nell’ambito delle cure ambulatoriali, ha deciso di emanare l’art.

55a LAMal (cfr. Messaggio del Dipartimento Sanità e Socialità del 18 giugno

2003.

sul Decreto legislativo cantonale di applicazione dell’art. 55a LAMal).

Giusta

l'art. 55a cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può, per un periodo limitato di

tre anni al massimo, far dipendere dall'esistenza di un bisogno

l'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione delle cure

medico-sanitarie ai sensi degli articoli 36-38. Ne stabilisce i criteri.

Con il 1°

gennaio 2005 è entrata in vigore una modifica del cpv. 1, nel senso che il

Consiglio federale può rinnovare la misura, ma non più di una volta.

Per il

cpv. 2 i Cantoni e le federazioni di prestazioni e di assicuratori devono

previamente essere sentiti.

Il cpv. 3

prevede che i Cantoni stabiliscono i fornitori di prestazioni secondo il

capoverso 1.

Infine,

il nuovo cpv. 4, in vigore dal 1.1.2005, prevede che l’autorizzazione decade se

non è utilizzata entro un dato termine. Il Consiglio federale precisa le

condizioni.

Come

emerge dai lavori preparatori sull’introduzione dell’art. 55a LAMal, la

Svizzera era l’unico Paese in Europa a permettere a tutti i medici di poter

fornire le loro prestazioni a carico dell’assicurazione sociale. In particolare l’8 marzo 2000 la consigliera nazionale Doris Leuthard

ricordava che “zudem ist die Schweiz innerhalb Europas das einzige Land mit

einem freien Zugang zum Markt im ambulanten Bereich. Sie besitzt dadurch eine

gewisse Sogwirkung. Deutschland kennt die Bedürfnisklausel, will diese jedoch,

weil sie keine Lösung darstellt, unter der sozialdemokratsich-grünen Regierung

noch zu verstärken. Auch dies wird zu einem Zustrom auf die Schweiz und damit

zu Mehrkosten führen.“

Anche il consigliere

nazionale Felix Gutzwiller, l’8 marzo 2000 ricordava che „die Aerztedichte

in der Schweiz ist eine der höchsten weltweit, und sie wächst weiter. In

Anbietermarkt Gesundheitswesen ist die Aertzedichte der wichtigste Faktor für

die Gesamtkosten.“.

L’allora

consigliera federale Ruth Dreifuss affermava inoltre che „il y a une correlation

positive entre le nombre de prestataires de soins et les coûts de la santé, que

nous sommes sur un marché dit paradoxal: plus l’offre augmente, plus les prix augmentent,

ce qui devrait être exactement le contraire si on était dans un marché qui fonctionne

à la demande du client, et non pas à la demande de celui qui le soigne, avec en

plus le fait que tout cela est payé par l’assurance sociale.” (cfr. 98.058 – Bulletin officiel – Conseil national – 08.03.00).

2.3

Il 3 luglio

2002.

il Consiglio federale, in applicazione dell'art. 55a LAMal, ha adottato

l'Ordinanza che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare

la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie

(OFL). La normativa è entrata in vigore il 4 luglio 2002 (art. 6 OFL).

Prima

dell'entrata in vigore dell'OFL, la legge non prevedeva nessuna procedura

formale di autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie.

Le legislazioni cantonali sulla sanità disciplinavano le condizioni che le

persone interessate dovevano adempiere per poter esercitare una professione nel

settore sanitario.

Di regola

era necessaria un'autorizzazione formale, che poteva essere subordinata a

determinati obblighi, ad esempio per quanto concerneva l'allestimento dello

studio medico, la partecipazione del medico a servizi di pronto soccorso,

obblighi di dispensare cure ecc.. Queste persone erano autorizzate ad

esercitare a carico dell'assicurazione malattie senza procedura di

autorizzazione formale, a condizione però che adempissero anche le condizioni

previste dalla LAMal, vale a dire che fossero titolari di un diploma attestante

la loro formazione. Un fornitore di prestazioni era quindi autorizzato ad

esercitare a carico dell'assicurazione malattie se poteva svolgere la sua

professione e adempiere eventuali obblighi secondo il diritto cantonale e se

soddisfaceva le condizioni previste dalla LAMal in tema di formazione e

perfezionamento.

Con la

limitazione introdotta in applicazione dell'art. 55a LAMal, i Cantoni devono

determinare se i fornitori di prestazioni cui viene rilasciata l'autorizzazione

a svolgere la propria professione possono anche esercitare a carico

dell'assicurazione malattie. Anziché un'autorizzazione ad esercitare a carico

dell'assicurazione malattie automatica e senza procedura formale, vi è quindi

una decisione presa per ogni singolo caso.

Le due

decisioni (autorizzazione al libero esercizio dell'attività e autorizzazione ad

esercitare a carico della LAMal) devono rimanere formalmente separate in quanto

riguardano due diversi ambiti della legislazione e poiché l'autorizzazione a

svolgere la professione può essere rilasciata anche senza autorizzazione ad

esercitare a carico dell'assicurazione malattie e, se le condizioni previste

dal diritto cantonale sono adempiute, deve essere concessa nonostante una

limitazione delle autorizzazioni (cfr. le "Raccomandazioni inerenti

l'applicazione dell'Ordinanza sulla limitazione per i fornitori di prestazioni

ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie" dell’UFAS).

2.4

L'art. 1 OFL

prevede che il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare la

propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie

non può superare, in ogni Cantone e per ciascuna categoria, quello stabilito

nell'allegato 1.

I Cantoni

possono prevedere che il numero massimo di cui all'articolo 1 non si applica a

una o più categorie di fornitori di prestazioni (art. 2 cpv. 1 lett. a) e

possono prevedere che in una o più categorie di fornitori di prestazioni non

vengano più autorizzate nuove ammissioni ad esercitare a carico dell'assicurazione

obbligatoria contro le malattie fintanto che sul proprio territorio la densità

della copertura sanitaria secondo l'allegato 2 sia maggiore di quella esistente

nella regione cui il Cantone appartiene secondo l'allegato 2 o nella Svizzera

intera (art. 2 cpv. 1 lett. b).

A norma

dell'art. 2 cpv. 2 OFL i Cantoni tengono altresì conto della densità della

copertura sanitaria nei Cantoni limitrofi, nella regione cui appartengono

secondo l'allegato 2 o nella Svizzera intera.

In

ciascuna categoria contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono

ammettere un numero di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1

qualora nella categoria considerata la densità della copertura sanitaria

risulti insufficiente (art. 3 OFL).

Giusta

l'art. 4 OFL i Cantoni annunciano all'Ufficio federale delle assicurazioni

sociali, le disposizioni emanate in virtù dell'articolo 2 (lett. a) e

all'organizzazione degli assicuratori <<santésuisse>>, regolarmente

tutte le ammissioni autorizzate o negate in virtù dell’ordinanza (lett. b).

Infine

l'art. 5 OFL prevede una disposizione transitoria nel senso che non sottostanno

alla limitazione di cui all'ordinanza i fornitori di prestazioni che, prima

della sua entrata in vigore, avevano già presentato nel Cantone una domanda

d'autorizzazione ad esercitare la professione conformemente al diritto

cantonale.

L’ordinanza

stabilisce che a livello nazionale è il Consiglio federale a decidere sulla

limitazione delle autorizzazioni mentre ne conferisce ai Cantoni l’esecuzione.

Tuttavia ogni Cantone può prevedere eccezioni fondate per determinate

categorie, ambiti specialistici o regioni, potendo anche decidere, in presenza

di motivi seri, di non procedere (provvisoriamente) ad un’applicazione globale.

In questo modo i Cantoni possono adempiere al loro mandato costituzionale

inerente la garanzia dell’assistenza medica (cfr. il comunicato stampa del 3

luglio 2002 del Consiglio federale sull’assicurazione malattie: pacchetto di

riforme e misure del Consiglio federale e del DFI).

Come

emerge dal Commento dell’ordinanza concernente la limitazione

dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dopo l’entrata in

vigore dell’OFL i Cantoni non devono per principio autorizzare nessun fornitore

di prestazioni supplementare ad esercitare a carico dell’assicurazione

malattie. Se, tuttavia, un Cantone ritiene che per tutte le categorie di

fornitori di prestazioni o solo per alcune di esse vi sia ancora un bisogno,

fondandosi sull’articolo 55a capoverso 3 LAMal rispettivamente sull’articolo 2

capoverso 1 lettera a dell’OFL può decidere il blocco dell’autorizzazione ad

esercitare, a queste categorie di fornitori di prestazioni o di specialisti.

In queste

decisioni il Cantone può basarsi da un lato sulla densità della copertura

sanitaria sul proprio territorio, dall’altro su quella degli altri Cantoni,

delle sette grandi regioni (région Lémanique, espace Mittelland, Svizzera

nord-occidentale, Zurigo, Svizzera orientale, Svizzera centrale, Ticino) o

della Svizzera secondo l’Allegato 2.

Qualora i

Cantoni abbiano deciso di bloccare le autorizzazioni, possono ancora

determinare se rilasciare nuove autorizzazioni nel caso in cui il numero di fornitori

di prestazioni fosse inferiore al numero massimo stabilito nell’Allegato 1 (ad

es. a causa della cessazione dell’attività in seguito a trasloco, pensionamento

o decesso).

Se

decidono in tal senso, possono rilasciare nuove autorizzazioni soltanto nella

misura in cui il numero massimo di fornitori di prestazioni stabilito

nell’allegato 1 non venga superato. Questi fornitori di prestazioni devono per

principio essere autorizzati ad esercitare la professione medica o ad aprire

uno studio medico e, quando viene loro concessa l’autorizzazione ad esercitare

a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, disporre

dell’infrastruttura necessaria (p.es. uno studio medico) o per lo meno

procurarsela entro un termine utile per poter effettivamente offrire le cure

mediche. In tal modo i cantoni possono garantire che, in caso di blocco delle

autorizzazioni, il numero di fornitori di prestazioni rimanga invariato durante

tre anni. Se un Cantone che ha deciso di bloccare le autorizzazioni ritiene che

il numero massimo fissato per ogni categoria di fornitori di prestazioni

nell’allegato 1 e la relativa densità menzionata nell’allegato 2 siano troppo

elevati rispetto al numero massimo e alla densità dei fornitori di prestazioni

della sua regione o della Svizzera, può decidere di rinunciare a rilasciare

nuove autorizzazioni finché il suo territorio non presenti la stessa densità

della sua regione o della Svizzera. Con questa regolamentazione si vuole

permettere ai Cantoni di adeguare la loro densità della copertura sanitaria al

livello di quella dei Cantoni confinanti o al livello medio della loro regione

o della Svizzera.

I Cantoni

non possono prendere le loro decisioni senza tener conto del contesto globale,

cioè dell’offerta extracantonale di fornitori di prestazioni. Essi devono

quindi prendere in considerazione anche la copertura sanitaria esistente nei

Cantoni confinanti e nella loro regione fondandosi sulle densità indicate

nell’Allegato 2 (cfr. Commento dell’ordinanza concernente la limitazione

dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).

Vi

possono essere altri motivi per cui un Cantone, nonostante abbia deciso di

bloccare le autorizzazioni voglia o persino debba permettere eccezionalmente ad

un numero di fornitori di prestazioni superiore a quello nell’Allegato 1 di

esercitare, affinché la copertura sanitaria per una determinata

specializzazione non risulti insufficiente. L’art. 3 OFL permette quindi al

Cantone di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le

specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione

simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria

insufficiente in una regione del Cantone già al momento dell’entrata in vigore

di questa disposizione (Commento dell’ordinanza concernente la limitazione

dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).

