36.2006.122
Compensazione delle prestazioni dovute all'assicurato con premi rimasti impagati dopo l'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.
1 settembre 2006Italiano16 min
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Numero d'incarto:
36.2006.122
Data decisione, Autorità:
01.09.2006, TCA
Titolo:
Compensazione delle prestazioni dovute all'assicurato con premi rimasti impagati dopo l'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.
COMPENSAZIONE
CONSEGUENZE DELLA MORA DEL DEBITORE
MANCATO PAGAMENTO DEL PREMIO O DELLA PARTECIPAZIONE AI COSTI
art. 90 OAMAL
art. 85 RLCAMAL
Raccomandata
Incarto n.
36.2006.122
cs
Lugano
1 settembre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 giugno 2006 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 giugno
2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
Ritenuto che RI
1 è assicurata contro le malattie presso CO 1,
il
31 marzo 2006 l’assicuratore ha informato l’interessata di aver compensato
l’importo dovuto al Dr. med. __________ di fr. 166.45 con l’esecuzione __________
per un importo di fr. 149.80 (doc. 6),
il
13 aprile 2006 l’assicurata, rappresentata dalla RA 1, ha chiesto l’emanazione
di una decisione formale (doc. 7),
il
28 aprile 2006 CO 1 ha emanato l’atto tramite il quale ha confermato la compensazione
(doc. A3),
in
seguito alle contestazioni dell’assicurata, la Cassa, in data 8 giugno 2006, ha
emanato la decisione su opposizione, confermando la compensazione e togliendo
l’effetto sospensivo all’impugnativa in applicazione dell’art. 11 cpv. 1 lett.
b OPGA (doc. A1),
con
ricorso del 14 giugno 2006 (doc. I), completato il 23 giugno 2006,
l’assicurata, sempre rappresentata da RA 1, ha fra l’altro chiesto il
ripristino dell’effetto sospensivo delle prestazioni,
con
risposta 4 giugno 2006 (recte: 4 luglio 2006), la Cassa ha proposto di
respingere il ricorso (doc. VI), mentre l’UAM, con scritto del 7 luglio 2006,
ne ha auspicato l’accoglimento (doc. IX),
con
decreto del 6 luglio 2006 il TCA non ha concesso l’effetto sospensivo al
ricorso (doc. VIII),
il
4 agosto 2006 l’assicuratore, in seguito all’emanazione di numerose sentenze da
parte del TFA in ambito di sospensione del pagamento delle prestazioni per
assicurati in mora, ha informato il TCA che “la sospensione alle prestazioni
non sarà più applicata dalla cassa malati per tutte le esecuzioni notificate
entro il 31.12.2005. Per quanto concerne i medicamenti dispensati da una
farmacia, vi comunichiamo che abbiamo aggiornato la tessera dell’assicurato e
quindi attualmente è in vigore la convenzione del TP (terzo pagante)” (doc.
XIII),
interpellato
in merito dal TCA, l’assicuratore ha trasmesso in data 30 agosto 2006 uno
scritto, al quale ha allegato una decisione di riconsiderazione della decisione
su opposizione, trasmessa direttamente all’assicurata, malgrado sia
rappresentata da RA 1, ed ha affermato che “il contendere della causa
concernente l’incarto sopraccitato è da considerarsi estinto” (doc. XVII),
la
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell'articolo 49 cpv. 2 della
Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),
a
norma dell'art. 53 cpv. 3 LPGA l'assicuratore può riconsiderare una decisione o
una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino
all'invio del suo preavviso all'autorità di ricorso,
l'amministrazione
può rivedere la decisione impugnata solo fino alla presentazione della
risposta. Tale condizione temporale è adempiuta se il nuovo provvedimento viene
trasmesso all'istanza di ricorso entro il termine per l'inoltro della risposta
(cfr. R. Hischier, Die Wiedererwägung pendente lite im Sozialversicherungsrecht
oder die Möglichkeit der späten Einsicht, in SZS 1997, pag. 457; DTF 109 V 236
consid. 2).
Una
decisione resa dopo questo termine assume per contro unicamente il carattere di
una proposta indirizzata al giudice, affinché egli decida nei sensi della nuova
valutazione (Pratique VSI 1994 pag. 281; RCC 1992 pag. 123 consid. 5, RCC 1989 pag. 320 consid. 2a, RCC 1984 pag. 283, DTF 109 V 236;
Spira, "Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure
cantonale" in RJN 1984, pag. 23).
L'art. 3a della Legge di procedura per i ricorsi al TCA enuncia i
medesimi principi.
Questa
norma prevede che l'autorità amministrativa può, fino all'invio della sua
risposta, riesaminare la decisione impugnata.
Essa
notifica immediatamente una nuova decisione alle parti e la comunica al Tribunale
(art. 3a cpv. 2 LPTCA),
quest'ultimo
continua la trattazione del ricorso in quanto non sia divenuto senza oggetto
per effetto della nuova decisione (art. 3a cpv. 3, 1a frase LPTCA),
come
esposto sopra, l'amministrazione può riconsiderare pendente lite una decisione
contestata soltanto fino al momento dell'inoltro della risposta di causa. Un
provvedimento emanato successivamente vale unicamente come proposta al Giudice.
nel
caso di specie, il 4 luglio 2006 la Cassa ha inoltrato al TCA la propria
risposta di causa, chiedendo la reiezione del ricorso (doc. VI),
solo
in seguito, il 30 agosto 2006, l’assicuratore ha emanato una decisione di
riconsiderazione (tra l’altro notificata direttamente alla ricorrente malgrado
questa sia rappresentata), che tuttavia, visto quanto sopra, può essere
considerata unicamente quale proposta al Giudice,
in
queste condizioni il TCA è tenuto ad entrare nel merito del ricorso,
con
pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11 sentenze
tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06;
K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le
decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire di
numerose Casse malati che hanno sospeso il pagamento delle prestazioni
derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto dall’autorità
cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di assumersi gli
importi rimasti impagati,
nella
prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato:
"
nella versione applicabile
nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal
dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.
Per
il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga
premi
o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura
esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore
ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali
che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei premi.
L'art.
90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di
beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni
ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati
interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle
prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.
(…)
Come
sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni
in DTF 129 V 455 ha
stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il
pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto
dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con
l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
Il
giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito
dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i
pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla
compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7
[sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).
(…)
La
giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di
compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare
premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio
assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con
la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere
il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato
dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti
nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato
rispetto a quella della compensazione.
Nell'evenienza
concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di
determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a
trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della
lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più
corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di
procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo
ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica
esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale
l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
A
ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente
sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve
intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione
obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo
tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in
conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag.
12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la
sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un
determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta
dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei
combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di
applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del
regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti
irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha
decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.
(…)
Ad
ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte,
come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti
ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio
di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in
manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva
garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di
principio esente da lacune.
Il
modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente
quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio
preposto opposto al rimborso." (sottolineatura del redattore),
con
sentenza del 22 ottobre 2002 (K 102/00), pubblicata in RAMI 2003 no. KV 234
pag. 7 e in RDAT I-2003 n. 20 pag. 68 e segg., il TFA ha avuto modo di
evidenziare come:
“6.1 Come già accennato nei precedenti considerandi, questa Corte ha
già statuito sull'ammissibilità, per la Cassa malati, di procedere alla
compensazione di premi scaduti con prestazioni dovute, rinviando tra l'altro
alla volontà del legislatore espressa nel relativo messaggio. Pure la dottrina
si è espressa in tal senso, richiamando la giurisprudenza applicabile in ambito
LAMI. In simili circostanze una norma cantonale che esclude questa modalità
esecutiva appare di principio in conflitto con il diritto federale. Poiché
tuttavia l'assicurazione malattia non è disciplinata esaustivamente dal diritto
federale, va esaminato se la norma in questione può essere applicata nel
rispetto del diritto federale. In proposito Eugster ha evidenziato che la
compensazione dovrebbe intervenire solo posteriormente alla messa in atto della
procedura prevista all'art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal (esecuzione secondo la LEF, notifica
all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei
premi). A mente
di questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in caso di indigenza
dev'essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona
assicurata prima della dichiarazione di compensazione (Eugster, op. cit., cifra
marg. 226). Se è vero, infatti, che la compensazione permette di evitare
l'emissione di attestati di carenza di beni, un simile procedimento priva la
persona assicurata della possibilità di ottenere prestazioni assistenziali in
forma di pagamento del premio, previste dal diritto cantonale. Inoltre, in
seguito alla compensazione, l'assicurato può trovarsi senza i mezzi necessari e
sufficienti per pagare le prestazioni, a scapito del fornitore di prestazioni.
In simili condizioni procedere immediatamente ad una compensazione è contrario
allo spirito della legge (Eugster, op. cit., cifra marg. 226 n. 499; si
confronti anche Duc, op. cit., pag. 470).
6.2 Da quanto sopra esposto risulta che l'autore si esprime in favore
almeno di una limitazione temporale dell'applicabilità della compensazione, per
tener conto dello spirito della LAMal e in considerazione delle competenze
cantonali in materia di assistenza sociale e di riduzione dei premi. Secondo
questa Corte a tale opinione si può aderire, in quanto il modo di procedere
proposto, simile a quanto previsto dal diritto cantonale, non solo non
compromette, bensì contribuisce meglio alla realizzazione della LAMal. In
effetti questa modalità di esecuzione permette sia il versamento del premio
all'assicuratore malattia in tempi brevi, che quello dell'onorario pieno al
fornitore di prestazioni, in quanto l'assicurato dispone di tutta la
prestazione. L'interessato può inoltre percepire le prestazioni assistenziali
di diritto.
Alla luce di queste considerazioni la disposizione cantonale che vieta
la compensazione nei casi in cui interviene l'assistenza sociale e vi è la
possibilità di ridurre i premi, ambiti in cui è data la competenza cantonale,
entra in conflitto con il diritto federale solo nella misura in cui
l'ammissibilità della compensazione è completamente esclusa. La norma
dev'essere quindi intesa nel senso che la compensazione non va posta in atto
fintanto che la cassa malati non ha dato seguito alla procedura prevista all'art. 9 cpv. 1 OAMal, consistente nel portare a termine la
procedura esecutiva secondo la LEF, notificare il caso all'autorità
d'assistenza sociale e a quella competente per la riduzione dei premi.
Di conseguenza la giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la
Cassa malati di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è
possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore
malattia, della procedura di cui all'art. 9 cpv. 1 OAMal.”,
nel
caso concreto, interpellato in merito, l’UAM ha affermato che:
“(…)
In casu si verifica addirittura una fattispecie paradossale:
l’assicuratore malattie ha presentato una sola richiesta collegabile al gravame
in questione, che ingloba gli ACB n. __________ e __________, ma la medesima ha
dovuto essere ritornata all’assicuratore perché viziata da inadempienze
procedurali in rapporto alle direttive in materia promulgate dal Cantone.”
(doc. IX),
per
cui l’autorità cantonale non ha rifiutato il pagamento delle prestazioni in
arretrato (cfr. anche allegato C al doc. B3), ma ha unicamente chiesto alla
Cassa di presentare la documentazione conformemente a quanto prevedono le norme
cantonali,
alla
luce delle citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA
(cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30
gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella
causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc.
36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA
del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006
nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D.,
inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224,
STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio
2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa
S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc.
36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA
del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio
2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G.,
inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA
del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), rilevato come lo
stesso assicuratore, con lo scritto del 30 agosto 2006 e la decisione di
riconsiderazione allegata, ha implicitamente ammesso che la decisione impugnata
va annullata e i pagamenti ripristinati, il ricorso deve essere accolto,
per
l’art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha diritto al
rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle
assicurazioni,
Al
proposito, il Tribunale Federale delle Assicurazioni, nella sentenza pubblicata
in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:
" Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278),
le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière de
droit aux dépens. Il a jugé qu'une partie représentée par l'Association suisse
des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a droit à une indemnité de
dépens, tant pour la procédure de recours fédérale (ATF 122 V 280 consid.
3e/aa) que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36 consid. 5). A cette
occasion, la Cour de céans a laissé indécis le point de savoir si cette
réglementation est applicable lorsque d'autres organismes offrent une
représentation qualifiée aux assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).
Selon la jurisprudence, peuvent également prétendre des dépens les assurés
qui sont représentés par le Service juridique de la Fédération suisse pour l'intégration
des handicapés (SVR 1997 IV n° 110 p. 341), Pro infirmis (arrêt non publié K du
30 avril 1998), l'Union Helvetia (arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat
industrie et bâtiment (arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin
(consid. 7 non publié de l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer
Beobachter (arrêt non publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt
non publié G. du 19 novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai
1998), diverses communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non
publié dans Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989
et H. du 7 mars 1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt
non publié H. du 27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du
6 avril 1990) et l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié
Fatti
S. du 3 février 1999).",
in
concreto l’assicurata, rappresentata da RA 1 e vincente in causa, ha diritto
alle ripetibili. Tenuto conto dell’attitudine di controparte ed in particolare
dello scritto del 30 agosto 2006, possono essere concesse ripetibili ridotte,
si prescinde
eccezionalmente alla luce della natura del litigio non riferito a sospensione
delle prestazioni, dal prelevare tassa di giustizia pur considerando l'agire
della Cassa superficiale alla luce della giurisprudenza federale citata in
precedenza,
copia
della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata,
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1. Il
ricorso è accolto.
La
decisione impugnata è annullata.
Considerandi
2.
Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. CO 1 verserà a RI 1 fr. 1'200.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.
Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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