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Decisione

36.2006.146

Cure termali all'estero secondo LCA. Interpretazione dei contratti e delle CGA. Per cure (termali) all'estero, l'assicuratore non corrisponde prestazioni.La cessazione del riconoscimento volontario at

15 gennaio 2007Italiano25 min

Source ti.ch

Fatti

I pag. 155). Sussidiariamente, all'interpretazione di

clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali

prestampate trova applicazione il principio "in dubio contra

stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha

redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 in

fine LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264 consid. 5a pag. 269). Perché

questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul

significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente

prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in

assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio

venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II 342 consid. 1a pag.

344).

4. Le

norme, così come espresse, appaiono chiare nell'espressione, utilizzano termini

semplici ed usuali, non sono ambigue e non si prestano a molteplici

interpretazioni.

Quale regola generale, sia le CGA (art.

8.1) sia le Condizioni speciali attinenti alle coperture scelte dall'attrice (art.

6.1 __________), prevedono che per poter pretendere dall'assicuratore malattia il

rimborso di prestazioni in caso di cura, occorre che, al più tardi 14 giorni prima

dell'inizio del trattamento, l'assicurato annunci a CV 1 questa cura ed ottenga

da essa il rilascio anticipato della garanzia di assunzione delle spese –

come nel caso espressamente disciplinato dalla copertura complementare __________

di cui beneficia l'attrice (art. 6.1 __________) -, pena il rifiuto da parte

dell'assicuratore dell'assunzione del pagamento delle prestazioni richieste.

Inoltre, le stesse disposizioni

particolari relative alle cure termali contemplano, come visto, che le

prestazioni sono corrisposte dall'assicuratore soltanto quando la cura è stata preceduta

da un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, oppure quando il

trattamento ambulatoriale non è appropriato, a condizione tuttavia che prima

dell’inizio della cura l’assicurato abbia inoltrato a CV 1 una prescrizione

medica di cura e l’assicuratore malattia abbia rilasciato la relativa garanzia

di assunzione dei costi (art. 6.1).

Per quanto concerne il caso concreto,

agli atti non v'è traccia se l’assicurata abbia seguito, prima del soggiorno di

cura ad __________, un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato.

Ritenute comunque le motivazioni addotte

dal medico curante riguardo ai presunti benefici tratti dall'attrice ad __________,

senza che occorra qui pronunciarsi sul parere negativo espresso dal medico di

fiducia dell'assicuratore circa le proprietà curative della fangoterapia (doc.

17) offerta all'assicurata in questa località termale, si può ammettere che,

verosimilmente, un trattamento ambulatoriale non sarebbe comunque stato

appropriato. Si aprivano pertanto le porte per il riconoscimento, a favore dell'assicurata,

della necessità di una cura termale.

L'adempimento di questa prima

condizione può dunque essere concesso.

La stessa conclusione potrebbe essere

tratta anche per il secondo elemento, cumulativo, della necessità della trasmissione

all’assicuratore malattia di una prescrizione medica relativa alle cure termali

ad __________. Si veda, infatti, il secondo certificato del dr. med. __________,

datato 2 marzo 2006, ma allestito in seconda battuta soltanto a seguito della

precisazione di CV 1 di riconoscere i costi di cure termali in stabilimenti in

Svizzera (doc. A3).

Non altrettanto pacifica è la questione

della garanzia che l'assicuratore doveva conseguentemente rilasciare all'attrice.

Il momento determinante della sua richiesta rispettivamente della sua ricezione

dipende dal tipo di copertura assicurativa complementare scelta e dalla

circostanza per la quale questa garanzia viene chiesta. Infatti, la regola

generale procedurale da seguire comporta che l'assicurato debba annunciare a CV

1 la cura al più tardi 14 giorni prima del suo inizio e che l'assicuratore

debba decidere entro dieci giorni se rilasciare o rifiutare la garanzia

dell'assunzione dei costi. Il rispetto di questi termini permette al

richiedente di conoscere la posizione dell'assicuratore ancora prima di

iniziare la cura e di potersi quindi regolare di conseguenza.

L'unica eccezione al rispetto di questi

termini è data quando c'è un'urgenza, circostanza che non concerne comunque il

caso in discussione.