2.5

Il

Parlamento cantonale ha adottato il decreto legislativo d'applicazione dell'OFL

del 15 dicembre 2003 (RL 6.4.6.1.6), il cui scopo è quello di definire quali

categorie di fornitori di prestazioni sono e quali non sono sottoposte alla

limitazione di esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione

obbligatoria contro le malattie, prevista dall'ordinanza federale (art. 1 cpv.

1.

DL) e di definire la procedura e le condizioni applicabili alle ammissioni

dei fornitori sottoposti al regime della limitazione (art. 1 cpv. 2 DL).

Conformemente

all’art. 2 OFL il Canton Ticino ha previsto all’art. 2 DL quali categorie di

fornitori di prestazioni sono ammesse senza limitazioni ad esercitare la

propria attività a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie

(per esempio i dentisti, i farmacisti, le levatrici, ecc.).

L’art. 3

cpv. 1 DL prevede che tutti i medici, indipendentemente dalla loro

categoria e dalla loro specializzazione, sono sottoposti alla limitazione

dell’ammissione ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro

le malattie.

Per

l’art. 3 cpv. 2 DL sono soggetti alla limitazione anche i medici in possesso

di un’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro

Cantone.

Per

l’art. 4 DL la domanda di autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal

deve essere inoltrata al Consiglio di Stato, il quale la concede quando la

soglia di fornitori della categoria e della specializzazione in oggetto,

stabilita nell’allegato 1 all’ordinanza federale, non è raggiunta.

Le

condizioni per poter ottenere un’ammissione eccezionale ai sensi dell’art. 3

OFL sono previste all’art. 5 DL.

La norma

prevede che a titolo eccezionale il Consiglio di Stato può ammettere un numero

superiore di professionisti a quello fissato dall’allegato 1 all’ordinanza

federale qualora:

a) la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti insufficiente;

oppure

b)

delle cure particolari non siano disponibili a

causa della mancanza di specialisti nel Cantone; oppure

c)

una struttura ospedaliera stazionaria, figurante

sull’elenco degli istituti giusta l’art. 39 LAMal, necessiti di un

professionista per poter fornire le sue prestazioni tenuto conto del mandato e

dei suoi posti letto.

L’ammissione

eccezionale a praticare a carico della LAMal è limitata alla regione

geografica, alla specializzazione o all’ospedale in questione (art. 5 cpv. 2

DL).

Tali

limitazioni verranno indicate espressamente nell’autorizzazione, insieme alla

comminatoria della sua estinzione nel caso il titolare non rispettasse le

condizioni imposte o non comprovasse l’inizio dell’attività effettiva entro sei

mesi dalla concessione. L’estinzione dell’autorizzazione verrà accertata con

decisione formale (art. 5 cpv. 3 DL).

L’art. 6

cpv. 1 DL prevede che la domanda di ammissione eccezionale deve essere

inoltrata al Consiglio di Stato il quale accerta se le condizioni previste

all’art. 5 del decreto sono soddisfatte.

Gli art.

7.

e 8 DL regolano la procedura in caso di ripresa di studi medici esistenti,

mentre l’art. 9 DL prevede che per facilitare una rapida trattazione delle

domande di ammissione eccezionale e la ripresa di studi medici esistenti, i

medici autorizzati all’esercizio secondo il diritto cantonale che adempiono i

requisiti necessari per l’autorizzazione LAMal prescritti dalla OAMal, ma la

cui richiesta di ammissione all’esercizio della professione a carico

dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie non può per il momento

essere accolta per le limitazioni poste dall’ordinanza federale, potranno

richiedere di essere iscritti in apposite liste per categorie e

specializzazione, allestite e aggiornate dal Dipartimento della sanità e della

socialità. Tali liste sono pubbliche e devono essere accessibili in via

telematica (cpv. 1). Le richieste di iscrizione – che potranno riguardare una o

più liste – dovranno essere corredate dalla documentazione che comprovi

l’adempimento dei requisiti imposti dalla LAMal (cpv. 2). In caso di richiesta

incompleta, questa dovrà essere completata nel termine di un mese, sotto pena

di stralcio (cpv. 3).

2.6

Con

l’entrata in vigore dell’OFL nessun fornitore di prestazioni supplementare ai

sensi degli articoli 36-38 LAMal può, di principio, essere autorizzato dai

Cantoni ad esercitare in Svizzera a carico dell’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie per un periodo di tre anni.

Il numero

massimo di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare per ogni

categoria (medici suddivisi secondo la loro categoria) e per ogni Cantone è

fissato nell’Allegato 1 e corrisponde al numero di fornitori di prestazioni

autorizzati ad esercitare nei Cantoni al 1° gennaio 2002. Questi numeri

poggiano sul registro dei codici creditori di Santésuisse, nel quale sono

registrate per principio persone e non istituti (studi medici, farmacie; cfr.

l’allegato al comunicato stampa del 3 luglio 2002 dell’UFAS: www.bsv.admin.ch/aktuell/presse/2002/i/02070303.htm).

2.7

I fornitori

di prestazioni che, come la ricorrente, hanno inoltrato la propria richiesta di

esercitare a carico della LAMal dopo il 3 luglio 2002, sono dunque sottoposti

automaticamente al blocco della autorizzazioni.

Come

visto il Canton Ticino ha limitato la restrizione ai soli medici (art. 3 DL). Infatti,

altre professioni, quali ad esempio i farmacisti, le levatrici, i dentisti,

ecc., non sono soggette a nessuna restrizione (art. 2 DL).

