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Numero d'incarto:

36.2006.117

Data decisione, Autorità:

25.08.2006, TCA

Titolo:

In assenza di decisione formale della Cassa malati il ricorso al TCA è irricevibile. L'assicurato deve chiedere alla Cassa malati l'emanazione della decisione formale e la Cassa ha l'obbligo d'informare l'assicurato del suo diritto di chiedere la decisione.

DECISIONE FORMALE

DECISIONE SU OPPOSIZIONE

INFORMAZIONE E CONSULENZA

IRRICEVIBILITÀ

PAGAMENTO

PARTECIPAZIONE AI COSTI O ALLA FRANCHIGIA

TRASMISSIONE ATTI

art. 27 cpv. 2 LPGA

art. 38 cpv. 4 let. b LPGA

art. 39 cpv. 2 LPGA

art. 49 LPGA

art. 52 LPGA

art. 56 LPGA

art. 60 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2006.117

TB

Lugano

25 agosto

2006

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 5 giugno 2006 di

RI 1

contro

Cassa Malati CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

in fatto ed in diritto

ritenuto che

RI 1 è stata

assicurata per l'assicurazione

obbligatoria di base delle cure medico-sanitarie presso la Cassa malati CO 1 dal

1° gennaio 2004 al 31 dicembre 2005 con una franchigia opzionale di Fr. 1'500.-,

il 23 e 24 agosto 2004

l'assicurata è stata degente

presso la Clinica __________ di __________ per un intervento chirurgico alla

mano sinistra,

la Clinica ha

fatturato direttamente alla Cassa malati a cui era

affiliata l'assicurata un totale di Fr. 3'200.- per prestazioni

di "084 Ricostruzione legamenti caviglia" fornite a quest'ultima (doc.

A2),

l'8 ottobre 2004 la

Cassa malati ha inviato a RI 1 il conteggio delle prestazioni a dipendenza,

anche, della degenza presso la predetta Clinica (doc. 24),

da questo conteggio si

rileva che la Cassa malati ha regolarmente e direttamente pagato al fornitore

di prestazioni i Fr. 3'200.- fatturati il 27 agosto precedente, mentre all'assicurata

è stata chiesta una partecipazione di Fr. 309,40 (doc. 24),

a questo proposito, l'assicurata ha affermato – non riuscendo

tuttavia a comprovare questa sua allegazione - di aver ricevuto uno scritto da

parte della Cassa malati che l'avrebbe

sollevata dal versamento di una partecipazione ai costi derivanti dalle cure

ricevute il 23 ed il 24 agosto 2004 presso la Clinica __________, a motivo che

sia la franchigia di Fr. 1'500.-

sia la partecipazione massima annua di Fr. 700.- erano già state interamente

pagate,

la questione può

comunque rimanere aperta, non influenzando essa l'esito del presente ricorso,

con scritto del 29

novembre 2005 (doc. A3), l'assicurata

si è rivolta alla sua Cassa malati contestando l'ammontare della citata fattura del 27 agosto 2004, a motivo che il

costo totale del trattamento ricevuto alla mano – e non alla caviglia - doveva

assommare a Fr. 1'100.-,

con replica del 6

dicembre 2005 (doc. A4) la Cassa malati ha spiegato i parametri per la

determinazione dell'importo

fatturato dalla Clinica e la correttezza dell'indicazione "caviglia",

nella successiva

corrispondenza intercorsa fra le parti, il tema dibattuto verteva sempre

sull'esattezza dell'importo, sulla determinazione della parte del corpo operata

e del relativo codice e quindi costo da applicare, sul comportamento tenuto

dalla Cassa malati nei confronti dell'assicurata e su una presunta situazione debitoria di Fr. 580,10 a

carico di quest'ultima nei

confronti di CO 1 e di Fr. 271,45 a carico della di lei figlia, a titolo di

partecipazioni a spese mediche del 30 dicembre 2005 (docc. A5-A7),

a causa dell'apparente mancato pagamento di questi

importi, richiesti alla debitrice con conteggio delle prestazioni del 30

dicembre 2005 (docc. 12 e 13), il 23 maggio 2006 la Cassa malati ha fatto

spiccare dall'UEF di __________

nei confronti di RI 1 il precetto esecutivo n. __________ per recuperare un

credito di Fr. 580,10 oltre interessi del 5% dal 13 febbraio 2006 e di Fr. 30.-

per "debiti dell'assicurazione malattia LAMal scaduti, partecipazioni + spese

amministrative" (doc. B4),

l'assicurata ha formulato opposizione al PE,

con decisione del 22

giugno 2006 (doc. B5) la Cassa malati ha rigettato questa opposizione chiedendo

il pagamento della somma di Fr. 660,10 oltre interessi del 5% ed invitando l'assicurata a saldare il predetto importo

entro trenta giorni in caso d'accettazione,

oppure ad interporre un'opposizione scritta presso CO 1 in caso di disaccordo,

pena la crescita in giudicato della medesima decisione, con conseguente

legittimità per la Cassa di chiedere la continuazione dell'esecuzione,

l'assicurata non ha dato seguito a questa

decisione, né pagando il dovuto né sollevando un'opposizione alla Cassa (doc. XI),

di tenore simile ai

suoi precedenti scritti, in sostanza, appare essere anche l'atto del 5 giugno 2006 (doc. I) –

considerato come un ricorso - con cui RI 1 si è rivolta al Tribunale Cantonale

delle Assicurazioni, confidando "nei vostri preziosi consigli alfine di

poter, finalmente attirare l'attenzione di chi di dovere su una situazione che sta degenerando…",

la ricorrente non ha preteso

comunque "di venir esonerata dai miei obblighi nei suoi confronti… non

attendo altro che un conteggio chiaro nel quale appaiano tutti i miei

versamenti, tutti i rimborsi ai quali ho diritto e le eventuali quote a mio

carico sull'eccedenza

della franchigia di franchi 1'500 (ossia il 10% fino ad un massimo di fr. 700). Non appena sarò in

possesso di questo documento, dopo i dovuti controlli, non esiterò a pagare

quanto correttamente richiestomi…",

il Giudice delegato

del TCA ha invitato la

ricorrente a completare il suo ricorso, producendo la decisione impugnata e

meglio illustrando tanto la fattispecie quanto le sue conclusioni (doc. II),

con scritto del 24

giugno 2006 (doc. III) la ricorrente ha esposto le sue censure riguardo ad un

presunto errato calcolo del costo del trattamento prestatole il 23 ed il 24

agosto 2004 presso la Clinica __________ di __________ (Fr. 1'100.- anziché Fr. 3'200.-) in apparente violazione sia della convenzione del 13 agosto

2003 fra questa clinica e Santésuisse sia dell'art. 21 LAMal portante sull'obbligo di vigilanza fatto alle Casse malati stesse,

invocando l'art. 13 LAMal, l'insorgente ha inoltre impugnato la legittimità del citato PE fatto

spiccare nei suoi confronti, contestando l'importo richiesto di Fr. 580,10 ed illustrando il calcolo che, a suo

dire, avrebbe dovuto essere eseguito per quanto concerne le spese mediche sorte

nel 2005,

l'assicurata ha concluso che a suo carico

dovrebbe essere posta al massimo la somma di Fr. 98,70, ossia la partecipazione

del 10% su un importo di Fr. 987,10 (Fr. 407.- + Fr. 580,10),

la stessa ha infine

evidenziato l'esistenza di un

credito a suo favore di Fr. 103,35 concernente prestazioni del 2004, perciò ha

chiesto che CO 1 ritiri il PE n. __________ e che le invii un conteggio

dettagliato di chiusura e degli eventuali rimborsi,

con risposta di causa

del 26 luglio 2006 (doc. VII), la Cassa malati ha osservato che la procedura

avviata dalla ricorrente divergerebbe dai dettami fissati dalla LPGA ed

andrebbe quindi respinta in ordine, così pure nel merito sul quale la convenuta

si è dettagliatamente chinata,

nello scritto

successivo l'insorgente ha

ribadito, in sostanza, le medesime allegazioni, sviluppandole ulteriormente

(doc. IX),

considerato che

la presente vertenza

non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad

esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove),

perciò il TCA può decidere

nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N.,

Fatti

I 707/00),

giusta l'art. 49 cpv. 1 LPGA (Legge federale sulla

parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, in vigore dal 1°

gennaio 2003, che regola a livello nazionale la procedura adottabile nell'ambito di tutte le assicurazioni sociali –

eccetto le problematiche della previdenza professionale), nei casi di

ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore

deve emanare per iscritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e

ingiunzioni. Le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai

rimedi giuridici. Devono essere motivate se non corrispondono interamente alle

richieste delle parti,

per l'art. 52 cpv. 1

LPGA, le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA dall’assicuratore malattia

possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione presso il

servizio che le ha notificate. L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le

decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono

motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Secondo

l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non

sono accordate ripetibili,

contro le decisioni su

opposizione pronunciate dall'amministrazione

l’assicurato ha ancora la possibilità di aggravarsi mediante ricorso (art. 56 cpv.

