36.2006.105

Rifiuto da parte dell'assicuratore di assumersi i costi di un intervento ad un dente per una lesione cariogena a causa della mancanza di un nesso causale tra un incidente avvenuto diversi anni prima e

7 settembre 2006Italiano20 min

Source ti.ch

Fatti

A. RI

1, assicurato contro le malattie presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie di base, è stato in cura dal 30

novembre 2004 al 2 marzo 2005 presso il Med. Dent. __________ di __________ per

una lesione cariogena secondaria al dente 46.

L’assicurato

ha chiesto alla Cassa di assumersi i costi dell’intervento ammontanti

complessivamente a fr. 3'062.40, poiché il trattamento subito sarebbe in relazione

con un infortunio subito il 13 settembre 1997, allorquando, dopo essere caduto

dalla bicicletta RI 1 si è, tra l’altro, fratturato i denti.

1, dopo aver esperito alcuni accertamenti, ha versato all’insorgente un importo

di fr. 826.75, come previsto dall’assicurazione complementare __________

sottoscritta dall’interessato. Per il resto l’assicuratore ha rifiutato ogni

ulteriore prestazione, poiché il danno non sarebbe in relazione con

l’infortunio del 1997.

Con

decisione formale del 17 ottobre 2005 (doc. 7), confermata dalla decisione su

opposizione del 27 aprile 2006 (doc. 2), la Cassa ha confermato le precedenti

prese di posizione. Il danno sarebbe stato causato da una carie facilmente

evitabile con una profilassi dentaria adeguata.

B. RI

1 presenta tempestivo ricorso al TCA, chiede la condanna dell’assicuratore al

pagamento di un importo di fr. 1'990.75, e sostiene che vi è un nesso di

causalità tra la carie e l’infortunio, poiché la prima sarebbe stata causata

dalla ricostruzione del dente in seguito all’incidente del 1997 (doc. I e VII).

C. Con

risposta del 19 giugno 2006 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con

argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. V).

D. Pendente

causa le parti hanno ribadito le loro motivazioni (doc. da VII a XI).

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).

nel

merito

Considerandi

2.

Secondo quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda

prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato

e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2

cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall’art. 4

LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni

sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato,

ora art. 5 LPGA).

La copertura del

rischio d'infortunio prevista dalla LAMal riveste simultaneamente un ruolo

sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le

lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare

quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo

parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio

federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre

1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).

Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, non risultando

l’evento sopravvenuto al ricorrente a carico di un altro assicuratore infortuni

(doc. 19).

3.

Secondo

l’art. 28 LAMal, in caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime

prestazioni che in caso di malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo,

pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i

costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l’infortunio come segue:

" È considerato infortunio qualsiasi

influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un

fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che

provochi la morte."

Cinque sono gli elementi costitutivi essenziali:

l'involontarietà

- la repentinità

- il danno alla salute

(fisica o psichica)

- un fattore causale

esterno

- la straordinarietà

di tale fattore

(Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur

l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).

Scopo della

definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

Poiché con l'entrata in vigore della LPGA la

giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio

2003.

e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle sue singole caratteristiche

specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576),

a mente di questo TCA i

concetti applicati all'assicurazione

contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti

nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie.

4.

presupposto della causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora

sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute

non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo.

Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa

del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad

altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o

psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine

qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento

infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su

detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su

indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della

probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito

dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende

che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri

possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il

diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato

(STFA dell'8 novembre 2005

nella causa A., U 29/04; DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1,

119.

V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi

citate).

5.

diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso

di causalità adeguata tra l'infortunio e il danno che ne deriva (STFA dell'8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04).

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo

il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129.

V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi citate).

6.

Secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile,

nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti

gli elementi costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa e il giudice

devono considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della

sua esistenza (Kummer,

Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto

1992.

nella causa M.).

Nell'ambito delle

assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo

disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti

in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che

presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente

che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli

elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che

sembrano più probabili (STFA del 26 settembre 2001 nella causa G., K 207/00,

consid. 3c; STFA del 18 settembre 2001 nella causa B., K 202/00, consid. 3b;

DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con

riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).

Nel diritto delle

assicurazioni sociali la procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo

il quale i fatti pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal

tribunale, che apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole

formali.

Tuttavia, questo

principio non è assoluto, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di

collaborare (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18

settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid. 2 con

riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; Meyer, “Die Rechtspflege in der

Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; Spira, “Le contentieux des assurances

sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise

(RJN) 1984 pag. 16; Kurmann, “Verwaltungsverfahren

und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in: Luzerner Rechtsseminar 1986,

Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).

Questo obbligo

comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si

avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente

chiesto loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti

invocati; in difetto di ciò, esse rischiano di dover sopportare le conseguenze

dell’assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164

consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI 1993 pagg. 158-159

consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; Beati in: "Relazioni tra diritto

civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il

principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le

libera dall'onere della prova: in caso di mancanza di prove, tocca alla parte

che voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid.

3), a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla

controparte (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18

settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid. 3;

RAMI 1999 n. U 349, pag. 418 consid. 3).

Su questi aspetti, si veda

in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg.

827-828 e Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg.

339-341, laddove quest'ultimo rileva che “(…) besondere Bedeutung hat die

Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen

Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.

Va rammentato che non

esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale

l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore

dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del

18.

settembre 2001, consid. 3b; STFA

del 15 gennaio 2001 nella causa C. P.‑B., C 49/00; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid.

2a; RAMI 1999 n. U 349, pag. 478 consid. 2b; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c).

7.

Nel

caso di specie l’insorgente, per il tramite del Med. Dent. __________, ha

chiesto l’assunzione dei costi delle prestazioni effettuate dal 30 novembre

2004.

al 2 marzo 2005 per eliminare una carie sotto il dente 46.

Il ricorrente sostiene in particolare che dell’importo complessivo

di fr. 3'062.40 chiestogli dal curante, di cui 826.75 già pagati

dall’assicurazione complementare, rimarrebbe scoperto un ammontare di fr. 1'990.75,

pari ai costi che si sarebbero evitati se nel 1997 l’interessato non avesse

subito un infortunio al medesimo dente.

Il ricorrente ricorda in particolare che nel 1997 la Cassa, come del

resto ammesso dallo stesso assicuratore, ha partecipato finanziariamente alla

ricostruzione del dente, il quale, a causa di una lesione cariogena, deve ora

essere ricostruito.

Dagli atti emerge che l’assicurato in data 13 settembre 1997 è

caduto dalla bicicletta procurandosi un danno ai denti, tra i quali il 46. I

costi del successivo trattamento, derivanti dall’infortunio, ed in particolare

la costruzione di una corona ceramica al 46, sono stati assunti dall’assicuratore.

Il 23 marzo 2005 il Med. Dent. __________ ha trasmesso alla Cassa il

modulo per le lesioni dentarie secondo la LAMal, dove ha attestato la presenza

di una carie secondaria alla corona 46, che sarebbe la conseguenza tardiva del

danno avvenuto il 13 settembre 1997.

medico fiduciario della Cassa, Dr. med. dent. __________ di __________,

interpellato in merito dall’assicuratore, l’8 aprile 2005 ha affermato:

“Sekundärkaries ist eine Karies, die an einem restaurierten Zahn

(Füllung oder Krone) auftritt. Karies gilt als vermeidbare Erkrankung und ist

deshalb kein Schaden der unfallkausal entstanden ist.

Keine

Pflichtleistung.“ (doc. 14)

Nuovamente chiamato in causa dalla Cassa, il dentista fiduciario, il

13.

marzo 2006, ha rilevato:

“Ich bleibe

bei meinem Entscheid, dass

die Behandlung von Sekundärkaries keine Unfallfolgebehandlung ist, da Karies

als vermeidbar gilt.

Eine Karies die trotz genügender Mundhygiene nicht vermeidbar gewesen

wäre, kann es geben. Zum Beispiel Karies an einem Pfeilerzahn unter einer

grossen Brücke. Wenn sich in solcher Situation die Krone eines Pfeilerzahnes

löst, ist es oft schwierig das klinisch und radiologisch herauszufinden. Auch

kann eine gelöste Krone nicht vom Patienten gereinigt werden. Diese Situation

wäre unfallkausal sicherlich leistungspflichtig gewesen.

Hier handelt es sich aber um eine Einzelkrone, die herausfallen würde,

wenn sich der Zement löst.

Bei älteren Restaurationen kann es schon Sekundarkaries geben. Vor

allem bei Zähnen in der hinteren Mundregion, die der Mundhygiene nicht so gut

zugänglich sind.“ (doc. 3)

Da parte sua il Med. Dent.

__________ ha precisato:

“(…)

paziente, precedentemente curato dalla Drssa __________, è giunto alla mia

attenzione per una carie secondaria sul dente 46. La lesione cariogena ha reso

necessario una devitalizzazione, una ricostruzione del moncone ed una corona

provvisoria di lunga durata per almeno un anno, prima di poter eventualmente

procedere con una corona definitiva in oro-ceramica.

medesimo dente aveva subito le conseguenze di un incidente nel 97 ed era già

stato ricostruito con una corona definitiva, la quale ha dovuto essere rimossa

per le nuove cure.

Vi è

stato inoltrato un formulario LAMal su richiesta del signor RI 1 per la prima

parte delle cure (corona provvisoria in resina), successivamente un nuovo

formulario comprendente la corona definitiva. Mi sono quindi rimesso alle

decisioni del vostro medico di fiducia.

rimborso è stato respinto non rilevando alcun nesso tra carie secondaria e le

conseguenze dell’incidente del 97.

paziente fa comunque notare che senza incidente non vi sarebbe stata nessuna

ricostruzione del dente (corona) e di conseguenza la cura della carie si

sarebbe ora limitata ad una semplice otturazione, eventualmente con devitalizzazione.

Le spese sarebbero quindi limitate a queste cure.

risulta obbiettivamente molto difficile valutare il caso, le due parti avanzano

in effetti ragioni condivisibili.

carie è una malattia evitabile con un’adeguata igiene orale, anche in presenza

di predisposizioni, compresa un’eventuale debordanza o deficienza della corona

in oggetto, resta comunque controverso e non dimostrato se questa sia

effettivamente sempre ed in ogni caso evitabile.

E’

altresì vero che una carie non può essere considerata conseguenza

dell’incidente, se non favorita da una effettiva imprecisione della corona

precedente, comunque ben difficilmente dimostrabile.

E’

infine impossibile stabilire se la carie si sarebbe sviluppata in ogni caso,

anche senza corona, e quanto sarebbe stata profonda (devitalizzazione?)

definitiva il signor RI 1 avanza delle richieste comprensibili, risulta però

pressoché impossibile quantificare gli effettivi costi che andrebbero

riconosciuti, a meno che non si trovi un compromesso e la cassa malati accetti

il rimborso per la posa di una nuova corona (provvisoria e definitiva) senza le

spese di devitalizzazione e ricostruzione del moncone, non essendo provato il

nesso indiretto tra incidente e carie. Il paziente rinuncerebbe quindi al

rimborso delle spese riconducibili alla lesione cariogena.

tratta naturalmente solo ed unicamente del mio parere personale.” (doc. VII)

8.

Secondo

la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico,

determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno

studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del

mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA

del 26 agosto 2004 nella causa S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio

2003.

nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF

122.

V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI

3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160

in fine con rinvii).

una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però

ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire

delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.

In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha

statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione

degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale

le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una

certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale

referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il

contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per

farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01).

Nella

DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito

che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve

essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino

essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni

e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze

che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la

parzialità dell'apprezzamento.

stesso vale, come detto, per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF

104.

V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Per

quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA dell’8 novembre 2005 nella

causa A., U 29/04; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U

330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,

pag. 230).

9.

Nel

caso di specie agli atti non vi sono referti medici che attestano, perlomeno

secondo la verosimiglianza preponderante, che esiste un nesso causale tra

l’infortunio subito dal ricorrente nel 1997 e la lesione cariogena del dente 46

insorta recentemente e che ha reso necessari una devitalizzazione, una

ricostruzione del moncone ed una corona.

Infatti

sia il dentista fiduciario della Cassa che il medico curante non hanno

rilevato, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, la presenza

di un nesso causale tra i due avvenimenti.

particolare il fiduciario, Dr. med. dent. __________, pur ammettendo che una

carie può intervenire anche se un paziente ha adottato la profilassi dentaria

adeguata, ha comunque evidenziato che ciò avviene quando il dente pilastro è

coperto da un ponte di grandi dimensioni, poiché in tal caso, se si stacca la

corona del dente pilastro, è difficile scoprirlo, e può causare una carie. Nel

caso concreto invece la corona è stata posta su un singolo dente. Se ci fossero

stati problemi con la corona, questa sarebbe caduta (doc. 3). Con corrette

misure di igiene dentarie la carie poteva essere evitata.

dentista curante, Med. Dent. __________, dopo aver rammentato di aver inoltrato

un formulario LAMal su richiesta dell’insorgente per la prima parte delle cure

e di volersi rimettere alle decisioni del medico di fiducia, afferma che “mi

risulta obbiettivamente molto difficile valutare il caso, le due parti avanzano

in effetti ragioni condivisibili.” Il professionista rileva tuttavia che “è

altresì vero che una carie non può essere considerata conseguenza

dell’incidente, se non favorita da una effettiva imprecisione della corona

precedente, comunque ben difficilmente dimostrabile. E’ infine impossibile

stabilire se la carie si sarebbe sviluppata in ogni caso, anche senza corona, e

quanto sarebbe stata profonda (devitalizzazione?).” (doc. VII)

Per

cui anche il curante, che ben conosce la situazione del suo paziente, avendolo

seguito per diversi mesi, non è in grado di attestare, con il necessario grado

della verosimiglianza preponderante, la presenza di un nesso causale tra

l’infortunio del 1997 e la lesione cariogena che ha portato all’intervento in

esame.

qui rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il

principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire,

nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 126 V 319 consid. 5a, RAMI

1999.

no U 349 p. 478 consid. 2b) e che per quanto concerne il

medico fiduciario della Cassa, la LAMal all’art. 57, prevede che:

" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su

questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e

all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le

condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

5.

Il medico di fiducia decide autonomamente. Né

l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni

possono impartirgli istruzioni."

LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario che è

divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si

occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento

(cfr. Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il

suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la

presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa

protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di

versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V.,

K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).

Alla

luce delle emergenze istruttorie e delle valutazioni del medico fiduciario e

del curante, il TCA ritiene che non è provato secondo il principio della

verosimiglianza preponderante, che nella fattispecie vi sia un nesso causale

tra l’infortunio subito nel 1997 e la lesione cariogena intervenuta

recentemente che ha portato all’intervento in esame.

queste condizioni il ricorso va respinto mentre la decisione impugnata merita

conferma.

Alla

Cassa, quale ente con funzioni di diritto pubblico, non vanno assegnate ripetibili

(cfr. anche STFA del 13 aprile 2006, U 162/04).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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