Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

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Numero d'incarto:

Fatti

36.2006.190

Data decisione, Autorità:

22.11.2006, TCA

Titolo:

Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

CONSEGUENZE DELLA MORA DEL DEBITORE

MANCATO PAGAMENTO DEL PREMIO O DELLA PARTECIPAZIONE AI COSTI

SOSPENSIONE DEGLI OBBLIGHI DELL'ASSICURATORE

art. 90 OAMAL

art. 85 RLCAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2006.190

CS

Lugano

22 novembre 2006

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 12 ottobre 2006

di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 29

settembre 2006 emanata da

Cassa Malati CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

RI

1 è assicurato contro le malattie presso CO 1,

con

decisione formale del 9 agosto 2006 l’assicuratore ha sospeso il pagamento

delle prestazioni derivanti dalla LAMal [cfr. doc. A1: “Sospensione delle

prestazioni secondo l’art. 90, capoverso 4, OAMal (testo in vigore fino al 31

dicembre 2005)”] a causa della presenza di diversi attestati di carenza

beni rimasti impagati,

in

seguito alle censure sollevate dall’interessato, il 29 settembre 2006 CO 1 ha

emanato la decisione su opposizione con la quale ha confermato la precedente

misura (doc. A4),

RI

1 è tempestivamente insorto contro la predetta decisione facendo valere che nel

frattempo la Cassa non paga le prestazioni derivanti dalla LAMal,

con

decreto del 23 ottobre 2006 il TCA ha concesso l’effetto sospensivo al ricorso

(doc. IV),

mediante

risposta del 3 novembre 2006 l’assicuratore ha proposto di respingere il

ricorso (doc. VI), mentre l’UAM il 20 novembre 2006 ne ha chiesto

l’accoglimento (doc. X),

in

data 21 novembre 2006 le parti sono state sentite dal giudice delegato del TCA,

la

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),

con

pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06, pubblicata in RAMI

4/2006, KV 378, pag. 320 e seguenti) e ulteriori 11 sentenze tutte del 26

luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06; K 35/06; K

31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le decisioni di questo

Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle Casse malati

appartenenti ad un altro Gruppo assicurativo che ha sospeso il pagamento delle

prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto

dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di

assumersi gli importi rimasti impagati,

nella

prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato

(cfr. RAMI 4/2006, pag. 320 e seguenti):

"

nella versione applicabile

nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal

dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.

Per

il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga

premi

o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura

esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore

ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali

che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei

premi.

L'art.

90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di

beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può

sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni

ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati

interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle

prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.

(…)

Come

sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni

in DTF 129 V 455 ha

stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il

pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto

dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con

l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.

Il

giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito

dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i

pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla

compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7

[sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).

(…)

La

giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di

compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare

premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio

assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con

la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere

il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato

dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti

nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato rispetto a quella della

compensazione.

Nell'evenienza

concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di

determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a

trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della

lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più

corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di

procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo

ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica

esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale

l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.

A

ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente

sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve

intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge

sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI

6.4.6.1.1), nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio

2005, senza entrare in conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia

RAMI 2003 no. KV 234 pag. 12 consid. 6.2) precisa chiaramente che

l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle

prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere

ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali -

autorità competente in forza dei combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1

della legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal;

RL/TI 6.4.6.1) e 82 del regolamento di applicazione - di sospensione del

pagamento dei crediti irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore

ricorrente ha decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.

(…)

Ad

ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte,

come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti

ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio

Considerandi

di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in

manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva

garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di

principio esente da lacune.

Il

modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente

quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio

preposto opposto al rimborso."

(sottolineature del redattore)

Va

ancora rilevato che nelle sentenze del 26 luglio 2006 il TFA ha poi ribadito:

"

(…)

Come nella precitata vertenza, anche nella presente evenienza

l’assicuratore malattia non ha dato all’autorità competente l’occasione di

determinarsi circa le misure da prendersi, la ricorrente essendosi limitata a

trasmettere all’Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della

lettera all’assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più

corrisposto prestazioni. A prescindere dall’incompatibilità di tale operato con

il diritto cantonale di esecuzione, che precisa chiaramente che l’assicuratore

può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei

confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la

conferma scritta dell’Istituto delle assicurazioni sociali di sospensione del

pagamento dei crediti irrecuperabili (sentenza citata del 10 luglio, consid. 3

in fine) e dalla presenza di altri vizi formali evidenziati dal primo giudice

(tardiva presentazione degli attestati di carenza beni all’autorità preposta),

simile modo di procedere è anche altrimenti inaccettabile, l’ordinanza federale

indicando esplicitamente che solo dopo l’avviso all’autorità d’assistenza

sociale l’assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.” (K

79/06),

nel

caso concreto la situazione è analoga a quelle giudicate dal TFA. Infatti, con

scritto 6 ottobre 2006 l’UAM ha affermato:

" (…)

allo scrivente Ufficio risulta che i premi LAMal 2006 sono coperti

tramite __________ sotto forma di prestazioni assistenziali;

per crediti scoperti antecedenti il 1° gennaio 2006 lo scrivente

Ufficio non ha indicato all’assicuratore la sospensione del riconoscimento dei

crediti scoperti.

Alla luce di quanto precede, richiamata la giurisprudenza più recente

dell’Alto TFA – in particolare: STFA K 38/06 del 7 luglio 2006 -, non

sussistono gli elementi per pronunciare la sospensione del riconoscimento di

prestazioni LAMal. (doc. A3),

il

20.

novembre 2006 l’UAM ha confermato la precedente presa di posizione (doc. X),

affermando:

" (…)

La scrivente Autorità si dichiara stupita dal pervicace atteggiamento

dell’assicuratore malattie a voler mantenere la sospensione del riconoscimento

delle prestazioni LAMal dopo:

il chiaro pronunciamento di codesto TCA in sede di concessione

dell’effetto sospensivo nelle more ricorsuali. L’estesa ed esaustiva

motivazione del Giudice cantonale avrebbe pacificamente dovuto indurre

l’assicuratore a desistere dal provvedimento grave di sospensione delle

prestazioni LAMal;

la presa di posizione 6 ottobre 2006 di questo Ufficio – che qui viene

integralmente riconfermata (doc. agli atti) – in ordine al fatto che non

esistono pregiudiziali nei confronti del riconoscimento dei crediti scoperti

anteriori al 1° gennaio 2006.” (doc. X),

per

cui l’autorità cantonale non ha rifiutato il pagamento delle prestazioni in

arretrato, neppure per quanto concerne l’importo delle spese esecutive,

la

circostanza che l’UAM non ha ancora soluto prestazioni per le quali non ha negato

il pagamento non deve andare a scapito dell’assicurato,

in

queste condizioni, sulla base delle numerose sentenze del TFA (cfr. in

particolare la sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) dove

l’Alta Corte ha affermato:

"

A ciò si aggiunge di transenna che

se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente sulle modalità e i tempi in cui

l'autorità di assistenza sociale deve intervenire, l'art. 85e del regolamento

cantonale della legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 18

maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo tenore applicabile in concreto, in

vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in conflitto con il diritto federale

(cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag. 12 consid. 6.2) precisa

chiaramente che l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione

delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo

avere ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali

- autorità competente in forza dei combinati disposti di cui agli art. 20 cpv.

1.

della legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal;

RL/TI 6.4.6.1) e 82 del regolamento di applicazione - di sospensione del

pagamento dei crediti irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che

l'assicuratore ricorrente ha decretato la sospensione prima di ricevere una

tale conferma.”, sottolineature del redattore)

il

ricorso va accolto,

per

quanto concerne la conformità delle norme del diritto cantonale con quelle del

diritto federale, va rilevato che il TFA, malgrado le censure in tal senso nei

ricorsi presentati dall’altro Gruppo assicurativo [cfr. ad esempio il ricorso

del 10 marzo 2006 nella causa K 38/06, sfociata nella sopra citata sentenza del

10.

luglio 2006, dove l’assicuratore affermava che “gli articoli 82 a 85 del

Regolamento della Legge Cantonale d’Applicazione della LAMal (LCAMal) entrati

in vigore al 1. gennaio 2005 oltrepassano le disposizioni legali previste dall’art.

90.

cpv. 4 OAMal. Secondo la giurisprudenza una nuova norma esecutiva deve

attenersi alle disposizioni legali e non può contenere nuove regole che si

discostano dalle disposizioni legali e perciò violano il principio della forza

derogatoria del diritto federale (DTF 126 V 269 c. )”], come visto in

precedenza, non ha ritenuto contrario al diritto superiore i disposti contenuti

nel Reg. LCAMal,

neppure

il nuovo art. 64a LAMal entrato in vigore il 1. gennaio 2006 può essere d’aiuto

all’assicuratore,

infatti

tale argomento era già stato sollevato dall’altro gruppo assicurativo in altre

procedure, dove il TCA aveva affermato (STCA del 20 marzo 2006, inc.

36.2006

):

" L’accenno al nuovo articolo 64a LAMal fatto

dall’assicuratore in sede di decisione su opposizione, non ha alcun valore

nella misura in cui la decisione formale iniziale è stata emanata prima

dell’entrata in vigore della modifica legislativa e la grave misura di

sospensione si basava inizialmente sull’art. 90 OAMal, il cui tenore è

modificato dal 1.1.2006. Del resto in sede di risposta (cfr. doc. VI),

l’assicuratore ha ribadito di fondare la sospensione dal pagamento di ogni

prestazione LAMal, oltre che sulle CGA, sull’art. 90 OAMal, citando il

contenuto in vigore fino al 31.12.2005 (cfr. anche STFA del 28 gennaio 2005

nella causa D., K 117/04, consid. 2.1 e DTF 129 V 455, consid. 1).

Va poi abbondanzialmente rilevato che l’assicuratore non ha trasmesso

documentazione atta a comprovare di aver diffidato per iscritto l’assicurato e

di avergli assegnato un termine supplementare di 30 giorni con l’indicazione

delle conseguenza della mora come richiesto dall’art. 64a cpv. 1 LAMal in

vigore dal 1.1.2006.”

queste

considerazioni, così come quelle, simili, contenute nella STCA del 2 giugno

2006.

(inc. 36.2006.50), sfociate nelle STFA del 26 luglio 2006, K 45/06 e K

79/06, non sono state criticate dal TFA, che applica il diritto d’ufficio,

del

resto in concreto la Cassa fa espressamente riferimento all’art. 90 OAMal nella

versione in vigore fino al 31 dicembre 2005,

alla

luce delle citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA

(cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30

gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella

causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc.

36.2005

, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA

del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006

nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D.,

inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224,

STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio

2006.

nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa

S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc.

36.2005

, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA

del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio

2006.

nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G.,

inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA

del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81, STCA del 30 agosto 2006

nella causa B., inc. 36.2006.127, STCA del 30 agosto 2006 nella causa T., inc.

36.2006

, STCA del 1 settembre 2006 nella causa C., inc. 36.2006.122, STCA

del 7 settembre 2006 nella causa B., inc. 36.2006.96, STCA del 14 settembre

2006.

nella causa C., 36.2006.145), il ricorso deve essere accolto e la

decisione impugnata annullata,

il

TFA, nel confermare le sentenze di questo Tribunale in ambito di sospensione,

ha rilevato che “l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce

questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per

asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il

rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni,

questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal

voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio

esente da lacune.” ed ha tutelato la decisione del TCA di far pagare agli

assicuratori le spese di giustizia e le tasse per la superficialità e la

leggerezza con la quale hanno adottato una misura incisiva ed

estremamente pericolosa nei confronti di persone con scarse (se non nulle)

conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi finanziari delle Casse siano, di

regola, garantiti dal Cantone il quale, se sono adempiute le condizioni,

provvede al versamento del dovuto,

in

particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa M., K 42/06, il TFA

ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un

importo di fr. 700 di tasse di giustizia, di fr. 200 di spese processuali e di

fr. 100 a titolo di rimborso spese sopportate per la procedura dai ricorrenti,

in

concreto la leggerezza della Cassa è maggiore, tenuto conto che neppure dopo

essere stata resa edotta della STFA del 10 luglio 2006 (K 38/06, cfr. doc. A3 e

decreto del 23 ottobre 2006, doc. IV), ha adottato le misure procedurali

richieste per annullare la decisione prima dell’inoltro della risposta di

causa, mantenendo anzi la sospensione,

vista

l’estrema leggerezza e la superficialità con le quali è stata condotta tutta la

procedura, la Cassa va condannata al pagamento di fr. 1'000 di tasse di

giustizia, fr. 300.-- di spese processuali e fr. 300.-- a titolo di ripetibili,

essendo l’insorgente stato rappresentato __________ in sede di audizione,

copia

della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata, nonché al __________

di RI 1, __________,

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto.

La

decisione impugnata è annullata.

2. La

tassa di giustizia di fr. 1'000.-- e le spese processuali di fr. 300.--

sono poste a carico della Cassa malati CO 1 che verserà a RI 1 fr. 300.-- a

titolo di ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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