Resta dunque da esaminare la natura e

la tempistica con cui questa garanzia è stata richiesta rispettivamente

ricevuta dall'attrice.

5. Il

primo certificato del 2 marzo 2006 redatto dall'ortopedico dr. med. __________ e

spedito il 10 seguente (doc. A1) da AT 1 alla parte convenuta per l'ottenimento

della garanzia, indica semplicemente che "la paziente a margine

necessita di due settimane di cure termali". L'attrice ha comunicato

che questa cura era già prevista per inizio aprile 2006.

Su questa base, la risposta del 24

marzo 2006 (doc. A2) dell'assicuratore specifica in ingresso che "Purtroppo

il suo medico curante non ha indicato in quale località deve essere effettuato

il soggiorno. In nostro servizio medico fiduciario ritiene che non sia

adempiuta la condizione relativa all'indicazione medica per una

cura termale da ripetere annualmente. In base ai documenti a disposizione le

possiamo garantire le seguenti prestazioni per un trattamento di due settimane

in una stazione di cura termale in Svizzera:" (la sottolineatura è

della redattrice), allegando la lista delle stazioni termali riconosciute.

Non soddisfatta della presa di

posizione del suo assicuratore, il 27 marzo 2006 (doc. A3) l'attrice ha

ritrasmesso il precedente certificato medico, questa volta con l'aggiunta che "Avendo già effettuato cure ad __________, sempre con ottimi

risultati, visto che il tipo di argilla termale è di notevole rilevanza per

questo genere di trattamento, consiglio alla paziente di recarsi ad __________

per la cura da me prescritta, inizio aprile 2006.".

Senza attendere la

conferma di controparte dell'assunzione

dei costi che sarebbero sorti in __________, l'assicurata vi si è recata dal 2 al 16 aprile 2006.

Il successivo 5 aprile

(doc. A4) è poi giunto il rifiuto della presa a carico da parte di CV 1 dei

costi di soggiorno di cura termale ad __________ e, più in generale, in altre

tre località estere.

Se, dunque, la prima

richiesta di garanzia è stata correttamente sottoposta all'assicuratore almeno due settimane prima

dell'inizio della cura, non è

possibile affermare lo stesso per la seconda domanda di garanzia inviata per

raccomandata il 27 marzo 2006 e giunta al competente servizio tre giorni dopo

(doc. 7), quindi appena due giorni prima della partenza per la località

termale. Una tempestiva presa di posizione della convenuta era pertanto improbabile.

Partendo quindi senza

aver ottenuto l'espressa

autorizzazione di CV 1 per potersi recare all'estero per cure termali, l'attrice ha manifestamente violato gli obblighi previsti dalle CGA e

dalle Condizioni __________, e meglio dal summenzionato art. 8.1 CGA in

connessione con l'art. 6.1 __________.

L'assicurata ha infatti assunto un

comportamento negligente, perciò deve sopportare il rischio corso, ossia

addossarsi il pagamento delle prestazioni che le è stato rifiutato dall'assicuratore, in piena facoltà, in virtù

del citato art. 8.1 CGA. E ciò, indipendentemente dalla circostanza che essa

aveva già prenotato l'albergo

ed avrebbe dovuto pagare una penale in caso di annullamento (doc. A3).

A ben vedere, AT 1 è

stata negligente anche nel non specificare sin da subito all'assicuratore dove intendeva effettuare queste

cure termali. Dal momento che, come ha sostenuto, negli anni scorsi si è sempre

appositamente recata all'estero

a tale scopo, un'immediata

comunicazione alla convenuta di queste sue intenzioni anche per il 2006 le

avrebbe permesso di sapere, prima della partenza, che controparte non avrebbe più

assunto i costi derivanti da queste cure all'estero e quindi di valutare se disdire o no la sua prenotazione.

Già solo per la

violazione di questi suoi obblighi (art. 8.1 CGA e 6.1 __________), la

petizione dell'attrice non può

essere accolta.

6. Ma vi è di più.

L'art. 6.3 __________ prevede

espressamente che per cure all'estero non si corrispondono prestazioni.

Questa esclusione concerne le cure ed i trattamenti di malattie non acute

dispensati in stabilimenti di cura per tossicomani, in comunità terapeutiche, per

cure termali e cure di convalescenza (art. 5.1 __________).

Questa esclusione, di per sé, traspare

anche già dal solo art. 5.1, laddove gli stabilimenti di cura per tossicomani

devono risultare nella pianificazione ospedaliera cantonale; le comunità

terapeutiche riconosciute sono quelle con l'autorizzazione cantonale ad

esercitare, mentre gli stabilimenti termali devono essere ammessi dall'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie; infine, le cure di convalescenza

devono avvenire in specifiche case di cure riconosciute dall'assicuratore.

Alla luce di queste specificazioni, è

evidente che soltanto le cure dispensate in istituti presenti in Svizzera,

che sottostanno essenzialmente alla LAMal, possono essere rimborsate dall'assicuratore.

Non è controverso che lo stabilimento

di cura __________ in questione non rientra in questa cerchia riconosciuta da CV

1.

Va ancora osservato che anche il citato

art. 2 delle Condizioni __________ per l'assicurazione __________ nega un

riconoscimento dei costi all'assicurato che si reca appositamente all'estero

con l'intento di farsi curare.

E questa circostanza si è certamente

realizzata nella fattispecie, non essendoci stata, a non averne dubbio, alcuna

urgenza nel farsi curare all'estero. Questo soggiorno era stato ampiamente

pianificato dall'attrice, tanto che si è fatta accompagnare dal marito, anch'egli

bisognoso delle medesime cure.

Dall'analisi di tutte le coperture

assicurative di cui beneficiava l'attrice nel 2006 si deduce che la presa a

carico, in precedenza, da parte di CV 1 dei costi di cure termali effettuate

all'estero avveniva pro bono, ovvero spontaneamente. Non è infatti

emersa una sola disposizione che contempli l'assunzione dei costi derivanti da

cure termali dispensate al di fuori del territorio svizzero da parte della

convenuta. Anzi; questa particolare situazione è stata espressamente scartata

dall'assicuratore (art. 6.3 __________ ed art. 2 __________).

Sulla base di queste disposizioni, la

petizione si rivela infondata.

7. L'attrice

ritiene infine che il comportamento assunto dall'assicuratore, ossia di negare

all'improvviso il riconoscimento di cure termali all'estero, costituisca un illecito

cambio di prassi che, conseguentemente, violi la sua buona fede, non essendone stata

tempestivamente avvisata.

Come evidenziato in precedenza, è vero

che da alcuni anni l'assicurata si recava ad __________ una volta ogni 1-2 anni

per effettuare delle cure termali e che in queste evenienze controparte si è

sempre assunta, spontaneamente, le spese che ne derivavano.

Ora, per quanto concerne la presente

fattispecie, l'attrice ha personalmente saputo del rifiuto in questo

senso da parte di CV 1 soltanto il 24 marzo 2006. In quella circostanza, come

visto, l'assicuratore ha precisato che l'attrice non aveva specificato la località

in cui intendeva soggiornare, ma che le avrebbe comunque garantito un

trattamento di due settimane in una stazione di cura termale in Svizzera

(conformemente a quanto previsto, come visto, dalle Condizioni delle diverse

coperture complementari da essa scelte).

A quel momento, l'attrice poteva e

doveva riconoscere che la convenuta si sarebbe assunta soltanto i costi di un

trattamento termale su territorio svizzero. Poco importa se l'assicurata non è

stata preventivamente (prima del 2006) avvisata a questo proposito mediante una

circolare generale o ad essa espressamente indirizzata, come la stessa pretende.

Trattandosi di un riconoscimento volontario da parte dell'assicuratore, quest'ultimo

non era peraltro tenuto ad avvisare i suoi assicurati circa questa modifica di

prassi mediante circolari o modificando le Condizioni specifiche d'assicurazione,

proprio perché queste stesse Condizioni (generali e __________) non

prevedono affatto, come detto, questa particolare assunzione di costi.

La comunicazione del 24 marzo 2006 era dunque

chiara e perfettamente intelligibile da parte dell'attrice, la quale poteva e doveva

riconoscere che l'assicuratore non intendeva più derogare al contratto chiuso

per quanto concerne la presa a carico di costi derivanti da cure termali

effettuate in alcune località estere. In caso di dubbio, l'interessata era

ancora in tempo per pretendere dei chiarimenti scritti da parte di CV 1.

