36.2005.82
L'assicuratore deve assegnare un termine minimo di tre mesi all'assicurato che, nell'ambito del suo obbligo di ridurre il danno, deve trovare un'attività adatta al suo stato di salute.
22 settembre 2005Italiano22 min
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Numero d'incarto:
36.2005.82
Data decisione, Autorità:
22.09.2005, TCA
Titolo:
L'assicuratore deve assegnare un termine minimo di tre mesi all'assicurato che, nell'ambito del suo obbligo di ridurre il danno, deve trovare un'attività adatta al suo stato di salute.
INDENNITÀ GIORNALIERA
art. 6 LPGA
Raccomandata
Incarto n.
36.2005.82
cs
Lugano
22 settembre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 luglio 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 giugno
2005 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, in
fatto
1.1. RI 1, nato
nel __________, maître d’hôtel, è assicurato contro la perdita di guadagno in
caso di malattia presso la Cassa malati CO 1.
Dal 16
maggio 2004 al mese di agosto dello stesso anno l’assicurato è stato totalmente
inabile al lavoro a causa di una “insufficienza venosa cronica agli arti
inferiori, coxalgia all’anca sinistra con dismetria e tendino-miosite del
muscolo gluteo medio e del muscolo tensor fasciae latae” e da una “sindrome
lombovertebrale cronica”.
Dal mese
di agosto 2004 l’interessato è inabile al lavoro al 50%.
1.2. Tramite
decisione formale del 18 febbraio 2005 l’assicuratore ha notificato a RI 1 la
cessazione del versamento delle indennità giornaliere con effetto al 15 marzo
2005, data entro la quale l’assicurato avrebbe dovuto trovare un’occupazione
confacente al suo stato di salute, rispettivamente iscriversi all’assicurazione
contro la disoccupazione.
1.3. RI 1 si è
tempestivamente opposto alla predetta decisione, chiedendo la concessione di un
termine più lungo per il riadattamento professionale.
CO 1, con
decisione del 27 giugno 2005 ha respinto le censure dell’interessato.
Quest’ultimo,
rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA, ha richiamato l’intero incarto
dell’assicuratore, ha chiesto l’allestimento di una perizia pluridisciplinare
ed ha affermato tra l’altro:
"
(…)
4. La
decisione medesima ammette che l’assicuratore deve concedere il tempo richiesto
dal riadattamento professionale prima di poter sospendere l’erogazione delle
prestazioni assicurative (cfr. Decisione 27.07.2005, punto 4, p. 3 in fine).
Tuttavia l’assicuratore ha ritenuto di non dover concedere all’assicurato un
adeguato periodo per il riorientamento professionale.
La contestata
decisione non tiene conto del fatto che l’assicurato può essere considerato
integralmente abile al lavoro in un’altra professionale solo quando ha
provveduto a riformarsi in un’altra professione idonea al stato di salute nei
tempi richiesti dalle concrete circostanze.
Senza aver accordato
un adeguato periodo di riadattamento risulta semplicistico e lesivo delle
disposizioni legali e contrattuali considerare che l’assicurato è da ritenere
immediatamente abile al lavoro, rispettivamente che è l’assicurazione
disoccupazione a doversene far integralmente carico.
Sino a che la nuova
professione non è stata appresa il ricorrente è da considerare, in applicazione
dell’art. 6 LPGA, incapace al lavoro nella misura del 50% e ha di conseguenza
diritto alle prestazioni assicurative previste dall’art. 72 cpv. 2 LAMal.
Prove:
perizia pluridisciplinare (medica e professionale).
5. A
mente del ricorrente la decisione di CO 1 di sospendere le prestazioni in
applicazione del principio sancito dall’art. 21 cpv. 4 LPGA non può essere
condivisa nelle concrete evenienze.
L’art. 21 cpv. 4 LPGA
impone certamente all’assicurato di fare quanto oggettivamente esigibile per
diminuire il danno, ma questo non comporta una sistematica applicazione
astratta del principio dell’obbligo di salvataggio senza tenere debito conto
del caso concreto.
Per mezzo della
contestata decisione CO 1 ha informato il Signor RI 1 dell’interruzione del
versamento delle indennità giornaliere a far tempo del 16 marzo 2005. In
sostanza all’assicurato è stato concesso un termine di riadattamento
professionale inferiore ad un mese (18.02.-15.03.2005): tale termine di
preavviso, illecito, non può essere tutelato e deve condurre all’annullamento e
alla modifica della decisione.
La giurisprudenza in
materia prevede infatti che “lorsque l’assuré doit envisager un changement de
profession en regard de l’obligation de diminuer le dommage, la caisse doit
l’avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat – pendant lequel
l’indemnité journalière versé jusqu’à présent est due – pour s’adapter aux
nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi; dans la pratique, un
délai de trois à cinq mois imparti dès l’avertissement de la caisse doit en
règle générale être considéré comme adéquat” (Sentenza TF 07.05.2002
5C.74/2002 e riferimenti ivi contenuti – il grassetto è nostro).
Nel caso concreto,
ritenuti i tempi necessari per una riformazione professionale, la formazione
del ricorrente, le patologie di cui soffre e la sua età, appare adeguato un
termine di preavviso non inferiore a cinque mesi.
Una perizia
pluridisciplinare potrà semmai accertare il tempo necessario al Signor RI 1 per
riformarsi in un’altra professionale adeguata al suo stato di salute, alla sua
precedente formazione e alla sua età." (doc. I)
1.4. Con risposta
del 16 agosto 2005 l’assicuratore propone di respingere il ricorso e afferma:
"
(…)
5. Nella fattispecie, il ricorrente lavorava come maître d’hôtel. Il
suo salario lordo era di CHF. 4'800.00 al mese (x 13 mesi per tutto l’anno).
Un’attività semplice
e ripetitiva nel settore della produzione, come assemblare pezzi, provvedere
alla manutenzione o al controllo delle macchine sarebbe, ad esempio,
un’attività idonea. Secondo l’Ufficio Federale di Statistica, lo stipendio
mensile medio lordo di una persona che eserciti in questo settore in Ticino è
di CHF 4'217.00 (TA 13), pertanto inferiore a quello menzionato nella decisione
su opposizione.
Di conseguenza, il
danno economico causato dall’assunzione di un impiego sedentario e leggero, in
grado di essere ragionevolmente svolto dal ricorrente, non raggiunge almeno il
50% in rapporto all’attività di aiuto cuoco. Pertanto, la cassa malattia non
deve intervenire nel versamento di un’eventuale indennità.
6. In effetti, il solo punto contestato dal ricorrente è il termine
concesso per cercare un impiego adatto.
Quando l’assicurato
è ancora legato da un contratto di lavoro con un termine di preavviso da
rispettare, è opportuno di ammettere un periodo d’adattamento di 3 a 5 mesi
(DTF 111 V 239).
Invece, quando
l’assicurato non è più soggetto ad un contratto di lavoro, può percepire subito
l’indennità di disoccupazione. Non è quindi giustificata la corresponsione
degli indennizzi giornalieri della cassa malattia. Perciò quest’ultima non deve
concedere un termine prolungato. Un intervallo tra le 2 e le 4 settimane è sufficiente
per fare tutti i passi necessari. E’ opportuno rilevare che l’intimata ha
interposto ricorso presso il Tribunale Federale a proposito della questione del
periodo d’adattamento ed è attualmente in attesa delle conclusioni della Corte.
Il ricorrente
dichiara che non sarà “abile a lavorare in un’altra professionale solo quando
ha provveduto a riformarsi in un’altra professione idonea al stato nei tempi
richieste dalle concrete circostanze.” Ora, tale aspetto, ossia la
riconversione professionale, non interessa la cassa malattia. A quest’ultima
spetta infatti la semplice constatazione dell’incapacità del proprio assicurato
all’esercizio di un’altra attività. La cassa malattia non è responsabile del
periodo di formazione professionale, dal momento che detto periodo è di
competenza della cassa disoccupazione, o della cassa-invalidità.
E’ ancora utile di ricordare l’art. 72 cap. 2 let.
b LPGA:
“ sono tenute a versare prestazioni anticipate per le
prestazioni la cui assunzione da parte dell’assicurazione contro la
disoccupazione, dell’assicurazione contro le malattie, dell’assicurazione
contro gli infortuni o dell’assicurazione per l’invalidità è contestata:
l’assicurazione contro la disoccupazione.”
Tenuto conto della
perizia medica del dott. __________ e della succitata giurisprudenza, il
ricorrente deve fare di tutto per trovare un posto adatto al suo stato di
salute o iscriversi alla disoccupazione.
Inoltre, il termine di
un mese concesso al ricorrente per cercare un impiego, cioè per iscriversi alla
cassa di disoccupazione, era ragionevole, non essendo legato ad un contratto di
lavoro. La decisione su opposizione del 27 giugno 2005 deve quindi essere
confermata." (doc. III)
in
diritto
2.1. Oggetto del
contendere è unicamente la questione a sapere se la Cassa ha agito
correttamente assegnando all’assicurato un termine di un mese per trovare
un’occupazione adeguata al suo stato di salute. Non più controverso è invece il
calcolo del danno residuo.
2.2. Il TFA ha
più volte ritenuto adeguati periodi d'adattamento varianti dai 3 ai 5 mesi
(DTF 111 V 239 consid. 2a e giurisprudenza ivi citata; RAMI 1987, p. 108; 1994,
p. 113ss).
In questo
contesto, é opportuno rammentare che l'assicurato che, incapace nella
precedente attività, non mette a frutto la sua residua capacità lavorativa in
un'altra professione, viene giudicato secondo l'attività professionale che
avrebbe potuto esercitare con uno sforzo di buona volontà, ritenuto che
l'assenza di quest'ultima non é scusabile se non derivante da malattia (DTF 114
V 283 consid. 1d; 111 V 239 consid. 2a; 101 V 145; RAMI 1987 p. 106 consid. 2;
STFA 28.1.1994 in re S. non pubbl.).
Va qui ricordato che nella sentenza pubblicata in RAMI 2000 KV112, p. 122ss., il TFA ha
stabilito l'applicabilità in ambito LAMal, della giurisprudenza elaborata
allorquando ancora era in vigore la LAMI.
2.3. Con il 1° gennaio 2003 è
entrata in vigore la LPGA il cui art. 6 prevede che è considerata incapacità al
lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un’altra professione o campo d’attività.
Kieser, in ATSG-Kommentar,
n. 11 ad art. 6, pag. 87, a proposito del citato disposto rammenta che la
giurisprudenza sviluppata dal TFA precedentemente all’entrata in vigore della
LPGA è ancora d’attualità e afferma:
"
4. Anpassungszeit
Nach der Rechtsprechung ist – soweit ein Wechsel
zumutbar ist – eine Anpassungszeit zu gewähren. Diese beträgt etwa drei bis
fünf Monate (vgl. BGE 114 V 289 f.), kann aber auch länger sein (vgl. dazu SVR
2001 KV Nr. 34: sechs Monate). Die Länge der Frist bestimmt sich danach, welche
Zeit für die Stellendsuche und den Antritt einer neuen Stelle unter
Berücksichtigung der Vermittelbarkeit einzuräumen ist."
La
sentenza cui fa riferimento Kieser e pubblicata in SVR 2001 KV Nr. 34, è una
decisione del Canton Ginevra, il cui Tribunale amministrativo aveva affermato:
" (…)
En conséquence, il appartient à l’assuré de mettre en oeuvre sa
capacité résiduelle de travail pour trouver une activité adaptée et cela malgré
une situation du marché du travail qui ne saurait être qualifiée d’équilibrée.
9. Pour ce faire, la caisse doit impartir un certain délai à
l’assuré, cette période avait été fixée le plus généralement à 4 mois par le
Tribunal fédéral des assurances, le tribunal de céans l’ayant porte dans
certains cas à 6 mois. En laissant à X un délai de 5 mois et demi
environ pour trouver une telle activité, l’intimée s’est conformée en tous
points à la jurisprudence et sa décision ne peut qu’être confirmée (….)."
Per
quanto concerne l’origine della giurisprudenza sviluppata dal TFA circa il
lasso di tempo da concedere all’assicurato che deve adattarsi alla nuove realtà
valetudinaria, va rilevato che in DTF 114 V 289, in parte ripresa anche in DTF
129 V 460, il TFA aveva affermato:
"
b) Zwar dürfte es für den Beschwerdeführer
aufgrund der oben geschilderten geringen beruflichen und persönlichen
Fähigkeiten nicht leicht sein, eine passende Stelle zu finden. Daraus kann hier
indes kein Anspruch auf das ganze versicherte Krankengeld abgeleitet werden.
Diesen Faktoren ist bei der Ermittlung des dem Beschwerdeführer zumutbaren
Verdienstes Rechnung getragen
worden, weshalb sie im Anschluss daran nicht noch
einmal veranschlagt werden können, um das Bestehen eines Anspruchs auf das
volle versicherte Krankengeld zu begründen (vgl. dazu BGE 107 V 21
Erw. 2c). Grundsätzlich haben nicht die Krankenkassen das Risiko der
schwierigen Vermittelbarkeit zu tragen. Dazu besteht jedoch die wichtige
Ausnahme, dass sie dem zur Schadenminderung durch Berufswechsel verpflichteten
Versicherten praxisgemäss eine gewisse Übergangsfrist zur Stellensuche und zur
Anpassung
an die veränderten Verhältnisse einzuräumen
haben. In den bisher beurteilten Fällen hat das
Eidg. Versicherungsgericht eine Frist von drei bis fünf Monaten als angemessen
betrachtet (BGE 111 V 239
Erw. 2a mit Hinweisen; RKUV 1987 Nr. K 720 S. 108). Ob ein solcher Zeitraum
auch Fällen schwieriger Vermittelbarkeit gerecht zu werden vermöchte, kann hier
offen bleiben, weil dem Beschwerdeführer für die Stellensuche nahezu ein ganzes
Jahr (August 1983 bis Juli 1984) zur Verfügung stand, was bei gutem Willen
sicher ausreichend war.
c) Die Sache geht an die Kasse zurück, damit sie
die dem Beschwerdeführer für die Zeit ab 6. Juli 1984 zustehenden Krankengelder
unter Berücksichtigung einer allfälligen Überversicherung festlege und
ausrichte." (sottolineature del redattore)
Precedentemente, in DTF
111 V 235, il TFA aveva affermato:
"
2.- a) Dem Beschwerdegegner konnte ab August
1980 aus gesundheitlichen Gründen die Coiffeurarbeit unbestrittenermassen für
dauernd nicht mehr zugemutet werden. Das begründet vollständige
Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf und damit grundsätzlich einen
Krankengeldanspruch bis zur Erschöpfung der Genussberechtigung. Allerdings
besteht auch im sozialen
Krankenversicherungsrecht eine Pflicht des
Versicherten zur Schadenminderung (BGE 105 V 178
Erw. 2). Danach ist ein in seinem bisherigen Tätigkeitsbereich dauernd
arbeitsunfähiger Versicherter gehalten, innert nützlicher Frist Arbeit in einem
andern Berufs- oder Erwerbszweig zu suchen und anzunehmen, soweit dies
möglich und zumutbar ist. Verwertet der
Versicherte seine restliche
Arbeitsfähigkeit nicht, obgleich er hiezu unter
Berücksichtigung der
Arbeitsmarktlage und nötigenfalls einer
bestimmten Anpassungszeit
zumutbarerweise in der Lage wäre, so hat er sich
die berufliche Tätigkeit anrechnen zu lassen, die er bei gutem Willen ausüben
könnte; das Fehlen des guten Willens ist nur dort entschuldbar, wo es auf einer
Krankheit beruht (BGE101 V 145;
RSKV 1983 Nr. 533 S. 113). Die einem Versicherten einzuräumende Anpassungszeit
bemisst sich nach den jeweiligen Umständen des Falles. In der
Praxis wurden Zeiten von 3 bis 5 Monaten als
angemessen betrachtet (RSKV 1983 Nr. 533 S. 114,
1978 Nr. 319 S. 90; siehe auch RSKV 1971 Nr. 86 S. 11)." (sottolineatura
del redattore).
2.4. La Cassa sostiene, da una
parte che la giurisprudenza sopra citata si applica unicamente agli assicurati
ancora vincolati da un contratto di lavoro e, dall’altra, che le persone senza
attività lucrativa devono annunciarsi immediatamente presso l’assicurazione
contro la disoccupazione, non essendo compito dell’assicurazione contro le
malattie di pagare prestazioni dovute da altri assicuratori.
Le affermazioni della
convenuta sono smentite sia dalla giurisprudenza che dalla dottrina.
Infatti, da un attento esame
delle sentenze del TF e del TFA non emerge assolutamente la differenza che
l’assicuratore vorrebbe far derivare dalla presenza o meno di un contratto di
lavoro.
Ad esempio il Tribunale
federale, in ambito di assicurazioni complementari contro le malattie (LCA),
con sentenza del 7 maggio 2002 (5C.74/2002), ha applicato la stessa
giurisprudenza sviluppata dal TFA ad un assicurato il cui contratto di lavoro
era stato disdetto, rimanendo tuttavia nella cerchia degli assicurati
collettivamente dal precedente datore di lavoro ed ha ritenuto ammissibile
assegnare un termine di 3-5 mesi per il riadattamento professionale.
Lo stesso TFA in precedenza
(STFA del 7 febbraio 2000, inc. K 14/99), aveva applicato la medesima prassi ad
un assicurato che era passato nell’assicurazione individuale (“Nach
Beendigung des Arbeitsverhältnisses auf den 30. Novembre 1997 wurde G. ---,
welcher die Arbeit am 25. März 1997 wegen Rückenbeschwerden hatte niederlegen
müssen, mit Wirkung ab 1. Dezember 1997 in die
Einzelversicherung der Helsana für ein Krankengeld von Fr. 124.- ab dem 31. Tag
aufgenommen“), affermando:
"
3.- a) Steht fest, dass der Versicherte unter
dem Blickwinkel der Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen
hat, so hat ihn die Krankenkasse dazu aufzufordern und ihm zur Anpassung an die
veränderten Verhältnisse sowie zur Stellensuche eine angemessene Übergangsfrist
einzuräumen, während welcher das bisherige Krankengeld geschuldet bleibt. In
der Praxis wird in der Regel eine Frist von drei bis fünf Monaten ab der
Aufforderung der Kasse zur Stellensuche als angemessen erachtet (vgl. BGE 114 V
289 Erw. 5b, 111 V 239 Erw. 2a mit Hinweisen; Gebhard Eugster, a.a.O., S. 517
ff.).
(…)
c) Dieser Betrachtungsweise ist zunächst
entgegenzuhalten, dass auf Grund der medizinischen Aktenlage von einer
vollständigen Arbeitsunfähigkeit infolge der gesundheitlichen Einschränkungen
im bisherigen Tätigkeitsbereich auszugehen ist. Das Argument der Helsana, der
Beschwerdeführer hätte jederzeit eine seinen Leiden angepasste Beschäftigung
bei seiner damaligen Arbeitgeberin aufnehmen können, entbehrt sodann konkreter
Arbeitsplatzerhebungen.
Allein die Hinweise auf Aussagen eines
Mitarbeiter des Unternehmens, wonach genügend Arbeiten leichtester Art
vorhanden seien, welche auch vom körperlich beeinträchtigten Beschwerdeführer
verrichtet werden könnten, und im Betrieb bereits teilinvalide Arbeitnehmer für
einfache Tätigkeiten eingesetzt würden, vermögen diesen Umstand nicht zu
belegen. Gleiches gilt für den Arbeitsversuch vom 7. Juli 1997, anlässlich welchem der Versicherte stehen und
Geländerteile mit zwei Fingern halten musste, damit sich diese beim Spritzen
nicht abdrehten. Da dem Beschwerdeführer Arbeiten, die längeres Stehen,
stereotype Körperhaltungen, monotone Arbeitsabläufe sowie Heben von Gewichten
über 10 kg erfordern, gesundheitlich nicht zumutbar sind, ist die zugewiesene
Beschäftigung als nicht den körperlichen Bedürfnissen entsprechend zu werten.
Im Übrigen wäre eine Tätigkeit im Rahmen des bisherigen Arbeitsverhältnisses
lediglich bis Ende November 1997 möglich gewesen, so dass der Versicherte sich
hierauf erneut nach einer ihm zumutbaren Arbeit hätte umsehen müssen. Im
Lichte dieser Ausführungen sowie der in Erw. 3a hievor zitierten Rechtsprechung
wurde dem Beschwerdeführer mit der Einstellung der Taggelder am 3. August 1997
nicht genügend Zeit zur Aufnahme einer zumutbaren,
d.h. körperlich leichten, leidensangepassten
Tätigkeit zugestanden. Mit Blick auf die Tatsache,
dass der Beschwerdeführer seit dem 10. Juli 1997 um die bevorstehende
Einstellung der Taggelder wusste sowie unter Berücksichtigung der eher
schwierigen beruflichen Situation des über keine spezifische Berufsausbildung
verfügenden Versicherten – eine weitere Beschäftigung im Baubereich erscheint
wenig aussichtsreich - ist im vorliegenden Fall eine Übergangsfrist bis Ende
November 1997 zur Anpassung an die neuen Verhältnisse sowie zur Stellensuche
als angemessen zu betrachten. Nach Ablauf dieser grosszügig bemessenen Frist
wäre es dem Beschwerdeführer ohne weiteres zumutbar gewesen, eine seinen
gesundheitlichen Beeinträchtigungen angepasste vollzeitige Arbeit aufzunehmen,
mit welcher er mindestens 50 % des bisherigen, im angestammten Beruf erhaltenen
Lohnes erzielt hätte, womit kein Taggeldanspruch mehr bestanden hätte. Nach dem
Gesagten hat der Beschwerdeführer somit Anrecht auf das versicherte Taggeld bis
Ende November 1997.
Hievon unberührt bliebe eine infolge der seit
anfangs 1998 beim Versicherten festgestellten psychischen Beschwerden eingetretene
Arbeitsunfähigkeit sowie ein allenfalls daraus resultierender
Krankengeldanspruch." (sottolineature del redattore)
Per
cui, la presenza del contratto di lavoro, a mente del TCA, non è determinante
per l’applicazione del termine di 3-5 mesi (al minimo) che la Cassa deve
accordare al proprio assicurato affinché questi possa riqualificarsi e trovare
un nuovo lavoro. Infatti, anche i lavoratori cui il contratto è stato disdetto,
hanno diritto ad un termine adeguato per adattarsi alla nuova situazione.
2.5. Anche la conclusione della
Cassa, secondo la quale l’interessato deve iscriversi immediatamente presso
l’assicurazione contro la disoccupazione, è errata.
Infatti, con sentenza del 1 luglio 2003 nella causa C. (K 38/02), il TFA aveva
rammentato:
"
2.5 Un assuré peut être considéré comme apte au
placement sous l'angle de la LACI en même temps qu'il est incapable de
travailler au sens de la LAMal.
Dans ce cas, l'assureur-maladie qui veut
mettre fin au versement des indemnités journalières doit, si la diminution du
dommage peut être exigée de lui, impartir à ce dernier un délai, pour trouver
un emploi adapté, que la jurisprudence fixe selon les circonstances entre trois
et cinq mois (ATF 114 V 289 consid. 5b et les
références; RAMA 2000 n° KV 112 p. 123 s. consid. 3a;
SJ 2000 II 440).
En l'occurrence, le recourant est d'avis que le
délai pour trouver un emploi adapté aurait dû commencer à courir au moment où
une mesure de reclassement a été ordonnée par l'assurance-invalidité, soit le 7
mai 2001. Cela est erroné.
Le délai de trois mois imparti par l'intimée - adapté
à la situation
puisqu'il tenait compte du délai de congé,
l'assuré ayant été engagé par X.________ SA dès le 20 janvier 1999 et étant
entré en fonction le 1er février 1999 -, courait dès la notification de la
décision de
l'assureur-maladie du 29 décembre 2000. En effet,
le recourant était alors censé savoir qu'il ne pourrait vraisemblablement plus
jamais travailler à 100 % dans sa profession actuelle (RAMA 2000 n° KV 112 p.
125 consid. 3c).
2.6 Il s'ensuit que le recourant n'a pas droit aux
indemnités journalières pendant la période du 1er avril au 5 août 2001." (sottolineature
del redattore)
Per cui, comunque ed in
ogni caso la Cassa malati deve accordare un termine di 3-5 mesi al proprio
assicurato prima di sopprimere definitivamente le prestazioni.
Anche la
dottrina, e meglio Gebhard Eugster, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
Krankenversicherung, a pag. 204, n. 371 sostiene che:
"
(…)
Die altrechtliche Praxis ging von einer
Uebergangszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist aus (BGE 111 V
239 E. 2a m.Hinw. = Pra 75 Nr. 91; RKUV 1987 K 720 108). Hat die versicherte
Person nach Ablauf dieser Uebergangszeit keine Stelle gefunden, so ha
dies als arbeitslos zu gelten." (sottolineatura del redattore)
2.6. Alla
luce di quanto sopra esposto la tesi della Cassa non può essere recepita. Gli
assicuratori devono infatti sempre accordare un termine di 3-5 mesi per
permettere un riadattamento professionale e la ricerca di un lavoro adatto alla
nuova condizione di salute. Questo termine deve servire all’assicurato a
riformarsi professionalmente ed a trovare una nuova professione adeguata alla
nuova situazione valetudinaria. L’interessato deve infatti imparare una nuova
professione dopo avere, magari per anni, esercitato sempre la medesima
attività, senza aver avuto la possibilità di diversificare le proprie
conoscenze, ciò che, sul mercato del lavoro, costituisce, attualmente, uno
svantaggio.
Un periodo di 3-5 mesi
deve permettergli di apprendere la nuova professione ed inserirsi nuovamente
nel mercato del lavoro.
Va ancora rilevato che se
si seguisse la prassi che vorrebbe istaurare la convenuta il termine di
adattamento non varierebbe in funzione dello stato di salute dell’assicurato e
di altri fattori concreti, ma unicamente in funzione del periodo di disdetta
del contratto di lavoro.
2.7. Nel caso di specie
l’assicurato è un maître d’hôtel nato nel __________, che deve riciclarsi come
segretario-ricezionista in una banca o in un albergo. Il Dr. med. __________
nel suo referto afferma, che “Lui stesso dice che potrebbe eseguire un
lavoro di ricezionista in banca o segretariato al 100% anche da subito.”
(doc. 1)
Alla luce della
giurisprudenza del TFA che prevede un termine minimo di tre mesi per permettere
all’assicurato di adattarsi alla nuova attività, della situazione valetudinaria
dell’interessato (cfr. consid. 1.1) e delle affermazioni del medico fiduciario
della cassa, non contestate dall’insorgente in sede di ricorso, questo TCA
ritiene che l’assicuratore avrebbe dovuto accordare all’interessato indennità
giornaliere ancora per tre mesi, ossia fino al 18 maggio 2005.
Non va invece applicato,
contrariamente a quanto ritiene la cassa, l’art. 70 cpv. 2 lett. b LPGA
(prestazioni anticipata). Infatti, questa norma regola assicuratore deve
versare una prestazione anticipata se sussiste un dubbio quanto al debitore
delle prestazioni. In concreto tale dubbio non sussiste nella misura in cui,
anche in virtù della giurisprudenza del TFA, l’assicuratore deve sempre
concedere un termine da tre a cinque mesi all’interessato per adattarsi alla
nuova situazione professionale.
In queste condizioni non
vi è alcun motivo per attendere l’esito del ricorso della Cassa convenuta contro
la STCA del 6 aprile 2005 (inc. 36.2004.99), tramite la quale questo Tribunale
aveva ritenuto troppo esiguo un termine di 15 giorni accordato
dall’assicuratore per cambiare la propria professione.
2.8. Infine il ricorrente chiede
l’allestimento di una perizia pluridisciplinare per accertare il tempo necessario
all’assicurato per riformarsi in un’altra formazione professionale adeguata al
suo stato di salute, alla sua precedente formazione e alla sua età.
Questa circostanza, che
deve essere accertata in base alle concrete circostanze di ogni caso di specie,
non necessita di una perizia (cfr. supra). La documentazione agli atti (in
particolare il referto del medico fiduciario della Cassa) sono sufficienti per
ritenere adeguato un periodo di tre mesi. Il TCA rinuncia pertanto
all’allestimento di una perizia.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124
Fatti
V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
Considerandi
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
All’assicurato,
rappresentato da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).
Dispositivo
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso
é parzialmente accolto.
§ La
decisione impugnata è modificata nel senso che l’assicuratore deve versare
indennità giornaliere fino al 18 maggio 2005.
2.- Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1
verserà a RI 1 fr. 1'000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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