36.2006.128

Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

20 marzo 2007Italiano54 min

Source ti.ch

Fatti

i costi dell’anno precedente (art. 83 OAMal).

Per

l’art. 84 cpv. 1 OAMal i costi di amministrazione dell’assicurazione malattie

devono essere ripartiti tra:

l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie;

l’assicurazione d’indennità giornaliera;

le assicurazioni complementari e le altre forme

d’assicurazione.

Questa

ripartizione va effettuata secondo gli oneri effettivi (art. 84 cpv. 2 OAMal).

Gli

assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 30 aprile dell’anno seguente,

il bilancio, i conti di esercizio e il rapporto di gestione relativi all’anno

contabile precedente. La risoluzione di approvazione dei conti da parte

dell’organo competente dell’assicuratore può essere trasmessa più tardi, ma non

oltre il 30 giugno (art. 85 cpv. 1 OAMal).

Per

l’art. 85 cpv. 2 OAMal gli assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 31

luglio dell’anno contabile corrente, il preventivo per l’anno contabile

seguente.

bilancio, i conti d’esercizio e il preventivo vanno presentati mediante i

formulari stabiliti dall’UFSP (art. 85 cpv. 3 OAMal).

norma dell’art. 85a cpv. 1 OAMal ogni anno gli assicuratori pubblicano un

documento che comprende in particolare il rapporto di gestione sull’esercizio

trascorso, i dati principali per ramo assicurativo e i dati di cui all’articolo

31 capoverso 2.

Essi

mettono il documento a disposizione di ogni persona interessata (art. 85a cpv.

2 OAMal).

Per

l’art. 86 cpv. 1 OAMal ogni assicuratore designa un organo di revisione esterno

e indipendente, che disponga di approfondite conoscenze nel campo dell’assicurazione

malattie.

Possono

fungere da organo di revisione:

i revisori con particolari qualifiche

professionali ai sensi dell’articolo 727b CO e relative disposizioni

d’applicazione;

per gli assicuratori con meno di 10000

assicurati: anche le persone seguenti se hanno esercitato durante almeno 5

anni:

contabili con diploma federale,

fiduciari con diploma federale.

titolari di un attestato di capacità estero,

equipollente a quello di cui ai numeri 1 e 2, purché dispongano di

un’esperienza pratica corrispondente e delle necessarie conoscenze di diritto

svizzero in materia di revisione d’imprese svizzere;

per le casse malati di diritto pubblico

cantonale: anche i servizi ufficiali di controllo delle finanze.

Per l’art. 86 cpv. 3 OAMal l’organo di revisione e i propri

collaboratori sono tenuti a mantenere il segreto sulle constatazioni fatte

durante le revisioni.

Secondo l'art. 86 cpv. 4 OAMal la responsabilità dell’organo di

revisione soggiace alle disposizioni applicabili alle società cooperative concessionarie

di assicurazione (art. 920 CO).

Se, malgrado intimazione, l’assicuratore non ha designato alcun

organo di revisione, quest’ultimo è scelto dall’UFSP (art. 86 cpv. 5 OAMal).

Se un organo di revisione non adempie più le esigenze di cui ai capoversi

1,2 e 3 oppure se assolve il proprio compito soltanto in parte o non lo assolve

affatto, l’assicuratore deve designarne un altro (art. 86 cpv. 6 OAMal).

L’UFSP può impartire agli assicuratori istruzioni circa il mandato

da conferire all’organo di revisione (art. 86 cpv. 7 OAMal).

L'art. 87 OAMal prevede al cpv. 1 che l’organo di revisione verifica

ogni anno se la contabilità, i conti annui e le statistiche sono formalmente e

materialmente conformi alle esigenze legali (revisione annua). Esamina inoltre

se l’amministrazione offre tutte le garanzie d’una gestione corretta e

regolare, segnatamente se la sua organizzazione è adeguata e se si attiene alle

disposizioni legali e interne (cpv. 1).

L’organo di revisione può effettuare revisioni intermedie in loco e

senza preavviso, segnatamente in caso di dubbi riguardo la tenuta dei conti e

l’amministrazione (art. 87 cpv. 2 OAMal).

Per l’art. 88 cpv. 1 LAMal l’organo di revisione stende un rapporto

su ogni revisione annua e su ogni revisione intermedia. Questi rapporti

indicano la data e l’entità delle revisioni, le constatazioni fatte e le

conseguenze da trarne.

Un esemplare completo e identico di ogni rapporto dev’essere

trasmesso sia al competente organo dell’assicuratore sia all’UFSP. Il rapporto

sulla revisione annua va trasmesso all’UFSP entro il 30 giugno dell’anno

seguente e i rapporti sulle revisioni intermedie entro tre mesi dalle

corrispettive effettuazioni (art. 88 cpv. 2 OAMal).

L’organo di revisione, se constata mancanze, irregolarità, anomalie

o altri fatti che rendono dubbia la sicurezza finanziaria dell’assicuratore o

la capacità dello stesso di adempiere i suoi compiti, invia senza indugio il

proprio rapporto alla direzione dell’assicuratore e all’UFSP (art. 88 cpv. 3

OAMal).

L’UFSP può impartire istruzioni relative alla forma e al contenuto

dei rapporti e rinviare all’organo di revisione i rapporti non corrispondenti

alle previste esigenze (art. 88 cpv. 4 OAMal).

5. A

proposito del potere di esame dei Tribunali circa l’ammontare dei premi, il

TFA, in una sentenza del 1. febbraio 2005 (K 45/03), pubblicata in DTF 131 V

66, ha stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 n. 1 CEDU non autorizzano

uno Stato contraente a sottrarre a ogni controllo giudiziario la validità di

una clausola tariffaria dell’assicurazione malattia obbligatoria se un

assicurato è toccato da una decisione presa in applicazione di questa clausola

in una situazione concreta.

consid. 5.2 – 5.3 della sentenza citata l’Alta Corte ha posto i limiti

dell’estensione del controllo giudiziario di una clausola tariffaria applicata

in una fattispecie concreta.

Infine

al consid. 5.4 la nostra Massima Istanza ha precisato che la limitazione del

potere d’esame giudiziario a un controllo di legalità della clausola tariffaria

litigiosa è conforme alle esigenze poste dalla CEDU.

TFA ha affermato:

" 5.1 Le droit d'accès au juge consacré à l'art. 6 par. 1 CEDH commande notamment que le tribunal soit apte à

décider, c'est-à-dire à "trancher, sur la base de normes de droit et à l'issue

d'une procédure organisée, toute question relevant de sa compétence"

(ACEDH Belilos, du 29 avril 1998, Série A, vol. 132 par. 64). Une fois admis que

la validité d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire ne peut être

soustraite à tout contrôle juridictionnel, il n'apparaît toutefois pas contraire

à l'art. 6 par. 1 CEDH, compte tenu de la marge d'appréciation

dont disposent les Etats contractants (cf. en matière fiscale, ACEDH National

& Provincial Building Society, du 23 octobre 1997, Recueil 1997-VII, p.

2325), de restreindre le pouvoir d'examen du juge appelé à statuer sur la validité

d'une clause tarifaire particulière en tant que telle.

5.2 Cela étant, il n'y a pas lieu de revenir sur la jurisprudence selon

laquelle le recours de droit administratif est irrecevable contre des décisions

qui ont pour objet l'établissement ou l'approbation d'un tarif dans son

ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particulières en tant

que telles. En revanche, il convient de déterminer le pouvoir d'examen du juge,

lorsque le recours est dirigé contre une décision prise en application d'une clause

tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire

dans une situation concrète.

Dans

ses déterminations sur le recours, l'OFAS soutient que le Tribunal fédéral des assurances doit se limiter à

examiner si l'assuré a été classé correctement dans la région de prime

déterminante et dans la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif approuvé

par l'OFAS, la franchise et les

rabais ont été appliqués correctement à l'intéressé.

5.2.1

Dans un arrêt RAMA 1989 n° K 821 p. 336, concernant une affaire tombant sous le

coup de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que le juge a, dans tous les

cas, le pouvoir de contrôler si la clause tarifaire déterminante a été appliquée

et si elle l'a été correctement.

A cet effet, il peut vérifier si les règles légales de la LAMA concernant

la fixation des tarifs de cotisations ont été respectées et si la disposition tarifaire

en cause ne viole pas le principe de l'égalité de traitement, pour autant que la loi ne prévoie pas explicitement

des différences de traitement.

Le cas échéant, le contrôle porte essentiellement sur le point de savoir si un assuré,

dans un groupe de risques autorisé par la loi, a droit, pour les mêmes cotisations,

à des prestations moins élevées que d'autres assurés du même groupe ou si, pour

les mêmes prestations, il doit payer des cotisations plus élevées que d'autres assurés

du même groupe, et cela sans qu'un motif relevant de la technique d'assurance

le justifie et sans que la loi prévoie de différence de traitement (RAMA 1989

n° K 821 p. 338 consid. 1b/aa).

Dans le même arrêt, le Tribunal a relevé que les cotisations ne peuvent

faire l'objet d'un contrôle de l'opportunité que dans une mesure très limitée.

En particulier, le juge n'a pas le pouvoir d'examiner si la cotisation exigée correspond

au risque spécifique présenté par chaque assuré pris individuellement. Le seul point

pouvant faire l'objet d'un contrôle judiciaire est bien plutôt celui de savoir

si, au sein d'un même groupe de risques - tels ceux que l'on rencontre dans la

pratique et qui sont autorisés par la loi - les cotisations sont raisonnablement

proportionnées aux prestations (principe de l'équivalence). La fixation des cotisations

est fondée toutefois essentiellement sur des prévisions, de sorte que, compte tenu

de la liberté d'appréciation dont jouit l'administration, d'une part, et de la

relative insécurité des prévisions effectuées, d'autre part, elle ne saurait être

remise en cause qu'en cas d'arbitraire.

En résumé, le Tribunal a considéré que le juge peut uniquement effectuer

un contrôle de l'opportunité lorsque, s'agissant d'un groupe de risques déterminé,

il existe une disproportion évidente entre les charges et les cotisations exigées

et que des prestations de solidarité ne sont pas exigibles de la part des assurés

concernés ou, à tout le moins, pas dans une telle mesure. En d'autres termes,

le contrôle judiciaire peut s'exercer uniquement en cas de violation du

principe de proportionnalité (RAMA 1989 n° K 821 p. 338 s. consid. 1 b/bb).

5.2.2 Sous l'empire de la LAMal, le principe de l'équivalence ne joue

pratiquement plus aucun rôle, puisque désormais les prestations légales sont

les mêmes pour les différents assureurs (art. 34 al. 1

LAMal) et qu'en règle générale, les assurés affiliés à un même assureur-maladie

s'acquittent d'un même montant des primes (art. 76 al. 1

LAMal; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], Soziale Sicherheit, p. 28, note de bas de page 104). Dès lors, il paraît

opportun de s'écarter des principes développés sous l'empire de la LAMA (ATF 112 V 287 s. consid. 3

et 295 consid. 3b; RAMA 1989 n° K 821 p. 338 s. consid. 1b). Il convient bien plutôt

de considérer que l'échelonnement d'un tarif des primes ne repose pas exclusivement

sur la valeur de la prestation assurée mais procède également d'autres critères

- d'ordre social, politique ou technique - qui sont, dans certaines circonstances,

difficilement accessibles au simple citoyen (ATF 116 V 133 consid. 2a et les références;

cf. aussi STEPHAN BERNHARD, Primes d'assurance-maladie 1996 – verification et

approbation par l'OFAS, in: Sécurité sociale [CHSS] 1996 p. 32 s.; RUDOLF

GILLI, Augmentation des primes ne signifie pas nécessairement recettes supplémentaires:

principes de la détermination des primes, in: infosantésuisse, 11/2002, p. 17; Veränderungen

im Bereich der Prämiengenehmigung aufgrund des KVG: Schlussbericht, in: Beiträge

zur Sozialen Sicherheit, Forschungsbericht Nr. 23/03; L'OFAS doit se concentrer

sur la solvabilité des assureurs: analyse et recommandations relatives à l'approbation

des primes, in: infosantésuisse, 3/2004 p. 13). Etant donné l'autonomie des assureurs

dans la fixation des primes (art. 61 al. 1 LAMal), ainsi

que la liberté d'appréciation étendue de l'Office fédéral de la santé publique

(autrefois, l'OFAS) dans l'approbation des tarifs des primes (art. 61 al. 5 LAMal [jusqu'au 31 mai 2002 art. 61 al. 4 LAMal]; art. 92 OAMal)

et du Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration

(décision du Conseil fédéral du 22 octobre 1997 dans la cause S. Gesundheitsorganisation

contre Département fédéral de l'Intérieur et OFAS, in: RAMA 1997 n° KV 18 p.

420 consid. 7.2), il

ne convient pas que l'autorité juridictionnelle appelée à trancher un cas concret

puisse, d'une manière indirecte, substituer sa propre appréciation à celle de

l'autorité administrative. Aussi, le juge est-il appelé à faire preuve d'une

grande retenue lors du contrôle d'une décision prise en application d'une clause

tarifaire dans une situation concrète. Dans un arrêt ATF 125 V 21, le Tribunal fédéral

des assurances a défini la retenue dont le juge doit faire preuve dans un litige

en matière de liste des prestations obligatoirement à la charge de l'assurance.

Il a considéré que le juge, lors du contrôle de la légalité de dispositions d'application

prises par l'autorité administrative, est en principe habilité à examiner le contenu

d'une liste de maladies à prendre

en considération ou de prestations; du moment que l'établissement de telles listes requiert le concours de commissions

consultatives de spécialistes, le Tribunal fédéral des assurances ne dispose pas

des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir

à l'avis d'experts. Le Tribunal en déduit qu'il n'y a, en principe, plus de place

pour un examen mené en parallèle par la voie judiciaire lorsque se pose la question

des conditions d'admission dans des domaines médicaux complexes (ATF 125 V 30

s. consid. 6a).

5.3 Vu ce qui précède, on ne saurait partager le point de vue de

l'OFAS, selon lequel le Tribunal fédéral des assurances doit se limiter à examiner

si l'assuré a été classé correctement dans la région de prime déterminante et

dans la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif approuvé par l'OFAS,

la franchise et les rabais ont été appliqués correctement à l'intéressé. Dans

le cadre du contrôle de la légalité de la clause en question, il doit bien plutôt

examiner si celle-ci est conforme au système de la répartition des dépenses (art. 60 al. 1 LAMal) et au principe du financement

autonome de l'assurance obligatoire des soins (art. 60 al.

2 et 3 LAMal). En particulier, il lui incombe de vérifier si la clause contestée repose, en ce qui concerne les charges

et les produits, sur une

comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité

séparée pour l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières

d'assurance au sens de l'art. 62 LAMal et pour

l'assurance d'indemnités journalières (art. 81 al. 1 OAMal).

L'exigence d'une comptabilité distincte doit être contrôlée également

en ce qui concerne les frais d'administration (art. 84 OAMal).

Appelé dans un cas particulier à se prononcer sur la légalité d'une

position d'un tarif des primes de l'assurance-maladie obligatoire, le juge des

assurances sociales devra faire appel à des spécialistes des organes de fixation

et d'approbation des tarifs de primes. Au demeurant, il faut tenir compte d'une

autre particularité propre aux litiges en matière de tarifs de primes de l'assurance-maladie:

la production des comptes des assureurs peut poser des problèmes procéduraux très

délicats au regard des droits des parties (droit de l'assuré de consulter les pièces,

d'en effectuer des copies) ou du droit au secret des affaires (le risque étant que

la comptabilité d'un assureur se retrouve chez un concurrent). C'est pourquoi

la plupart des questions auxquelles le juge pourrait être amené à donner des réponses

dans le cadre du contrôle qui lui incombe peuvent s'appuyer sur le témoignage (écrit

ou oral) de l'organe de révision (art. 86 OAMal), dont

l'indépendance est présumée de par la loi.

5.4 La limitation du pouvoir d'examen du juge appelé à examiner la validité

d'une décision prise en application d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie

obligatoire dans une situation concrète n'apparaît pas contraire au droit d'accès

au juge consacré à l'art. 6 par. 1 CEDH. Cette disposition pose seulement l'exigence

qu'un administré puisse faire valoir ses droits devant une juridiction apte à connaître

des questions aussi bien de droit que de fait. Le juge doit pouvoir corriger d'éventuelles

erreurs de droit et de fait, ainsi qu'examiner la cause sous l'angle de la proportionnalité.

En revanche, la jurisprudence

des organes de la CEDH n'exige pas que la juridiction saisie ait un plein pouvoir

d'appréciation (MARK E. VILLIGER, Handbuch der Europäischen Menschenrechtskonvention

EMRK], unter besonderer Berücksichtigung der schweizerischen Rechtslage, 2e

édition, Zurich 1999, p. 271 ch. 427). Certes, le contrôle judiciaire doit être

effectif (MEYER-BLASER, Die Bedeutung von Art. 4 Bundesverfassung für das

Sozialversicherungsrecht, in: RDS 111/1992 II/3, p. 459 ch. 9), mais le juge ne

doit pas substituer son pouvoir d'appréciation à celui de l'administration, ce qui

aurait pour conséquence de détourner l'art. 6 par. 1 CEDH

de son but (HEINER WOHLFART, Anforderungen der Art. 6 Abs. 1 EMRK und Art. 98a

OG an die kantonalen Verwaltungsrechtspflegegesetze, in: PJA 1995 p.

1430)."

un'altra sentenza del 4 dicembre 2006 nella causa C., K 103/06 l'Alta Corte ha

ancora così illustrato gli accertamenti che il giudice deve compiere in questo

contesto ed il suo potere di controllo:

" 2.2 Des principes posés par le Tribunal fédéral des

assurances en matière de contrôle d'une clause tarifaire de

l'assurance-maladie, il ressort que l'audition de l'organe de révision de la

caisse-maladie concernée permet en principe au juge de se prononcer en

connaissance de cause sur les points qu'il doit examiner dans ce contexte. En

règle générale, d'autres mesures d'instruction ne devraient pas se révéler

nécessaires, à moins que les réponses de l'organe de révision soient lacunaires

ou contradictoires, voire

apparaissent contraires

à d'autres éléments du dossier. On rappellera à cet égard que le juge est

appelé à faire preuve d'une grande retenue lors du contrôle d'une décision

prise en application d'une clause tarifaire dans une situation concrète, compte

tenu notamment de la liberté d'appréciation étendue de l'OFSP (autrefois

l'OFAS) dans l'approbation des primes et du Conseil fédéral en tant qu'autorité

de recours interne à l'administration (ATF 131 V 74 consid. 5.2.2). Ainsi, un

examen qui s'étendrait de manière générale aux tarifs de primes élaborés par un assureur-maladie dans

son ensemble dépasserait le cadre de la vérification prévue. Les mesures

d'instruction doivent bien plutôt rester en proportion avec le litige dans le

cas concret et avec la retenue que s'impose le juge en ce domaine.

Cela étant, le point de savoir si une autre mesure d'instruction

s'impose dans un cas concret, en plus de l'audition de l'organe de révision,

dépend des circonstances particulières de la cause et relève de la libre

appréciation de la juridiction cantonale appelée à statuer. En vertu de la

maxime d'office prévue par l'art. 61 let. c LPGA - applicable ratione temporis

à la procédure devant le Tribunal administratif genevois, dont la décision a

été rendue après le 1er janvier 2003 -, le tribunal établit avec la

collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il

administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.

Aussi, appartient-il à l'autorité cantonale de recours d'apprécier

quelles mesures d'instruction sont (encore) nécessaires à l'établissement des

faits et, partant, à l'examen des questions juridiques à trancher. En

l'occurrence, sur le vu des liens entre __________ (et 13 autres

caisses-maladie) et l'association Groupe Y.________, ainsi que la structure

particulière de celle-ci - motivation qui apparaît suffisante dans le cadre de

l'administration des preuves menée en l'occurrence - le juge du Tribunal

administratif genevois délégué à l'instruction a estimé nécessaire d'entendre

le réviseur du groupe."

Nella

sentenza appena citata il TFA ha peraltro ricordato che:

" le caractère obligatoire de l'assurance-maladie au

sens de la LAMal n'exclut pas la concurrence entre les institutions qui la

pratiquent, surtout dans un système qui maintient la pluralité des assureurs et

la fixation des primes par l'assureur, la concurrence devant se traduire par la

réduction des différences de primes pour les ramener à un niveau déterminé par

une gestion efficace, une administration performante et un contrôle étendu des

coûts (cf. Message du Conseil

fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision

de l'assurance-maladie,

FF 1992 77 ss, p. 109 et 117 sv.)."

6. Al

fine di effettuare verifiche necessarie, il TCA, in una causa parallela (inc.

36.2006.19), ha interpellato l’UFSP.

All’UFSP

è stato chiesto quanto segue:

" 1. Quale documentazione deve

presentare la Cassa malati per

l’approvazione, da parte vostra,

dell’ammontare dei premi di ogni singolo Cantone (cfr. anche art. 85 OAMal)?

2. Quali formulari allestiti da Voi

devono essere compilati dalle Casse (vi chiediamo di trasmettercene una copia)?

3. Che tipo di esame effettuate?

Vengono esaminati sistematicamente tutti i documenti oppure viene eseguito un

controllo a campione?

4. Avete la possibilità di effettuare

accertamenti? In caso di risposta affermativa, quale tipo di accertamenti

eseguite e in quali occasioni vengono effettuati?

5. In seguito al controllo dei conti della

Cassa malati X, avete riscontrato delle anomalie? In particolare siete dovuti

intervenire per modificare l’ammontare dei premi proposti per gli assicurati

del Canton Ticino?

6. L’autorità cantonale competente del

Canton Ticino vi ha fatto pervenire osservazioni e/o contestazioni circa

l’aumento dei premi 2006 dell’assicuratore X? In caso di risposta affermativa,

quali censure sono state sollevate dal Canton Ticino? Quali risposte avete

dato?

7. Che tipo di rapporto devono

trasmettere gli organi di revisione delle Casse all’UFSP? In particolare,

esistono dei formulari da compilare per attestare la correttezza dei conti

degli assicuratori? Nel caso concreto, avete riscontrato anomalie per quanto

concerne i conti di X (se sì, quali e che tipo di interventi avete effettuato)?

8. Con quale atto amministrativo

approvate l’ammontare dei premi di una cassa malati? In particolare emettete

una decisione formale impugnabile (vogliate trasmettere una copia di tale atto

per la Cassa malati X)?

9. Eventuali osservazioni." (Doc. allegato al doc. VIII)

Con

scritto del 12 giugno 2006 l'UFSP ha così risposto:

1. L'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)

controlla

l'evoluzione finanziaria degli assicuratori in

base ai conti di chiusura definitivi dell'anno precedente, alle proiezioni

dell'anno corrente e al preventivo dell'anno venturo. Gli assicuratori

gestiscono tali dati separatamente per ogni

Cantone. Questo per garantire che i premi pagati in un determinato Cantone

vengano impiegati a copertura delle spese ivi generate.

2. Per quanto riguarda il

rendiconto, I'UFSP raccoglie i dati mediante formulari di rilevamento (vedi formulario di rilevamento

EF1 23 per l'anno 2005; allegato 1 a in tedesco e 1 b in francese; il formulario non è stato

tradotto in italiano) e mediante un programma di gestione dati per le proposte

di premio (vedi rilevamento per l'approvazione dei premi del 2006, allegato 2a

in tedesco

e 2b per il francese; attenzione: il formulario può essere stampato solo se

contiene dati;

quelli forniti sono quindi fittizi).

3. Nella procedura di

approvazione dei premi, in linea di massima è l'assicuratore ad essere responsabile della

determinazione dei premi e di conseguenza anche della propria situazione finanziaria.

L'UFSP attribuisce particolare importanza all'esame

dei premi sulla base dei seguenti fattori: sicurezza

finanziaria degli assicuratori, protezione degli interessi degli assicurati e

osservanza delle basi legali per il

finanziamento nonché per la determinazione dei premi nell'ambito dell'assicurazione

malattie sociale. L'Ufficio verifica che tutti i premi rispettino le

disposizioni legali, in particolare quelle riguardanti le

riduzioni, ed esamina dettagliatamente i preventivi. Nell'esame attribuisce particolare importanza anche

ai costi amministrativi nonché alla situazione relativa alle riserve delle

singole casse.

4. Se I’UFSP riscontra lacune nell'allestimento del

preventivo (in riferimento sia all'esattezza sia alle modalità), ne informa gli assicuratori. Se l'UFSP riscontra

irregolarità nella determinazione dei premi invita gli assicuratori ad

effettuare le dovute rettifiche.

Se un assicuratore constata

che la propria situazione finanziaria è cambiata dopo l'approvazione dei

premi, è tenuto ad informare l'UFSP della nuova situazione finanziaria nonché

delle differenze intervenute

nel preventivo, proponendo nel contempo misure per ovviare ai cambiamenti intervenuti.

5. I premi e il preventivo per il

2006 inoltrati X - tra le cui prestazioni figura l'assicurazione malattie sociale -

e approvati dall'UFSP, rispettano le disposizioni legali concernenti il finanziamento e la determinazione

dei premi. Fanno stato i premi approvati dall'UFSP alla fine di

settembre.

6. L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima

dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro

popolazione; la procedura d'approvazione

non deve esserne ritardata (art. 61 cpv. 5 LAMal). Il Cantone Ticino ha

preso posizione nei confronti dell'UFSP in merito alle proposte di premio del

2006. L'UFSP ha tenuto conto delle osservazioni presentate dal Cantone Ticino

nel quadro dell'approvazione dei premi ed

ha risposto alle autorità cantonali competenti.

7. L'organo di revisione legale verifica, giusta

l'articolo 87 OAMal e le relative disposizioni del diritto delle obbligazioni,

se la contabilità e i conti annui sono formalmente e materialmente conformi

alle esigenze legali. Le verifiche costituiscono l'oggetto di un rapporto di

revisione, come previsto all'articolo 88 OAMal. I rapporti

ordinari contengono il rapporto sulla revisione e il questionario EF4 fornito

dall'UFSP (vedi formulario per la verifica dei conti annuali 2005, allegato 3a in tedesco, 3b in francese) in

riferimento alle regole di finanziamento specifiche della LAMal. I documenti trasmessi dall'organo di

revisione dell'X non sono stati

contestati dall'UFSP.

8. Gli assicuratori

propongono all'UFSP i premi che desiderano riscuotere a partire da un determinato momento. L'UFSP li verifica e, se del caso,

li contesta. Assicuratori e UFSP riescono, di regola, ad accordarsi, dopodiché

l'UFSP conferma per scritto l'approvazione all'assicuratore (vedi approvazione della tariffe dei premi 2006

emessa in data 23 settembre 2005, allegato 4). Con la sua decisione 18 AMal del

22 ottobre 1997 (RAMI 1997, p. 399 segg.) il Consiglio federale ha sancito che i provvedimenti dell'UFAS

(oggi dell'UFSP) in materia di approvazione delle tariffe dei premi

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie vanno intesi come

decisioni, giusta l'articolo 5 capoverso 1 della legge federale del 20 dicembre

1968 sulla procedura amministrativa

(PA; RS 172.021).

L'autorità può rinunciare a

indicare i motivi e il rimedio giuridico allorché la decisione sia interamente conforme alle domande

delle parti e nessuna parte chieda la motivazione (art. 35 cpv. 3 PA). In base

a questa disposizione, l'UFSP ritiene che i premi approvati sono passati in giudicato se l'assicuratore

non li contesta entro un determinato termine a partire dalla ricezione dell'approvazione scritta.

Se l'UFSP e gli assicuratori non trovano un

accordo, l'UFSP motiva la propria approvazione ed indica i rimedi giuridici.

9. Osservazioni

Considerandi

II Tribunale federale delle assicurazioni si è espresso

in merito con la sua decisione K 45/03 del 1° febbraio 2005 (DTF 131 V 66) sull'estensione del

controllo giudiziario di una clausola tariffaria applicata in una fattispecie:

« Dans le cadre du contrôle de la légalité de la

clause tarifaire en question, le juge doit examiner si celle-ci est conforme

au système de la répartition des dépenses (art. 60 al. 1 LAMal) et au principe

du financement

autonome de l'assurance obligatoire des soins (art. 60 al. 2 et 3 LAMal). En particulier, il lui incombe de

vérifier si la clause contestée repose, en ce qui concerne les charges et les

produits, sur une

comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour l'assurance

obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières d'assurance au sens

de l'art. 62 LAMal et pour l'assurance d'indemnités journalières (art. 81 al. 1 OAMal). L'exigence d'une comptabilité

distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les frais

d'administration (art. 84 OAMal, Erw. 5.3).

Sulla base di quanto precede, sorgono le seguenti

domande:

1.

La clausola tariffaria

applicata per il 2006 da parte X agli assicurati era conforme al sistema di ripartizione delle

spese?

2.

Tale clausola tariffaria era conforme al

principio del finanziamento autonomo dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie?

In particolare:

a. La clausola contestata si

basava, in rapporto agli oneri e ai proventi, su una contabilità distinta dell'assicurazione

malattie sociale e, in questo quadro, su tre contabilità separate, la prima

concernente l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la seconda concernente le forme particolari d'assicurazione

ai sensi dell'articolo 62 LAMal e la terza

concernente l'assicurazione d'indennità giornaliera (art. 81 OAMal)?

b. L'esigenza di una contabilità

distinta è stata ugualmente rispettata relativamente ai costi di

amministrazione (art. 84 OAMal)?

Inoltre,

nella decisione summenzionata il TFA sancisce:

« La plupart des questions auxquells le juge

pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui

incombe peuvent s'appuyer sur le témoignange (écrit ou oral) de l'organe de

révision (art. 86 OAMal), dont l'indépendance est présumée de par la loi (Erw.

5.

). »

base a queste considerazioni, l'UFSP ritiene che il tribunale possa trasmettere

le domande summenzionate all'organo di revisione e ottenere da esso la

documentazione necessaria. In via di principio, tali domande trovano risposta nei rapporti

degli organi di revisione e nei documenti delle casse malati. II tribunale

dovrebbe ricevere conferma in questo senso non solo dall'autorità di vigilanza,

ma anche dall'organo di revisione legale." (Doc. XXII)

Preso

atto di questa risposta, il 19 giugno 2006 il TCA ha ancora chiesto all’UFSP:

" 1. Alla risposta 6 indicate di aver

tenuto conto delle osservazioni

presentate dal Cantone Ticino nel quadro

dell’approvazione dei premi e di aver risposto alle autorità cantonali

competenti. Vi chiediamo di precisare in che modo avete tenuto conto delle

osservazioni e di trasmetterci la risposta inviata alle autorità cantonali.

2.

Alla risposta 8 indicate che gli

assicuratori possono contestare la decisione dell’UFSP in caso di divergenze

sull’aumento dei premi. Questa decisione viene notificata anche ai Cantoni? I

Cantoni possono ricorrere contro la vostra decisione?" (Doc. XXIII)

24.

luglio 2006 l’UFSP ha risposto:

" Ad 1

presa di posizione del Cantone Ticino è da ritenersi molto dettagliata e

contiene, oltre a considerazioni di carattere generale sull'evoluzione dei

costi nel Cantone, anche indicazioni specifiche sulla situazione cantonale dei

singoli assicuratori. Nel quadro dell'approvazione dei premi, il contributo che

i Cantoni possono fornire all'UFSP nell'ambito della valutazione della

determinazione dei premi dei singoli assicuratori è solo parziale. Infatti,

determinanti per tale valutazione sono, oltre ai risultati d'esercizio

raggiunti dall'azienda nel singolo Cantone, anche e soprattutto la sicurezza

finanziaria dell'azienda nella sua globalità. Se ad esempio le riserve di un

assicuratore sono al di sotto della soglia minima, occorrerà dare la massima

priorità alla ricostituzione di tali riserve, aumentando i premi in tutti i

Cantoni. L'UFSP dispone di dati precisi concernenti la società nella sua

totalità per ogni singolo assicuratore e Cantone, condizione essenziale per

valutare le possibilità dell'assicuratore nel quadro della determinazione dei

premi. Pertanto, l'UFSP valuta le prese di posizione cantonali pressoché

unicamente in riferimento agli sviluppi globali in seno al Cantone interessato,

il che implica, tuttavia, la necessità d'intervenire presso i singoli

assicuratori, anche ai sensi della presa di posizione cantonale. L'UFSP ha

quindi tenuto conto di tale presa di posizione nella misura in cui a medio

termine sarà possibile raggiungere mediante interventi opportuni nell'ambito

della determinazione dei premi da parte dell'assicuratore - e nei limiti delle

possibilità della società - un rapporto equilibrato tra premi e costi. Va qui

ricordato che i premi non vengono determinati dalle autorità, bensì dalle

singole compagnie assicurative (Gebhard

Eugster, in Diritto

amministrativo federale, pubblicato da H. Koller et al., Basilea

1998, capitolo 2: Assicurazione malattie, n. di rubrica 329). Gli assicuratori

sono stati tenuti a confrontare, a medio termine, i loro risultati individuali

cantonali. In tal modo la situazione globale della copertura assicurativa a

lungo termine del Cantone Ticino è risultata relativamente equilibrata rispetto

alla media svizzera già nell'ambito della determinazione dei premi degli ultimi

anni.

2.

Premettiamo

che l'UFSP procede raramente all'approvazione dei premi sotto forma di una

decisione accompagnata da rimedi giuridici. Finora l'UFSP (rispettivamente,

fino alla fine del 2003, l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali) non

ha consentito ai Cantoni di esprimersi in merito a tali decisioni. Riteniamo

infatti che ai Cantoni non vada riconosciuto lo statuto di parte ai sensi

dell'articolo 38 della legge federale sulla parte generale del diritto delle

assicurazioni sociali (LPGA).

Prima

dell'approvazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie da parte dell'UFSP, i Cantoni possono prendere posizione in

merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione (art. 61 cpv. 5

LAMal). Siamo dell'opinione che questa disposizione dia il diritto ai Cantoni

di prendere posizione in merito, ma non di ricorrere legalmente contro la

decisione di approvazione dei premi." (Doc. XXVI)

citato scritto l’UFSP ha allegato la risposta data al Canton Ticino, che ha il

seguente tenore:

" La ringraziamo per averci fatto pervenire il Suo parere scritto in

merito alle proposte relative ai premi per il 2006 nel Cantone Ticino. Abbiamo

preso atto delle Sue osservazioni e ne abbiamo tenuto conto nelle nostre

analisi e nelle trattative con gli assicuratori.

Nella

procedura di approvazione dei premi, in linea di massima è l'assicuratore ad

essere responsabile della determinazione dei premi e di conseguenza anche della

propria situazione finanziaria. Agli organi di revisione delle singole

compagnie assicurative spetta il compito di verificare che la contabilità sia

tenuta regolarmente, conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai

regolamenti amministrativi.

L'Ufficio

federale della sanità pubblica (UFSP) attribuisce particolare importanza

all'esame dei premi sulla base dei seguenti fattori: sicurezza finanziaria

degli assicuratori, protezione degli interessi degli assicurati e osservanza

delle basi legali per il finanziamento nonché per la determinazione dei premi

nell'ambito dell'assicurazione malattie sociale.

lacune nell'allestimento del preventivo (sia per quanto concerne l'esattezza

sia per quanto riguarda le modalità) constatate dall'UFSP sono segnalate agli

assicuratori. Se si verificano irregolarità nella determinazione dei premi gli

assicuratori sono invitati ad effettuare le dovute rettifiche. Se un assicuratore

constata che dopo l'approvazione dei premi 2006 la sua situazione finanziaria è

mutata, è tenuto a presentare all'UFSP un rapporto in merito alla situazione

finanziaria attuale e alle differenze rispetto alle cifre preventivate e a

sottoporgli nel contempo i provvedimenti che intende adottare.

Nella

nostra analisi è attribuita particolare importanza anche ai costi

amministrativi nonché alla situazione relativa alle riserve delle singole

casse.

per il 2006 l'entità dell'abbassamento dei premi per i bambini, sancito

obbligatoriamente dall'articolo 61 capoverso 3 LAMal, sarà mantenuta tale o

leggermente aumentata, la riduzione per i giovani adulti, non obbligatoria

secondo l'articolo succitato, sarà più attenuata di quanto si potesse ritenere

alla luce della tendenza delineatasi nel corso degli anni precedenti.

Per

l'approvazione dei premi 2006, le basi per la determinazione dei premi sono

costituite, in linea di massima, dai risultati del 2004, che in ultima analisi

si rispecchiano nel livello delle riserve, dalle cifre ottenute dalle

estrapolazioni del 2005 e dai preventivi per il 2006.

Oltre

all'evoluzione dei costi e alla situazione relativa alle riserve occorre

tuttavia tener conto anche della situazione individuale dei singoli

assicuratori-malattie. Di conseguenza la struttura dei premi è condizionata

anche dalla struttura dei rischi, dall'attrattiva dei premi all'interno del

mercato nonché dalle modifiche pronosticate della loro entità.

Gli

assicuratori-malattie sono obbligati a dichiarare lo stato delle riserve sulla

base di un calcolo effettuato per ogni Cantone affinché l'autorità di

vigilanza possa controllare l'andamento degli utili e delle perdite. In questo

modo è possibile evitare il sovvenzionamento trasversale tra i Cantoni."

(Doc. XXVIbis)

Con

scritto 25 agosto 2006 l’UFSP ha confermato che quanto indicato vale anche per

la CO 1 (doc. IX, allegato al doc. IX).

16.

agosto 2006 l’organo di revisione della Cassa ha affermato:

" __________ funge, presso la CO 1, quale organo di

revisione ai sensi dell’art. 86 OAMal a partire dall’anno d’esercizio __________.

Nell’ambito di questa funzione dobbiamo verificare annualmente se la

contabilità, i conti annuali e le statistiche sono formalmente e materialmente

conformi alle esigenze legali. In qualità di organo di revisione dobbiamo

inoltre esaminare se l’amministrazione offre tutte le garanzie di una gestione

corretta e regolare, segnatamente se la sua organizzazione è adeguata e se si

attiene alle disposizioni legali e interne (vedasi art. 87 cpv. 1 OAMal).

Possiamo inoltre confermare che la CO 1 tiene una contabilità distinta

per l’assicurazione sociale malattie fondata sull’art. 81 OAMal. Gli oneri e i

proventi sono contabilizzati separatamente per l’assicurazione ordinaria delle

cure medico-sanitarie, per ogni forma particolare d’assicurazione ai sensi

dell’art. 62 LAMal, nonché per l’assicurazione d’indennità giornaliera. Le

spese amministrative relative all’assicurazione malattia sono suddivise,

secondo le diverse chiavi di ripartizione conformi alla legge, tra

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione

d’indennità giornaliera, nonché le assicurazioni complementari e le altre modalità

assicurative.

Fondandoci sulle nostre verifiche effettuate a partire dal __________,

confermiamo che la contabilità, i conti annui e le statistiche della CO 1 sono

formalmente e materialmente conformi alle prescrizioni della legge. I dettagli

possono essere estratti dai rapporti di revisione annui.” (doc. 8)

7.

Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale, preso atto delle

risposte fornite dall’organo di revisione della Cassa e dall'UFSP, richiamato

il limitato poter d'esame di cui dispone (cfr. consid. 5), non può che

confermare la correttezza del premio stabilito dall’assicuratore.

Come

visto, nella sentenza del 1. febbraio 2005 pubblicata in DTF 131 V 66 l’Alta

Corte se, da una parte, ha stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 CEDU

non autorizzano uno Stato a sottrarre la validità di una clausola tariffaria

dell’assicurazione malattia obbligatoria al controllo giudiziario quando

l’assicurato è toccato da una decisione presa in applicazione di questa

clausola in una situazione concreta (consid. 4-4.3), d’altra parte, ha

sottolineato che non è contrario all’art. 6 CEDU, tenuto conto del margine

d’apprezzamento di cui dispongono gli Stati contraenti, limitare il potere

d’esame del giudice chiamato a decidere circa la validità della clausola tariffaria

particolare (DTF 131 V 66 consid. 5.1).

concreto il TCA, interpellando l’UFSP, l’IAS e l’organo di revisione della

Cassa, ha esaminato se il premio litigioso è stato calcolato conformemente a

quanto previsto dalla legge, in particolare se l’assicurazione è finanziata

secondo il sistema della ripartizione delle spese (ossia se le spese correnti

sono coperte dalle entrate correnti), se è stato calcolato in base al principio

del finanziamento autonomo dell’assicurazione obbligatoria di base (art. 60

cpv. 2 e 3 LAMal), ossia su una contabilità separata per l’assicurazione

obbligatoria di base, per le forme particolari d’assicurazione ai sensi

dell’art. 62 LAMal e per l’assicurazione d’indennità giornaliera (art. 81 cpv.

1.

OAMal) e se esiste una contabilità separata per quanto concerne le spese

amministrative (art. 84 OAMal).

Dalle

risposte fornite dall’organo di revisione emerge che l’assicuratore ha una

contabilità separata per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione

complementare, per l'assicurazione obbligatoria di base

e l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera, per ogni tipo di prodotto incluse le forme particolari nei sensi

dell'art. 62 LAMal, che i costi di amministrazione vengono suddivisi come

richiesto dall'art. 84 OAMal, che la contabilità e il conto annuale sono

conformi alle disposizioni legali svizzere e statutarie e che la verifica è

stata effettuata conformemente alle norme dei principi di revisione svizzeri,

le quali richiedono che la stessa venga pianificata ed effettuata in maniera

tale che anomalie significative nel conto annuale possano essere identificate

con un grado di sicurezza accettabile.

Anche

l’UFSP ha certificato che i premi e il preventivo per il 2006 inoltrati

dall’assicuratore, tra le cui prestazioni

figura l'assicurazione malattie

sociale, rispettano le disposizioni legali concernenti il finanziamento (secondo il sistema della ripartizione

delle spese; cfr. anche domande 8, documenti EF 4 e EF 123 scaricabili da

www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/ 01156/01157/index.html?lang=fr) e la determinazione dei

premi e sono di conseguenza stati approvati dall’autorità federale (sui compiti

dell'UFSP, cfr. R. Nyffeler, "Surveillance de l'assurance maladie

sociale" in Securité sociale 3/2006 pag. 153 seg.).

Inoltre,

dalla documentazione allegata, emerge che l’autorità federale procede ad un

minuzioso controllo dei conti della Cassa malati sulla base di precise risposte

fornite dall’organo di revisione, la cui indipendenza è presunta dalla legge.

In particolare, come emerge dal formulario EF4 (scaricabile da www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/01156/01157/

index.html?lang=fr), l’organo di revisione deve compilare il

questionario per la verifica dei conti annuali, dove sono poste decine di

domande sulla tenuta della contabilità dell’assicuratore nell’ambito

dell’assicurazione sociale di base che permettono all’UFSP di approvare, o

rifiutare, l’aumento dei premi.

queste condizioni, alla luce delle risposte fornite dall’UFSP e dall’organo di

revisione, che attestano la correttezza del calcolo del premio 2006 della CO 1,

il quale è stato effettuato secondo i requisiti posti dalla LAMal e dall’OAMal,

nonché secondo i principi contabili riconosciuti in Svizzera, considerato che

il ricorrente non fornisce argomentazioni atte a sovvertire queste conclusioni,

questo Tribunale deve concludere che l’ammontare del premio chiesto agli

assicurati per il 2006 merita conferma.

Neppure

lo studio prodotto dall’IAS e relativo all’analisi dettagliata dei dati

contabili di 16 assicuratori malattie operanti nel Canton Ticino è d’aiuto al

ricorrente.

Infatti,

come visto, le osservazioni dell’amministrazione cantonale sono state prese in

considerazione dall’UFSP (cfr. risposta alla domanda 6). L’autorità federale

rileva inoltre che determinante per la valutazione dei premi non sono solo i

risultati d’esercizio raggiunti dall’azienda nel singolo Cantone, ma anche la

sicurezza finanziaria dell’azienda nella sua globalità. Per cui se le riserve

di un assicuratore sono al di sotto della soglia minima, va data la priorità

alla ricostituzione delle riserve aumentando i premi in tutti i Cantoni.

L’autorità federale rammenta di disporre di dati precisi concernenti le società

nella sua totalità per ogni singolo assicuratore e Cantone, condizione

essenziale per valutare le possibilità dell’assicuratore nel quadro della

determinazione dei premi e ricorda che gli assicuratori sono stati tenuti a

confrontare, a medio termine, i loro risultati individuali cantonali.

Nel

caso di specie l’UFSP ha precisato che i documenti trasmessi dall’organo di

revisione della CO 1 non sono stati da lui contestati (risposta 7 e doc. IX

allegato al doc. IX).

questo contesto va ancora ricordato come a seguito di un intervento in

Consiglio Nazionale del 3 ottobre 2005 relativo all'aumento significativo dei

premi di cassa malati per il 2006 nel nostro Cantone il Consiglio Federale ha,

per bocca del responsabile del Dipartimento, indicato come:

" Il est vrai que les tarifs des primes pour

l'assurance-maladie obligatoire soumis pour approbation à l'Office fédéral de

la santé publique par les caisses-maladie sont en général plus élevés que les

prévisions de coûts. En effet, les assureurs, qui par définition doivent être

prudents, tiennent compte, en plus de l'évolution prévisible des coûts, de

l'état de leurs réserves cantonales, de leur porte-feuille d'assurés et des

frais administratifs nécessaires. Ils doivent aussi veiller au maintien des

provisions suffisantes.

Il appartient à l'Office fédéral de la santé publique de contrôler les

propositions des assureurs. A cet effet, l'office se base sur leurs prévisions,

mais aussi sur les remarques des cantons et les tendances prévisionnelles. Il

veille en particulier à ce que des subventionnements croisés de canton à canton

soient exclus. Il empêche des accroissements inutiles de réserves, veille à ce

que les montants des frais administratifs ne dépassent pas les normes usuelles

et protège les assurés contre d'éventuels abus dans la fixation des primes.

Dans le cadre de la procédure d'approbation des primes 2006, l'Office

fédéral de la santé publique a examiné l'évolution financière des assureurs sur

la base des résultats définitifs de l'année 2004, des extrapolations 2005 et

des budgets 2006. Compte tenu de l'ensemble des critères analysés, une

augmentation des primes de 5,4 pour cent dans le canton du Tessin, basée sur

une augmentation moyenne prévue des coûts de 5,2 pour cent, se justifie. Il

semblerait de plus que les réserves calculatoires pour le canton du Tessin

atteindront dans la plupart des caisses-maladie les taux nécessaires grâce aux

résultats de 2004, et probablement de 2005." (cfr. BU CN 2005 pag. 1325)

seguito di postulato del 6 ottobre 2005 (05.3625. "Per una migliore

informazione degli assicurati"), il Consiglio federale, nel settembre

2006, ha elaborato un dettagliato Rapporto di 46 pagine intitolato

"Determinazione e approvazione dei premi nell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie".

conclusioni riguardanti l'approvazione dei premi da parte dell'UFSP sono state

così riassunte:

Secondo il Consiglio

federale, i dati ai quali si riferisce l’approvazione dei premi da parte

dell’autorità di vigilanza e l’analisi di questi dati sono trasparenti e

adeguati. Sia la procedura attuale sia le descritte verifiche e i descritti

criteri decisionali applicati dall’autorità di vigilanza consentono

sostanzialmente di raggiungere gli obiettivi dell’approvazione dei premi, ossia

la determinazione dei premi corrispondente ai costi generati, la solvibilità

degli assicuratori-malattie e l’applicazione uniforme delle disposizioni legali

applicabili alla determinazione dei premi e alle riduzioni di premio, senza

limitare inutilmente il margine discrezionale di cui dispongono assicuratori

per la determinazione dei premi, necessario alla concorrenza. Da quando è stata

introdotta la LAMal, nel 1996, la prassi seguita dall’autorità di vigilanza in materia

di controllo e approvazione dei premi è stata più volte oggetto di verifiche da

esperti esterni. Le raccomandazioni formulate nelle varie ricerche sono state

attuate nell’ambito del continuo sviluppo della procedura di verifica, sicché

la procedura oggi applicata all’approvazione dei premi è efficace e pragmatica.

Per tutte queste ragioni, il Consiglio federale non ravvisa alcuna necessità di

intervento relativamente alle disposizioni legali su cui essa poggia."

(pag. 5)

proposito dell'informazione degli assicurati in merito al finanziamento e alla

determinazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie il Consiglio federale, nel suo Rapporto, ha invece rilevato:

La trasparenza del

finanziamento, della determinazione dei premi nonché dell’evoluzione dei premi

in una prospettiva globale e per ciascun assicuratore è garantita in misura

sufficiente dalle pubblicazioni dell’UFSP e da quelle degli assicuratori. La

concorrenza tra assicuratori è garantita dal libero passaggio integrale

concesso agli assicurati, dalla notifica del nuovo premio da parte degli

assicuratori e dalla confrontabilità dei premi. La necessaria trasparenza è

garantita agli assicurati dalla notifica del nuovo premio da parte degli

assicuratori e dalla confrontabilità del premio per tutte le forme assicurative

offerte da tutti gli assicuratori. Per queste ragioni, il Consiglio federale

non ravvisa alcuna necessità di intervento per quanto riguarda l'informazione

degli assicurati e non propone alcuna misura di carattere organizzativo o

legislativo." (pag. 6)

conclusione, come più volte rammentato, il potere di verifica del Tribunale è

assai limitato (cfr. DTF 131 V 6). Inoltre, come rileva l’UFSP, “nella

procedura di approvazione dei premi, in linea di massima è l’assicuratore ad

essere responsabile della determinazione dei premi e di conseguenza anche della

propria situazione finanziaria. Agli organi di revisione delle singole

compagnie assicurative spetta il compito di verificare che la contabilità sia

tenuta regolarmente, conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai

regolamenti amministrativi.” (Doc. C).

Nell'evenienza

concreta, sulla base delle verifiche esperite e dalle

informazioni fornite dall'organo di revisione e dall'UFSP, questa Corte ha

preso atto di come la clausola tariffaria in questione applicata agli

assicurati della CO 1 per il 2006 tenga conto dei principi della ripartizione

delle spese e dell'autofinanziamento dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie.

conseguenza la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.

8.

L’assicurato

ha chiesto l’allestimento di una perizia contabile, o, in via subordinata, di

sentire come testi i funzionari dell’amministrazione cantonale che si occupano

dell’analisi della contabilità della casse malati. L’insorgente chiede inoltre

se non sia il caso di “ordinare la “chiamata in causa di terzi” ai sensi

dell’art. 19 a” della LPTCA, in particolare dell’UFSP affinché, alla luce

della perizia, modifichi o confermi la decisione di approvazione dei premi

2006.

Questo

Tribunale, che del resto ha dichiarato chiusa l’istruttoria con scritto 27

febbraio 2007 (doc. XV), rinuncia all’assunzione delle prove richieste ed alla

chiamata in causa dell’UFSP. Infatti le risposte scritte dell’UFSP, che fa

riferimento a numerosa documentazione (in particolare i formulari EF 123 ed EF

4), e l’attestato dell’organo di revisione della Cassa, sono sufficienti per

decidere la causa in esame.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege

des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita

dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori

prove.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

ricorso è respinto.

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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