36.2006.127
Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.
30 agosto 2006Italiano11 min
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Numero d'incarto:
Fatti
36.2006.127
Data decisione, Autorità:
30.08.2006, TCA
Titolo:
Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.
CONSEGUENZE DELLA MORA DEL DEBITORE
MANCATO PAGAMENTO DEL PREMIO O DELLA PARTECIPAZIONE AI COSTI
SOSPENSIONE DEGLI OBBLIGHI DELL'ASSICURATORE
art. 90 OAMAL
art. 85 RLCAMAL
Raccomandata
Incarto n.
36.2006.127
cs
Lugano
30 agosto
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 giugno 2006 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 24 maggio
2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto che, con
scritto del 30 giugno 2005 la Cassa malati CO 1 ha informato RI 1, affiliato
per l’assicurazione di base contro le malattie, di sospendere, in virtù
dell’art. 90 cpv. 4 OAMal, a causa dei numerosi attestati di carenza beni
rilasciati nei suoi confronti, il pagamento delle prestazioni derivanti
dall’assicurazione sociale (doc. 11). Copia della lettera è stata trasmessa
all’Istituto delle assicurazioni sociali (di seguito: IAS), “quale avviso
all’autorità d’assistenza sociale competente per il canton Ticino.” (doc. 11).
Nel corso del mese di marzo 2006 l’assicurato ha chiesto alla Cassa
l’emanazione di una decisione formale (doc. 12). Il 13 aprile 2006 la Cassa ha
emanato l'atto tramite il quale ha confermato la sospensione del pagamento
delle prestazioni in applicazione degli art. 90 cpv. 3 e 4 OAMal, nonché 12
cpv. 2 CGA, poiché vi sarebbero 4 attestati di carenza beni (ACB) emessi dal __________
non ancora interamente pagati (doc. 13),
in
seguito alle contestazioni dell’interessato il 24 maggio 2006 CO 1 ha emanato
la decisione su opposizione, confermando la sospensione del pagamento delle
prestazioni, poiché non sarebbero ancora stati pagati 4 ACB, e ha tolto
l’effetto sospensivo al ricorso (doc. 15),
il
17 giugno 2006 RI 1 ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA, chiedendo
contestualmente il ripristino dell’effetto sospensivo (doc. I),
con
risposta del 28 giugno 2006 la Cassa ha proposto di respingere il ricorso e di
non concedere l’effetto sospensivo (doc. IV), mentre l’IAS, con scritto del 7
luglio 2006, ha auspicato l’accoglimento dell’impugnativa (doc. X),
con
decreto del 3 luglio 2006, confermato dal TFA in data 26 luglio 2006 (causa K 85/06),
il TCA ha concesso l’effetto sospensivo al ricorso (doc. VI),
l’Alta
Corte, nella citata sentenza, ha in particolare rilevato che:
“(…)
alla pronunzia impugnata deve essere inoltre prestata adesione anche
nella misura in cui ha fatto corretta applicazione del pertinente
disciplinamento nell’evenienza concreta, ritenendo predominante, non da ultimo
anche in considerazione delle prospettive circa l’esito finale della vertenza
principale (si veda a tal proposito anche la recente sentenza del 10 luglio
2006 in re S., K 38/06), l’interesse dell’assicurato, che ha tra l’altro fatto
valere la necessità di costosi esami specialistici per il fegato e lo stomaco,
a poter avere accesso alle cure mediche rispetto a quello finanziario dell’assicuratore
ricorrente, peraltro sufficientemente tutelato dalle disposizioni in materia
prevedenti, a determinate condizioni, l’assunzione dei pagamenti arretrati da
parte dell’autorità cantonale preposta (sentenza citata del 10 luglio 2006 in
re S.),
la
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque
decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),
con
pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11 sentenze
tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06;
K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le
decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle
Casse malati appartenenti al __________ che hanno sospeso il pagamento delle
prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto
dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di
assumersi gli importi rimasti impagati,
nella
prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato:
"
nella versione applicabile
nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal
dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.
Per
il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga
premi
o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura
esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore
ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali
che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei
premi.
L'art.
90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di
beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni
ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati
interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle
prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.
(…)
Come
sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni
in DTF 129 V 455 ha
stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il
pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto
dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con
l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
Il
giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito
dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i
pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla
compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7
[sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).
(…)
La
giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di
compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare
premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio
assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con
la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere
il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato
dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti
nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato
rispetto a quella della compensazione.
Nell'evenienza
concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di
determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a
trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della
lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più
corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di
procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo
ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica
esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale
l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
A
ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente
sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve
intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione
obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo
tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in
conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag.
12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la
sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un
determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta
dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei
combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di
applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del
regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti
irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha
decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.
(…)
Ad
ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte,
come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti
ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio
di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in
manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva
garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di
principio esente da lacune.
Il
modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente
quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio
preposto opposto al rimborso.",
nel
caso concreto la situazione è analoga a quella giudicata dal TFA. Infatti, la
Cassa non ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le
misure da prendersi, essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale
delle assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli
comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Simile modo di
procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo
ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica
esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale
l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni,
inoltre
con scritto del 7 luglio 2006 l’UAM ha affermato che:
“(…) la scrivente Autorità non avanza pregiudiziali di principio nei
confronti delle pretese dell’assicuratore che si fondano sugli ACB n. __________.
Per contro l’ACB n. __________ ha dovuto essere ritornato all’assicuratore,
perché la richiesta non appare conforme alle direttive in materia promulgate
dal Cantone.” (doc. X)
per
cui l’autorità cantonale non ha rifiutato il pagamento delle prestazioni in
arretrato,
alla
luce della citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA
(cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30
gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella
causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc.
36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA
del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006
nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D.,
inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224,
STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio
2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa
S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc.
36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA
del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio
2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G.,
inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA
del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), il ricorso deve essere
accolto e la decisione impugnata annullata,
il
TFA, nel confermare le sentenze di questo Tribunale, ha rilevato che “l'atteggiamento
della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale
cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni
competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso
beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli
intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della
comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.” ed
ha tutelato la decisione del TCA di far pagare agli assicuratori le spese di
giustizia e le tasse per la superficialità e la leggerezza con la quale hanno
adottato una misura incisiva ed estremamente pericolosa nei
confronti di persone con scarse (se non nulle) conoscenze giuridiche, malgrado
gli interessi finanziari delle Casse siano, di regola, garantiti dal Cantone il
quale, se sono adempiute le condizioni, provvede al versamento del dovuto,
in
particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa G., K 41/06, il TFA
ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un
importo di fr. 700 di tasse di giustizia, di fr. 200 di spese processuali e di
fr. 1'600 di ripetibili, essendo l’assicurato patrocinato da un legale
(conferma della STCA del 28 febbraio 2006; cfr. anche STFA del 26 luglio 2006
nella causa W., K 36/06),
in
concreto, per lo stesso motivo, si giustifica il carico di una tassa di
giustizia di fr. 700.-- e di spese processuali cifrate in fr. 200.--,
copia
della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata,
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.- Il
ricorso é accolto.
La
decisione impugnata è annullata.
Considerandi
2.
- La
tassa di giustizia di fr. 700.-- e le spese processuali di fr. 200.--
sono poste a carico di CO 1.
3.
Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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