Altrimenti, l'attrice avrebbe potuto e dovuto adeguarsi di conseguenza, per

esempio era ancora in tempo per non partire per l'estero, vista la mancata

presa a carico dei relativi costi da parte dell'assicuratore.

Da quanto precede discende che lo

scritto del 24 marzo 2006 è sufficiente chiaro per non ammettere le

tesi giuridiche dell'attrice.

Oltre a questo stato di cose, non va

dimenticato che sebbene l'interessata contesti il richiamo fatto dall'assicuratore

della documentazione concernente la pratica del marito, a titolo abbondanziale questo

Tribunale rileva che non si può comunque ignorare che i coniugi AT 1 andassero

(sempre) insieme ad __________. Pertanto, la moglie non poteva rimanere

indifferente al fatto che al marito, che disponeva sostanzialmente delle

medesime coperture complementari, sia l'11 novembre 2005 (doc. 3) sia il 16

marzo 2006 (doc. 5) – quindi mentre l'attrice attendeva la risposta alla sua

prima domanda (del 10 marzo 2006) di garanzia – sia stato comunicato che "a

partire da subito non verranno più corrisposte prestazioni facoltative per i

soggiorni di cura ad __________, __________, __________, __________. Eventuali

prestazioni per cure termali vengono ancora fornite dalla CV 1 solo se i

trattamenti vengono effettuati in un impianto termale riconosciuto in Svizzera."

(doc. 3) e che "A partire dal 1° gennaio 2006 le eventuali prestazioni

per cure termali saranno corrisposte unicamente per soggiorni di cura in

Svizzera. Lei ha la facoltà di scegliere tra gli stabilimenti di cura termale

riconosciuti e situati in Svizzera, in allegato le inviamo una lista degli

stabilimenti di cura termale svizzeri riconosciuti." (doc. 5).

Se è vero che l'attrice non è stata

avvisata personalmente dalla convenuta nel novembre 2005 – come il marito, che

ne aveva fatta espressa richiesta – sull'esigenza di rispetto delle condizioni

contrattuali, è altrettanto vero che la presa di posizione del 24 marzo 2006

dell'assicuratore, va ribadito, era chiara: il rimborso delle cure termali

avveniva solo se esse erano effettuate in Svizzera, eccetto – lasciava intuire

questo scritto – il soggiorno in alcune località estere, fra le quali non

figura comunque quella scelta dall'interessata.

La petizione deve

dunque essere respinta.

8. Con

il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale

del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1

LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale

federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica

soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in

vigore.

A proposito della materia qui in questione (causa di

diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.

72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre

decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1

lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile

soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-. Quando il valore

litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se

la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale

(art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è

ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima

istanza e dal Tribunale amministrativo federale.

L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere

la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.

b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni

cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni

popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97

cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è

stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai

sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per

l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di

prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono

ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).

Il ricorso contro una decisione deve essere depositato

presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo

integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il

ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.

Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei

limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in

materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2

lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua

sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui

l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai

sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non

può andare oltre le conclusioni delle parti.

Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il

ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in

materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso

può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del

ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia

ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il

valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di

eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima

istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto

costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,

n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).

In concreto, il valore

litigioso è rappresentato dalla pretesa di rimborso di Fr. 5'464,65 formulata dall'attrice.

Trattandosi di una

causa di carattere pecuniario, non sono dati gli estremi per interporre un

eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore

litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).

In queste circostanze,

il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione

di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).

Infine, secondo l'art.

49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone

perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1. La

petizione è respinta.

Considerandi

2.

Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3.

Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30

giorni dalla notificazione.

L'atto di ricorso, in

3.

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Nelle cause di

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso

ammonta almeno a:

a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di

diritto del lavoro e di locazione;

b. Fr.

30'000.- in tutti gli altri

casi.

Quando il valore

litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il

ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale.

Qualora non sia

ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione è

ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale federale

entro il termine di trenta[i] giorni dalla

notificazione.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

[i] Si veda, nota 1.

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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