36.2005.73

Incasso premi arretrati, partecipazioni e spese di procedura. Decisione dell'amministrazione di rigettare l'opposizione al PE. Obblighi dell'assicurato verso l'assicuratore.

10 novembre 2005Italiano14 min

Source ti.ch

Fatti

A. Con

decisione su opposizione del 3 giugno 2005 CO 1 ha deciso che RI 1 fosse

debitrice nei suoi confronti dell’importo di CHF 637.— per premi arretrati,

partecipazioni e spese di procedura, rigettando nel contempo l’opposizione

interposta al PE __________ dell’UE di __________.

B. Mediante

ricorso datato 28 giugno 2005 RI 1 si aggrava al Tribunale Cantonale delle

Assicurazioni contestando il provvedimento amministrativo dell’assicuratore nei

cui confronti vanterebbe un credito per prestazioni dovute a seguito di intervento

eseguito dal Dott. __________, spesa che l’assicuratore sta ancora valutando.

Dal canto suo, con riposta di causa del 16 settembre 2005, CO 1 propone la

reiezione dell’impugnativa con argomentazioni che, laddove necessario, saranno

riprese in corso di motivazione. Alla ricorrente è stata offerta la possibilità

di esprimersi ulteriormente e di chiedere l’assunzione di specifiche prove.

diritto

ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque

decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c

cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della

Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr.

STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002

nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H

220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT

I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA

del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

nel

merito

Considerandi

2.

Al caso di specie, realizzatosi successivamente

al 1 gennaio 2003, sono interamente applicabili le norme della nuova LPGA, sia

per quanto attiene al merito che per quanto riguarda la procedura.

3.

Giusta

l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri

assicurati. Sempre che la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote

dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1). L'assicuratore può graduare i

premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni.

Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono possibili al massimo

tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2). Per gli assicurati che non

hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso

rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato

a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni

e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3). L'ammontare dei premi

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere

approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono

prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro

popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 4).

L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.

4.

Per

l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno

(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota

percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza

ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).

Secondo

l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a

della legge ammonta a 300.-- franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr.

RU 2003 3249, in precedenza fr. 230.--). L'importo annuo massimo dell'aliquota

percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 700

franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non

hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e

dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).

norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure

medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la

quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella

prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie

opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 2005 a fr. 500, 1000, 1500 e 2500

(cfr. RU 2004 3437; in precedenza a 400, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli

assicurati adulti e a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati

che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma

d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.

virtù dell’art. 103 cpv. 1 OAMal la franchigia è dovuta per ogni anno civile.

5.

Nel concreto caso va subito rilevato come la

ricorrente non contesti il credito, vantato dall’assicuratore nella sua decisione,

in quanto tale. Detto credito è d’altra parte adeguatamente corroborato dalla

produzione di idonea documentazione. Appare quindi dimostrato con il grado di

verosimiglianza predominante imposto dal diritto delle assicurazioni sociali

come la ricorrente abbia beneficiato di prestazioni da parte del Laboratorio __________

per CHF 391,45; dall’__________ per CHF 1'174,50; dal dott. __________ per

complessivi CHF 804,60 nonché presso la Farmacia del dott. __________ per CHF

1'214,60. Il tutto con fissazione della sua partecipazione a CHF 358,50. Non

solo l’importo della partecipazione non è contestato ma neppure l’ammontare dei

premi – comunque posti al beneficio dei sussidi cantonali – dovuti

dall’assicurata ricorrente è stato minimamente discusso. CO 1 ha prodotto

inoltre le condizioni d’assicurazione che prevedono la possibilità di prelevare

gli fissati dall’assicuratore importi per la procedura amministrativa incoata.

6.

Constatato che il debito preteso

dall’assicuratore è stato dovutamente dimostrato ed appare correttamente

calcolato resta da esaminare se l’assicurata possa, come intende, porre in

compensazione sue pretese nei confronti di CO 1.

compensazione da parte degli assicurati tra i premi e le partecipazioni dovuti

e le eventuali prestazioni a carico della Cassa non è possibile. Infatti, in

una sentenza del 16 luglio 1984 sotto l'egida della LAMI, pubblicata in DTF 110

V 183 il TFA ha precisato che le casse malati riconosciute possono compensare

prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote arretrate.

Recentemente l'Alta Corte in una sentenza del 22 ottobre 2002 nella causa B. (K

102/00) ha fissato i limiti entro i quali la compensazione da parte

dell'assicuratore è possibile. In particolare i giudici federali hanno

stabilito che "la giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la

Cassa malati di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è

possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore

malattia, della procedura di cui all'art. 9 cpv. 1 OAMal." Pari diritto

non spetta agli assicurati. L'Alta Corte ha in particolare affermato:

" 3.- Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob auch der

Versicherte eine Forderung der Kasse gegen ihn durch Verrechnung mit seiner

eigenen Leistungsforderung tilgen kann. Kasse und Vorinstanz haben dies

verneint, was die Beschwerdeführer als Rechtsungleichheit rügen.

In dem in RSKV 1970 Nr. 78 S. 184 publizierten Urteil hat das Eidg.

Versicherungsgericht das Recht des Versicherten zur Verrechnung gegenüber einer

öffentlichen Krankenkasse verneint. Es stützte sich dabei auf Art. 125 Ziff. 3

OR, wonach Verpflichtungen gegenüber dem Gemeinwesen gegen dessen Willen nicht

durch Verrechnung getilgt werden können. Da die damals betroffene öffentliche

Krankenkasse als Teil einer Stadtverwaltung, somit eines Gemeinwesens,

betrachtet wurde und da sich die Kasse mit der Verrechnung nicht einverstanden

erklärt hatte, wurde der Verrechnungsanspruch des Versicherten verneint (Erw. 4

des zitierten Urteils). - Das in RSKV 1980 Nr. 411 S. 125 veröffentlichte

Urteil hatte den Fall eines Versicherten zum Gegenstand, welcher die

Verrechnung gegenüber einer Krankenkasse geltend machte, die als Genossenschaft

organisiert war. Das Gericht erachtete die Verrechnung durch den Versicherten

hier als zulässig, weil sich die Kasse als Genossenschaft nicht auf Art. 125

Ziff. 3 OR berufen könne (Erw. 2b des Urteils).

Diese unterschiedliche Handhabung der Verrechnungsmöglichkeit, je

nachdem ob die Verrechnung gegenüber einer privatrechtlich oder einer

öffentlichrechtlich organisierten Krankenkasse geltend gemacht wird, vermag

indessen nicht zu befriedigen. Bekanntlich weisen die Rechtsverhältnisse in

einer privatrechtlich organisierten Krankenkasse sowohl zivilrechtliche als

auch öffentlichrechtliche Elemente auf. Die letzteren überwiegen jedenfalls

dort, wo es um die der Krankenkasse übertragene öffentliche Aufgabe geht,

nämlich die Durchführung der sozialen Krankenversicherung durch Erbringung von

Leistungen einerseits und deren Finanzierung durch Beiträge der Versicherten

anderseits. In diesem Rahmen ist es unerheblich, ob eine Krankenkasse

privatrechtlich oder öffentlichrechtlich organisiert ist. Die Rechtsstellung

des Versicherten bezüglich seines Versicherungsverhältnisses darf nicht von der

Organisationsform der Kasse abhängen.

Wie bereits dargelegt, ist in den meisten Sozialversicherungs-

gesetzen des Bundes das Verrechnungsrecht geregelt. Übereinstimmend wird dieses

Recht jeweils nur der Verwaltung eingeräumt; die gesetzlichen Formulierungen

schliessen ein Verrechnungsrecht des Versicherten aus. Der Grund für diese

übereinstimmenden Regelungen liegt darin, dass nur die Verwaltung befugt ist,

Verfügungen zu erlassen, d.h. einseitig und hoheitlich über Rechte und

Pflichten der Versicherten zu befinden (vgl. Art. 5 VwVG). Hieraus ergibt sich die einseitige

Zuerkennung des Verrechnungsrechtes an die Verwaltung. Das hat insbesondere

auch für die Krankenversicherung zu gelten. Würde man in diesem Bereich das

Verrechnungsrecht auch dem Versicherten zugestehen, so hätte es dieser in der

Hand, zunächst von sich aus zu bestimmen, welche Kassenleistungen er für

richtig hält, und damit die Krankenkasse zu veranlassen, eine Beitragsverfügung

zu erlassen, bei der die Beiträge an sich gar nicht streitig sind, sondern eben

die Leistungen. Zudem liegt es im Interesse der Vereinheitlichung des

Sozialversicherungs- rechts, auch in der Krankenversicherung das Recht zur

Verrechnung einseitig nur den - öffentlichen und privaten - Krankenkassen

einzuräumen. In diesem Sinn eist die bisherige Rechtsprechung zu ändern."

(DTF 110 V 183)

In una sentenza del 15 giugno 1992, pubblicata in RAMI 1992, pag.

138, l'Alta Corte, in un caso concernente le indennità giornaliere, facendo

riferimento alla giurisprudenza sopra indicata, ha ribadito che, pena la

disattenzione del principio della mutualità e la creazione di una disparità di

trattamento difficilmente ammissibile in seno alla cassa malati, solo

l'assicurato che paga regolarmente le quote può pretendere prestazioni.

