36.2006.148

Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

29 agosto 2006Italiano14 min

Source ti.ch

Fatti

i debiti sarebbero da ricondurre a premi e partecipazioni non pagati nel corso

del 2004;

che

con la decisione su opposizione è stato tolto l'effetto sospensivo;

che

con ricorso 28 luglio 2006 la signora RI 1 ha indicato che, dalla

separazione dal marito, ha sempre fatto fronte regolarmente ai premi suoi e

della figlia;

che

la ricorrente indica di avere personalmente pagato prestazioni mediche;

che,

come rammenta il gravame, solo a seguito di insistenze della ricorrente ed a

fronte di sue specifiche richieste, l'assicuratore ha informato (verbalmente)

della sospensione, per poi giungere alle decisioni contestate;

che

il Presidente del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni ha intimato il

ricorso all'assicuratore con un termine breve per prendere posizione in merito

all'effetto sospensivo - implicitamente richiesto con l'impugnativa - e con

l'assegnazione del termine di legge per presentare la risposta di causa;

che

con scritto 4/7 agosto 2006 CO 1 ha indicato - sulla scorta della sentenza del

Tribunale Federale delle Assicurazioni K 38/06 emessa in fattispecie analoga -

che "la sospensione

delle prestazioni non sarà più applicata dalla Cassa Malati per tutte le

esecuzioni notificate entro il 31.12.2005";

che

CO 1 ha omesso di prendere posizione in maniera completa e formale trasmettendo

al Tribunale le citate due scarne righe, ciò senza emanare una decisione

formale diretta all’assicurata con copia al Tribunale come l’art. 3 a LPrTCA

imponeva;

che lo scritto 4 agosto 2006 è stato oggetto di una lettera

interlocutoria del giudice delegato del successivo 14 agosto 2006 con cui è

stato chiesto all’assicuratore:

" Vogliate, a strettissimo giro di posta, comunicarmi

se:

• la

sospensione delle prestazioni - per la quale avete emesso formale

decisione

e decisione su opposizione - è formalmente revocata;

• intendete

o meno emanare una formale decisione in merito;

• se

eventuali prestazioni o diritto al rimborso maturati

dall'assicurata

nel corso della "sospensione" sono stati pagati." (Doc. VI)

cui CO 1 ha dato seguito mediante trasmissione di una lettera datata

28 agosto 2006 con cui ribadisce la revoca della decisione di sospensione,

senza rispondere ai quesiti, senza dare dettagli, senza emanare formale

decisione, senza comunicare nulla direttamente all’assicurata;

che lo scritto di CO 1 28 agosto 2006 come pure il precedente

scritto 4 agosto 2006 (analoghi nei contenuti), non possono essere considerati

quale valida formale nuova decisione correttamente intimata alla ricorrente,

cui – come detto - neppure sono stati trasmessi per conoscenza, e non adempiono

– come si vedrà ancora in corso di motivazione – i presupposti dell’art. 3 a

LPrTCA. Gli scritti 4 e 28 agosto 2006 sono stati ritenuti quale formale

risposta di causa e, per ragioni di economia di giudizio, non sono stati

trasmessi alla parte ricorrente per la richiesta di nuove prove alla luce

dell’esito del gravame e del gravissimo effetto della sospensione che impone

sentenza immediata;

che

la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00);

che

con pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11

sentenze tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06;

K 36/06; K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le

decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle

Casse malati appartenenti al __________ che hanno sospeso il pagamento delle

prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto

dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di

assumersi gli importi rimasti impagati;

che

nella prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare

affermato:

nella versione applicabile

nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal

dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.

Per

il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga

premi

o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura

esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore

ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali

che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei

premi.

L'art.

90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di

beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può

sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni

ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati

interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle

prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.

(…)

Come

sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni

in DTF 129 V 455 ha

stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il

pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto

dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con

l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.

giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito

dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i

pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla

compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7

[sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).

(…)

giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di

compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare

premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio

assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con

la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere

il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato

dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti

nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato

rispetto a quella della compensazione.

Nell'evenienza

concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di

determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a

trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della

lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più

corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di

procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo

ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica

esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale

l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.

ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente

sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve

intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione

obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo

tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in

conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag.

12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la

sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un

determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta

dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei

combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di

applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del

regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti

irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha

decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.

