36.2006.161
Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.
29 agosto 2006Italiano13 min
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Numero d'incarto:
Fatti
36.2006.161
Data decisione, Autorità:
29.08.2006, TCA
Titolo:
Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.
CONSEGUENZE DELLA MORA DEL DEBITORE
MANCATO PAGAMENTO DEL PREMIO O DELLA PARTECIPAZIONE AI COSTI
SOSPENSIONE DEGLI OBBLIGHI DELL'ASSICURATORE
art. 90 OAMAL
art. 85 RLCAM
Raccomandata
Incarto n.
36.2006.161
ir/td
Lugano
29 agosto 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 11 agosto 2006 formulato
da
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 luglio
2006 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, che
con decisione su opposizione 19 luglio 2006 trasmessa alla rappresentante del
signor RI 1, signora RA 1 di __________, CO 1 ha deciso di sospendere la
remunerazione delle prestazioni assicurative obbligatorie per legge in favore
di RI 1, 1963, domiciliato a __________, e ciò a seguito dell’emanazione di atti
di carenza beni emessi a partire dal 13 maggio 2003 sino al 21 febbraio 2005
per partecipazioni e premi a partire dal primo semestre del 2002 sino al giugno
2004;
che
con ricorso 11 agosto 2006 l’assicurato, affiliato per l’assicurazione di base
contro le malattie presso la resistente, patrocinato dalla propria curatrice,
ha contestato il provvedimento adottato segnalando l’attribuzione di una
rendita intera AI dal 1 luglio 2000 e la preesistente concessione di
prestazioni assistenziali. La curatrice evidenzia l’attribuzione di prestazioni
complementari in favore del ricorrente che è allo sbando con “gravi problemi
di alcolismo”, senza fissa dimora per l’ultimo sfratto, frequenti ricoveri
presso cliniche psichiatriche sia in Ticino che in Svizzera interna
(circostanza questa – val qui subito la pena di evidenziare – che non poteva
sfuggire all’assicuratore siccome le spese vengono normalmente assunte
dall’assicurazione obbligatoria delle cure) e con frequenti ricoveri in
nosocomi ticinesi. La curatela è stata istituita unicamente il 15 maggio 2006
ed il ricorrente può contare su una rendita di CHF 2'570.-- e per il resto è
nullatenente. In conclusione, contestando i fondamenti del provvedimento adottato,
la curatrice del ricorrente ha postulato l’annullamento del provvedimento ed il
ripristino della copertura;
che con la decisione impugnata CO 1 ha tolto l’effetto sospensivo
che il gravame ha chiesto di ripristinare. Il giudice delegato ha quindi intimato
alla resistente un’ordinanza con cui è stato assegnato termine breve per la
presentazione di osservazioni relative al ripristino dell’effetto sospensivo e
termine di legge per le osservazioni al gravame;
che
CO 1 ha omesso di prendere posizione. Solo dopo lo scritto del giudice delegato
del 24 agosto 2006 CO 1 ha preso posizione con due scarne righette con cui,
alla luce della sentenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni del 10
luglio 2006 K 38/06, ha indicato che “la nostra decisione di sospensione è
stata revocata”, ciò senza emanare una decisione formale diretta
all’assicurato con copia al Tribunale come il caso imponeva;
che lo scritto 28 agosto 2006 di CO 1 non può essere considerato
quale valida formale nuova decisione correttamente intimata al ricorrente, cui
neppure è stata trasmessa per conoscenza, e non adempie – come si vedrà ancora
in corso di motivazione – i presupposti dell’art. 3a LPrTCA. Lo scritto 28
agosto 2006 è stato ritenuto quale formale risposta di causa e, per ragioni di economia
di giudizio, non è stato trasmesso alla parte ricorrente per la richiesta di
nuove prove alla luce dell’esito del gravame e del gravissimo effetto della
sospensione che impone sentenza immediata;
che
la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell'articolo 49 cpv. 2 della
Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),
che
con pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11
sentenze tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06;
K 36/06; K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le
decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle
Casse malati appartenenti al __________ che hanno sospeso il pagamento delle
prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto
dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di
assumersi gli importi rimasti impagati;
nella
prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato:
"
nella versione applicabile nell'evenienza
concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal
dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.
Per
il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga
premi
o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura
esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore
ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali
che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei
premi.
L'art.
90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di
beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può
sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni
ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati
interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle
prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.
(…)
Come
sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni
in DTF 129 V 455 ha
stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il
pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto
dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con
l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
Il
giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito
dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i
pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla
compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7
[sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).
(…)
La
giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di
compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare
premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio
assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con
la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere
il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato
dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti
nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato
rispetto a quella della compensazione.
Nell'evenienza
concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di
determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a
trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della
lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più
corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di
procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo
ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica
esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale
l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
A
ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente
sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve
intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione
obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo
tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in
conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag.
12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la
sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un
determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta
dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei
combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di
applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del
regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti
irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha
decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.
(…)
Ad
ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte,
come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti
ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio
di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in
manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva
garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di
principio esente da lacune.
Il
modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente
quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio
preposto opposto al rimborso.",
che
nel caso concreto la situazione è analoga a quella giudicata dal TFA. Infatti
la Cassa non ha comunicato a questo Tribunale l’assenza di volontà da parte della
preposta autorità cantonale (Ufficio dell'Assicurazione Malattia) di dare
seguito alla domanda di pagamento del debito maturato. CO 1 non ha indicato
l’emanazione di una decisione dell’Ufficio dell'Assicurazione Malattia con cui
sia stata rifiutata l’assunzione del debito in questione e non ha trasmesso
comunicazione dell’autorità amministrativa secondo cui non sarebbero dati i
presupposti per un intervento dello Stato per onorare i pagamenti arretrati.
L'assicuratore non ha dimostrato di avere ossequiato i dettami della LCAMal in
questo contesto;
che
una sospensione in simili circostanze e tale modo di procedere non é certamente
ammissibile palesando superficialità e leggerezza inammissibili. La decisione
su opposizione (del 19 luglio 2006) data di oltre una settimana dopo
l’emanazione della sentenza del TFA 38/06 nota all’assicuratore. CO 1 non ha
reagito spontaneamente revocando il provvedimento qui impugnato alla luce
dell’esito di quel gravame (K 38/06), non lo ha fatto neppure spontaneamente
appena vistosi notificare il ricorso 11 agosto del ricorrente. E’ stato
necessario al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni scrivere ad CO 1 a
fronte dell’assenza di una reazione all’ordinanza con cui veniva assegnato il
termine per la risposta sull’effetto sospensivo, per averne una scarna,
insufficiente, minimalista ed inaccettabile presa di posizione di 3 righe
(compresi i formali saluti), neppure trasmessa al ricorrente, ritenuta quale
risposta di causa;
che alla luce di quanto precede nel merito il ricorso va pienamente
accolto a fronte delle citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle
relative STCA (cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210,
STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio
2006 nella causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B.,
inc. 36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195,
STCA del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio
2006 nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa
D., inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc.
36.2005.224, STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA
del 13 febbraio 2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio
2006 nella causa S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa
P., inc. 36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc.
36.2005.223, STCA del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA
del 28 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006
nella causa G., inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc.
36.2006.40, STCA del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), ciò
senza che sia necessario trasmettere alla parte ricorrente lo scritto 28 luglio
2006 che nulla di concreto contiene. Con la sua “risposta di causa” 28 agosto
2006 la stessa CO 1 ammette che sia doveroso l’annullamento della decisione
impugnata. I presupposti per sospendere l’assicurato non erano dati e non
sussistevano, CO 1 non li ha dimostrati adeguatamente a fronte della
giurisprudenza di questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni confermata dal
Tribunale Federale delle Assicurazioni come indicato in precedenza. La
decisione impugnata va quindi annullata poiché non può qui essere ritenuto che
lo scritto 28 agosto 2006 costituisca una “nuova decisione” con cui il
provvedimento impugnato è stato revocato, infatti tale scritto è scarno,
incompleto insufficientemente motivato e non è stato intimato a chi ricorre;
va
qui ancora evidenziato come il TFA, nel confermare le sentenze di questo
Tribunale più sopra evocate, ha rilevato che “l'atteggiamento della
cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale,
nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa
correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle
necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del
legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli
assicurati una copertura di principio esente da lacune” ed ha tutelato la
decisione del TCA di far pagare agli assicuratori le spese di giustizia e le
tasse per la superficialità e la leggerezza con la quale hanno adottato una misura incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di
persone con scarse (se non nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi
finanziari delle Casse siano, di regola, garantiti dal Cantone il quale, se
sono adempiute le condizioni, provvede al versamento del dovuto;
in
particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa G., K 41/06, il TFA
ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un
importo di fr. 700 di tasse di giustizia, di fr. 200 di spese processuali e di
fr. 1'600 di ripetibili, essendo l’assicurato patrocinato da un legale
(conferma della STCA del 28 febbraio 2006; cfr. anche STFA del 26 luglio 2006
nella causa W., K 36/06);
in
concreto, per lo stesso motivo, si giustifica il carico di una tassa di
giustizia di fr. 700.-- e di spese processuali cifrate in fr. 200.--, e – alla
luce dell’intervento della curatrice del ricorrente per la formulazione del
gravame – si giustifica il riconoscimento di ripetibili cifrate in fr. 1'600.--
come in altre analoghe cause ben note all’assicuratore;
copia
della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.- Il
ricorso é accolto.
La
decisione impugnata è annullata. È ordinato all'assicuratore di ripristinare,
con effetto retroattivo all'adozione del provvedimento, la copertura
assicurativa obbligatoria in favore della parte ricorrente.
Considerandi
2.
- La
tassa di giustizia di CHF 700.-- e le spese processuali fissate in CHF 200.--
sono poste a carico di CO 1, che verserà inoltre a RI 1, e per esso alla
curatrice RA 1, __________, l’importo di CHF 1'600.-- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili di questa sede.
3.
- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca
Menghetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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