36.2005.89

Richiesta di un'indennità giornaliera in caso di malattia (LCA).

20 febbraio 2006Italiano44 min

Source ti.ch

Fatti

I vari colleghi che l’hanno visitata (Dr. __________,

Dr. __________, Dr. __________ clinica __________) evidenziano sempre la stessa

problematica caratterizzata da dolori cronici di tipo fibromialgia con sindrome

lombovertebrale cronica su turbe statiche e degenerative del rachide lombare e

toracale.

La paziente si presenta con una faccia molto

sofferente, cammina con difficoltà zoppicando vistosamente la gamba destra,

lamenta dolori diffusi dal cinto scapolare alla regione cervicale, alla regione

lombare e alle gambe.

Dice di assolutamente non poter immaginare per il

momento una ripresa dell’attività lavorativa dicendosi però ben disposta a

riprendere il lavoro qualora i sintomi dovessero scomparire. Siamo sicuramente

in una situazione molto seria dal punto di vista assicurativo, come sapete la

fibromialgia non è di per sé una malattia grave che limita la durata di vita ma

non vi sono per il momento terapie risolutive.

Ho quindi l’impressione che purtroppo stiamo

andando verso un’inabilità di lunga durata in questa paziente con 6 figli e il

cui marito è pure già invalido al 100%.

Per il momento accorderei ancora un mese di

inabilità lavorativa e poi consiglio il medico curante che mi legge in copia di

tentare una ripresa del lavoro dapprima al 50% e poi al 100%. In conclusione

inabilità al 100% fino al 19.10.03, 50% dal 20.10.03.” (doc. 5)

Il 12

dicembre 2003 il Dr. med. __________, psichiatria e psicoterapia FMH, visitata

la paziente, ha concluso che:

(…)

Siamo di fronte ad una 45enne che

anamnesticamente non ha mai avuto disturbi psichici ed apparentemente negli

ultimi mesi, in seguito a vari problemi ed una serie di dolori cronici non ha

potuto continuare a svolgere la sua attività lavorativa presso la __________ di

__________.

Da quel che ho potuto percepire, l’assicurata ha

avuto anche problemi interni sul posto di lavoro e negli ultimi mesi ha avuto

delle grosse difficoltà comunicative, ragion per la quale probabilmente insieme

ad altri fattori essa non ha più potuto riprendere l’attività lavorativa e

veniva fissata praticamente un’inabilità lavorativa nella misura del 50% dal

20.10.2003.

L’assicurata in data 20 ottobre scorso si

presenta sul posto di lavoro ma a quanto pare ha avuto diverse difficoltà e non

ha potuto svolgere la sua attività lavorativa, ragion per la quale ha ricevuto

il licenziamento per il 23.11.2003.

L’assicurata da qualche mese presenta un

malessere soggettivo ed un disturbo emozionale sottoforma di una depressione

reattiva che ha compromesso il funzionamento e le sue prestazioni sociali,

accompagnate da certe difficoltà di adattamento.

Altri fattori stressanti tipo socio-famigliari

hanno sicuramente avuto un influenza negativa nel persistere dei suoi sintomi e

le manifestazioni variabili che includono un umore depressivo, ansia,

preoccupazioni ed una diminuita stima di sé ed un’incapacità ad affrontare la

situazione e vari altri disturbi che praticamente si presentano anche

sottoforma di somatizzazioni varie.

Per quel che riguarda la sua diagnosi puramente

psichiatrica si tratta di una sindrome da disadattamento con reazione mista

ansiosa-depressiva (ICD-10 F43.22) ed una prognosi a breve-medio termine poco

favorevole ma a lungo termine positiva. E’ giustificata la sua inabilità

lavorativa attuale nella misura completa.

Essa mi riferisce che partecipa al gruppo

condotto dal Dr. __________ per pazienti fibromialgici ed assume inoltre una

serie di farmaci antinfiammatori ed analgesici che sicuramente l’aiutano a

sopportare i suoi dolori fisici e sicuramente è importante la sua continuazione

della terapia antidepressiva, eventualmente associare un secondo antidepressivo

accompagnato da una terapia ansiolitica in modo che essa possa reagire in

maniera ancora più decisa per recuperare la sua capacità lavorativa. Visti i

vari problemi sul posto di lavoro ed il licenziamento che essa ha ricevuto,

propongo ancora un periodo d’inabilità lavorativa di circa 2 mesi ma, salvo

eccezioni essa dovrebbe riprendere la sua abilità lavorativa nella misura

completa dal prossimo 1° febbraio 2004 in modo che possa organizzarsi e trovare

assieme all’ufficio di collocamento un’altra attività confacente ed adatta alla

sua situazione.” (doc. 6)

Il 16

aprile 2004 la Dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha

affermato:

Anamnesticamente dal punto di vista psichiatrico

la paziente non ha mai avuto disturbi psichici. Lo stato ansioso-depressivo

attualmente grave si è sviluppato in seguito ai dolori cronici, alla

limitazione importante delle proprie attività non solo in ambito professionale

ma anche in ambito domestico con incapacità a svolgere i lavori pesanti e

attualmente a svolgere qualunque tipo di attività come casalinga a causa della

sindrome apatico-abulica-astenico-anedonica oltre che alla sintomatologia

dolorosa.

La paziente era stata dichiarata inabile al 100%

dal 23.06.2003, in data 20 ottobre 2003 la paziente aveva tentato una ripresa

lavorativa al 50% come concordato, ma dopo essersi presentata sul posto di

lavoro, non è riuscita a svolgere alcuna attività lavorativa, motivo per cui si

è rivolta al proprio medico curante riprendendo un'inabilità lavorativa al

100%.

Al momento della prima consultazione il

13.03.2003 l'assicurata si presentava lucida, orientata nei tre domini. Poco

curata nella persona e nel proprio abbigliamento.

Non presentava disturbi cognitivi, in particolare

il linguaggio era fluente, esente da turbe di tipo afasico; la memoria verbale

a breve, medio e lungo termine era conservata; non presentava disturbi delle

capacità logiche e di giudizio; non presentava disturbi né delle prassie né

delle gnosie.

Presentava unicamente un disturbo della

concentrazione e dell'attenzione imputabili al quadro depressivo.

Il corso del pensiero era normale, senza

ideazioni deliranti, idee fisse o prevalenti.

La percezione era pronta e libera da errore; la

paziente negava allucinazioni visive e uditive.

Il tono dell'umore era fortemente deflesso senza

idee suicidali attive o passive; il discorso era prevalentemente orientato su

temi di incapacità, inadeguatezza, rovina, fallimento e sensi di colpa.

Durante tutto il colloquio si notava un'importante

labilità emotiva con disforia e tensione endopsichica importante. Si notava

inoltre uno stato d'ansia accompagnato da un comportamento di tipo discontinuo

e un'ideazione povera e ripetitiva.

La paziente era a beneficio di una terapia con

Dafalgan e Voltaren in riserva; continuava un ciclo di fisioterapia senza

apparenti benefici soggettivi.

A causa dello stato ansioso-depressivo grave ho

prescritto alla paziente Saroten 25 mg cp 1-1-2; Valium 2 mg cp 1-1-1; Somnium

cp 1 alla notte.

Ho rivisto la paziente in data 27.03.2004 senza

importanti variazioni del quadro ansioso-depressivo.

In particolare la paziente riferiva ancora

un'importante sindrome depressiva con apatia, abulia, astenia, anedonia,

insonnia e ansia continua durante tutta la giornata.

La paziente esternava la sua sofferenza

soggettiva a causa dei dolori fisici particolarmente insopportabili e

un'insonnia intermedia e tardiva, imputabile alla sintomatologia dolorosa non

controllata.

Ritengo che la paziente dal punto di vista

psichiatrico sia da considerarsi inabile al lavoro al 100%.

È difficile fare previsioni future sul

miglioramento o meno della sintomatologia psichiatrica attuale sicuramente

reattiva alla problematica dolorosa cronica.

Vi è un notevole rischio di invalidità.

Ritengo che la vostra posizione debba essere

rivalutata, riconvocando la paziente che, a quanto riferitomi dal medico

curante Dr. __________, anche nel mese di gennaio e febbraio presentava un

quadro simile." (Doc. N)

Il 1°

giugno 2004 il dr. med. __________, specialista in malattie reumatiche FMH,

dopo aver visitato la paziente in data 28 maggio 2004, ha affermato che “la

valutazione obbliga a una differenziazione fra capacità lavorativa teorica dal

punto di vista prettamente reumatologico e capacità lavorativa praticamente

realizzabile dal punto di vista globale. Considerando gli aspetti prettamente

reumatologici, la fibromialgica giustifica un’incapacità lavorativa teorica

massima, nella situazione che ci occupa, del 30%. Gli aspetti

extrareumatologici di cui sopra rendono illusoria la ripresa di una qualsiasi

attività lavorativa. Tali aspetti sono pertanto di pertinenza extrareumatologica

e da valutare in ambito sociopsichiatrico.” (doc. 9)

Il 24

agosto 2004 la Dr.ssa __________ ha affermato che:

Confermo che lo stato ansioso-depressivo

attualmente è ancora grave, caratterizzato da una sindrome apatico, abulica,

astenia, anedonica. La paziente presenta inoltre difficoltà di concentrazione e

di attenzione imputabili al quadro ansioso-depressivo.

Tale quadro ansioso-depressivo si è sviluppato in

seguito ai dolori cronici e alla limitazione funzionale delle proprie attività

non solo in ambito professionale ma anche in ambito domestico con incapacità a

svolgere lavori pesanti e le attività di casalinga.

Durante questi mesi, non ho assistito ad alcuna

modificazione del quadro psicopatologico complessivo nonostante la terapia con Saroten

25mg cp 1-1-2-0; Valium 2mg cp 1 X 3; somnium cp 1 la notte.

La paziente continua ad esternare la sua

sofferenza soggettiva per i dolori fisici, secondo la stessa particolarmente

insopportabili; la sintomatologia ansiosa è meglio controllata, tuttavia

permane un’insonnia intermedia-tardiva imputabile alla sintomatologia dolorosa.

Dal punto di vista psichiatrico, la paziente è

lucida, orientata nei tre domini, la mimica e la gestica esprimono ansietà e

depressione.

E’ poco curata nella persona e nel proprio

abbigliamento.

Il linguaggio è fluente, esente da turbe di tipo

afasico; la memoria verbale a breve, medio e lungo termine è conservata; non

presenta disturbi né delle prassie né delle gnosie; non presenta disturbi delle

capacità logiche e di giudizio.

Continua a presentare un disturbo della concentrazione

e dell’attenzione imputabile al quadro depressivo.

Il corso del pensiero è normale senza ideazioni

deliranti né idee fisse o prevalenti.

La percezione è pronta e libera da errore; la

paziente nega allucinazioni visive e uditive.

Il tono dell’umore è deflesso senza idee

suicidali attive o passive, il discorso è prevalentemente incentrato su

sentimenti di incapacità, di inadeguatezza, sulla convinzione

dell’ineluttabilità della sua malattia, su sentimenti di rovina.

Dal punto di vista della capacità lavorativa,

ritengo la paziente sempre inabile al 100% a causa della sindrome ansioso-depressiva

grave tuttora presente." (doc. V)

Il dr.

med. __________, il 19 novembre 2004 ha scritto al dr. med. __________,

affermando:

in data 11.11.2004 ho rivalutato la paziente a

margine per la seconda volta.

Non rivengo sulla sua anamnesi che a Lei è ben

nota, infatti in seguito al mio colloquio di dicembre scorso la paziente aveva

presentato un’evoluzione piuttosto negativa e nel marzo 2004 viene seguita dal

punto di vista psichiatrico dalla Dr.ssa __________ di __________ a causa della

persistenza dei suoi sintomi sotto forma di una sindrome da disadattamento.

Il Dr. __________, medico curante ed il Dr. __________,

reumatologo che la seguono assieme alla Dr.ssa __________, hanno constatato

l’evoluzione piuttosto negativa psico-fisica dell’assicurata e hanno

certificato la sua inabilità lavorativa visto che malgrado gli sforzi da parte

dei Colleghi essa non è riuscita a migliorare la sua situazione che era già

precaria e che aveva bisogno di stimoli costanti ed una psicofarmacoterapia

regolare purtroppo con persistenza dei suoi sintomi di tipo ansia, angoscia,

apatia e dolori diffusi dovuti alla sua fibromialgia.

Durante il colloquio in presenza del marito, essa

non ha fatto che lamentarsi della sua situazione psico-fisica presentando una

serie di dolori alla schiena, alle ginocchia, al piede destro, alla colonna

cervicale oltre che una cefalea persistente che secondo lei dura già da diversi

mesi e che è resistente alla terapia abituale.

Oltre i sintomi sopraccitati essa si lamenta

anche di un’insonnia ed una sensazione di bruciore alla testa ed al collo e

tutta una serie di sintomi e disturbi che chiaramente gli impediscono una

ripresa lavorativa attuale.

Dunque la sua inabilità lavorativa attualmente è

completa ed essa è al beneficio di una psicofarmacoterapia importante che

sicuramente va continuata.

In seguito al colloquio telefonico con il Dr. __________

e la Dr.ssa __________ anche loro mi confermano il malessere psico-fisico

dell’assicurata e che probabilmente continuerà ad essere presente ancora per un

lungo periodo e la domanda di rendita d’invalidità è già stata inoltrata."

(doc. AA)

In data 9

dicembre 2004 il Dr. med. __________, __________, nell’ambito della perizia

pluridisciplinare fatta allestire dall, ha scritto al Dr. med. __________, del

SAM, affermando:

La giornata tipo che vive la stessa è la seguente:

si risveglia al mattino verso le 8.30-9.00, dopodiché fa colazione insieme ad

uno dei figli. In seguito esce di casa per fare delle spese accompagnata dal

marito (in quanto non è in grado di portare pesi), prima di mezzogiorno rientra

per preparare il pranzo.

Al pomeriggio si corica due ore circa, per poi

alzarsi e uscire a fare almeno un'ora di passeggiate come prescritto dal suo

medico, dr. __________. Nel tardo pomeriggio rientra in casa, guarda i

programmi televisivi (telegiornale, film), non è in grado di stirare né il

passare l'aspirapolvere, ma fa piccoli lavori, tipo aiutare le figlie. Ogni

tanto fa il bucato. È in grado di leggere i giornali e riviste in italiano. Si

corica verso le 9.30-10.00 di sera, fa fatica a dormire durante la notte, per i

dolori che diventano più intensi.

L'assicurata è seguita regolarmente dalla dr.ssa __________,

assume la terapia già da te esposta.

STATO PSICHICO:

L'assicurata presenta un aspetto biologico che

concorda con l'età cronologica. Il contatto con l'interlocutore è

caratterizzato fin dall'inizio da un'importante tendenza alle lamentele

continue e ad una esagerazione dell'espressione delle emozioni, valutata dal

corrugamento della fronte, il tono di voce fluttuante che calca in modo quasi

teatrale una sofferenza psicologica che, sul piano del tono dell'umore non è di

rilievo. Infatti il tono dell'umore appare lievemente deflesso.

A momenti l'assicurata cambia di attitudine,

sorridendo (ad esempio quando ha fatto riferimento al fatto che è in grado di

leggere il giornale in italiano). Il contatto con l'interlocutore difficoltoso.

Il flusso del pensiero è fluido e non sono riscontrabili allentamenti dei nessi

logici. L'assicurata parla un discreto italiano. Da un punto di vista ideativo,

il pensiero è focalizzato nelle tematiche inerenti la sua malattia, i suoi

dolori (mal di testa, male alla schiena, male alla gamba destra).

Dichiara di sentirsi giù di morale, come detto

sopra, ciò che contrasta con l'impressione obiettiva del tono dell'umore.

L'appetito è discretamente diminuito, la libido sebbene diminuita è

complessivamente conservata, ancora mantiene una vita intima e regolare con il

marito. Dichiara di sentirsi ben adattata in Svizzera e che non le manca il suo

paese. Anzi, dice che siccome i suoi figli sono cresciuti qui, lei si sente

meglio qui che nel suo paese d'origine.

Non sono presenti pensieri di autocolpevolezza,

né di rovina. Non sono presenti idee a sfondo fobico, né ossessivo. Non sono

presenti turbe dispercettive, né idee deliranti.

DIAGNOSI:

Sindrome somatoforme da dolore persistente

(ICD10-F45.4).

VALUTAZIONE:

Siamo confrontati con un'assicurata che presenta

una preponderante sintomatologia algica su quella del tono dell'umore

(descritta negli atti dai colleghi psichiatri), in quanto durante il colloquio

odierno, si è constatata una maggiore focalizzazione dell'attenzione e delle

sue lamentele su questa sintomatologia.

Complessivamente si è constatata una lieve fluttuazione

del tono dell'umore verso il polo negativo, con una chiara esagerazione della

mimica, non accompagnata da un'angoscia endopsichica. Questo contrasto fa

pensare ad una tendenza dell'assicurata ad esagerare la sofferenza.

Per questo motivo non possiamo emettere nessuna

diagnosi correlata sul piano dei disturbi affettivi. Non emerge una chiara

sofferenza di adattamento alla malattia né sono riscontrabili sofferenze sul

piano transculturale di adattamento sociale.

La gestione della giornata, come spiegato sopra,

mette in luce ancora delle risorse sia cognitive che comportamentali. Non è in

atto nessun processo regressivo del comportamento, ma bensì una tendenza al

vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo che ha una funzione di guadagno

secondario in ambito familiare.

CONCLUSIONE:

1. Diagnosi

Vedi sopra.

Considerandi

2.

Influenza di quest'ultima sulla capacità

lavorativa nell'attività da ultimo svolta.

La sintomatologia algica che l'assicurata

presenta, obiettivata, e che ha giustificato la diagnosi menzionata sopra,

incide nella sua attività attuale, provocando la diminuzione della sua capacità

lavorativa, di almeno il 30%. Il suo rendimento è diminuito alla stessa misura.

3.

Descrive l'evoluzione dello stato di

salute dell'assicurata e la prognosi a medio-lungo termine.

L'assicurata ha iniziato a presentare una

sintomatologia algica già dal 1994 (dolori lombari), i quali progressivamente

sono aumentati fino all'espansione e generalizzazione del dolore in modo più

conclamato e a partire dal 2003. Da allora si assiste ad una fluttuazione della

sintomatologia complessiva, quella algica e quella affettiva. In questo senso

la valutazione, in particolare della componente mimica, risulta difficile per

il fatto che l'assicurata tende a esagerare la sintomatologia, quindi rende

difficile la quantificazione della stessa. Inoltre è probabile che la

sintomatologia depressiva, descritta negli atti dai colleghi abbia delle

fluttuazioni obiettive e che il quadro possa variare.

Dal mio punto di vista, complessivamente il quadro

clinico si è mantenuto invariato per quanto riguarda la capacità lavorativa

dell'assicurata. La prognosi è stazionaria a lungo termine.

4.

Come si giustifica la diminuzione della

capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali constatate?

Come detto sopra, è il dolore che provoca

soprattutto la diminuzione della capacità lavorativa, quindi la percezione

soggettiva del dolore influisce sulla capacità lavorativa e il rendimento nella

sua attuale attività.

5.

Possibilità terapeutiche per migliorare

la capacità lavorativa.

Siamo confrontati con una situazione complessa,

in quanto si tratta di un'assicurata che presenta una grande tendenza alla

posizione passiva e di vittima nei confronti della sua sofferenza, per cui

risulta difficile non poter accogliere questa sua modalità. Nonostante ciò, è

importante attivarla e renderla consapevole di questa sua modalità con

l'obiettivo di mettere in atto dei meccanismi di difesa differenti che le

permettano di fuoriuscire dalla logica passiva. Il trattamento

psicofarmacologico dovrebbe essere potenziato, ma mi sembra che la compliance è

scarsa. È indicato continuare con il trattamento fisioterapico stabilito dal

dr. __________.

6.

Ritiene possibile effettuare

provvedimenti di integrazione professionale.

No, in quanto il quadro psicopatologico attuale

esclude l'assicurata da ogni processo di apprendimento.

7.

Ritiene che l'assicurata sia in grado di

svolgere altre attività?

Sì, l'assicurata potrebbe essere in grado di

svolgere altre attività lavorative. Purtroppo la sintomatologia algica che

invade la stessa, incide anche sul vissuto psicologico che ha di se stessa e

quindi influenza ogni attività lavorativa che le venga proposta. Per questo

motivo la sua incapacità lavorativa, per altre attività esigibili rimane sempre

dell'ordine del 30%. Quindi sarebbe in grado di esercitare altre attività

lavorative nella misura di 5-6 ore al giorno.

8.

Per assicurati di sesso femminile: in

che misura l'assicurata può svolgere l'attività di casalinga?

Come casalinga, l'assicurata mantiene una

incapacità lavorativa nella misura del 30%." (Doc. 10)

L’11

dicembre 2004 il Dr. med. __________, specialista in malattie reumatiche FMH,

ha scritto al SAM, affermando:

Si tratta di un'assicurata 46enne che lamenta

apparentemente già da oltre 10 anni dolori alla colonna vertebrale, i quali nel

corso degli ultimi anni hanno mostrato un continuo peggioramento, con chiara

tendenza alla generalizzazione. Come già riscontrato dal Dott. __________,

l'assicurata presenta una panalgia (dolori dalla testa ai piedi), che va ben

oltre ai classici tender points fibromialgici. I dolori sono inoltre

accompagnati da un profondo stato ansiodepressivo, tanto che ormai da diversi

mesi è seguita pure dalla Dott.sa __________, psichiatra a __________. Purtroppo

tutte le terapie già provate non hanno mai potuto portare ad alcun chiaro

miglioramento né nella sintomatologia algica, né tantomeno del suo stato

psichico.

Clinicamente ho riscontrato una paziente in

discrete condizioni generali, di costituzione obesa, notevolmente sofferente,

dimostrativa nel manifestare i suoi dolori. E' possibile evocare diffusi dolori

alla minima digitopressione in tutto il corpo; l'esecuzione di un corretto

stato reumatologico è resa inoltre assai complessa dalla presenza di un forte

sovraccarico funzionale con notevole controinnervazione. Non ho riscontrato

alcun segno clinico per un'artropatia infiammatoria.

Clinicamente non vi sono segni per una

radicolopatia, né a livello cervicale, né lombare (presenta una leggera iposensibilità

sull'intero piede sx, che non corrisponde ad un singolo dermatoma). Gli esami

ematologici più volte eseguiti non hanno mai potuto evidenziare alcuna

patologia infiammatoria sistemica. Le indagini radiologiche, compresa una MRI

della colonna lombare eseguita nel febbraio 2002, non hanno mai evidenziato

particolari alterazioni degenerative del rachide.

In conclusione posso solo confermare la diagnosi

già posta dal Dott. __________ di una sindrome somatoforme del dolore cronico

(a mio parere non è invece corretto diagnosticare una fibromialgia, in presenza

di una panalgia).

In presenza di una patologia fortemente

somatoforme risulta essere difficile poter proporre delle valide opzioni

terapeutiche che possano veramente influenzare i suoi dolori. Ritengo comunque

molto importante che sia già stata inserita nel gruppo di pazienti

fibromialgici, assieme ai quali esegue con una certa regolarità della

ginnastica adeguata. Indispensabile pure un corretto sostegno psicologico e

psichiatrico.

La prognosi è purtroppo da considerare negativa,

in considerazione dell'ormai subentrata cronicizzazione dei dolori e

soprattutto della presenza di una forte componente somatoforme.

Per quanto concerne la valutazione della sua

capacità lavorativa, posso nuovamente confermare la valutazione del Dott. __________,

il quale ritiene l'assicurata, sotto l'aspetto puramente reumatologico, inabile

allo svolgimento del suo lavoro di donna delle pulizie nella misura di ca. il

30%. In teoria per lavori fisicamente leggeri, che non richiedono sforzi

eccessivi per la colonna vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai

10.

kg, movimenti ripetuti di flessione ed estensione del tronco, lavori

prolungati in posizioni inergonomiche) abile senza particolari limitazioni.

Questa valutazione evidentemente non tiene conto della patologia psichiatrica e

del quadro algico da lei presentato, quadro che comunque non può venire

giustificato da problemi ortopedico-reumatologici." (Doc. 11)

Dalla

perizia del SAM del 14 dicembre 2004 emerge che, dopo aver visitato la paziente

il 29 e 30 novembre, nonché il 3 dicembre 2004, i medici hanno deciso:

" Patologia

reumatologica

Dagli atti sappiamo che l'A. da anni presenta disturbi (dolori

all'apparato locomotorio) ed è stata pure ripetutamente in cura sia

ambulatoriale che stazionaria. Ella è quindi stata presentata al nostro

consulente reumatologo dr. __________ (vedasi allegato). Egli prende nota dei

rapporti della Clinica __________ di __________ e del reumatologo curante dr. __________.

Fa notare come già da oltre 10 anni l'A. presenta dolori alla colonna

vertebrale, i quali nel corso degli ultimi anni hanno mostrato un continuo

peggioramento con chiara tendenza alla generalizzazione. Concorda con il

reumatologo curante riguardo della panalgia (dolori dalla testa ai piedi)

presentata, ciò che a suo avviso va ben oltre ai classici tender points fibromialgici.

Prende inoltre atto che purtroppo tutte le terapie provate finora non hanno mai

potuto portare ad alcun chiaro miglioramento né della sintomatologia algica, né

tanto meno dello stato psichico dell'A.. Riferisce poi dell'esame clinico

effettuato reso difficoltoso dalla presenza di un forte sovraccarico funzionale

con notevole controinnervazione. Non si riscontrano segni clinici per un'anropatia

infiammatoria, non vi sono segni per una radiculopatia né a livello cervicale,

né lombare. Il dr. __________ fa inoltre notare come gli esami di laboratorio

non hanno mai evidenziato una patologia infiammatoria sistemica e le indagini

radiologiche, compresa una MRI della colonna lombare, non hanno mai evidenziato

particolari alterazioni degenerative del rachide. Nelle sue conclusioni il dr. __________

conferma la diagnosi già posta dal dr. __________ e riferita a una sindrome

somatoforme del dolore cronico. Precisa invece di non poter diagnosticare una

fibromialgia in presenza di una panalgia. Descrive una prognosi negativa in

considerazione della ormai subentrata cronicizzazione dei disturbi e

soprattutto della presenza di una componente somatoforme. Dal lato puramente

reumatologico conferma il giudizio valetudinario del collega di specialità, dr.

__________ ossia,vale a dire un'incapacità lavorativa

nell'attività di donna di pulizia nella misura del 30%.

Patologia psichiatrica

Sempre dagli atti sappiamo che l'A. è attualmente in cura

psichiatrica dalla dr.ssa __________ di __________, la quale giudica un grado

di capacità lavorativa nella misura dello 0% (atto del 24.08.2004). L'A. è

quindi stata presentata al nostro consulente dr. __________, il quale ha potuto

procedere a un'esauriente esplorazione psichiatrica presso il SAM. Nel suo

rapporto descrive in dettaglio lo svolgimento di una giornata tipo dell'A.,

alfine di meglio precisare il profilo della capacità lavorativa. Descrive in

seguito l'attuale stato psicopatologico, dove sottolinea come l'A. presenta una

preponderante sintomatologia algica su quella del tono dell'umore. Constata una

lieve fluttuazione del tono dell'umore verso il polo negativo con una chiara

esagerazione della mimica, non accompagnata da un'angoscia endopsichica.

Ritiene che questa discrepanza induce a ritenere una tendenza dell'A. ad

esagerare la propria sofferenza. Per questi motivi, il dr. __________ sottolinea

come non si possa emettere una diagnosi correlata sul piano dei disturbi

affettivi; infatti non emerge una chiara sofferenza di adattamento alla

malattia, né sono riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di

adattamento sociale. Precisa che la gestione della giornata da parte dell'A.

mette in luce ancora delle riserve sia cognitive che comportamentali. Inoltre,

non è in atto nessun processo regressivo del comportamento, ma bensì una

tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un luogo passivo che ha una funzione

di guadagno secondario in ambito familiare.

A riguardo della valutazione della capacità lavorativa, ritiene

che la sintomatologia algica presentata, giustificante la diagnosi di una

sindrome somatoforme da dolore persistente, incide nell'attività da ultimo

svolta con una diminuzione della capacità lavorativa nella misura di almeno il

30%.

7.

VALUTAZIONE

MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA

L'attuale grado di capacità lavorativa medico - teorica globale

dell'A. nella professione di ausiliaria per pulizie è valutabile nella misura

del 70%, come argomentato sopra.

Facciamo notare come le limitazioni dal punto di vista

reumatologico e psichiatrico si riferiscono alla stessa problematica algica e

pertanto, non hanno carattere cumulativo.

8.

CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA

Sono dovute essenzialmente alla presenza della sintomatologia

descritta sia dal nostro consulente psichiatra, che dal nostro consulente

reumatologo, relativa alla panalgia. La percezione soggettiva dei dolori

influisce sulla capacità lavorativa il rendimento dell'attività da ultimo

svolta nella misura del 30% in modo globale.

Questa limitazione della capacità lavorativa dell'A, va

considerata a partire da luglio 2003 come segnalato dal medico curante (vedasi

atto del 19.05.2004). Da allora si è assistito a una fluttuazione della

sintomatologia complessiva, quella algica e quella affettiva.

Secondo il parere del nostro consulente psichiatra, il quadro

clinico si è mantenuto invariato per quanto riguarda la capacità lavorativa

dell'A.. Da quanto descritto, risulta evidente la differente valutazione

dell'impatto sulla capacità lavorativa dal punto di

vista psichiatrico. Facciamo notare come il nostro consulente psichiatra

sostenga che non emerga una chiara sofferenza di adattamento alla malattia, né

sono riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale e

pertanto, non risulta possibile confermare la diagnosi posta dal dr. __________

e dalla dr.ssa __________ relativa a una sindrome da disadattamento.

Durante il periodo di osservazione presso il SAM non abbiamo

potuto evidenziare nel comportamento dell'A., alcun processo regressivo, ma

bensì la tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo. Questi

elementi, a nostro avviso, non permettono di ridurre la capacità lavorativa in

misura superiore al 30%.

9.

CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE

Alla luce del quadro psicopatologico descritto non riteniamo

possibile effettuare provvedimenti di integrazione professionale. A riguardo

delle possibilità terapeutiche, dobbiamo sottolineare che quest'A. presenta una

grande tendenza alla posizione passiva e di vittima nei confronti della sua

sofferenza, per cui risulterà difficile attivarla e renderla consapevole di

questa sua modalità con l'obiettivo di mettere in atto dei meccanismi di difesa

differenti, che le permettano di fuoriuscire dalla logica passiva. Il

trattamento psicofarmacologico dovrebbe essere potenziato, ma sospettiamo che

la compliance sia scarsa.

Riteniamo che l'A potrà essere in grado di svolgere altre attività

lavorative dal punto di vista medico - teorico in lavori fisicamente leggeri,

che non richiedano sforzi eccessivi per la colonna vertebrale (sollevamento

ripetuto di pesi superiori ai 10 Kg, movimenti ripetuti di flessione ed

estensione del tronco, lavori prolungati in posizione inergonomiche) sempre

però con un grado di capacità lavorativa nella misura massima del 70%.

Riteniamo con ciò, che la sintomatologia algica che invade l'A., incide anche

sul vissuto psicologico che ha di se stessa e quindi influenza ogni attività

lavorativa che le venga proposta.

Per queste ragioni, riteniamo che pure nell'attività di casalinga,

benché l'A. possa gestire a suo piacere il mansionario, il grado di capacità

lavorativa raggiunge al massimo il 70%." (Doc. 12)

2.5

Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è

determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi,

si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si

lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti

(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o

nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono

inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in

der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).

proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa

il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state

eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se

giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di

accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a

ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV

Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).

Nella

DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), nell’ambito delle assicurazioni

sociali, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da

medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno

valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,

compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non

devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.

Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza

con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e

l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che

permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI

1993.

p. 95).

Per

quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza

della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli

attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella

causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des

Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).

2.6

qui rammentato che, sempre nell’ambito delle assicurazioni sociali, e meglio

dell’assicurazione per l’invalidità, per quanto riguarda in

particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha

stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non

poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità

lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la

società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 p. 169; Pratique VSI

1996.

pag. 318, 321, 324; RCC 1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607 ; STFA

del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, p. 128).

L'Alta

Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

(…)

Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono

determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere

annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie

psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato

psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione

per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato

potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è

ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo

possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un

assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività

lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue

attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può

da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di

un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi

decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa

insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere

che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da

lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF

102.

V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.

1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29

settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid.

3b)."

Secondo

la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,

le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),

l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre

1999.

nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I

148/98, p. 10 consid. 3b; RCC 1992 p. 182 consid. 2a con riferimenti).

Inoltre,

nella sentenza 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha

fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte

und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pp. 105ss), in cui questo autore

ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul

carattere invalidante di un'affezione somatoforme.

Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi

secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità

dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di

un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto

di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e

quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale

profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata

pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità

di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi

sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

L'esperto deve inoltre esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona

esaminata.

Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi

criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati,

le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,

l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni

fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le

lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le

allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto

(STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).

Con

sentenza del 28 maggio 2004 (I 702/03), il TFA ha evidenziato che:

5.2

In una recente sentenza, questa Corte ha

avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la

presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità,

intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri

qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche

accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in

evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in

tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza

possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo

l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico

(profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn")

oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle

regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi

profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N.,

consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.

3.3

; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der

Rechtsbegriff

der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der

Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der

Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz

und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."

2.7

In concreto, dalla numerosa documentazione medica agli atti

emerge innanzitutto che l’assicurata, dal profilo reumatologico, sia

nell’attività precedente di donna delle pulizie, che in attività confacenti al

suo stato di salute, è inabile al lavoro al 30%.

Sia il

Dr. med. __________ che gli specialisti del SAM sono infatti giunti alla

medesima conclusione, dopo aver effettuato approfonditi esami medici

sull’interessata.

particolare il Dr. med. __________, medicina interna, specialista malattie

reumatiche FMH, nel suo referto del 1. giugno 2004 sostiene che la valutazione

dell’inabilità lavorativa “obbliga a una differenziazione fra capacità

lavorativa teorica dal punto di vista prettamente reumatologico e capacità

lavorativa praticamente realizzabile dal punto di vista globale. Considerando

gli aspetti prettamente reumatologici, la fibromialgia giustifica un’incapacità

lavorativa teorica massima, nella situazione che ci occupa, del 30%.”

Pure i

medici del SAM, e meglio il Dr. med. __________, specialista in malattie

reumatiche FMH, dopo aver esaminato la numerosa documentazione medica a sua

disposizione ha confermato la diagnosi già posta dal Dr. med. __________ “di

una sindrome somatoforme del dolore cronico (a mio parere non è invece corretto

diagnosticare una fibromialgia, in presenza di una panalgia)” e per quanto

concerne la valutazione della capacità lavorativa “posso nuovamente

confermare la valutazione del Dott. __________, il quale ritiene l’assicurata,

sotto l’aspetto puramente reumatologico, inabile allo svolgimento del suo

lavoro di donna delle pulizie nella misura di ca. il 30%.” In lavori

fisicamente leggeri, che non richiedono sforzi eccessivi per la colonna

vertebrale lo specialista ritiene l’attrice abile senza particolari limitazioni

(doc. 12).

pertanto esaminato se dal punto di vista psichico esiste invece un’inabilità

lavorativa maggiore.

Mentre il

Dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa e la Dr.ssa med. __________,

curante dell’attrice, ritengono l’interessata completamente inabile anche dal

punto di vista psichiatrico, il dr. med. __________, __________, sostiene che

l’assicurata presenta un’incapacità lavorativa del 30%, sia nella sua

precedente attività, che in attività più leggere confacenti al suo stato di

salute.

Nel caso

di specie il perito, dopo aver visitato la paziente, ha posto la diagnosi di “sindrome

somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4)” (doc. 10) ed ha evidenziato

come “il contatto con l’interlocutore è caratterizzato fin dall’inizio da

un’importante tendenza alle lamentele continue e ad una esagerazione

dell’espressione delle emozioni, valutata dal corrugamento della fronte, il

tono di voce fluttuante che calca in modo quasi teatrale una sofferenza

psicologica e che sul piano del tono dell’umore non è di rilievo.”

specialista ha precisato come nel caso di specie vi sia “una chiara

esagerazione della mimica, non accompagnata da un’angoscia endopsichica. Questo

contrasto fa pensare ad una tendenza dell’assicurata ad esagerare la

sofferenza.” Lo specialista ha poi rilevato come la valutazione dello stato

di salute dell’interessata e la prognosi a medio-lungo termine, “risulta

difficile per il fatto che l’assicurata tende a esagerare la sintomatologia,

quindi rende difficile la quantificazione della stessa” e che “siamo

confrontati con una situazione complessa, in quanto si tratta di un’assicurata

che presenta una grande tendenza alla posizione passiva e di vittima nei

confronti della sua sofferenza, per cui risulta difficile non poter accogliere

questa sua modalità.”

Lo specialista ritiene di

conseguenza che l’incapacità lavorativa dell’attrice, sia nella precedente

attività che in quelle più confacenti, raggiunge il 30%.

Va qui rilevato che la

tendenza a esagerare la sintomatologia l’ha riscontrata anche il reumatologo

del SAM, laddove evidenzia di aver “riscontrato una paziente in discrete

condizioni generali, di costituzione obesa, notevolmente sofferente, dimostrativa

nel manifestare i suoi dolori.” (doc. 11) ed anche lo “status del

perito SAM”, a pag. 7 della perizia pluridisciplinare, indica che l’attrice

ha un’”attitudine sofferente, durante l’esame esagerata reazione di dolore

ad ogni approccio, tanto che l’esame clinico ne risulta disturbato.” (doc.

12)

L'attrice contesta le

conclusioni degli specialisti rilevando che anche il medico fiduciario della

cassa aveva concluso per un’inabilità totale dal punto di vista psichiatrico,

che la curante ha avuto modo di esaminare la paziente in più occasioni e

conosce meglio la sua situazione valetudinaria ed infine che i medici del SAM

hanno visto la paziente solo in due occasioni, in un periodo comunque

successivo alle valutazione dei Dr. __________ e __________, senza tuttavia

sottoporre l’attrice ad un ricovero stazionario. L’attrice contesta inoltre che

la valutazione complessiva dell’inabilità lavorativa sia del 30%, se già solo

per la patologia psichica l’inabilità raggiunge tale percentuale.

A proposito

delle perizie allestite dal SAM, va evidenziato come in ambito di assicurazione

invalidità il TFA ha accertato che "l'indipendenza e l'imparzialità dei

periti dei centri medici d'accertamento, richieste dagli art. 4 Cost. e 6 n. 1

CEDU, erano già garantite prima dell'entrata in vigore, il 1° giugno 1994, del

nuovo statuto riconosciuto a essi centri. L'influenza dell'Ufficio federale

delle assicurazioni sociali si limitava a questioni d'ordine

amministrativo-organizzativo. Con il nuovo statuto è stato ancorato il concetto

dell'indipendenza medico-specifica dei periti, che già esisteva in precedenza."

(DTF 123 V 175, in particolare pag. 178 consid. 4b, STFA del 5 novembre 2002

nella causa S., I 665/00, consid. 2.3).

Il TCA non

ha nessun motivo per non prendere in considerazione le conclusioni a cui sono

giunti i periti del SAM.

Gli esperti, su incarico dell,

hanno infatti allestito una perizia pluridisciplinare completa ed approfondita,

nella quale, dopo aver esaminato gli atti medici a loro disposizione e aver

posto l’anamnesi famigliare, personale-sociale, professionale, patologica e

sistemica, hanno posto la diagnosi (con influsso sulla capacità lavorativa) di

sindrome somatoforme da dolore persistente con panalgia. A proposito della

patologia psichiatrica gli specialisti rilevano che l’interessata è stata

visitata dal Dr. med. __________, “il quale ha potuto procedere a

un’esauriente esplorazione psichiatrica presso il SAM.” I medici del SAM

rammentano che lo specialista ha sottolineato come l’attrice “presenta una

preponderante sintomatologia algica su quella del tono dell’umore. Constata una

lieve fluttuazione del tono dell’umore verso il polo negativo con una chiara

esagerazione della mimica non accompagnata da un’angoscia endopsichica. Ritiene

che questa discrepanza induce a ritenere una tendenza dell’A. ad esagerare la

propria sofferenza” ed infine che “a riguardo della valutazione della

capacità lavorativa, ritiene che la sintomatologia algica presentata, giustificante

la diagnosi di una sindrome somatoforme da dolore persistente, incide

nell’attività da ultimo svolta con una diminuzione della capacità lavorativa

nella misura di almeno il 30%.”

Gli esperti, sulla base

delle valutazioni reumatologiche e psichiatriche dei due specialisti (dr. med. __________

e dr. med. __________) hanno stabilito che “l’attuale grado di capacità

lavorativa medico-teorica globale dell’A. nella professione di ausiliaria per

pulizie è valutabile nella misura del 70%, come argomentato sopra.” I

medici hanno inoltre sottolineato che “le limitazioni dal punto di vista

reumatologico e psichiatrico si riferiscono alla stessa problematica algica e

pertanto, non hanno carattere cumulativo.”

Gli specialisti hanno

evidenziato che le conseguenze sulla capacità lavorativa sono dovute

essenzialmente alla presenza della sintomatologia descritta sia dallo

psichiatra che dal reumatologo, relativa alla panalgia. “La percezione

soggettiva dei dolori influisce sulla capacità lavorativa il rendimento

dell’attività da ultimo svolta nella misura del 30% in modo globale” e che

“questa limitazione della capacità lavorativa dell’A., va considerata a

partire da luglio 2003 come segnalato dal medico curante (vedasi atto del

19.05

). Da allora si è assistito a una fluttuazione della sintomatologia

complessiva, quella algica e quella affettiva.”

Va qui evidenziato come i

medici del SAM hanno fatte proprie le valutazioni del perito psichiatra,

affermando che “secondo il parere del nostro consulente psichiatra, il

quadro clinico si è mantenuto invariato per quanto riguarda la capacità

lavorativa dell’A.. Da quanto descritto, risulta evidente la differente

valutazione dell’impatto sulla capacità lavorativa dal punto di vista

psichiatrico. Facciamo notare come il nostro consulente psichiatra sostenga che

non emerga una chiara sofferenza di adattamento alla malattia, né sono

riscontrabili sofferenze sul piano transculturale di adattamento sociale e

pertanto, non risulta possibile confermare la diagnosi posta dal dr. __________

e dalla dr.ssa __________ relativa a una sindrome da disadattamento.”

Gli specialisti affermano

infine che “durante il periodo di osservazione presso il SAM non abbiamo

potuto evidenziare nel comportamento dell’A., alcun processo regressivo, ma

bensì la tendenza al vittimismo e al rifugiarsi in un ruolo passivo.

Questi elementi, a nostro avviso, non permettono di ridurre la capacità

lavorativa in misura superiore al 30%.” Questa percentuale è stata

confermata anche per quanto concerne un’attività più leggera e confacente al

suo stato di salute.

Questo Tribunale non vede

ragioni per non far proprie le chiare conclusioni della perizia del SAM, che,

pur divergendo dalle constatazioni della curante dell’attrice e del medico

fiduciario della Cassa, sono maggiormente approfondite e prendono in

considerazione l’intero vissuto della paziente. Il referto, fatto allestire

dall’__________, è inoltre successivo alle valutazioni degli altri due

specialisti e lo psichiatra che ha effettuato la perizia ha potuto constatare

personalmente, e dunque direttamente, la tendenza dell’attrice ad esagerare la

propria sofferenza psichica. Questa tendenza al vittimismo è stata riscontrata

anche dal perito reumatologo ed è stata posta a motivazione della perizia

pluridisciplinare indipendente del SAM.

Alla luce delle

considerazioni sopra esposte questo TCA deve pertanto concludere che

l’inabilità lavorativa dell’attrice sia in attività confacenti al suo stato di

salute che in attività più leggere è del 30%, ossia una percentuale inferiore al

50% che darebbe diritto all’erogazione di prestazioni per l’indennità

giornaliera.

In queste condizioni la

petizione deve essere respinta.

2.8

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA

(art. 47 cpv. 4 vLSA), i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.

Alla luce della LSA

s'impone la notifica anche della presente sentenza all'autorità di

sorveglianza.

2.9

L'art.

43.

della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso

per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG

prevede in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro

giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in

ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per

riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto senza riguardo

al valore pecuniario (art. 45 OG).

L'art. 46 dell'OG precisa che:

" Nelle

cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma

è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore

litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000

franchi almeno."

Nel caso in esame, il valore litigioso è

rappresentato dalle indennità giornaliere che la Cassa malati dovrebbe versare

all'attrice, a dipendenza della

sua incapacità di lavoro, dal 1. febbraio 2004 fino ad esaurimento delle

prestazioni (cfr. doc. I).

In concreto un'indennità giornaliera corrisponde

al 90% del salario determinante, ossia del salario AVS (doc. 2) e viene versata

per 720 giorni previa deduzione del termine di attesa di 60 giorni.

L’attrice guadagnava fr. 18.50 all’ora, per 7 ore

e 50 minuti al giorno per 5 giorni. Dagli atti risulta che da gennaio a

novembre 2003 ha avuto un guadagno mensile minimo di fr. 2007.25 (gennaio) ed

uno massimo di fr. 3961.15 (novembre).

Poiché l’assicurata ha ottenuto indennità

giornaliere per 162.5 giorni (cfr. questionario per il datore di lavoro

dell’incarto AI) e chiede il versamento di ancora 497.50 giorni (720 – 60 – 162.50),

manifestamente l’importo di fr. 8'000 è raggiunto, motivo per il quale il presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per

riforma al Tribunale Federale di Losanna.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione è respinta.

2.- Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per

riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della

Legge federale sull'organizzazione

giudiziaria (OG).

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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