(…)

ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte,

come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti

ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio

di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in

manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva

garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di

principio esente da lacune.

modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente

quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio

preposto opposto al rimborso.",

che

nel caso concreto la situazione è analoga a quella giudicata dal TFA. Infatti

la Cassa non ha comunicato a questo Tribunale l’assenza di volontà da parte

della preposta autorità cantonale (Ufficio dell'Assicurazione Malattia) di dare

seguito alla domanda di pagamento del debito maturato, l’assicuratore non ha

neppure precisato di avere concesso (come alla nota giurisprudenza) tempo

sufficiente all’amministrazione per potersi determinare in merito alle

richieste di pagamento e quindi di avere ossequiato scrupolosamente le

procedure previste dalla LCAMal. CO 1 non ha indicato l’emanazione di una

decisione dell’Ufficio dell'Assicurazione Malattia con cui sia stata rifiutata

l’assunzione del debito in questione e non ha trasmesso comunicazione

dell’autorità amministrativa secondo cui non sarebbero dati i presupposti per

un intervento dello Stato per onorare i pagamenti arretrati;

che

una sospensione in simili circostanze e tale modo di procedere non é certamente

ammissibile palesando superficialità e leggerezza inammissibili. La decisione

su opposizione (del 7 luglio 2006) è certamente antecedente all’emanazione da

parte del Tribunale Federale delle Assicurazioni della sentenza del 10 luglio

2006 38/06 nota all’assicuratore. CO 1 comunque non ha reagito spontaneamente

revocando il provvedimento qui impugnato alla luce dell’esito di quel gravame

(K 38/06) pervenuto nelle more di questa procedura. Solo con la risposta di

causa 4 agosto 2006 CO 1 ha comunicato adesione alle tesi di ricorso, lo

scritto 4 agosto 2006 appare comunque scarno ed impreciso nei suoi contenuti.

Sia lo scritto 4 agosto che il successivo scritto 28 agosto 2006 non possono

essere ritenuti quali formali decisioni con cui è stata revocata la decisione

su opposizione impugnata, come evidenziato, tali scritti non hanno le

caratteristiche delle decisioni, non hanno la forma delle decisioni e non sono

destinati ai ricorrenti ma solo al Tribunale;

che alla luce di quanto precede, nel merito, il ricorso va

pienamente accolto a fronte delle citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché

delle relative STCA (cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc.

36.2005.210, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA

del 30 gennaio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006

nella causa B., inc. 36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc.

36.2005.195, STCA del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA

del 2 febbraio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006

nella causa D., inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S.,

inc. 36.2005.224, STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186,

STCA del 13 febbraio 2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21

febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella

causa P., inc. 36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc.

36.2005.223, STCA del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA

del 28 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006

nella causa G., inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc.

36.2006.40, STCA del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), ciò

senza che sia necessario trasmettere alla parte ricorrente lo scritto 28 agosto

2006, che nulla di concreto contiene, quale risposta di causa per eventualmente

postulare l’acquisizione di nuove prove, ciò per la necessità di emanare in

tempi decisamente contenuti una sentenza alla luce della gravità della

situazione. Con la sua “risposta di causa” 4 e 28 agosto 2006 la stessa CO 1 ammette

che sia doveroso l’annullamento della decisione impugnata. I presupposti per

sospendere l’assicurata non erano dati e non sussistevano, CO 1 non li ha

dimostrati adeguatamente a fronte della giurisprudenza di questo Tribunale

Cantonale delle Assicurazioni confermata dal Tribunale Federale delle

Assicurazioni come indicato in precedenza. La decisione impugnata va quindi

annullata poiché non può qui essere ritenuto che gli scritti 4 e 28 agosto 2006

costituiscano una “nuova decisione” con cui il provvedimento impugnato è stato

revocato;

qui ancora evidenziato come il TFA, nel confermare le sentenze di questo

Tribunale più sopra evocate, ha rilevato che “l'atteggiamento della

cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale,

nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa

correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle

necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del

legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli

assicurati una copertura di principio esente da lacune” ed ha tutelato la

decisione del TCA di far pagare agli assicuratori le spese di giustizia e le

tasse per la superficialità e la leggerezza con la quale hanno adottato una misura incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di

persone con scarse (se non nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi

finanziari delle Casse siano, di regola, garantiti dal Cantone il quale, se

sono adempiute le condizioni, provvede al versamento del dovuto;

che

in particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa G., K 41/06, il

TFA ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di

un importo di fr. 700.-- di tasse di giustizia, di fr. 200.-- di spese processuali

e di fr. 1'600.-- di ripetibili, essendo l’assicurato patrocinato da un legale

(conferma della STCA del 28 febbraio 2006; cfr. anche STFA del 26 luglio 2006

nella causa W., K 36/06);

che

in concreto, per lo stesso motivo, si giustifica il carico di una tassa

di giustizia di fr. 700.-- e di spese processuali cifrate in fr. 200.--;

che

copia della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.- Il

ricorso é accolto.

decisione impugnata è annullata. E’ ordinato all’assicuratore di ripristinare,

con effetto retroattivo all’adozione del provvedimento, la copertura

assicurativa obbligatoria in favore della ricorrente.

Considerandi

2.

- La

tassa di giustizia di CHF 700.-- e le spese processuali fissate in CHF 200.--

sono poste a carico di CO 1.

3.

Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Gianluca

Menghetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster