Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

AIUTO

RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto:

36.2006.189

Data decisione, Autorità:

16.04.2007, TCA

Titolo:

Rimborso da parte della Cassa malati di fatture mediche. Denegata/ritardata giustizia. Compensazione può essere fatta valere soltanto dalla Cassa malati,non dall'assicurato.Tuttavia,può avvenire solo DOPO che Cassa ha avviato una procedura esecutiva e ha avvisato UAM.Manca decisione di compensazione

ALTRI FORNITORI DI SERVIZI

CASSA MALATI

COMPENSAZIONE

DENEGATA GIUSTIZIA

PAGAMENTO

PARTECIPAZIONE AI COSTI O ALLA FRANCHIGIA

RIMBORSO DI PRESTAZIONI

TRASMISSIONE ATTI

art. 120 CO

art. 61 LAMAL

art. 64 LAMAL

art. 52 LPGA

art. 56 LPGA

art. 9 cpv. 1 OAMAL

art. 90 cpv. 6 OAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2006.189

TB

Lugano

16 aprile

2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 27 settembre 2006

di

RI 1

contro

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto in

fatto

A. Dal

2003 RI 1 è assicurato presso la Cassa malati CO 1 per l'assicurazione di base obbligatoria (LAMal) con

la franchigia minima di Fr. 300.- (doc. 1). Essendo al beneficio delle

prestazioni complementari all'AI

(doc. C1), il suo premio mensile della LAMal è direttamente pagato dalla Cassa

cantonale di compensazione, Servizio delle PC, alla Cassa malati.

B. Con

scritto del 27 settembre 2006 (doc. I) l'assicurato ha chiesto al Tribunale di fare luce sulla presunta

pretesa della sua Cassa malati di doverle l'importo di Fr. 700.-/Fr. 750.-. Questa situazione ha comportato la

sospensione, da parte di CO 1, del pagamento delle prestazioni mediche di cui l'assicurato ha beneficiato, lasciando così

impagate le fatture di alcuni medici.

C. In

un ulteriore scritto (doc. III), l'assicurato ha precisato di essere stato ricoverato due volte nel

2005 a mezzo dell'ambulanza, costata

Fr. 800.- per ogni trasporto ospedaliero (doc. B35). Le relative fatture, che

hanno posto a suo carico una partecipazione della metà in virtù della LAMal, sono

state pagate dall'assicurato e

poi trasmesse al Servizio delle prestazioni complementari per il rimborso. Tuttavia,

il ricorrente sostiene di avere ottenuto [ndr: dal Servizio PC] soltanto

il rimborso dei primi Fr. 400.-, malgrado abbia pagato anche i secondi.

Ribadisce di non

essere debitore di alcunché nei confronti della Cassa malati, perciò non

capisce come mai essa non paghi le fatture dei suoi medici.

D. A

specifica richiesta del Giudice delegato di questo Tribunale (doc. IV), il

ricorrente ha specificato che i dottori __________ e __________ sono in attesa

di essere pagati, e di essere stato ricoverato con l'ambulanza il 28 gennaio rispettivamente il 23 maggio 2005 (doc. V).

E. Con

risposta di causa del 3 novembre 2006 (doc. VII) la Cassa malati ha esposto nel

dettaglio la situazione assicurativa dell'insorgente relativa agli anni 2005 e 2006. Essa ha concluso di non

aver a suo tempo riconosciuto delle prestazioni spettanti all'assicurato ammontanti complessivamente a

Fr. 1'048,10 a titolo di

rimborso delle partecipazioni da esso già versate, poiché "l'assicurato in parola si era probabilmente

dimenticato di corrispondere la partecipazione ai costi inerenti ulteriori

trattamenti sicché CO 1 ha, dapprima, concretizzato "un blocco delle prestazioni";

poi, compensato gli scoperti esistenti con quanto anticipato nel 2006 dal

signor RI 1 per poi levare il "blocco" di cui sopra.".