1 LPGA) al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni competente (art. 57 LPGA);

il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda

dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione (art. 56

cpv. 2 LPGA),

l'art. 60 cpv. 1 LPGA prevede che il ricorso

deve essere interposto entro 30 giorni dalla notificazione della decisione o

della decisione contro cui l'opposizione

è esclusa,

in merito alla

procedura appena esposta va precisato che l’amministrazione, se v'è disaccordo con l'assicurato su prestazioni, crediti e ingiunzioni, deve emanare, a

fronte della richiesta dell’assicurato medesimo (Kieser,

ATSG-Kommentar, pag. 486 e seg., note 9-13 ad art. 49), una formale decisione

passibile d’opposizione. Successivamente, la decisione emessa sull’opposizione

può essere impugnata al Tribunale delle Assicurazioni mediante ricorso,

a questo proposito va

rilevato che per l'obbligo d'informazione e di

consulenza fatto espressamente all'amministrazione in virtù dell'art. 27 cpv. 2

LPGA, spetta comunque a quest'ultima

Considerandi

avvisare i propri assicurati di richiedere una decisione scritta in caso di

disaccordo su una questione (Kieser, op. cit., pag. 486, nota 10 ad art.

49), circostanza verosimilmente non realizzatasi,

nella fattispecie non

è stata emessa dalla Cassa malati alcuna decisione impugnabile e neppure è

stata formalmente richiesta dalla ricorrente all’assicuratore l'emanazione di una decisione in questo senso,

di conseguenza, nella

misura in cui il ricorso va interpretato quale contestazione delle risposte

fornite dalla Cassa malati riguardo ad una presunta errata determinazione del

costo della nota degenza di due giorni presso la Clinica __________, esso va

dichiarato irricevibile in assenza di una decisione formale impugnabile dell'assicuratore portante su questo oggetto,

gli atti vanno quindi trasmessi

alla Cassa malati per l'emanazione

di una decisione formale sulle questioni sollevate dalla ricorrente nello

scritto del 5 giugno 2006,

contro questa decisione

l'assicurata potrà, se lo

riterrà opportuno, interporre entro trenta giorni opposizione alla Cassa stessa

e contro l'eventuale decisione

su opposizione che CO 1 emetterà potrà semmai, nel medesimo lasso di tempo,

formulare ricorso presso questo Tribunale,

nella misura in cui il

ricorso tende alla cancellazione dell'esecuzione in corso (PE n. __________), neanche in questo caso è

data una competenza del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni,

la ricorrente avrebbe

infatti dovuto contestare i crediti vantati da CO 1 nei suoi confronti (Fr.

580,10 diventati Fr. 660,10) mediante l'inoltro di un'opposizione

presso la stessa Cassa malati entro trenta giorni dall'emanazione della decisione

di rigetto dell'opposizione del

22.

giugno 2006 (doc. B5), come espressamente menzionato in quell'atto amministrativo,

l'assicurata non può contestare in questa

sede di non essere debitrice di tale somma, facendo difetto in questa evenienza

una decisione su opposizione della Cassa malati,

anche questa censura

va dunque dichiarata irricevibile,

gli atti vanno quindi trasmessi

d'ufficio per competenza ad CO

1.

per i suoi incombenti, ovvero per l'emanazione di una decisione su opposizione, siccome la censura della

ricorrente sollevata davanti al TCA, istanza incompetente, va comunque considerata come una valida (art.

39.

cpv. 2 LPGA) e tempestiva (art. 38 cpv. 4 lett. b LPGA) opposizione alla

decisione del 22 giugno 2006 di rigetto dell'opposizione al noto PE,

infine, l'atto di RI 1

non può neppure essere accolto quale reclamo per denegata giustizia, non avendo

palesato CO 1 un ingiustificato ritardo nel proprio agire,

stando così le cose,

lo scritto del 5 giugno 2006 di RI 1 deve essere respinto nella misura in cui è

ricevibile, senza attribuzione a suo carico né di tasse né di spese di

giustizia.

Dispositivo

Per questi motivi,

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso del 5 giugno 2006 è respinto nella misura in cui è ricevibile.

§ Gli

atti sono trasmessi alla Cassa malati CO 1 affinché proceda, nell'ambito delle sue attribuzioni, con l'emanazione delle decisioni di sua

competenza.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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