Per

quanto concerne i medici, invece, tutti (dunque anche gli angiologi) sono soggetti

a limitazione (art. 3 cpv. 1 DL), anche gli specialisti che provengono da altri

Cantoni (art. 3 cpv. 2 DL).

Essi

possono ottenere un’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico

della LAMal solo se il numero di medici è inferiore alla soglia decretata

nell’allegato 1 OFL (art. 4 DL).

Non vi è

pertanto alcun margine di manovra per il Consiglio di Stato, il quale,

nell’ambito del rilascio dell’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico

della LAMal è strettamente limitato dal numero fissato dal Consiglio federale nell’allegato

1.

OFL.

Solo se

il numero di fornitori di prestazioni è inferiore a quello previsto

dall’allegato il Consiglio di Stato rilascia l’autorizzazione.

In

concreto, l’autorità cantonale, ha incluso gli angiologi nel novero dei medici

internisti, poiché nell’allegato 1 OFL non vi figurano autonomamente.

Come

emerge dal commento dell’UFAS alle modifiche entrate in vigore il 4 luglio

2005, nell’allegato 1 OFL i medici internisti, prima della modifica,

comprendevano anche gli angiologi (doc. 31).

Con la

novella del 4 luglio 2005 sono state introdotte nuove categorie di

specializzazioni. Il numero degli specialisti delle nuove categorie, tra cui

l’angiologia, non va tuttavia aggiunto a quello previsto precedentemente, bensì

va scorporato dal numero globale dei medici (cfr. allegato al doc. 31). Va

tuttavia rammentato che la modifica dell’ordinanza non trova applicazione in

concreto poiché per il giudice, di principio, sono determinanti le norme

sostanziali in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che

deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR

2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136

consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag.

4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA

del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467

consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).

In

concreto al momento in cui è stata presa la decisione gli angiologi erano

compresi nel numero dei medici internisti. La decisione dell’autorità cantonale

va pertanto tutelata.

Secondo

l’allegato 1 dell’OFL il Cantone Ticino può ammettere al massimo 160 medici

specializzati in medicina interna generale che possono fatturare le loro

prestazioni a carico della LAMal. Dall’allegato albo degli operatori sanitari

autorizzati ad esercitare nel Cantone Ticino (medicina interna), emerge che il

numero massimo previsto dall’OFL (160) è stato raggiunto. Tra i medici

autorizzati ad esercitare la medicina interna vi sono pure 5 angiologi (cfr.

doc. 30).

Il

Cantone sulla base dell’art. 1 OFL e del relativo allegato e dell’art. 3 DL era

dunque legittimato a rifiutare alla ricorrente l’autorizzazione ordinaria

ad esercitare a carico della LAMal, visto che il limite fissato dal Consiglio

federale per gli specialisti in medicina interna (angiologi compresi), è stato

raggiunto.

Va abbondanzialmente

rilevato che la nuova versione dell’OFL, la cui validità è stata prolungata di

ulteriori 3 anni, prevede nell’allegato 1 un massimo di 4 angiologi per il

Canton Ticino, ossia un numero inferiore all’attuale presenza di specialisti

sul territorio ticinese. Inoltre, a dimostrazione che la classificazione

dell’autorità cantonale è corretta, va rilevato che, con la conseguente

integrazione degli angiologi e di altre specializzazioni nell’allegato 1 dell’OFL,

il numero dei medici autorizzati ad esercitare quali internisti è

conseguentemente stato ridotto (cfr. allegato al commentario dell’UFAS, doc. 31:

130).

2.8

L’interessata

fa tuttavia valere una violazione delle norme della Costituzione federale

laddove il DL all’art. 3 cpv. 2 impedisce, anche ai medici già detentori di

un’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal in altri Cantoni, la

possibilità di continuare la propria attività nel Canton Ticino.

Essa

sostiene in particolare che vi è una violazione del divieto della

discriminazione di medici già autorizzati ad esercitare in altri Cantoni. Ciò

violerebbe l’art. 95 cpv. 2 e 196 cifra 5 della Costituzione federale, poiché

le due norme garantirebbero alle persone con formazione scientifica

professionale riconosciuta nella Svizzera il diritto di esercitare la loro

professione in tutta la Svizzera e obbligherebbe i Cantoni al riconoscimento

reciproco delle decisioni di ammissioni all’esercizio della professione.

Va

innanzitutto rilevato che alla ricorrente non è stato imposto il divieto di

esercitare la propria professione. Essa infatti può lavorare quale medico

specialista in angiologia, sia a carico delle assicurazioni complementari, sia

quale medico ospedaliero.

Essa non

può invece esercitare a carico dell’assicurazione sociale.

Come

emerge dalla DTF 130 I 26 più volte citata dalle parti, i medici non possono

pretendere di esercitare liberamente a carico di un’assicurazione sociale,

ossia in un ambito regolato dallo Stato e sottratto alla libertà economica. Gli

specialisti che hanno ottenuto l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal

possono essere impediti di lavorare in altri Cantoni poiché, come visto in

precedenza, uno degli obbiettivi dell’OFL è quello del contenimento dei costi.

Uno dei fattori che incidono maggiormente sul costo della salute è proprio il

numero dei fornitori di prestazioni che esercitano la loro attività sul

territorio cantonale. Non va dimenticato che i premi dell’assicurazione sociale

variano da Cantone a Cantone. Infatti l’assicuratore può graduare i premi se è

provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è

il luogo di domicilio dell’assicurato (cfr. art. 60 cpv. 2 LAMal). Per cui la

mobilità dei medici già al beneficio di un’autorizzazione ad esercitare a

carico della LAMal potrebbe svuotare del suo senso l’OFL, impedendo ai Cantoni

di raggiungere quell’equilibrio necessario al contenimento dei costi della

salute che incidono in maniera gravosa sui premi delle casse malati.

L’insorgente,

citando la DTF 130 I 26 al consid. 7.2.2 in fine rammenta che il TFA ha

affermato che in casi specifici, laddove l’esercizio della professione deve

essere spostato in altri Cantoni per motivi importanti, non va escluso che una

“nuova autorizzazione” debba essere interpretata, nel caso particolare,

conformemente alla Costituzione in applicazione dell’art. 95 cpv. 2 Cost. fed..

In particolare l’Alta Corte ha affermato:

„7.2.1 Der Zulassungsstopp ist zwar

kein rechtliches Verbot der selbständigen Berufsausübung, wohl aber eine

weitgehende faktische Beeinträchtigung einer solchen, weshalb er in den

Anwendungsbereich von Art. 95 Abs. 2 Satz 2 BV fällt. Wie die

Wirtschaftsfreiheit selber kann indessen auch deren binnenmarktbezogene

Komponente (vgl. BGE 125 I 276 E. 5c/gg S. 287; RETO JACOBS, a.a.O., Rz. 14 zu Art. 95 BV)

beschränkt werden (vgl. Urteil 2P.362/1999 vom 6. Juli 1999, publ. in: ZBl

101/2000 S. 496 ff., E. 3 und 4; Art. 3 BGBM [SR 943.02] und dazu BGE 128 I 295 E. 4 S. 303 ff.). Art. 55a Abs. 3 KVG weist den Entscheid über die Zulassung

neuer Leistungserbringer (gleich wie für Spitäler) mit Blick auf die regional

unterschiedlichen Bedürfnisse den Kantonen zu, was die bundesrätliche

Zulassungsverordnung mit

ihren Höchstzahlen vorgabenkonform umsetzt. Dies

bedingt jedoch zwangsläufig, dass dem Zulassungsentscheid nur eine auf den

betreffenden Kanton beschränkte Wirkung zukommen kann, ansonsten der

gesetzgeberische Wille, die Zulassung jeweils den einzelnen Kantonen

vorzubehalten, zum Vornherein illusorisch würde. Leistungserbringer einer

Kategorie, die in einem Kanton vom Zulassungsstopp ausgenommen sind (Art. 2 Abs.

1.

lit. a Zulassungsverordnung), könnten sich in diesem niederlassen und

anschliessend in einen anderen wechseln, in dem sie der Beschränkung

unterliegen, womit die entsprechenden kantonalen Regelungen beliebig umgangen würden,

was nicht Sinn und Zweck von Art. 55a KVG entspricht.

Mit diesem geht einher, dass alle Personen,

welche in den Geltungsbereich der entsprechenden kantonalen Regelung

fallen, rechtsgleich zu behandeln sind (Art. 8

Abs. 1 BV).

bevorzugt) behandeln, weil sie bisher in einem

anderen Kanton niedergelassen gewesen sind, würde er potentiell denjenigen

gegenüber rechtsungleich handeln, welche direkt im Kanton Zürich um Zulassung

nachsuchen (vgl. BGE 125 I 276 E. 4c S. 280).

7.2.2

Fraglich könnte höchstens sein, ob eine

solche Regelung nicht verfassungswidrig ist, soweit sie auch Ärzte betrifft,

die vor dem 4. Juli 2002 in einem anderen Kanton zugelassen wurden. Wie die

Beschwerdeführer an sich zu Recht geltend machen, wird die Zahl der Leistungserbringer

gesamtschweizerisch nicht erhöht, wenn ein

Arzt, der bisher bereits zu Lasten der Krankenpflegeversicherung

in einem Kanton praktiziert hat, seine Praxis in einen anderen verlegt.

Indessen geht die bundesrechtliche Regelung der Zulassungsbeschränkung eben doch

davon aus, dass die Versorgungsgebiete kantonal festgelegt sind. Wohl stösst

diese Vorgabe in einem gewissen Mass ins Leere, da Ärzte auch Patienten

behandeln können, die in einem anderen Kanton Wohnsitz haben (Art. 41 Abs. 1 Satz

1KVG); dem wird aber insofern Rechnung getragen, als die Kantone bei ihrem

Entscheid jeweils die Versorgungsdichte in den Nachbarkantonen, in der

Grossregion, zu welcher sie nach Anhang 2 gehören, und in der Schweiz

mitberücksichtigen müssen (Art. 2 Abs. 2 der Zulassungsverordnung). Im Lichte der

bundesrechtlichen Regelung ist es damit grundsätzlich auch insofern von

Bedeutung, in welchem Kanton jemand praktiziert. In spezifisch gelagerten

Einzelfällen, bei denen die Praxis aus wichtigen Gründen in einen anderen

Kanton

verlagert wird, ist indessen nicht zum

Vornherein auszuschliessen, dass eine entsprechende "Neuzulassung" in

verfassungskonformer Auslegung im Einzelfall gestützt auf Art. 95 Abs. 2 BV

wird gewährt werden müssen. Art. 55a KVG deckt

nicht jede beliebige Einschränkung der interkantonalen Niederlassungsfreiheit

ab. Insbesondere angesichts der auf höchstens drei Jahre begrenzten

Geltungsdauer der beanstandeten Regelung lässt sich diese im Rahmen der vorliegend

allein vorzunehmenden abstrakten

Normenkontrolle jedoch noch vertreten (vgl. E.

2.

).“ (sottolineature del redattore)

La

ricorrente fa valere che in concreto lo spostamento in Ticino è dettato

prettamente da motivi familiari nella misura in cui essa, avendo due figli

piccoli, intende raggiungere il Ticino perché il marito è stato nominato quale __________

dell’__________ di __________.

Per

l’art. 95 cpv. 1 Cost. Fed. la Confederazione può emanare prescrizioni

sull’esercizio dell’attività economica privata . Il cpv. 2 prevede che essa

provvede alla creazione di uno spazio economico svizzero non discriminante.

Garantisce alle persone con formazione accademica o titolari di un diploma

federale o riconosciuto da un Cantone la possibilità di esercitare la

professione in tutta la Svizzera.

Nel caso

di specie l’interessata non è impedita nell’esercizio della sua attività di

medico libero professionista. Essa può infatti lavorare, nel Canton Ticino,

quale medico dipendente oppure a carico delle assicurazioni complementari o

comunque al di fuori della LAMal.

La

restrizione voluta dal legislatore cantonale all’art. 3 cpv. 2 DL (cfr. anche

il Rapporto della Commissione speciale sanitaria del 27 novembre 2003 al

Messaggio 5402, dove viene precisato che “devono essere soggetti alla

limitazione anche i medici in possesso di un’autorizzazione ad esercitare a

carico della LAMal rilasciata da un altro Cantone.”), anche per i medici

che provengono da fuori cantone, si giustifica per il fatto che i premi delle

casse malati sono calcolati anche secondo i costi generati nel singolo Cantone.

Gli assicuratori possono infatti graduare i premi se è provato che i costi

differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio

dell'assicurato (cfr. art. 61 cpv. 2 LAMal). In particolare l'Esecutivo

federale nel Messaggio relativo all'introduzione della LAMal (FF 1992 I

65), a pag. 163, ha rammentato:

"

Graduazioni regionali di premi rimangono

autorizzate per uno stesso assicuratore, perché sono possibili differenze

regionali di tariffe e i costi della sanità pubblica possono pure dipendere

dalle misure adottate dai Cantoni in materia di politica sanitaria. Tenendo

conto del rapporto tra i costi della salute, in particolare i costi

ospedalieri, e le imposte cantonali, è il domicilio e non il posto di lavoro

dell'assicurato che sarà determinante per la graduazione regionale dei premi.

D'ora in poi gli assicuratori non potranno invece più prevedere premi locali,

applicabili solo per un raggio molto ridotto (le casse malati lo fanno tutt'ora).

All'interno di un Cantone si potranno avere al massimo solo tre graduazioni

regionali. Il disegno di legge insiste sul fatto che le differenze dei premi

dovranno essere in relazione con quelle dei costi regionali e non risultare

dalle tendenze commerciali degli assicuratori. Inoltre, queste differenze dei

costi dovranno inoltre essere dichiarate e quindi essere verificabili."

In queste

circostanze la restrizione all’esercizio a carico della LAMal è giustificata

dalla politica di contenimento dei costi nell’ambito dell’assicurazione contro

le malattie.

La restrizione

di esercitare l’attività a carico della LAMal per i medici di altri Cantoni,

già al beneficio di un’autorizzazione all’esercizio della LAMal appare ancor

più giustificata in Ticino, Cantone periferico. Non vi è pertanto alcuna

violazione delle norme costituzionali sulla libertà economica.

La

decisione del Consiglio di Stato sarebbe inoltre un impedimento al

ricongiungimento familiare e violerebbe in particolare, oltre all’art. 14 Cost.

fed., l’art. 8 CEDU. La risoluzione dell’autorità cantonale violerebbe inoltre

anche il principio di uguaglianza tra i medici già autorizzati in altri Cantoni

che, diversamente dal Canton Ticino, hanno la facoltà di trasferirsi in altri

cantoni.

In realtà,

come già visto, l’art. 8 CEDU concerne il diritto alla protezione della vita

privata e familiare (in particolare, come emerge anche dal DTF 130 I 26 consid.

9, la riservatezza delle telefonate o della corrispondenza). La limitazione

dell’esercizio della professione non a carico della LAMal, non va considerata

un'intrusione nella vita familiare e privata della ricorrente. In concreto

l’insorgente è autorizzata a raggiungere il marito in Ticino e i suoi due

figli, può esercitare la sua professione ma non a carico della LAMal. Essa può

lavorare sia nell’ambito della medicina complementare (privata) che negli

ospedali.

Per

quanto concerne invece la presunta disuguaglianza di trattamento rispetto a

medici che, autorizzati ad esercitare in altri Cantoni, possono spostarsi in

altri Cantoni che non conoscono le limitazioni del DL, va rammentato che in

concreto tutti i medici che provengono da altri Cantoni non possono continuare

la loro attività nel nostro Cantone. Per cui tutti sono trattati in maniera

uguale.

Va infine

ancora rilevato, per quanto attiene alla sfera famigliare, come la situazione

in cui si è trovata la ricorrente deriva da una libera scelta della sua

famiglia nella misura in cui il marito, anch’egli medico, ha deciso di venire a

lavorare in Ticino.

2.9

Alla luce di

tutto quanto sopra esposto la decisione dell’autorità cantonale che nega

all’interessata l’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico della LAMal,

proporzionata e conforme alla legge, non presta il fianco ad alcuna critica e

va confermata.

2.10

L’interessata

può tuttavia chiedere un’”ammissione eccezionale”, come previsto dagli art.

3.

OFL e 5 DL.

Come

visto questo disposto permette eccezionalmente ai Cantoni la facoltà di

ammettere un numero superiore di fornitori di prestazioni, tra l’altro quando

la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti insufficiente.

L’autorità

cantonale su questo punto dispone di un’ampia libertà di apprezzamento nel

decidere se le condizioni per accordare un’autorizzazione straordinaria ed

eccezionale sono date.

Come

rileva l’UFAS nel suo commento all’art. 3 OFL questa norma permette al Cantone

di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le

specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione

simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria

insufficiente in una regione del Cantone già al momento dell’entrata in vigore

della norma. In queste condizioni il Cantone, nei limiti di quanto

prevede l’art. 55a LAMal, l’OFL e il DL, dispone comunque di un margine di

apprezzamento che gli permette di autorizzare eccezionalmente determinate

categorie di medici ad esercitare a carico della LAMal. Questo tipo di

autorizzazione deve comunque rimanere eccezionale e chiaramente circoscritta ai

casi di provata penuria nell’offerta di prestazioni sanitarie.

L’UFAS

nel suo commento all’art. 3 OFL che prevede che in ciascuna categoria

contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono ammettere un numero

di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1 qualora nella

categoria considerata la densità della copertura sanitaria risulti

insufficiente rammenta che questa norma permette al Cantone di garantire agli

assicurati la copertura sanitaria per tutte le specializzazioni, nonostante il

blocco delle autorizzazioni. Una situazione simile può venirsi a creare, ad

esempio, in caso di copertura sanitaria insufficiente in una regione del

Cantone.

L’UFAS

nel comunicato stampa del 3 luglio 2002 ricorda inoltre che “per le decisioni

concrete che i Cantoni dovranno prendere in merito all’esistenza di un bisogno

di autorizzazioni si richiede quindi un’applicazione rapida e semplice. I

criteri che i Cantoni sono tenuti ad osservare devono permettere una decisione

rapida, vale a dire che i Cantoni non devono essere obbligati a fondare le loro

decisioni su fatti ancora da accertare in modo specifico in una lunga

procedura. Si deve poter stabilire rapidamente se il criterio è adempito o

meno. Anche le istanze di ricorso devono poter verificare in modo rapido e

semplice se i criteri sono stati applicati correttamente. Questo modo di

procedere esclude criteri complessi, eventualmente pertinenti in caso di

pianificazione del fabbisogno a lungo termine. Se, ad esempio, si volesse

imporre ai Cantoni di fondare le loro decisioni in merito all’esistenza di un

bisogno su inchieste sui flussi di pazienti tra le varie regioni, su

constatazioni relative alla struttura demografica di una determinata regione

oppure su inchieste sulla morbilità della popolazione in questione, essi non

potrebbero prenderle in tempo utile. Per questo motivo devono basarsi su

indicazioni già disponibili e accessibili a tutti, ossia innanzitutto su dati

statistici riconosciuti concernenti il numero di fornitori di prestazioni

autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie nel Cantone (densità della copertura sanitaria). Al riguardo

occorre fondarsi in particolare sui dati forniti da santésuisse.” Ed ha poi

ricordato che “lo scopo è di limitare le autorizzazioni e non, ad esempio,

di ridurre le capacità in esubero”.

Nel Messaggio del 18

giugno 2003 il Dipartimento Sanità e Socialità, commentando l’allora art. 4

(oggi 5 DL), affermava che questo articolo concretizza l’articolo 3

dell’ordinanza federale. Esso contiene il principio fondamentale delle cure in

funzione dei bisogni della popolazione per evitare che i pazienti siano privati

di cure, in particolar modo di cure specializzate, a causa della mancanza di

fornitori di prestazioni in una determinata regione o a causa della scarsità di

specialisti. “Il Consiglio di Stato ha così la facoltà di rilasciare queste

ammissioni eccezionali all’esercizio a carico dell’assicurazione malattia, nei

casi in cui in una determinata regione geografica (che in alcuni casi potrà

riferirsi all’intero territorio cantonale) vi è carenza di professionisti

praticanti una determinata specializzazione. Si tratterà principalmente di casi

relativi a regioni difficili da raggiungere, ove i professionisti a volte

stentano a stabilirsi, così come di casi concernenti delle specializzazioni

carenti in determinate zone o sull’intero territorio.” Ed ha concluso

ricordando che “le condizioni per l’ottenimento di un’ammissione eccezionale

sono state riprese dall’art. 3 dell’ordinanza.”

2.11

A questo

proposito, circa l’ampia libertà di apprezzamento di cui gode l’autorità

cantonale nel concedere un’autorizzazione straordinaria, va rammentato che il

ricorso al Tribunale è proponibile contro la violazione del diritto, in

particolare l’errata o la mancata applicazione di una norma stabilita dalla

legge o risultante implicitamente da essa, l’apprezzamento giuridico erroneo di

un fatto, l’eccesso e l’abuso di potere, la violazione di una norma essenziale

di procedura.

Con il

ricorso può essere impugnato ogni accertamento inesatto o incompleto dei fatti

rilevanti per la decisione (art. 61 LPamm).

La

violazione di diritto comprende anche l’eccesso e l’abuso di potere: in

sostanza, si è in presenza di un eccesso quando l’autorità supera i limiti dei

poteri d’apprezzamento stabiliti dalla legge e di un abuso quando

l’apprezzamento ha luogo in dispregio dei principi generali del diritto. Il

potere di apprezzamento non è comunque mai assoluto: in effetti, decidere per

apprezzamento non significa decidere a piacimento (DTF 98 Ia 463 consid. 3).

L’esercizio di questo potere, in altre parole, non si confonde con il

beneplacito dell’autorità amministrativa. Quest’ultima è legata infatti ai

criteri che scaturiscono dal senso e dagli scopi della normativa applicabile,

così com’è legata ai principi generali del diritto: essa deve accertare tutti

gli elementi di fatto suscettibili di determinare o concorrere a determinare la

decisione, comparando accuratamente gli opposti interessi che si affrontano, e

deve segnatamente rispettare – nell’esercizio di detto potere – i principi

fondamentali d’uguaglianza davanti alla legge (parità di trattamento e divieto

dell’arbitrio), il principio dell’interesse pubblico, quello di certezza del

diritto, quello della buona fede e quello della proporzionalità (cfr. Borghi e

Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, pag. 316 segg.).

La

possibilità di controllare l’esercizio del potere di apprezzamento dell’istanza

amministrativa inferiore unicamente sotto il profilo dell’eccesso e dell’abuso

sta sostanzialmente a significare che su tale punto la cognizione del Tribunale

è praticamente ristretta all’arbitrio. Comunque sia il Tribunale non può

sostituire il proprio apprezzamento a quello della precedente istanza,

scegliendo la soluzione che a suo avviso meglio risponde alle concrete

circostanze del caso, poiché ad esso non compete il controllo dell’adeguatezza

o dell’opportunità della decisione impugnata: l’esercizio del margine discrezionale

di cui fruisce l’autorità amministrativa può infatti essere censurato soltanto

se integra gli estremi dell’abuso di potere e disattende cioè i principi

fondamentali del diritto, facendo apparire la decisione di codesta istanza come

manifestamente insostenibile (cfr. Borghi e Corti, Compendio di procedura

amministrativa ticinese, pag. 319 segg).

Il potere

di apprezzamento dell’autorità amministrativa non va peraltro confuso con la

latitudine di giudizio di cui essa dispone dinanzi a concetti giuridici

imprecisi o indeterminati usati dalla legge: in questo caso, i tribunali si

impongono un certo riserbo e non si scostano in linea di massima dalle

decisioni prese dall’autorità amministrativa nel quadro della legge e sulla

base di fatti accertati in modo completo e corretto (cfr. Borghi e Corti,

Compendio di procedura amministrativa ticinese, pag. 320).

2.12

In concreto

l’autorità di prima istanza, preso atto che gli specialisti in angiologia sono

equamente ripartiti sul territorio cantonale (uno nel __________ e nel __________,

uno nel __________, tre nel __________), e che vi sono altri medici che,

malgrado una specializzazione in altri ambiti (ad esempio la cardiologia e la

medicina interna) operano anch’essi nel campo dell’angiologia, ha ritenuto che

non vi fosse spazio per concedere ulteriori autorizzazioni.

Questa

conclusione è rafforzata dal parere espresso dal Dr. __________, __________,

che afferma che l’attesa per i pazienti è “relativamente breve.” (Cfr.

incarto Consiglio di Stato).

Inoltre,

va abbondanzialmente rilevato che come emerge dal nuovo allegato 2 all’OFL in

vigore dal 4 luglio 2005, la densità di angiologi in Ticino (1.3) supera

nettamente quella della media svizzera (0.5).

La

decisione dell’autorità cantonale, che si è basata su criteri oggettivi e sui

pareri di enti specialisti (Santésuisse e OMCT), non può essere considerata

arbitraria, ossia manifestamente insostenibile.

L’insorgente

fa tuttavia valere che il Consiglio di Stato ha incaricato della verifica delle

condizioni per l’adempimento dei presupposti per la concessione di un’autorizzazione,

due parti interessate, ossia Santésuisse e l’Ordine dei medici, i quali hanno

entrambi dato parere negativo.

In

realtà, il parere dei due organi, voluto dal parlamento cantonale, è puramente

consultivo e non vincola in alcun modo il Consiglio di Stato che decide in

maniera indipendente, nei limiti dell’OFL e del DL, se autorizzare un medico ad

esercitare a carico della LAMal.

Va del

resto rilevato che l’Ordine dei medici e Santésuisse, in altre occasioni (in

particolare per quanto concerne la psichiatria), hanno dato parere positivo

alla concessione dell’autorizzazione straordinaria all’esercizio della LAMal ad

un numero limitato di medici a causa della penuria di specialisti in quell’ambito

della medicina. La tesi secondo la quale i due organismi avrebbero

un’attitudine preconcetta e negativa, essendo nel loro interesse fornire sempre

e comunque un parere negativo, non trova conferma alla luce di quanto avvenuto

per altre specializzazioni mediche (cfr. STCA del 13 giugno 2005, inc.

36.2005.30

+ 47).

Per cui a

ragione il Consiglio di Stato ha negato anche l’autorizzazione straordinaria.

2.13

Nel suo ricorso l’interessato

chiede una perizia sul bisogno di specialisti in angiologia

nel Canton Ticino, il richiamo dall’Ordine dei medici del Canton Ticino dell’incarto

e, genericamente, testi. Con scritto del 23 maggio 2005 l’interessato ha

chiesto il richiamo dal Consiglio federale dell’allegato 1 all’ordinanza

federale del ricorso (citato a pag. 8 del ricorso), l’audizione testimoniale

del dr. __________, __________ e la perizia sul bisogno di angiologi in Ticino

(doc. V).

Alla luce delle

motivazioni che hanno portato questo TCA a respingere il ricorso dello

specialista, l’assunzione di ulteriori prove si rivela superflua. Infatti, una

perizia sul bisogno di specialisti in angiologia, alla luce della

documentazione agli atti, risulta superflua nella misura in cui, comunque,

l’OFL prevede autonomamente le limitazioni.

L’allegato 1 dell’OFL, in

vigore dal 4 luglio 2005 è stato pubblicato e può essere visionato anche sul

sito internet dell’amministrazione, per cui un richiamo dal Consiglio federale

è superfluo.

Infine, l’audizione del

Dr. __________, non ha alcuna influenza sull’esito del ricorso poiché comunque

la decisione dell’autorità cantonale non si basa unicamente sulle affermazioni

dello specialista ma anche su altre argomentazioni che questo TCA ritiene di

dover tutelare.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege

des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Il

TCA rinuncia pertanto all’assunzione di ulteriori prove.

Per l’art. 28 LPamm,

applicabile in virtù del rinvio di cui all’art. 11 cpv. 2 DL, l’autorità

amministrativa può applicare alle proprie decisioni una tassa di giustizia.

Questo Tribunale condanna

pertanto la ricorrente al pagamento di un importo di fr. 1'700.—di tassa di

giustizia e fr. 300.—di spese.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso è

respinto.

2.- La dr.ssa

med. RI 1 è condannata al pagamento di complessivi fr. 2’000.-- a titolo di

tasse e spese di giustizia, mentre non si assegnano ripetibili (IVA inclusa).

3.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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