Infine,

in una sentenza del 30 aprile 1996 il TFA, riferendosi alle sopra citate

decisioni, ha lasciato irrisolto il tema di sapere se al ricorrente fosse

consentito di estinguere un proprio debito invocando la compensazione,

considerato come il credito della cassa era ormai perento (DTF 122 V 331).

dottrina, a proposito della compensazione dei premi con le prestazioni dovute

dall'assicuratore malattia, ricorda che, in mancanza di regolamentazione, la

compensazione, nell'ambito della LAMI, poteva essere invocata unicamente dall'assicuratore

e non dall'assicurato. Neppure la LAMal, e la relativa ordinanza, contengono

disposizioni in merito. Secondo la dottrina la precedente

giurisprudenza conserva la sua validità anche nel nuovo regime (Jean-Louis Duc,

Non-paiement des primes de l'assurance-maladie obligatoire et suspension du

droit aux prestations selon la LAMal; compensation dans le cadre de la LAMal,

in Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de droit des

assurances, ed. IRAL, Losanna 1997, pag. 469 e seg.).

Nel medesimo senso la prassi del TCA (STCA del 23 aprile 2002 nella causa J.,

36.2001

/66).

quanto precede va aggiunto che con sentenza del 22 luglio 2005 (intimata alle

parti il 12 agosto successivo) il TFA – in una causa ticinese in re L. (K

114/03) – ha rammentato come l’istituto della compensazione era previsto nel

progetto di legge della LPGA (in questo senso FF 1991 II 249) il cui tenore

prevedeva la possibilità per l’assicuratore di compensare le prestazioni

pecuniarie di cui “è

debitore con i crediti che egli stesso o un altro assicuratore sociale deriva

dai rapporti assicurativi con l’assicurato”. La bozza di norma

prevedeva comunque la garanzia per il minimo vitale dell’assicurato ai sensi

della LEF. Ebbene la norma è stata stralciata a livello del Consiglio nazionale

senza alcuna contestazione quo al principio in essa contenuto ma lo stralcio è

avvenuto siccome la compensazione esulava dall’armonizzazione ricercata con la

LPGA e quindi ogni ambito delle assicurazioni doveva trovare una propria soluzione

al tema (cfr. STFA citata pag. 14; FF 1999 IV 3952 e DTF 125 V 323). In

quest’ottica il TFA, che nella sentenza pubblicata in DTF 110 V 183 sotto

l’egida della LAMI aveva, come annotato, negato la possibilità di una

compensazione per gli assicurati siccome unicamente l’amministrazione disponeva

del potere di emanare decisioni e quindi aveva potere decisionale, ha

confermato tale prerogativa anche per la LAMal rilevando che:

" … la giurisprudenza merita di essere mantenuta

anche sotto l’imperio della LAMal. Né dai lavori preparatori di quest’ultima legge, né

da quelli della LPGA emergono indicazioni per un cambiamento della consolidata

prassi che esclude la compensazione in favore degli assicurati in materia di

assicurazione contro le malattie. Inoltre va rilevato che le conseguenze della

soluzione contraria appaiono imprevedibili. La possibilità di avvalersi della

compensazione, che equivarrebbe in pratica alla sospensione del pagamento dei

premi da parte degli assicurati, ogniqualvolta una prestazione è contestata e

dev’esserne pertanto chiarita la fondatezza tramite usuali procedure previste

dalla Legge … potrebbe in effetti significare paralizzare l’operato delle casse

malati, che, vista la durata delle procedure (anche esecutive), potrebbero vedersi

private per lungo tempo del necessario finanziamento e perciò cessare di

funzionare, senza poter sciogliere, a seguito dell’assicurazione obbligatoria,

il rapporto assicurativo.” (TFA K 114/03 del 22 luglio 2005 in re L. pag. 15).

Da quanto precede, senza che sia necessario entrare nel merito delle

pretese dell’assicurata verso l’assicuratore, va assolutamente esclusa la

possibilità di una compensazione da parte della ricorrente. Ne discende che il

ricorso va respinto. L’assicurata dovrà provvedere al pagamento delle pretese

di CO 1 – assortite dagli interessi al 5% dalla data indicata nel precetto

esecutivo – e l’assicuratore emanerà, a sua volta, la decisione che gli compete

in merito alle richieste di rimborso dell’assicurata.

7.

Per

quanto concerne l'incasso forzato di somme quali quelle in discussione, il TFA

ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI

1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p. 197), la giurisprudenza secondo cui

una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E.

con una decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in

corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del

credito senza prima avere formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La

Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai

sensi dell'art. 80 LEF.

Alla

luce di quanto precede la decisione impugnata merita tutela. L’opposizione

interposta al PE __________ datato 26 febbraio 2004 emesso dall’UE __________ è

respinta in via definitiva. Non si giustifica il carico di tasse di giustizia e

spese e non vengono attribuite ripetibili.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

- Il ricorso 28 giugno 2005 formulato da RI 1, è respinto.

2.

- Di conseguenza la decisione impugnata è confermata, la ricorrente

condannata al pagamento alla CO 1 dell’importo di CHF 637.— oltre interessi al

5% su CHF 597.— dal 14 febbraio 2004. Pertanto è rigettata in via definitiva

l’opposizione interposta al PE __________ datato 26 febbraio 2004 dell’UE di __________.

3.

- Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

4.

- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster