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Fatturazione di un intervento chirurgico. Quale tariffa applicare?

1 febbraio 2007Italiano21 min

Source ti.ch

Fatti

I 707/00),

giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i

costi delle prestazioni definite negli artt. 25-31, secondo le condizioni di

cui agli artt. 32-34,

per l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria assume i costi

delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi

postumi,

queste spese

comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate

ambulatorialmente dal medico, al domicilio del paziente, in ospedale,

parzialmente in ospedale o in una casa di cura (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra

1), la degenza nel reparto comune di un ospedale (art. 25 cpv. 2 lett. e

LAMal),

le prestazioni

enunciate devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo

metodi scientifici (art. 32 cpv. 1 LAMal),

l'assicurato ha la libera scelta tra i

fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia

(art. 41 cpv. 1 LAMal),

per l'art. 42 cpv. 1 LAMal, se assicuratori e

fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione

nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso, l'assicurato ha diritto di essere rimborsato

dal suo assicuratore (sistema del terzo garante),

gli assicuratori e i

fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo

pagante) (art. 42 cpv. 2 LAMal),

il fornitore di

prestazioni deve consegnare al debitore della rimunerazione una fattura

dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni

necessarie per poter verificare il calcolo della rimunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema

del terzo pagante l'assicurato

riceve una copia della fattura che è stata inviata all'assicuratore (art. 42 cpv. 3 LAMal),

l'assicuratore può esigere una diagnosi precisa

o ragguagli supplementari di natura medica (art. 42 cpv. 4 LAMal),

di principio, i

fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi

(art. 43 cpv. 1 LAMal),

la tariffa è una base

di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può fondarsi sul tempo

dedicato alla prestazione (tariffa temporale), attribuire punti per prestazioni

e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione), prevedere

rimunerazioni forfetarie (tariffa forfetaria), sottoporre, a titolo eccezionale,

le rimunerazioni di determinate prestazioni a condizioni più severe di quelle

previste agli artt. 36-40 LAMal (esclusione tariffale) (art. 43 cpv. 2 LAMal),

in virtù del capoverso

4 dell'art. 43 LAMal, le

tariffe ed i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori ed i

fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità

competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le

convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel

caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono

essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli

assicurati a livello cantonale o federale,

le tariffe per singola

prestazione devono basarsi su una struttura tariffale uniforme, stabilita per

convenzione a livello nazionale (art. 43 cpv. 5 LAMal),

le parti alla

convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano

cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile

convenienti (art. 43 cpv. 6 LAMal),

secondo l'art. 44 cpv. 1 LAMal, i fornitori di

prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla

convenzione o dall'autorità

competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni

previste dalla presente legge (protezione tariffale),

la convenzione

tariffale deve essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se

valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la

convenzione è conforme alla legge ed ai principi di equità e di economicità

(art. 46 cpv. 4 LAMal),

giusta l'art. 49 cpv. 1 LAMal, per la rimunerazione

della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera, le parti alla

convenzione stabiliscono importi forfetari. In caso di degenza ospedaliera, la

rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell'ospedale ai sensi dei cpv. 1 e 2 finché il

paziente, secondo l'indicazione

medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale

(cpv. 3),

in virtù dell'art. 56 LAMal, il fornitore di prestazioni

deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato

e lo scopo della cura (cpv. 1). La rimunerazione può essere rifiutata per le

prestazioni eccedenti questi limiti. Al fornitore di prestazioni può essere

richiesta la restituzione di rimunerazioni ottenute indebitamente (cpv. 2). I

fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni

tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni (cpv. 5),

giusta l'art. 61

LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati.

Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati

premi uguali (cpv. 1). L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i

costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di

domicilio dell'assicurato. L’Ufficio federale stabilisce in modo unitario le

regioni per l’insieme degli assicuratori (cpv. 2),

per l'art. 64 cpv. 1

LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La

partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il

10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2).

Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera,

graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5),

secondo l'art. 103

cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della

legge ammonta a 300 franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr. RU 2003 3249).

L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2

lett. b della legge ammonta a 700 franchi per gli assicurati adulti e a 350

franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per

la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la

data della cura (cpv. 3),

Considerandi

a norma dell'art. 93

cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie,

gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli

assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista

nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali

ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani

adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non

hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse

per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell’assicuratore devono essere

valide in tutto il Cantone,

l'art. 90 cpv. 1 OAMal

prevede che i premi devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente,

il tasso per gli

interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA

è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal),

se, nonostante

diffida, l'assicurato non paga

premi o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa

sfocia in un attestato di carenza beni, l'assicuratore ne informa la competente autorità d'assistenza sociale (art. 90 cpv. 3 OAMal).

Nella fattispecie in

esame, la questione della fatturazione dell'intervento di chirurgia alla mano sinistra ed alla conseguente

degenza di due giorni presso la Clinica __________ nel 2004 va risolta alla

luce della Convenzione tariffale stipulata il 24 novembre 1998 tra questa

clinica e __________, il cui tariffario è stato modificato, per ciò che

concerne il periodo in oggetto, il 13 agosto 2003 (doc. C4 dell'Inc. n. 36.2006.117),

il rapporto d'intervento del dr. med. __________ datato

24.

agosto 2004 (doc. A1 dell'Inc.

n. 36.2006.117), descrive l'operazione

di plastica legamentare dell'articolazione

trapezio-metacarpea a sinistra secondo Brunelli effettuata sulla ricorrente, a

cui era stata diagnosticata un'instabilità

dell'articolazione trapezio-metacarpea

a sinistra,

esaminando questo

referto giusta l'art. 57 cpv. 4

LAMal, il medico fiduciario della Cassa, dr.__________, ha ritenuto che la

posizione tariffale n. 6 (artrodesi articolazione trapezio-metacarpea o

interfalangea) della citata convenzione si avvicinasse il più possibile all'intervento chirurgico eseguito sull'assicurata, avente quindi un costo, come

tale, di Fr. 2'600.-, a cui va

aggiunto il forfait di Fr. 300.- per ogni giorno di degenza ospedaliera, per

una spesa complessiva di Fr. 3'200.-,

la precedente opinione

del medico di fiducia situava questo intervento alla posizione n. 10

(artroplastica o legamentoplastica del polso), fatturabile, all'epoca, a Fr. 8'550.-, più Fr. 300.- per giorno di degenza a titolo di tariffa forfetaria

di degenza,

il codice DRG esposto

nella fattura inviata dalla Clinica ad CO 1 per il rimborso era invece il n. 84

(ricostruzione legamenti caviglia), fatturabile Fr. 2'600.-, oltre alla diaria di Fr. 300.-; infatti, trattandosi di un intervento

di "relativa semplicità e durata, su proposta della sala ed in accordo

con il medico curante, si è deciso di applicare straordinariamente – ma in

sintonia con l'articolo

32.

LAMal che sancisce che le prestazioni debbano essere efficaci, appropriate

ma anche economiche – il forfait relativo alla ricostruzione del legamento [ndr: della caviglia], in quanto sensibilmente meno caro"

(doc. C2 dell'Inc. n.

36.2006

viste le spiegazioni

date dalla Clinica stessa come pure, in particolare, il parere del medico

fiduciario della Cassa malati che decide autonomamente – né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni

e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni (art. 57 cpv. 5

LAMal) -, non v'è motivo di

scostarsi dalla conclusione secondo la quale l'intervento subìto dalla ricorrente alla mano sinistra debba essere

fatturato Fr. 2'600.- sulla

base della posizione n. 6 della summenzionata Convenzione, a cui va ad

aggiungersi il forfait di Fr. 600.- in totale per due giorni di degenza, per

complessivi Fr. 3'200.-,

la richiesta dell'insorgente di conteggiare Fr. 1'100.- in luogo dei cifrati Fr. 3'200.- si rivela quindi infondata e va

respinta.

Per quanto attiene

alle seconda censura rivolta all'assicuratore riguardo al conteggio delle sue partecipazioni ai costi

per gli anni 2004 e 2005, va innanzitutto ammesso il rimborso a favore della

ricorrente dell'importo di Fr.

103,35 inerente il 2004,

per l'anno 2005, dalla somma di Fr. 915,80 (e non

di Fr. 915,95) spettante all'assicurata

quale rimborso per fatture di medici e di farmacie già interamente saldate

dalla medesima (doc. XXIII/2), va dedotto l'importo di Fr. 580,10 preteso con fatturazione del 30 dicembre 2005

e di cui essa è ancora debitrice nei confronti della Cassa malati e che va

quindi posto in compensazione come disposto in sede d'udienza (doc. XVIII), risultando così un versamento a favore della

ricorrente ammontante a Fr. 335,70,

sommato al credito emerso

per il 2004, la Cassa malati deve dunque complessivamente versare alla

ricorrente Fr. 439,05,

alla luce di quanto

precede, CO 1 dovrà pertanto provvedere ad annullare la procedura esecutiva

sfociata nel PE n. __________, senza nulla pretendere dalla ricorrente riguardo

a spese di diffida e di esecuzione, così come concordato all'udienza (doc. XVIII) e comunque siccome non

dovuto,

i ricorsi vanno

pertanto parzialmente accolti, con conseguente attribuzione all'insorgente, che ha fatto capo ad un legale

per la soluzione delle vertenze in oggetto (doc. XXIII/1), di ripetibili

ridotte (art. 61 lett. g LPGA),

con il 1° gennaio 2007

è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale del 17 giugno 2005

(LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1 LTF, la nuova

legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale federale dopo la

sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica soltanto se la

decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in vigore,

a proposito della materia qui in questione (causa di

diritto pubblico), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia di

diritto pubblico (art. 82 lett. a LTF; cfr. anche l’art. 83 LTF, che elenca i

casi di inammissibilità del ricorso in materia di diritto pubblico). Per l’art.

86.

cpv. 1 lett. d LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni delle

autorità cantonali di ultima istanza, sempreché non sia ammissibile il ricorso

al Tribunale amministrativo federale. L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente

può far valere la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto

internazionale (lett. b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle

disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di

elezioni e votazioni popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A

norma dell’art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei

fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in

violazione del diritto ai sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può

essere determinante per l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi

fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione

dell’autorità inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF),

il ricorso contro una decisione deve essere depositato

presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo

integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il

ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo.

Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF),

va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il

ricorso ordinario in materia di diritto pubblico, è aperta la via del ricorso sussidiario

in materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo

ricorso può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A

proposito del ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché

sia ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il

valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di

eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima

istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto

costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,

n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. I

ricorsi, congiunti, sono parzialmente accolti ai sensi delle

motivazioni esposte e le decisioni impugnate annullate. Di conseguenza:

1.1. Il

costo dell'intervento

chirurgico alla mano sinistra della ricorrente effettuato alla Clinica __________

va confermato in Fr. 2'600.-, a

cui si aggiunge l'importo di Fr.

600.- quale forfait per la degenza dal 23 al 24 agosto 2004.

1.2. La

Cassa malati CO 1 verserà alla ricorrente Fr. 439,05 a titolo di rimborso per

prestazioni mediche anticipate dall'assicurata per gli anni 2004 e 2005.

1.3. È

mantenuta l'opposizione

interposta dalla ricorrente al PE n. __________ fatto spiccare dall'U__________ di __________. CO 1 provvederà

al ritiro ed alla cancellazione di detta procedura esecutiva.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

La Cassa malati CO 1

verserà alla ricorrente un'indennità

per ripetibili ridotte pari a Fr. 300.-, IVA compresa.

3. Comunicazione

agli interessati, i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla notificazione.

L'atto di ricorso, in

3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

4. Qualora

non sia ammissibile il ricorso in materia di diritto pubblico, contro la

presente decisione è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale

al Tribunale federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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