36.2006.172

Copertura complementare rimborsa i costi dell'aiuto domestico se sono adempiute delle condizioni. DURANTE le degenze non si corrispondono prestazioni per l'aiuto domestico. Interpretazione dei contrat

2 aprile 2007Italiano18 min

Source ti.ch

Fatti

A. Da

diversi anni AT 1, 1940, è assicurata presso CO 1. Per il 2005, l'assicurata beneficiava delle seguenti

coperture complementari: assicurazione integrativa di cura per prestazioni

speciali __________, assicurazione integrativa per prevenzione e medicina

complementare __________, assicurazione integrativa ospedaliera con reparto

privato in tutta la Svizzera __________, assicurazione d'indennità ospedaliera __________ ed

assicurazione per cure di lunga durata __________.

B. Il

16 novembre 2005 (doc. A6) la dr.ssa med. __________, FMH fisiatria specialista

in reumatologia, ha certificato che l'assicurata era affetta da diversi disturbi fisici fra i quali alla

colonna vertebrale ed alla gamba sinistra con dolori invalidanti. Dato che lo

stato di salute dell'assicurata

era molto peggiorato, ha evidenziato la necessità di quest'ultima di fare capo ad un aiuto domiciliare

tre volte alla settimana.

C. Prima

di decidere sulla domanda di presa a carico di un aiuto domestico, l'assicuratore malattia ha chiesto all'assicurata di compilare un questionario

(doc. A5) ed il 12 dicembre 2005 (doc. A4) le ha

comunicato che le avrebbe concesso Fr. 70.- al massimo al giorno per un periodo

di 30 giorni per anno civile a dipendenza della copertura integrativa ospedaliera

__________ ed al massimo Fr. 6.- al giorno, sempre per 30 giorni per anno

civile, in virtù della copertura __________.

Ricevute le fatture

inerenti i mesi di ottobre e novembre 2005 per prestazioni domestiche ammontanti

a Fr. 720.- ciascuna, con scritto del 30 dicembre 2005 (doc. A3) l'assicuratore

ha rifiutato il rimborso delle stesse, poiché durante quel periodo l'assicurata

era stata degente alla Clinica __________.

Le proteste del 4

gennaio 2006 non hanno sortito esito positivo; infatti, il 10 seguente (doc.

A2) CO 1 le ha negato il rimborso.

D. Con

petizione del 31 agosto 2006 (doc. I) AT 1 ha chiesto al TCA di poter ricevere anche per il 2005 il

contributo per l'aiuto

domestico di Fr. 2'100.- annui,

come occorso fino all'anno

precedente, poiché la situazione che si presentata nel 2005 era la medesima del

2004. Non trova quindi giusto che, siccome è stata ricoverata in clinica per un

lungo periodo – ma senza prendervi domicilio -, non le si riconosca l'aiuto prestato dalla "stessa donna

delle pulizie" che ha "da 20 anni la quale a casa mia viene 3

volte alla settimana, lava, stira, tiene la casa pulita, quello che io non

posso fare secondo i certificati medici.".

E. Il

12 ottobre 2006 (doc. VII) l'assicuratore

ha proposto di respingere la petizione per quanto concerne il rimborso dei

costi sostenuti per i mesi di ottobre e novembre 2005 a motivo che, mentre era degente

presso una struttura specializzata, in quel periodo l'attrice non ha necessitato di prestazioni supplementari a titolo di

aiuto domestico a casa propria. Inoltre, l'aiuto prestatole non aveva lo scopo di evitare o di ridurre una sua degenza

ospedaliera o un soggiorno di cura, ma solo di tenere in ordine il suo

appartamento.

Anche il contributo di

Fr. 2'100.- per l'intero 2005 non le va riconosciuto, giacché

l'assicurata non ne ha fatto

specifica richiesta: ella ha infatti presentato unicamente le fatture per

"la signora delle pulizie" relative ad ottobre e novembre 2005.

F. La

successiva corrispondenza dell'attrice

(docc. III, V e XI) porta essenzialmente su presunti mancati rimborsi di

fatture da parte dell'assicuratore.

Inoltre, ella ha formulato critiche nei confronti di una dipendente di quest'ultimo.