La somma citata è stata in seguito compensata dalla Cassa malati con l'importo di Fr. 952,10 posto a carico dell'assicurato per prestazioni ancora dovute,

di modo che l'avere di quest'ultimo assommava a Fr. 96, poi aumentato a

Fr. 99.-. Il 7 settembre 2006 la Cassa gli ha rimborsato questo credito "così

da poter procedere all'estinzione

di ogni rapporto dare-avere fra le parti sorto sino a quel momento" (doc. VII punto 5 pag. 7).

F. Con

scritto del 15 novembre 2006 (doc. IX) il ricorrente ha criticato il non lecito

procedere della Cassa malati che ha compensato un suo credito con un presunto e

contestato debito.

Inoltre, ha ribadito

che CO 1 debba pagare le fatture scoperte dei dottori __________, __________ e __________.

La Cassa malati ha

osservato che le note di questi medici sono state tutte onorate (doc. XI).

G. In

seguito, l'assicurato ha

esposto i conteggi delle fatture di alcuni medici (doc. XIII), poi ha inoltrato

al TCA ulteriori scritti, sui

quali la Cassa malati ha potuto prendere posizione.

Al fine di chiarire

questa particolare situazione, il 20 marzo 2007 (doc. XXXII) le parti si sono

incontrare davanti al TCA in

occasione di un'udienza.

considerato in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove), perciò il TCA può decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STFA del 21

luglio 2003 nella causa N., I 707/00).

nel merito

2. Occorre

rilevare che l'assicurato ha

spontaneamente scritto al TCA

chiedendo di verificare la propria situazione nei confronti di CO 1, poiché

quest'ultima non ha mai

risposto alle sue numerose lettere con cui le chiedeva spiegazioni. La Cassa

malati, peraltro, non ha mai emesso una decisione formale in risposta alle

richieste dell'assicurato, né,

conseguentemente, una decisione su opposizione.

Si pone pertanto la

questione a sapere se l’assicurato poteva ricorrere al TCA e, in caso di risposta negativa, se nel caso di specie vi sono gli

estremi di una denegata e/o ritardata giustizia.

3. Per

l’art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni possono essere impugnate entro trenta

giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno

eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2

LPGA le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato.

Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici.

Giusta l’art. 56 cpv.

1 LPGA, le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è

esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2

LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la

domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su

opposizione.

L’art. 56 cpv. 2 LPGA

include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser,

ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10 pag. 560).

4.Dalla documentazione agli atti emerge che l’assicurato

ha chiesto in diverse occasioni lumi sulla sua asserita situazione debitoria

nei confronti dell’assicurazione di base. Dagli atti non risulta tuttavia alcuna

decisione su opposizione in merito alle censure sollevate dall’interessato, il

quale, di conseguenza, non poteva rivolgersi direttamente al TCA, fatto salvo il ricorso per denegata

giustizia di cui si dirà in seguito (cfr. citati artt. 52 e 56 LPGA).

5. Come

visto l'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno

pronunciate entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un

avvertimento relativo ai rimedi giuridici.

Il legislatore non ha

quindi voluto inserire un termine entro il quale l’amministrazione deve emanare

la decisione su opposizione.

Secondo il TFA, vi è diniego

di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di

una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 consid. 3a

e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560).

Sempre secondo la

giurisprudenza, vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente

si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un

termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché

dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 consid. 3b e riferimenti).

Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia.

Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia

agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20

consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c).

Nel giudicare

l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione

delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le

circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono

oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 consid. 3c in fine). Criteri

rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della

materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p.

527 e EuGRZ 1983 p. 483).

6. L'art.

61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che

dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno 1998 nella

causa M. e P. c. C.M.H.).

Il pagamento dei premi

e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il

finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per

l'esecuzione della legge.

Gli assicurati

partecipano ai costi delle prestazioni ottenute (art. 64 cpv. 1 LAMal). Per il

capoverso 2, la partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno

(franchigia) ed il 10% dei costi eccedenti la franchigia (aliquota

percentuale).

La franchigia ammonta

a Fr. 300.- per anno civile (art. 103 cpv. 1 OAMal), mentre l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale ammonta a Fr. 700.-

per gli assicurati adulti ed a Fr. 350.- per gli assicurati che non hanno

ancora compiuto 18 anni (art. 103 cpv. 2 OAMal).

Per la riscossione

della franchigia e dell'aliquota

percentuale è determinante la data della cura (art. 103 cpv. 3 OAMal).

Secondo la volontà del

legislatore, gli assicuratori malattia devono quindi far valere le proprie

pretese in via esecutiva secondo la LEF (art. 88 cpv. 1 e 2 LAMal; art. 80 LAMal;

DTF 125 V 273 consid. 6c).

7. Con

il proprio ricorso l'assicurato

ha lamentato di essere stato considerato debitore della sua Cassa malati,

mentre sarebbe quest'ultima a

dover ancora rimborsargli delle fatture per prestazioni di medici che egli ha

già pagato.

Con la risposta di

causa, la Cassa ha affermato che le posizioni debitoria rispettivamente

creditoria del ricorrente erano state pareggiate, di modo che non c'era più alcun importo in sospeso fra di

loro a quel momento (settembre 2006). Per quanto concerne le prestazioni dei

curanti del ricorrente fatturate successivamente, in via interlocutoria CO 1 ha

precisato al TCA che solo le

note del dr. med. __________ di Fr. 60,30 e di Fr. 95.- e quelle del dr. med. __________

di Fr. 380,60 non sono state rimborsate all'assicurato, verosimilmente siccome queste note d'onorario non sono mai giunte alla Cassa stessa (doc. XXX).

8. A

proposito di queste tre fatture, in udienza la Cassa malati ha evidenziato che

effettivamente essa non le ha pagate, poiché mai prodotte dall'assicurato (doc. XXXII pag. 1). In quella

sede il ricorrente ha quindi consegnato copia della fattura del dr. med. __________

ammontante a Fr. 380,60 e della fattura del dr. med. __________ di Fr. 60,30.

Alla luce di questi

nuovi elementi, la Cassa malati si è detta disposta ad eseguire "il suo

conteggio ed essendo già stata integralmente pagata sia la franchigia che la

partecipazione del sig. RI 1, il rimborso avverrà al 100% dell'importo fatturato." (doc. XXXII pag. 1).

Su questo punto,

quindi, non è possibile ammettere che vi sia stata una denegata giustizia da

parte della Cassa malati, poiché a quel momento essa non aveva tutti gli

strumenti a disposizione – ossia le fatture dei medici curanti - per poter

eseguire il conteggio delle partecipazioni a suo carico e/o eventualmente

rifondergliele integralmente, qualora egli avesse già assunto sia la franchigia

sia la quota di partecipazione a sua carico. Il ritardo nel rimborso delle

fatture non è dovuto a colpa della Cassa.

9. Per

quanto concerne la fattura di Fr. 95.- dell'8 luglio 2006 di cui, tuttavia, l'assicurato non ha prodotto copia, in un secondo tempo il Tribunale ha

interpellato direttamente il curante (doc. XXXIII). Il medico ha precisato che

la visita è stata eseguita il 12 aprile 2006 (e non l'8 luglio 2006), che l'importo della fattura ammontava a Fr. 94,75 (e non a Fr. 95.-) e che

detta fattura è stata saldata al fornitore di prestazioni l'11 luglio 2006 (doc. XXXVI). Il TCA osserva che agli atti v'è unicamente una fattura di Fr. 94,75

pagata dal ricorrente l'8

luglio 2006 – ed accreditata l'11

luglio - a seguito del richiamo del 28 giugno 2006 (doc. A10).

Come risulta dal

conteggio di prestazioni del 20 maggio 2006 (doc. 14), dal totale del costo del

trattamento di Fr. 94,75 è stata dedotta la partecipazione del 10% a carico

dell'assicurato, per cui la Cassa malati gli ha correttamente riconosciuto la differenza di

Fr. 85,30.

Vista la concomitanza

di date e di cifre fra quanto asserito dal ricorrente e quanto riscontrato dal TCA, è verosimile che l'assicurato si sia confuso sulla sorte di

questa fattura.

La lamentela dell'assicurato

di una ritardata giustizia per non avergli rimborsato questa fattura, nasce verosimilmente

dal fatto che a causa del blocco dei pagamenti attuato dalla Cassa malati, CO 1

non gli ha rifuso subito l'importo di Fr. 85,30. Questa somma, inclusa nel

conteggio di Fr. 348,35 comprendente il rimborso di un'altra prestazione medica

(doc. 14), è stata inizialmente trattenuta dalla Cassa malati insieme ad altri

crediti risultanti dai conteggi delle prestazioni del 6 maggio 2006 (Fr. 119,80)

e del 10 giugno 2006 (Fr. 579,95), per complessivi Fr. 1'048,10 (doc. III punto

5). Come detto, questo ammontare è stato poi compensato con dei debiti dell'assicurato

e la differenza positiva è stata riversata il 7 settembre 2006 (doc. 30) a

favore del ricorrente. Pertanto, al più tardi a questa data, la cifra di Fr.

85,30 è stata infine rifusa all'assicurato insieme ad altri crediti da esso

vantati (cfr. consid. E).

Ritenuto quanto

precede, anche in questa evenienza il procedere della Cassa malati non va

biasimato, perciò questa posizione può considerarsi liquidata, ovvero il

ricorrente non può pretendere alcunché dalla stessa per questa posta.

10. In

merito alla compensazione dei crediti vantati dall'assicurato (Fr. 1'048,10)

nei confronti della stessa con i debiti in essere del ricorrente verso di essa

(Fr. 952,10), l'assicurato ha

osservato, in sede d'udienza, che

questo modo di procedere non è ammissibile: "Non è possibile infatti

compensare questi crediti con queste modalità.".

Per contro, i rappresentanti

di CO 1 hanno precisato che "quando una compensazione viene posta in

atto, ciò che succede raramente, non avviene una comunicazione formale all'assicurato ma il conteggio in parte indica

implicitamente una compensazione nel senso che si annuncia all'assicurato che il rimborso non avviene per

il blocco dei pagamenti.CO 1 indica che il diritto alla compensazione

deriverebbe dalle condizioni d'assicurazione che lo permettono."

(doc. XXXII pag. 2).

In effetti, le

Condizioni d'assicurazione dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, nell'edizione

1° gennaio 2005 (doc. 5), prevedono espressamente che CO 1 possa compensare

prestazioni scadute con crediti nei confronti delle persone assicurate. Per

contro, le persone assicurate non hanno alcun diritto di compensazione (art.

4.2).

Nel caso di specie, i

tre conteggi del 6 (doc. 12) e 20 maggio 2006 (doc. 14) e del 10 giugno 2006

(doc. 16) agli atti, relativi a rimborsi di crediti a favore dell'assicurato ammontanti rispettivamente a Fr.

119,80, Fr. 348,35 e Fr. 579,95, sono stati inviati al ricorrente con la semplice

indicazione in calce che "A causa del blocco dei pagamenti, l'importo di .... non le viene rimborsato".

D'avviso della Cassa malati, l'assicurato non aveva ancora saldato cinque

fatturazioni ammontanti in totale a Fr. 952,10, quattro delle quali relative al

2005 (doc. VII punto 5 pag. 7).

Ora, la citata comunicazione

manifestamente non riveste i dettami legali (artt. 49 e 52 LPGA) secondo cui l'amministrazione deve comunicare i propri

provvedimenti sottoforma di decisione formale impugnabile mediante opposizione.

Fa infatti difetto l'indicazione

dei mezzi di diritto che sono a disposizione dell'assicurato per contestare l'agire dell'amministrazione.

La Cassa malati ha quindi autonomamente operato una compensazione di debiti (Fr.

952,10) con i crediti vantati dal ricorrente (Fr. 1'048,10), lasciando quest'ultimo, non essendo stato debitamente informato sui suoi diritti,

senza alcun mezzo conosciuto per opporsi a questa contestata soluzione.

Le successive lagnanze

dell'insorgente riguardo alla

mancata rifusione degli importi ad esso spettanti in virtù dei citati tre

conteggi sono rimaste inascoltate dall'amministrazione fino al 7 settembre 2006, quando CO 1 gli ha rimborsato

la differenza di Fr. 99.- (doc. 30).

Visto il tempo

trascorso tra le richieste dell'assicurato per ottenere il rimborso di quanto di suo diritto (maggio-giugno

2006) ed il ricorso inoltrato davanti a questo Tribunale (fine settembre 2006),

sono dati gli estremi per ammettere che ci sia stata denegata giustizia da

parte dell'assicuratore nei

confronti dell'insorgente. Per

questo motivo, il giudizio va accolto e l'incarto rinviato alla Cassa affinché si pronunci mediante decisione

formale soggetta ad opposizione sulla tematica della compensazione riguardante

Fatti

i summenzionati conteggi del 6 e 20 maggio e del 10 giugno 2006.

Va rammentata qui la

giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni del 22 ottobre 2002

nella causa K 102/00, pubblicata in RAMI 2003 KV 234 pag. 7. In quell'occasione il TFA ha specificato che la

Cassa malati può di principio procedere alla compensazione, mentre il contrario

non è possibile, ossia l'assicurato

non può compensare un proprio credito nei confronti della Cassa malati.

Tuttavia, la compensazione va compresa nel senso che è possibile solo

posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore malattia, della

procedura di cui all'art. 9 cpv. 1 vOAMal vigente fino al 31 dicembre 2002 –

sostituito dall'art. 90 cpv. 6

OAMal in vigore dal 1° gennaio 2006 -, consistente nel portare a termine la

procedura esecutiva secondo la LEF, notificare il caso all'autorità

d'assistenza sociale ed a quella competente per la riduzione dei premi.

Infatti, è possibile che, in seguito alla compensazione, l'assicurato possa

trovarsi senza i mezzi necessari e sufficienti per pagare le prestazioni, a

scapito del fornitore di prestazioni. In simili condizioni, procedere

immediatamente ad una compensazione è contrario allo spirito della legge.

In concreto, non

essendoci stata alcuna procedura esecutiva da parte della Cassa malati nei

confronti dell'assicurato per

il ricupero del pagamento di Fr. 952,10 relativo a diverse prestazioni

conteggiate all'assicurato nel

2005 (doc. III punto 5 pag. 7), la Cassa malati non avrebbe potuto compensare

questo suo credito con la somma di Fr. 1'048,10 spettante al ricorrente per fatture di medici già saldate da

quest'ultimo (cfr. consid. 9).

11. Nel

corso della citata udienza, il ricorrente ha evidenziato come la fattura del 1°

giugno 2006 di Fr. 347,45 del dr. med. __________ non gli sia ancora stata

rimborsata.

D'avviso di CO 1, per contro, essa sarebbe

"già stata conteggiata con riconoscimento di una prestazione

complessiva piena. Al sig. RI 1 è stato trasmesso l'assegno per l'incasso ma visto il mancato introito dell'importo l'assegno è stato ritirato e sostituito con il versamento sul CCP del

sig. RI 1 nel frattempo aperto." (doc. XXXII

pag. 2).

L'affermazione dell'assicuratore è confermata dal documento 20 prodotto all'udienza (doc. XXXII/4), dove oltre al

conteggio delle prestazioni del 26 agosto 2006 è acclusa copia della polizza di

pagamento con cui l'assicurato

avrebbe potuto incassare la somma di Fr. 327,45 – corrispondente al credito

dedotti Fr. 20.- per le spese della polizza di pagamento - e copia della

schermata relativa alla situazione contabile di questa fattura. Da ciò emerge

che l'importo della

fatturazione del 26 agosto 2006 di Fr. 347,45, con valuta 1° febbraio 2007 è

stato direttamente versato sul conto corrente postale del creditore nella sua

integralità, quindi comprensivo dei Fr. 20.- precedentemente dedotti per spese

di pagamento.

Pertanto, questa posta

va considerata liquidata, nel senso che la Cassa malati non deve rimborsare

al ricorrente questa somma e, di conseguenza, l'agire di CO 1 non costitutivo di un ingiustificato ritardo.

12. L'insorgente ha inoltre fatto osservare come

la fattura del 19 maggio 2006 del dr. med. __________ di Fr. 579,95 per

prestazioni del 14 marzo 2006 sia stata da lui pagata mediante tre versamenti

in novembre 2006, rispettivamente gennaio e marzo 2007, mentre l'assicuratore non gli avrebbe ancora rifuso

quanto di sua spettanza.

Al proposito, "la

Cassa indica che questa fattura è stata conteggiata (doc. XVI), ma il

controvalore non è stato versato per il blocco dei versamenti cui si è detto e

quindi sostanzialmente è stata posta in compensazione così come descritto a

pag. 7 punto 5 della risposta di causa." (doc. XXXII pag. 2).

Il documento 16 della

Cassa malati, acquisito agli atti anche come doc. XXXII/4, rappresenta un

conteggio delle prestazioni del 10 giugno 2006 dove sono elencati i costi delle

prestazioni ricevute: trattamento del 14 marzo 2006 (Fr. 548,25), medicamenti

(Fr. 10,40) e mezzi ausiliari (Fr. 21,30), per un totale di Fr. 579,95 che l'assicuratore doveva rimborsare

integralmente al ricorrente, siccome quest'ultimo si era già fatto carico dell'intera quota di partecipazione di Fr. 700.-. Tuttavia, sempre a

causa del citato blocco dei pagamenti, questa somma non gli è stata (subito) rifusa,

essendo stata compensata con altri crediti di cui si è detto in precedenza.

Ritenuto, come

ampiamente visto, che la Cassa malati non poteva procedere con questa

compensazione senza avvisarlo formalmente, spetterà alla stessa pronunciarsi su

questa censura con l'emanazione

di una decisione formale.

13. Medesima

sorte ha subìto la nota d'onorario

di Fr. 292,30 (doc. 14) emessa dal dr. med. __________ il 9 maggio 2006 e

pagata il 26 novembre 2006 dall'assicurato che, a suo dire, non gli sarebbe tuttavia mai stata rimborsata

dalla Cassa malati.

"Anche questa

fattura risulta alla Cassa essere stata conteggiata e anch'essa, come appare dal doc. di riepilogo

riscontrabile nella mappetta prodotta da CO 1 [doc.

XXXII/4], è stata posta in compensazione." (doc. XXXII pag. 3).

Di conseguenza, l'assicuratore si dovrà pronunciare anche in

questo caso sull'aspetto della compensazione con una decisione formale

impugnabile mediante opposizione.

14. Nel

corso dell'udienza del 20 marzo

scorso, il ricorrente ha ribadito la sua richiesta di conoscere in dettaglio le

origini del credito di Fr. 952,10 che la Cassa malati vantava inizialmente nei

suoi confronti e che poi essa ha compensato con la somma di Fr. 1'048,10 di cui l'assicurato era creditore nei di lei confronti.

In quella sede (doc. XXXII), il TCA ha accertato quanto segue:

"

(…) Vien fatto notare che in sede

di risposta di causa in calce al punto 5 pag. 7 sono elencate in dettaglio le

prestazioni complessivamente poste in compensazione che sono deducibili dagli

atti prodotti dall'assicuratore (doc. 9, 24 a 30). In riepilogo si tratta

sostanzialmente di:

una

fattura del dr. med. __________ di __________ di fr. 341.20 (il sig. RI 1

evidenzia di averla pagata di tasca sua) relazionata con una fattura del __________

per un importo di fr. 800.-- riconosciuta limitatamente a fr. 360.-- perchè fr.

400.-- a carico dell'assicurato per legge oltre il 10% per la partecipazione.

Il doc. 24 reca quindi un conteggio finale fr. 132.90 a favore

dell'assicuratore.

In

questa sede il sig. RI 1 indica di avere egli stesso pagato per 2 ricoveri

tramite ambulanza gli importi complessivi di fr. 800.-- (2 x fr. 400.--). Egli

indica di avere effettuato questi pagamenti direttamente all'assicuratore. Il

Considerandi

primo ricovero è del gennaio 2005 mentre il secondo è del mese di maggio 2005.

Ulteriore

elemento che per l'assicuratore ha fatto nascere il credito in suo favore è il

pagamento richiesto della partecipazione di fr. 3.35. La fattura di fr. 33.40 è

stata pagata da CO 1 e la partecipazione va posta a carico dell'assicurato.

Ulteriore

elemento del credito vantato da CO 1 deriva da un ricovero ospedaliero dal

dicembre 2004 (5 giorni) alla __________. La fattura del 5.1.05 pagata direttamente

dalla Cassa che ha allestito il 29 gennaio 2006 un conteggio indicante il 10%

di partecipazione in fr. 183.25 cui si aggiungo fr. 10.-- al giorno per i 5

giorni di ospedalizzazione per un totale di fr. 233.25.

Altro

elemento è l'importo di fr. 20.40 a carico dell'assicurato per pagamenti alla

Farmacia __________ fr. 203.85 per una fattura del 27.6.2003.

A

questi ultimi due importi sono stati aggiunti fr. 40.-- di sollecitazione che

hanno portato l'importo complessivo rammentato dal doc. 25 a fr. 293.65.

Il

doc. 26 si riferisce ad un ricovero ospedaliero per fr. 3240.85 pagato da CO 1

che ha chiesto, per i 4 giorni di ricovero, fr. 324.10 quale aliquota del 10%

oltre a fr. 40.-- per i 4 giorni di ospedalizzazione avvenuti dal 3.4. al

6.4.2006

Dal

doc. 26 emerge quindi un credito di fr. 264.10. [ndr recte: 364,10]

A

questo punto il sig. RI 1 evidenzia di avere versato fr. 314.20, pagati il

6.5.2006

Egli non è in grado di indicare con precisazione a quale conteggio questo

versamento si riferisca. [ndr:

doc. A7]

I

responsabili della Cassa si impegnano a recuperare questo conteggio e a

produrlo al Tribunale così come gli altri conteggi indicati dal sig. RI 1 come

allestiti da CO 1 e da lui soluti.

Altro

elemento che secondo CO 1 ha fatto nascere il debito nei suoi confronti è

desumibile dal doc. 27 e si tratta di un pagamento all'Ospedale __________ per

fr. 1880.70 per prestazioni ambulatoriali dal 10.3 al 13.3.2006. Si tratta di

fr. 620.-- di medicamenti, fr. 7.75 di laboratorio e di cure ospedaliere fr. 1'252.95

per una partecipazione complessiva di fr. 158.10.

Il

sig. RI 1 indica di non essere stato a conoscenza di questa fatturazione da

parte dell'Ospedale rispettivamente del conteggio di CO 1.

Il

doc. 28 e 29 costituiscono l'accredito della tassa ambientale all'assicurato

che pur non dovendo versare i premi siccome pagati interamente dalla PC si deve

vedere accreditati gli importi della tassa ambientale.

I

conteggi 30 e 31 sono riferiti a crediti riconosciuti da CO 1 in favore del

sig. RI 1 per fr. 99.-- e fr. 138.10.

Il

Giudice rileva che il pagamento di fr. 158.10 è comprovato agli atti dal doc.

A2 prodotto dall'assicurato. La Cassa osserva che alla luce dei tempi di

pagamento dopo avere consolidato il debito è stato riconosciuto in favore

dell'assicurato l'accredito di cui al doc. 31 di fr. 138.10 perchè fr. 20 sono

stati ritenuti quali spese.

Il

Giudice evidenzia comunque che i 20 franchi percepiti per la spesa sono stati

addebitati al sig. RI 1.

Le

parti prendono atto che il Tribunale chiederà al dott. __________ la fattura di

cui è cenno di fr. 95.-- dell'8.7.2006 e chiederanno alla Cassa cant. di comp.

servizio PC copia dei giustificativi per il rimborso del sig. RI 1 di fr.

800.

-- (2 x fr. 400.--) relativi ai 2 ricoveri con ambulanza di gennaio e

maggio 2006.".

Il TCA rileva che alcune partecipazioni sopra

elencate sono state prese a carico dalle prestazioni complementari (doc.

XXXV/1-4).

Rimane ancora da

chiarire la questione del trasporto in ambulanza. Il 12 marzo 2005 la Cassa

malati ha conteggiato il trasporto del 28 gennaio 2005, fatturando all'assicurato Fr. 400.- oltre a Fr. 40.- (doc.

24) per il 10% di partecipazione su una fattura totale di Fr. 800.- (la LAMal

prende a carico il 50% del costo, massimo Fr. 500.- all'anno). Il ricorrente ha poi trasmesso questa fattura alla Cassa

cantonale di compensazione, affinché il Servizio delle prestazioni

complementari si facesse carico della quota a suo carico. Il Servizio PC ha

confermato di aver eseguito il rimborso di Fr. 440.- il 23 giugno 2005 (doc.

