Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in serguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

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Numero d'incarto:

Fatti

36.2006.119

Data decisione, Autorità:

29.08.2006, TCA

Titolo:

Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in serguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

CONSEGUENZE DELLA MORA DEL DEBITORE

MANCATO PAGAMENTO DEL PREMIO O DELLA PARTECIPAZIONE AI COSTI

SOSPENSIONE DEGLI OBBLIGHI DELL'ASSICURATORE

art. 90 OAMAL

art. 85 RLCAM

Raccomandata

Incarto n.

36.2006.119

IR/td

Lugano

29 agosto 2006

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 12 giugno 2006 di

RI 1

contro

Cassa malati CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto che, con

scritto del 18 maggio 2006 la Cassa malati CO 1 ha informato la ricorrente,

affiliata per l’assicurazione di base contro le malattie, dell’esistenza di

importante debito nei suoi confronti per premi arretrati. La ricorrente ha

informato successivamente che i premi erano pagati dalla competente cassa di

compensazione in virtù della LPC. Il successivo 12 giugno 2006 RI 1 si è

rivolta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni lamentando la sospensione

delle prestazioni senza emanazione di una decisione formale. L’atto, ritenuto

quale reclamo per denegata giustizia, è stato trasmesso all’assicuratore per la

risposta di causa dopo accertamento dell’effettiva assenza di una decisione

impugnabile. CO 1 ha chiedo che il gravame fosse ritenuto irricevibile per

l’assenza di una decisione impugnabile e per l’assenza di una richiesta di

decisione;

il giudice delegato ha chiesto all’assicuratore con lettera 3 luglio

2006 di comunicare se effettivamente le prestazioni in favore della ricorrente

fossero state sospese o meno e a partire da quale data;

CO 1 ha comunicato che la sospensione delle prestazioni è stata

adottata il 30 giugno 2005 e comunicata alla signora con semplice

lettera e senza l’adozione di una decisione;

il giudice delegato ha trasmesso il 6 luglio 2006 uno scritto alle

parti con cui ha richiamato l’assicuratore al suo obbligo di emanare una

decisione formale ed invitando CO 1 a provvedere in merito;

tale scritto non ha avuto il beneficio di una risposta, nessuna

reazione da parte di CO 1 che ha dimostrato così ben poca considerazione per il

Tribunale ticinese;

il giudice delegato ha quindi sollecitato l’assicuratore in merito

con lettera 18 luglio 2006;

il 4 agosto 2006 CO 1 ha trasmesso direttamente al giudice delegato,

senza copia per la ricorrente, uno scritto con cui ha comunicato che – in base

alla sentenza 10 luglio 2006 del Tribunale Federale delle Assicurazioni nella

causa 38/06 – “non sarà più applicata “ la sospensione delle

prestazioni;

nel frattempo l’Ufficio dell'Assicurazione Malattia, interpellato

dal Tribunale, ha comunicato di non avere pregiudiziali di principio nei

confronti della presa a carico delle pretese dell’assicuratore e che il Cantone

deve essere posto nella condizione di verificare la documentazione connessa

alle pretese dell’assicuratore;

il giudice delegato ha chiesto ad CO 1 presa di posizione sui seguenti

quesiti:

" il 7 agosto 2006 ho ricevuto il vostro scritto 4

agosto 2006. Lo stesso è succinto ed ambiguo.

Vogliate, a strettissimo giro di posta, comunicarmi se:

• la

sospensione delle prestazioni - effettiva ed adottata senza una

formale

decisione - è stata revocata;

• intendete

o meno emanare una formale decisione in merito;

• se

eventuali prestazioni o diritto al rimborso maturati

dall'assicurata

nel corso della "sospensione" sono stati pagati.

Vi rammento l'obbligo, sempre, nel caso intendiate adottare

sospensione nei confronti di assicurati, di emettere decisioni formali. Ciò a

fronte della gravità ed incisività della misura." (Doc. XV)

con scritto 28 agosto 2006 CO 1 ha ribadito che, alla luce della

citata sentenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni “… la nostra

decisione di sospensione è revocata”, ovviamente senza specificare quale

“decisione” ritenuto che proprio l’assenza di una formale decisione è l’oggetto

del ricorso al Tribunale, e senza fornire le spiegazioni richieste con la

lettera 14 agosto 2006;

la

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),

con

pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11 sentenze

tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06;

K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le

decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle

Casse malati appartenenti al __________ che hanno sospeso il pagamento delle

prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto

dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di

assumersi gli importi rimasti impagati,

nella

prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato:

"

nella versione applicabile

nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal

dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.

Per

il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga

premi

o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura

esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore

ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali

che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei

premi.

L'art.

90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di

beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può

sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni

ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati

interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle

prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.

(…)

Come

sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni

in DTF 129 V 455 ha

stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il

pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto

dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con

l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.

Il

giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito

dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i

pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla

compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7

[sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).

(…)

La

giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di

compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare

premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio

assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con

la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere

il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato

dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti

nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato

rispetto a quella della compensazione.

Nell'evenienza

concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di

determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a

trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della

lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più

corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di

procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo

ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica

esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale

l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.

A

ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente

sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve

intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione

obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo

tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in

conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag.

12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la

sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un

determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta

dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei

combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di

applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del

regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti

irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha

decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.

(…)

Ad

ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte,

come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti

ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio

di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in

manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva

garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di

principio esente da lacune.

Il

modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente

quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio

preposto opposto al rimborso.",

nel

caso concreto la situazione è spaventosamente più grave, CO 1 ha sospeso di

fatto il 30 giugno 2005 la ricorrente, non ha mai emesso una formale decisione

in merito nonostante la gravità della sospensione. Alla luce della risposta

fornita dall’Ufficio dell'Assicurazione Malattia la Cassa non ha dato

all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da

prendersi, essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle

assicurazioni sociali copia della lettera trasmessa all'assicurata con cui essa

comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Simile modo di procedere

non è certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo ovviamente un

certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica esplicitamente

che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore può

sospendere la rimunerazione delle prestazioni,

come

detto l’UAM, con lo scritto richiamato in precedenza, ha indicato l’assenza di

pregiudiziali di principio per prendere a carico le pretese dell’assicuratore;

alla

luce della citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA

(cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30

gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella

causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc.

36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA

del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006

nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D.,

inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224,

STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio

2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa

S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc.

36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA

del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio

2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G., inc.

36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA del 2

giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), nessuna sospensione poteva

essere presa nei confronti della ricorrente;

abbondanzialmente

va evocato come il TFA, nel confermare le sentenze di questo Tribunale, ha

rilevato che “l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa

Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per

asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il

rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni,

questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal

voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di

principio esente da lacune.” ed ha tutelato la decisione del TCA di far

pagare agli assicuratori le spese di giustizia e le tasse per la superficialità

e la leggerezza con la quale hanno adottato una misura

incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di persone con scarse (se non

nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi finanziari delle Casse

siano, di regola, garantiti dal Cantone il quale, se sono adempiute le

condizioni, provvede al versamento del dovuto,

in

particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa G., K 41/06, il TFA

ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un

importo di fr. 700 di tasse di giustizia, di fr. 200 di spese processuali e di

fr. 1'600 di ripetibili, essendo l’assicurato patrocinato da un legale

(conferma della STCA del 28 febbraio 2006; cfr. anche STFA del 26 luglio 2006

nella causa W., K 36/06),

nel concreto caso per quasi un anno la signora RI 1 è stata privata

della copertura delle prestazioni assicurative, lo è stata senza la minima

formale decisione e ciò nonostante l’8 maggio scorso essa abbia comunque in

qualche modo reagito comunicando alla Cassa che i premi venivano pagati dalla

PC. Il ricorso per denegata giustizia appare quindi ben fondato, giustificato e

l’atteggiamento dell’assicuratore va severamente stigmatizzato, ad oggi non ha

comunicato nulla all’assicurata, non ha emesso alcuna decisione formale non ha

specificato se assumerà le spese arretrate di cura a carico normalmente della

copertura obbligatoria. D’altra parte nessuna risposta concreta in questo senso

è stata neppure fornita al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni;

la semplice comunicazione 4 agosto 2006 e lo scritto 28 agosto 2006

non possono essere considerati decisioni formali ai sensi della LPrTCA, applicabile

in concreto, decisioni qui doverose anche se per comunicare la revoca di un

provvedimento materiale adottato senza formale decisione, e non precisano nulla

in merito alle spese maturate nel periodo dal 30 giugno 2005 alla revoca del

provvedimento;

che alla luce di ciò va fatto ordine all’assicuratore di revocare

formalmente con una decisione indicante i motivi, la sospensione. In questa

decisione l’assicuratore dovrà inoltre specificare se le spese di cura a carico

normalmente della LAMal saranno onorate e se quindi la decisione di “revoca”

esplica i suoi effetti retroattivamente o meno, e dovrà comunicare tale

decisione direttamente all’assicurata (con copia al Tribunale);

in concreto si è palesato un grave ed ingiustificato ritardo cui CO

1 non ha posto rimedio con due scarsi, scarni, insufficienti scritti indegni

per il Tribunale cui sono stati destinati;

in

concreto, per i motivi esposti, si giustifica il carico di una tassa di

giustizia di CHF 700.-- e di spese processuali cifrate in fr. 200.--,

copia

della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.- Il

ricorso é accolto.

1.1. Di conseguenza è

accertato un ritardo ingiustificato da parte dell’assicurazione malattia CO 1, __________,

nell’emanazione di una formale decisione.

1.2. Ad CO 1 è fatto

ordine di emanare nei tempi più brevi una decisione formale nel senso indicato

dalle considerazioni che precedono.

Considerandi

2.

- La

tassa di giustizia di fr. 700.-- e le spese processuali di fr. 200.--

sono poste a carico di CO 1, __________, __________.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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