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove), perciò il TCA può decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STFA del 21

luglio 2003 nella causa N., I 707/00).

nel merito

Considerandi

2.

TCA deve determinare il diritto

dell'attrice di poter beneficiare

nel 2005 di un rimborso per aiuto domestico che le è necessario a seguito della

sua totale incapacità lavorativa e di guadagno.

Occorre quindi

verificare se le coperture complementari stipulate dall'attrice prevedano un tale diritto e, se sì, in quale misura.

3.

L'assicurazione integrativa ospedaliera __________

copre i costi per l'aiuto

domestico (doc. 5). L'art. 14.1

delle Condizioni __________, valide dal 1° gennaio 1997, recita che quando una

persona assicurata, in base ad una prescrizione medica ed in seguito ad un'incapacità lavorativa del 100%, necessita

di un aiuto domestico a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni

familiari e ciò permette di evitare o di ridurre una degenza ospedaliera o un

soggiorno di cura, si corrispondono al giorno, per la copertura __________,

fino a Fr. 70.- per i costi documentati durante al massimo 30 giorni per anno

civile.

Giusta l'art. 14.2 C__________, si riconoscono quali

aiuti domestici coloro che professionalmente assumono l'economia domestica, per proprio conto o per un'organizzazione, in rappresentanza della

persona assicurata.

Può essere

riconosciuto quale aiuto domestico anche chi, in rappresentanza di una persona

assicurata ammalata, si occupa dell'economia domestica e per questo subisce una perdita documentabile di

guadagno nella sua attività professionale (art. 14.3 C__________).

Infine, l'art. 14.4 C__________ prevede che per le

degenze in case medicalizzate e istituti simili non si corrispondono

prestazioni per l'aiuto

domestico.

Anche l'assicurazione d'indennità ospedaliera __________ offre un servizio simile (doc. 6).

Secondo l'art. 9.1 C__________,

nell'edizione 1° gennaio 1997, se

un assicurato, in base ad una prescrizione medica e in caso di inabilità al

lavoro al 100%, a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni

familiari particolari, necessita di un aiuto domestico, e se si può così

evitare o abbreviare un soggiorno ospedaliero o di cura, viene accordato

giornalmente, sui costi documentati, al massimo il 50% dell'indennità ospedaliera assicurata per 30

giorni al massimo per anno civile (art. 10.1 C__________).

Gli articoli 9.2-9.4

rispecchiano i citati artt. 14.2-14.4.

4.

in applicazione dei disposti 14.4 C__________ __________ e 9.4 C__________ __________

che l'assicuratore ha rifiutato

di corrispondere all'attrice le

prestazioni che le spetterebbero per la sua invalidità, sostenendo che poiché durante i mesi di ottobre e novembre 2005 è

stata degente in clinica, l'assicurata non ha diritto a ricevere un rimborso

per le spese che ha sostenuto per l'aiuto domestico a casa propria nel medesimo lasso di tempo.

Dal canto suo, l'attrice ha evidenziato che durante i suoi

soggiorni in clinica, un paio di volte alla settimana rientrava a casa per far

lavare e stirare dalla domestica la sua biancheria (doc. 16). Anche durante la

malattia, quindi, ella aveva la necessità di poter contare su qualcuno che si

occupasse delle faccende domestiche nel suo appartamento, del suo gatto e, non

da ultimo, di se stessa quando rincasava. L'assicurata avrebbe quindi diritto per l'aiuto domestico, anche nel 2005, ai Fr. 70.- al giorno per 30 giorni

all'anno, corrispondenti a Fr.

2'100.-.

Per sapere se l'assicuratore debba

riconoscere all'attrice il rimborso del costo dell'aiuto domestico a cui ha

fatto capo nel 2005 occorre dunque interpretare le norme suesposte.

5.

Per costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si

applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più che

la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art.

100.

cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al

Codice civile (DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il

contenuto di un contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne

formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto,

ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero

ricercare la "vera e concorde volontà dei contraenti", se del caso in

modo empirico, basandosi su indizi (art 18 cpv. 1 CO). Se non gli è possibile

stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha

compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il senso

che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di

volontà (principio dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid. 2.5 pag.