XXXV/4).

Tuttavia, né alla

Cassa malati né alla Cassa di compensazione risultano altre fatture a

dipendenza del trasporto in ambulanza del maggio 2005 (doc. XXXV).

Ciononostante,

malgrado le insistenze dell'assicurato

a voler ottenere il rimborso dei Fr. 400.- che ha sborsato per il trasporto in

ambulanza del maggio 2005, la Cassa malati non ha mai emesso una decisione

formale impugnabile che negasse una sua presa a carico in mancanza della

ricezione di una fatturazione in questo senso. Dato quindi il lungo tempo

trascorso dalle richieste dell'assicurato

di vedersi riconosciuto il (secondo) importo di Fr. 400.- fino a giungere all'introduzione del ricorso in esame, è

manifesto che la Cassa ha negato all'interessato la possibilità di potersi opporre formalmente al suo

procedere. Di conseguenza, il ricorso per denegata giustizia va accolto anche

su questo punto, con trasmissione degli atti alla Cassa malati per una presa di

posizione formale in proposito.

15.

Infine,

il TCA osserva comunque che la

fatturazione di Fr. 314,20 che l'insorgente ha soluto il 6 maggio 2006 (doc. A7) si riferisce al

conteggio n. __________ sollecitato il 14 aprile 2006 dall'assicuratore per prestazioni di farmacia ammontanti

a Fr. 441,95 dal 16 al 23 gennaio 2006 inizialmente fatturate l'11 febbraio seguente con conteggio n. __________

(doc. XXVIII/4).

Per la parte a suo

carico, ad ogni buon conto, l'assicurato

ha ottenuto il rimborso dalle prestazioni complementari nella misura di Fr.

300.

- per la franchigia per il 2006 e di Fr. 14,20 per la partecipazione del

10% su Fr. 141,95 (doc. C1).

Per contro, l'importo di Fr. 364,10 (Fr. 324,10 + Fr.

40.

-) conteggiato il 13 maggio 2006 (doc. 26) e posto in compensazione con il

credito di Fr. 1'048,10 poiché –

fino al settembre 2006 – non ancora soluto, concerne un trattamento ospedaliero

dal 3 al 6 aprile 2006 per complessivi Fr. 3'240,85. Il numero di questo conteggio è __________.

Si tratta, dunque, di

due fatturazioni che hanno diversa origine. È tuttavia ipotizzabile che ci sia

stata confusione data la somiglianza delle cifre, nel senso che è possibile che

l'assicurato abbia a suo tempo creduto

di aver pagato la fattura di Fr. 364,10 avendo già liquidato quella di Fr. 314,20.

16.

In

conclusione, la Cassa malati CO 1 non ha commesso denegata giustizia riguardo

al rimborso al ricorrente della fattura di Fr. 60,30 del dr. med. __________

emessa il 13 ottobre 2006 e della fattura del 5 settembre 2006 di Fr. 380,60

del dr. med. __________, le cui note d'onorario le sono state consegnate dall'assicurato soltanto durante l'udienza.

Quanto alla questione

della compensazione operata dalla Cassa malati, spetta alla stessa pronunciarsi

mediante decisione formale come specificato ai considerandi.

Una decisione formale

dovrà essere inoltre emanata a proposito del trasporto in ambulanza del mese di

maggio 2005.

Per entrambe queste

situazioni v'è stata denegata

giustizia da parte di CO 1.

17.

Infine,

questo Tribunale ritiene che non vi siano gli estremi per trasmettere, come suggerito

dall'assicurato con il suo ultimo

scritto giunto il 29 marzo 2007 (doc. XXXVII) gli atti al Ministero Pubblico,

ovvero con una denuncia penale per appropriazione indebita e amministrazione

infedele che, a dire del ricorrente, la Cassa malati avrebbe operato nei suoi confronti.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è parzialmente accolto ai sensi dei

considerandi.

§ Di

conseguenza, gli atti vanno trasmessi alla Cassa malati per i suoi incombenti.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

|

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster