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Numero d'incarto:

36.2006.177

Data decisione, Autorità:

16.03.2007, TCA

Titolo:

Interpretazione di una condizione particolare d'assicurazione perché ambigua. Il nuovo sistema di fatturazione delle prestazioni ospedaliere (APDRG) in vigore dal 2005 non è applicabile in concreto, poiché le CGA non sono state modificate in questo senso.Il risultato sarebbe urtante verso l'attrice.

INTERPRETAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI

MATERNITÀ

OSPEDALE

PRESTAZIONI COMPLEMENTARI

TARIFFE E PREZZI

art. 18 cpv. 1 CO

art. 100 cpv. 1 LCA

Raccomandata

Incarto n.

36.2006.177

TB

Lugano

16 marzo 2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 13 settembre

2006 di

AT 1

contro

CV 1

in materia di assicurazione complementare

contro le malattie

ritenuto in

fatto

A. Nel 2006 AT

1 è stata assicurata presso CV 1 per l'assicurazione complementare per quattro coperture, fra cui l'assicurazione combinata d'ospedalizzazione __________ e l'ospedalizzazione in caso di

gravidanza/parto __________.

B. Dal 25 al

27 aprile 2006 compresi l'assicurata

è stata degente in camera comune presso l'Ospedale __________ per parto. Il nosocomio ha trasmesso all'assicuratore malattia LAMal la fattura di

Fr. 1'468,50 del 10 maggio 2006

(doc. A5) per la diretta evasione.

Su questa base, il 5 giugno 2006 (doc. A4) l'assicurata ha chiesto all'assicuratore LCA il rimborso di Fr. 600.-

in virtù della copertura complementare __________, indennizzo che le è stato

tuttavia negato il 4 settembre 2006 (doc. A6) a motivo che è stata applicata la

tariffa forfetaria APDRG indipendente dalla durata dell'ospedalizzazione.

C. Con

petizione del 13 settembre 2006 (doc. I) AT 1 ha chiesto al TCA di riconoscerle la somma di Fr. 600.- a

cui ha diritto giusta l'art. 4 dell'assicurazione __________.

Evidenziando che l'ospedale in questione ha applicato la tariffa APDRG e quindi un

forfait indipendentemente dai giorni di degenza – e dunque la durata della

degenza non ha influenza sui costi -, con risposta del 29 settembre 2006 (doc.

III) l'assicuratore ha respinto

la richiesta dell'attrice, la

quale non ha comunque prodotto nuovi mezzi di prova (doc. IV).

considerato in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove), perciò il TCA può decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STFA del 21

luglio 2003 nella causa N., I 707/00).

nel merito

2. Il TCA deve determinare il diritto dell'attrice di poter beneficiare nel 2006 del rimborso

di Fr. 600.- a dipendenza della durata di (soli) tre giorni della sua degenza

ospedaliera per maternità.

Occorre quindi verificare se le coperture

complementari stipulate dall'attrice

prevedano un tale diritto e, se sì, a quali condizioni.

3. L'assicurazione complementare d'ospedalizzazione in caso di gravidanza e

parto __________ si assume i costi ospedalieri non coperti dalla LAMal in caso

di trattamento della sterilità, della gravidanza e del parto (doc. 3). L'edizione del gennaio 1997 delle Condizioni __________

d'assicurazione (C__________) illustra

che questa assicurazione può essere conclusa soltanto congiuntamente con l'assicurazione complementare d'ospedalizzazione, le cui condizioni sono

applicate fatte salve le specifiche disposizioni di __________ (art. 1 C__________).

L'art. 4 C__________,

intitolato "misure d'economia",

recita che quando una persona assicurata partorisce, per ogni soggiorno inferiore

ai 6 giorni, l'assicuratore le

riconosce un'indennità di Fr.

200.- per giorno d'ospedalizzazione

così evitato, ossia Fr. 200.- per un soggiorno di 5 giorni, Fr. 400.- per una

degenza di 4 giorni, Fr. 600.- per un soggiorno di 3 giorni, Fr. 800.- per una

degenza da 1 a 2 giorni e Fr. 1'000.- per un parto ambulatoriale.

Il diritto a queste prestazioni sorge soltanto se

è trascorso un determinato tempo d'attesa, che dipende dal gruppo di prestazioni scelto (cfr. art. 2 C__________

__________).

4. È in applicazione

del citato disposto art. 4 C__________ che l'assicuratore ha rifiutato di corrispondere all'attrice le prestazioni che le spetterebbero

in funzione della sua breve degenza ospedaliera per parto. A suo dire, infatti,

la durata della degenza non ha avuto alcuna influenza sui costi del ricovero,

poiché l'ospedale ha adottato il sistema di fatturazione a forfait per le

ospedalizzazioni per maternità applicando la tariffa APDRG, indipendentemente

quindi dai giorni effettivi di soggiorno.

Ciononostante, secondo l'assicuratore, qualora l'attrice fosse stata degente in una clinica che applicava la

diaria giornaliera, essa avrebbe per contro avuto diritto all'indennità prevista quale misura di

risparmio in caso di parto; quindi, in specie, l'assicuratore le avrebbe rimborsato la somma di Fr. 600.-.

Dal canto suo, l'attrice ha semplicemente evidenziato che siccome il suo soggiorno in

ospedale per parto è durato soltanto tre giorni, in virtù dell'art. 4 C__________ __________ la stessa ha

diritto di ricevere complessivamente l'importo di Fr. 600.-.

Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attrice il

rimborso postulato occorre interpretare la norma suesposta.

5. Per

costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si applicano i principi

generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale

non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA

rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile

(DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un

contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte

integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo

luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la

"vera e concorde volontà dei contraenti", se del caso in modo

empirico, basandosi su indizi (art 18 cpv. 1 CO). Se non gli è possibile

stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha

compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il senso

che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di

volontà (principio dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid. 2.5 pag.

122; DTF 126 III 119 consid. 2a pag. 120; DTF 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione

letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle

circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III

444 consid. 1b; DTF 125 III 305 consid. 2b pag. 308). Sarebbe infatti errato

attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur

chiari: dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio

l'assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad

altri mezzi d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire

a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche

altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca

pienamente il senso dell'accordo concluso (DTF 128 III 212 consid. 2b/bb

pag. 215, consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. 1b; Christine

Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444: l'interprétation

d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155). Sussidiariamente,

all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed

alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio "in

dubio contra stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore

di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a).

L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264 consid. 5a

pag. 269). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le

parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa

deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve

essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare

altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II

342 consid. 1a pag. 344).

6. Scopo di questa opportunità

(art. 4 C__________ __________) offerta dall'assicuratore convenuto, è di ridurre

Fatti

i costi ospedalieri e, di riflesso, della salute. Essa incita infatti le

assicurate a diminuire il numero di giorni di degenza ospedaliera in caso di

parto, favorendo un rapido rientro delle neomamme al proprio domicilio. Minore

è il tempo che l'assicurata rimane in ospedale per partorire, maggiore è la

ricompensa che essa riceve dall'assicuratore se la degenza è stata inferiore ai

sei giorni, poiché i costi generati sono meno elevati.

Occorre meglio comprendere questa norma, ritenuta ambigua.

L'assicurazione complementare d'ospedalizzazione in caso di gravidanza e parto, come visto (art. 1 C__________

__________), può essere stipulata soltanto congiuntamente all'assicurazione complementare d'ospedalizzazione __________. Quest'ultima copertura si fa carico dei costi

ospedalieri non coperti interamente dalla LAMal (art. 1 C__________ __________),

eccetto i casi di maternità (coperti dall'assicurazione __________). Questi costi ospedalieri variano a

dipendenza del gruppo di prestazioni scelto (divisione generale, semi-privata,

privata). Il gruppo 1 copre le spese ospedaliere in divisione generale (comune)

di uno stabilimento ospedaliero svizzero pubblico in cure generali o

psichiatriche, riconosciuto ai sensi dell'art. 39 LAMal, per gli assicurati affetti da malattie acute che

necessitano misure mediche intensive e continue quando le disposizioni dell'art. 41 cpv. 3 LAMal non sono applicabili.

Il gruppo 2 è identico al primo gruppo, ma copre pure i soggiorni in reparto

semi-privato in tutti gli stabilimenti ospedalieri svizzeri riconosciuti dall'art. 39 LAMal. Il gruppo 3 contempla il

settore privato alle medesime condizioni del gruppo precedente.

Da quanto precede discende, da un'interpretazione letterale dell'art. 4 C__________ __________, che soltanto

i soggiorni in ospedali pubblici riconosciuti ai sensi dell'art. 39

LAMal rientrano nel novero della copertura __________. L'art. 3 C__________ __________ fa dipendere

la nascita del diritto alle prestazioni derivanti dall'assicurazione __________ soltanto dal gruppo di prestazioni scelto, il

quale determina il periodo d'attesa

per l'assicurata trascorso il

quale è possibile beneficiare delle prestazioni offerte da questa copertura. Il

gruppo di prestazioni è definito all'art. 2 C__________ __________.

In concreto, l'attrice ha optato per il gruppo 1 che comprende la divisione comune

e che prevede 270 giorni d'attesa

dal momento dell'entrata in

vigore della polizza __________, periodo che è stato ampiamente adempiuto.

Inoltre, trattandosi di un parto avvenuto in un

ospedale pubblico, sulla base del summenzionato art. 4 C__________ __________ la

convenuta sarebbe chiamata a versare all'assicurata delle indennità pari a Fr. 200.- per ogni giorno di

ospedalizzazione evitato, che in specie si traduce nella somma di Fr. 600.-.

È opportuno quindi esaminare se l'attrice abbia diritto a ricevere questo

importo in funzione dei tre giorni di ospedalizzazione per parto presso un

nosocomio pubblico.

7. La fattura

del 10 maggio 2006 (doc. A5) dell'Ospedale __________ inviata all'assicuratore malattia LAMal per la diretta evasione, menziona tre

giorni di degenza in classe comune ed il numero dell'APDRG (373) attribuito al tipo di degenza (maternità), che equivale ad

un cost-weight di 0,4060. Moltiplicando questo fattore per il valore del punto

(Fr. 3'617.-) si ottiene il

costo della degenza ospedaliera in camera comune a carico dell'assicuratore LAMal (Fr. 1'468,50).

In calce alla fattura figura la seguente

avvertenza:

"

Per [ndr] accordo

con gli Assicuratori malattia, dal 1 gennaio 2005 il sistema di fatturazione

delle prestazioni ospedaliere a pazienti degenti in ospedale, comprese le

prestazioni mediche, si fonda sulla patologia per la quale il paziente è stato

curato e non più sulle giornate di cura trascorse in ospedale e le prestazioni

mediche effettivamente ricevute. Il sistema utilizzato è basato sugli APDRG,

sistema internazionale di classificazione dei pazienti in base alle patologie.

Ogni paziente è classificato in un APDRG per il quale è definito un livello d'impegno per la cura (cost-weight) misurato in punti

e valevole in tutta la Svizzera.

L'importo totale dovuto all'ospedale si calcola moltiplicando il numero di

punti dell'APDRG in cui il paziente è classificato

per il(i) valore(i) del punto concordato(i) con gli Assicuratori malattia. Per

i ricoveri nel settore comune è esposta unicamente la prestazione di base, mentre

per quelli nei settori privato e semiprivato, conformemente alle convenzioni in

atto, sono esposte anche le prestazioni mediche e il supplemento per il settore

scelto calcolati secondo la metodologia indicata.".

Ora, con questa nuova metodologia di fatturazione

lo scopo della copertura assicurativa prevista dalla convenuta e stipulata

dall'attrice relativa alle misure d'economia in caso di parto e della corrispondente degenza ospedaliera

sembra perdere di significato.

Infatti, sulla base di questa nuova

regolamentazione, dal 2005 una degenza per parto da due a dodici giorni negli

ospedali pubblici viene fatturata in maniera identica, quindi forfetaria,

indipendentemente dall'effettiva

durata del ricovero. Non v'è più interesse – finanziario – alla precoce

dimissione poiché il costo della degenza in un ospedale pubblico dipende unicamente

Considerandi

dal motivo del ricovero.

Questa novità di fatturazione esiste dal 2005.

Va a questo proposito evidenziato che ancora nel

2006.

le Condizioni __________ della copertura in oggetto erano le stesse valide

sin dal 1997 e non sono state – apparentemente - cambiate in funzione del nuovo

sistema di fatturazione ospedaliera applicato in tutta la Svizzera.

L'art. 4 C__________ __________, nel suo tenore attuale, va senza

alcun dubbio applicato all'attrice.

Una soluzione diversa porterebbe ad un risultato manifestamente urtante. In

effetti il rischio assicurato è chiaro le prestazioni assicurative pure e tutte

le condizioni per l'intervento dell'assicuratore date. Poco importa se la

convenuta non consegna "misure d'economia" (come recita la marginale

dell'art. 4 C__________ __________ a seguito del cambio di fatturazione. La

norma contrattuale non vincola infatti all'effettivo conseguimento di un

risparmio per la Cassa il versamento di prestazioni rispettivamente non vincola

la prestazione al tariffario applicabile o alle sue condizioni d'applicazione.

Poiché le condizioni contrattuali si sono chiaramente realizzate nel giudizio

in esame, è a buon diritto che l'attrice debba beneficiare dei benefici che le apporta la copertura

che ha sottoscritto nel 1996 e per la quale, non va dimenticato, da allora ha

pagato un premio.

La petizione dell'attrice va integralmente accolta senza attribuzione di ripetibili in

assenza di patrocinio.

L'assicuratore è condannato a versare la somma di Fr. 600.- a

dipendenza dei tre giorni di ricovero per parto presso l'Ospedale __________ nell'aprile 2006.

8.

Con il 1°

gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale del

17.

giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1

LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale

federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica

soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in

vigore.

A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),

la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1

LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni

soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b

LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il

valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.

Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso

è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto

di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1

LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali

di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.

L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione

del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei

diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in

materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari

(lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1

LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato

svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi

dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito

del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova

soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono

ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).

Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il

Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale

della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso

per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di

regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti

delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia

civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a

LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui

fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento

è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo

95.

Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le

conclusioni delle parti.

Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso

ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia

costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso

può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del

ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia

ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il

valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di

eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima

istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto

costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,

n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).

In concreto, il valore litigioso è rappresentato

dalla pretesa di versamento formulata dall'attrice di Fr. 600.-.

Trattandosi di una causa di carattere pecuniario,

non sono quindi dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia

civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1

lett. b LTF).

Il ricorso è ugualmente ammissibile se la

controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art.

74.

cpv. 2 lett. a LTF).

Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali

svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una

copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in

materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità

di sorveglianza anche la presente sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La

petizione è accolta.

§ CV 1 è

condannata a versare all'attrice

la somma di Fr. 600.- quale rimborso per i tre giorni di degenza per parto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

Non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro il presente giudizio è dato ricorso in

materia civile al Tribunale

federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla

notificazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare

quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve

motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al

ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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