122; DTF 126 III 119 consid. 2a pag. 120; DTF 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione

letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle

circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III

444.

consid. 1b; DTF 125 III 305 consid. 2b pag. 308). Sarebbe infatti errato

attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur

chiari: dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio

l'assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad

altri mezzi d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire

a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche

altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale non

restituisca pienamente il senso dell'accordo concluso (DTF 128 III 212 consid.

2b/bb pag. 215, consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. 1b; Christine

Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444: l'interprétation

d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155). Sussidiariamente,

all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed

alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio "in

dubio contra stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore

di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a).

L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264 consid. 5a pag. 269).

Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino

sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente

prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in

assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio

venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II 342 consid. 1a pag.

344).

6.

Quale

regola generale, i summenzionati art. 9.1 C__________ __________ ed art. 14.1 C__________

__________ disciplinano che per poter pretendere dall'assicuratore malattia il

rimborso di prestazioni di aiuto domestico, occorre che vi sia una prescrizione

medica in tal senso e che l'assicurato sia inabile al lavoro al 100%. Inoltre,

cumulativamente, questo aiuto domestico deve evitare all'assicurato di essere

ricoverato in ospedale o in casa di cura per il fatto di non riuscire a

svolgere le normali faccende di casa a causa della sua totale incapacità

lavorativa. Questa opportunità, offerta dall'assicuratore convenuto, ha dunque quale

scopo di ridurre i costi ospedalieri e, di riflesso, della salute.

Una limitazione a ciò è stata posta dai

citati artt. 9.4 C__________ e 14.4 C__________, che rifiutano la presa a

carico dei costi di aiuto domestico "per le degenze in case

medicalizzate e istituti simili". Ed è proprio in virtù di questi disposti

che CO 1 ha rifiutato di rimborsare all'attrice la somma di Fr. 1'440.- (Fr.

720.

- x 2) per l'aiuto prestatole dalla domestica nei mesi di ottobre e

novembre 2005, ossia nel periodo in cui era degente alla Clinica __________.

Queste norme, così come espresse, hanno

dato luogo a differenti interpretazioni fra le parti, apparendo esse ambigue. Occorre

pertanto procedere ad una loro interpretazione, in particolare dei già esposti artt.

9.4

C__________ e 14.4 C__________.

Nella versione francese e tedesca,

queste prescrizioni, di simile tenore, sono così formulate:

" 14.4 On n’accorde pas de prestations pour aide

ménagère en cas de séjour dans les homes médicalisés ou des établissements

analogues."

" 14.4 Bei Aufenthalt in Pflegeheimen und ähnlichen

Einrichtungen werden keine Leistungen für Haushalthilfe erbracht.".

La ratio di questa norma è di

non accordare all'assicurato malato, ricoverato in una struttura medicalizzata,

un rimborso per un aiuto domestico in sua assenza. Siccome questo aiuto

serve alla persona ammalata, impedita nella gestione della propria economia

domestica, non v'è scopo di continuare a riconoscerle questo aiuto anche quando

essa è degente presso una struttura di cura specializzata, poiché in alcun modo

l'assicurata potrebbe beneficiare di questo aiuto.

In questo senso, d'avviso del TCA, l'interpretazione data

dall'assicuratore è corretta.

Il convenuto ha infatti inteso che durante una degenza medicalizzata,

ovvero quando, mentre l'assicurata è ospedalizzata, la stessa non ha diritto al rimborso

per un aiuto domestico a casa sua, in sua assenza.

Ne consegue che, per i

mesi di ottobre e novembre 2005, mentre l'attrice era ricoverata alla Clinica __________, la stessa non

ha diritto a rimborso in virtù degli artt. 9.4 C__________ e 14.4 C__________.

7.

ogni buon conto, indipendentemente da quanto precede, va tuttavia osservato che

la richiesta dell'attrice del

16.

novembre 2005 rivolta all'assicuratore

di riconoscerle un aiuto domiciliare, era chiaramente intesa per l'intero anno

2005, e non solo per i due mesi di ottobre e novembre 2005 per i quali ha

prodotto – ad esplicita domanda del convenuto - una fattura rilasciata dal suo

aiuto domestico. In effetti, gli invalidanti problemi fisici che da anni l'affliggono l'hanno costretta ad indirizzarsi verso una persona che l'aiuti settimanalmente nelle faccende

domestiche.

Di conseguenza, anche

tralasciando l'esposta interpretazione

dell'art. 14.4 C__________ __________

– e quindi anche dell'art. 9.4

C__________ __________ -, riguardo all'aiuto domestico a cui si è appoggiata nel 2005 quando viveva a casa

propria, l'attrice ha diritto a

ricevere il rimborso massimo previsto da entrambe le coperture assicurative contratte.

Il TCA ha quindi chiesto all'attrice di comprovare le spese da essa

sopportate nel 2005 per l'aiuto

domestico (docc. XIII e XVI). AT 1 è stata in grado di produrre soltanto le

fatture relative ai mesi di ottobre, novembre e dicembre 2005 (doc. XVbis), ognuna

ammontante a Fr. 720.-. A questo proposito, ella ha precisato che "non

ho altre ricevute per l'anno

2005.

in sospeso. Io non ho il diritto di non più che 70 Fr. al giorno per 30

giorni.".

In virtù di quanto

esposto, ne discende che l'attrice

può beneficiare di un rimborso di Fr. 70.- al giorno __________ e di Fr. 6.- al

giorno __________ (doc. E2) soltanto nel periodo fra ottobre e dicembre 2005

durante il quale non era degente in clinica.

Ora, dalla

documentazione agli atti emerge che dal 24 settembre al 13 novembre 2005 (doc.

13) l'attrice è stata degente

presso la Clinica __________. Dopo il rientro a casa di un giorno, dal 15 al 25

novembre 2005 AT 1 è stata nuovamente ricoverata presso il medesimo istituto.

Come detto, quindi, durante questi 62 giorni (51 + 11) ella non può nulla

pretendere a titolo di rimborso per l'aiuto domestico di cui ha comunque beneficiato durante la sua

assenza.

Soltanto il 14

novembre 2005 ed i giorni dal 26 novembre 2005 al 31 dicembre 2005 possono dunque

esserle rimborsati giusta gli artt. 9.4 C__________ __________ e 14.4 C__________

__________, per ottenere così un totale di giorni superiore ai 30 richiesti

dalle menzionate condizioni assicurative.

Pertanto, l'assicuratore dovrà rimborsare all'attrice le somme di Fr. 2'100.- a dipendenza della copertura __________

e Fr. 180.- per la copertura complementare __________.

Visto quanto precede,

la petizione va quindi interamente accolta, senza attribuzione di ripetibili

all'attrice, siccome non

patrocinata.

8.

Con

il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale

del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1

LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale

federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica

soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in

vigore.

A proposito della materia qui in questione (causa di

diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.

72.

cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre

decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1

lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile

soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.

Quando il valore litigioso non raggiunge questo

importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una

questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per

l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate

dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo

federale.

L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere

la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.

b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni

cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni

popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97

cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è

stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai

sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per

l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di

prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono

ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).

Il ricorso contro una decisione deve essere depositato

presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo

integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il

ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.

Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei

limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in

materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2

lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua

sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui

l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai

sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non

può andare oltre le conclusioni delle parti.

Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il

ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in

materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso

può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del

ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia

ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il

valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di

eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima

istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto

costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,

n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).

In concreto, il valore

litigioso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata dall'attrice di Fr. 2'100.-.

Trattandosi di una

causa di carattere pecuniario, non sono quindi dati gli estremi per interporre

un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del

valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).

Il ricorso è

ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di

importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).

Infine, secondo l'art.

49.

cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente

all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti

disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò

di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è accolta.

§ Di

conseguenza, l'assicuratore CO

1 verserà all'attrice la somma

massima prevista dalle coperture complementari __________ e __________ quale

contributo per l'aiuto

domestico a cui ha fatto capo per più di trenta giorni. Eventuali versamenti già

effettuati dall'assicuratore

per questo medesimo scopo saranno posti in compensazione della rimanenza da

esso dovuta.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. Non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro il presente

giudizio è dato ricorso al Tribunale

federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla

notificazione, come specificato nelle motivazioni.

L'atto di ricorso, in

3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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