Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

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Numero d'incarto:

36.2006.2

Data decisione, Autorità:

10.04.2006, TCA

Titolo:

Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

CONSEGUENZE DELLA MORA DEL DEBITORE

MANCATO PAGAMENTO DEL PREMIO O DELLA PARTECIPAZIONE AI COSTI

SOSPENSIONE DEGLI OBBLIGHI DELL'ASSICURATORE

art. 20 LCAMAL

art. 22 LCAMAL

art. 90 OAMAL

art. 82 RLCAMAL

art. 85 RLCAMAL

art. 85e RLCAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2006.2

cs

Lugano

10 aprile

2006

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato del Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 2 gennaio 2006 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 29

novembre 2005 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. Con

scritto del 30 giugno 2005 l’assicuratore CO 1 ha informato RI 1, affiliato per

l’assicurazione di base contro le malattie, di sospendere, in virtù dell’art.

90 cpv. 4 OAMal, a causa dei numerosi attestati di carenza beni rilasciati nei

suoi confronti, il pagamento delle prestazioni derivanti dall’assicurazione

(doc. 31). Copia della lettera è stata trasmessa all’Istituto delle

assicurazioni sociali (di seguito: IAS), “quale avviso all’autorità

d’assistenza sociale competente per il canton Ticino.” (doc. 31). Il 23 agosto

2005 l’assicurato si è visto rifiutare la garanzia per una degenza presso la

Clinica __________ per il periodo dal __________ al __________ (doc. 32).

In

seguito a due scritti dell’avv. RA 1, rappresentante dell’assicurato (doc. 33 e

34), la cassa malati in data 7 ottobre 2005 ha confermato la sospensione del

pagamento delle prestazioni in applicazione degli art. 90 cpv. 3 e 4 OAMal,

nonché 12 cpv. 2 CGA, poiché vi sarebbero 6 attestati di carenza beni (ACB)

emessi dal __________ al __________ non ancora interamente pagati. In seguito

all’opposizione inoltrata dall’interessato, la Cassa, in data 29 novembre 2005,

ha riesaminato la fattispecie, decidendo di confermare la sospensione del

pagamento delle prestazioni (doc. 37).

B. RI

1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorto contro la

predetta decisione, facendo valere una violazione delle norme cantonali, e

meglio degli art. 20 e 22 cpv. 1 lett. b LCAMal, e chiedendo di essere posto a

beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (doc. I).

C. Con

risposta del 13 gennaio 2006 l’assicuratore ha proposto la reiezione del

ricorso, citando, a suo sostegno, la sentenza del TFA del 22 ottobre 2002 (K

102/00) al consid. 5.2. (doc. VI). Il 21 febbraio 2006 l’IAS ha preso posizione

in merito postulando l’accoglimento del ricorso (doc. XIV). L’autorità

cantonale rileva di non aver espresso alcun rifiuto al pagamento degli

arretrati (“Per quanto riguarda gli attestati di carenza di beni citati

dall’assicuratore relativamente al gravame in oggetto, questa Autorità comunica

che non avanza obiezioni di principio. I medesimi sono in fase di elaborazione.

Si segnala unicamente un periodo – che comprende i mesi di dicembre 2001,

rispettivamente gennaio e febbraio 2002 – durante il quale il domicilio del

signor RI 1 non era nel Canton Ticino: nel periodo evocato, il predetto ha

infatti eletto il proprio domicilio nel Cantone __________ __________ (cfr.

documento di conferma in allegato)”; doc. XIV).

in

diritto

in

ordine

1.

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Infatti

con STCA del 23 gennaio 2006, nella causa C., inc. 36.2005.210, questo

Tribunale ha emanato una decisione di principio concernente una fattispecie

analoga alla presente, nella composizione di tre giudici, ed ha accolto il

ricorso dell’assicurato con argomentazioni che verranno riprese anche in questa

sede.

Vista

la gravità della misura adottata dall’assicuratore, ossia la sospensione del

pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal, non occorre attendere

l’esito dei ricorsi interposti contro altre sentenze inerenti il medesimo

argomento, anche perché diverse STCA sullo stesso tema, inerenti il medesimo

gruppo assicurativo, sono cresciute incontestate in giudicato (cfr. in

particolare la prima sentenza in materia di sospensione delle prestazioni

emessa dal Tribunale nella composizione di tre giudici, del 23 gennaio 2006

nella causa C. (36.2005.210), nonché STCA del 2 febbraio 2006 nella causa B.,

inc. 36.2005.204; STCA del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198;

STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195; STCA del 30 gennaio

2006 nella causa B., inc. 36.2005.167; STCA del 30 gennaio 2006 nella causa S.,

inc. 36.2005.193; STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., 36.2005.179).

nel

merito

2. Con

il 1. gennaio 2006 è entrata in vigore una modifica della LAMal e dell’OAMal in

merito alla conseguenza della mora in caso di mancato pagamento dei premi

dell’assicurazione di base (art. 64a LAMal e 90 OAMal; cfr. RU 2005 3587; FF

2004 3869).

Da

un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali

in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere

valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STFA del 22

luglio 2005 nella causa L., K 114/03, consid. 3; DTF

130 V 160 consid. 5.1; DTF 129 V 4 consid. 1.2, DTF 127 V 467 consid. 1, DTF

126 V 166 consid. 4b).

In

concreto la cassa, con decisioni (formale e su opposizione) emanate nel 2005,

fa valere premi e partecipazioni alle spese relativi ad anni precedenti il

2006.

Vanno

pertanto applicate le norme in vigore fino al 31 dicembre 2005 (cfr. anche STFA

del 28 gennaio 2005 nella causa D., K 117/04, consid. 2.1 e DTF 129 V 455,

consid. 1).

3. Per

l’art. 90 cpv. 1 OAMal di regola i premi devono essere pagati mensilmente.

Con

il 1. gennaio 2003 è entrata in vigore una modifica dell’art. 90 OAMal, nel

senso che sono stati aggiunti i capoversi 2-5. Il tenore del nuovo art. 90 cpv.

3 e 4 è in gran parte simile a quello del vecchio art. 9 cpv. 1 e 2 OAMal (cfr.

DTF 129 V 455 consid. 3).

Per

l’art. 90 cpv. 3 OAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga premi o

partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura

esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza beni, l’assicuratore ne

informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali

che prevedono la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei

premi.

L’art.

90 cpv. 4 OAMal prevede che dopo la notifica dell’attestato di carenza di beni

e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale, l’assicuratore può sospendere la

rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli

interessi di mora e le spese d’esecuzione non siano stati interamente pagati.

Se questi sono pagati, l’assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite

durante il periodo di sospensione.

In

DTF 129 V 455 il TFA ha interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione

valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1.

gennaio 2003, stabilendo che la sospensione remunerativa delle prestazioni

termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno

fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della

procedura con l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle

prestazioni.

L’Alta Corte ha affermato:

„Der Wortlaut gibt keine klare, d.h. eindeutige und

unmissverständliche Antwort auf die Frage, ob - so der Rechtsstandpunkt der

Beschwerdeführerin - mit der vollständigen Bezahlung der ausstehenden Prämien

oder Kostenbeteiligungen einschliesslich der Verzugszinse schlechthin alle in

einem bestimmten Zeitpunkt seitens der versicherten Person unbezahlt

gebliebenen Beiträge gemeint sind oder - so die Überzeugung der übrigen im

Verfahren involvierten Personen einschliesslich der Vorinstanz - nur die

Gegenstand

eines bestimmten Verlustscheines bildenden, uneinbringlich

gebliebenen Krankenversicherungsprämien. Die vom Verordnungsgeber gewählte

Formulierung der "vollständigen" Zahlung ("entièrement payées";

"interamente pagati") kann sich sowohl auf die Gegenstand des Verlustscheins

bildenden als auch auf die insgesamt ausstehenden Prämien oder Beiträge

beziehen.

(…)

Der Umstand, dass gemäss (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV der Versicherer erst

nach Ausstellung eines Verlustscheins an die Sozialhilfebehörde gelangen darf,

ist für die Auslegung des (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV zentral. Dass der

Verordnungsgeber den Verlustschein in (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV (in allen drei

sprachlichen Fassungen) nicht ausdrücklich erwähnt, ist nicht entscheidend und

lässt sich mit sprachlichen Gründen leicht erklären. Wesentlich ist

demgegenüber, dass einerseits gemäss Abs. 1 der (altrechtlichen)

Verordnungsbestimmung die Ausstellung eines Verlustscheins Voraussetzung für

die Einleitung des Verfahrens mit der zuständigen Sozialhilfebehörde ist und es

andererseits auch dieser Verlustschein ist, welcher das Ausbleiben der Prämien

samt Akzessorien verurkundet, der nach Abs. 2 des (alt) Art. 9 KVV zur

Leistungssperre führt. Folgerichtig muss es aber auch auf die Bezahlung der

Gegenstand

dieses Verlustscheines bildenden Beiträge ankommen, welche, sofern

beglichen, zur Aufhebung der Leistungssperre und der Zahlung der in der Zeit

des Aufschubs angefallenen Rechnungen führt. Alles andere liefe der vom

Verordnungsgeber in (alt) Art. 9 Abs. 1 und 2 KVV zu Grunde gelegten Konzeption

zuwider und würde bedeuten, dass die Ausstellung eines Verlustscheins (und die

damit verbundene Verurkundung einer ausgefallenen Forderung) bei

"Zahlungsverzug der Versicherten" (Titel von Art. 9 KVV)

Voraussetzung der Einleitung des Verfahrens mit der Sozialhilfebehörde und

einer allfälligen Verlustschein insofern in seiner Bedeutung relativiert würde,

als die Tilgung der durch ihn verurkundeten Forderungen allenfalls nicht für

die Beendigung des Aufschubs hinreichend wäre.

2.3 Was Ziel und Zweck wie auch den bei der Auslegung ebenfalls zu

berücksichtigenden Gesichtspunkt der Rechtssicherheit und

Rechtsvoraussehbarkeit anbelangt, sorgt nur ein im eben dargelegten Sinne auf

den Verlustschein bezogenes Verständnis des vom Krankenversicherer beim Sozialamt

einzuschlagenden Verfahrens (betreffend Leistungsaufschub und dessen Aufhebung)

für Kohärenz. Würde man irgendwelche (unter Umständen nachträglich entstandene)

Beitragsausstände für das Aufrechterhalten einer (in einem früheren Zeitpunkt)

verfügten Leistungssperre genügen lassen, wäre diese von den Betroffenen nicht

zuverlässig überprüf- und gegebenenfalls anfechtbar. Ein Leistungsaufschub und

die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen

Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände, welche in einem

bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig

ausgewiesen zugegangen sind.

2.4 Die Auslegungskriterien führen zum Schluss, dass es für die

Beendigung des Leistungsaufschubs erforderlich und hinreichend ist, dass

diejenigen Prämien und Akzessorien bezahlt werden, welche Gegenstand des

Verlustscheins bildeten, auf dessen Grundlage der Leistungsaufschub fusste.

3. Soweit sich die Beschwerdeführerin zur Begründung ihres abweichenden

Rechtsstandpunktes auf die Art. 9 und 90 KVV, in der seit 1. Januar 2003

geltenden Fassung beruft, ist ihr vorab entgegenzuhalten, dass eine positive

Vorwirkung aus Gründen der Rechtssicherheit grundsätzlich unzulässig ist (vgl.

HÄFELIN/MÜLLER, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4. Aufl., Zürich 2002, S. 72 Rz

347 ff.; RHINOW/KRÄHENMANN, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung,

Ergänzungsband, Basel 1990, Nr. 17 S. 50).

Davon abgesehen deckt sich der Normgehalt des am 1. Januar 2003 in

Kraft getretenen Art. 90 KVV (AS 2002 3909) mit demjenigen des (alt) Art. 9

Abs. 2 KVV bis auf einen Punkt. Art. 9 KVV (in der seit 1. Januar 2003 gültigen

Fassung; AS 2002 3908) sieht nun die Beendigung des Versicherungsverhältnisses

vor für versicherte Personen, auf welche die schweizerische Gesetzgebung über

die Sozialhilfe nicht anwendbar ist und die ihrer Zahlungsverpflichtung nicht

nachkommen. Art. 90 Abs. 3 KVV stimmt mit (alt) Art. 9 Abs. 1 KVV wörtlich

überein, ebenso der (alt) Art. 9 Abs. 2 KVV entsprechende neue Art. 90 Abs. 4

KVV, mit der einzigen Ausnahme, dass der Wegfall des Leistungsaufschubes an die

vollständige Bezahlung der "ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen,

Verzugszinse und Betreibungskosten" geknüpft ist. Am in Erw. 2.1-2.4

dargestellten, auf den Verlustschein bezogenen Verfahren betreffend

Leistungssperre und –aufhebung hat sich nichts geändert."

Va

ancora rilevato che con STFA del 28 gennaio 2005 (K 117/04), l’Alta Corte ha

affermato:

" Selon l'art. 9 al. 1 OAMal

(en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002), si, malgré sommation, l'assuré ne paie pas

les primes ou participations aux coûts échues, l'assureur doit engager une

procédure de poursuite. Si cette procédure aboutit à un acte de défaut de biens,

l'assureur en informe l'autorité compétente d'aide sociale (...).

D'après l'art. 9 al. 2 OAMal, après avoir reçu

un acte de défaut de biens et informé l'autorité d'aide sociale, l'assureur peut

suspendre la prise en charge des prestations jusqu'à ce que les primes ou participations

aux coûts arriérées soient entièrement payées; il devra prendre en charge les

prestations pour la période de suspension dès qu'il aura reçu ces paiements.

2.1 Du point de vue intertemporel, ces dispositions sont applicables à

la présente cause (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; cf. aussi ATF

129 V 456 consid. 1). Il est à relever, quoi qu'il en soit, que cette réglementation

a été reprise à l'art. 90 al. 3 et 4 OAMal, en vigueur

depuis le 1er janvier 2003. A, part des modifications d'ordre purement rédactionnel,

le Conseil fédéral a apporté une adjonction à l'art. 90 al.

3 OAMal en prévoyant, en plus du paiement des primes et des participations,

le paiement d'intérêts moratoires et de frais de poursuite (cf. ATF 129 V 459 sv.

consid. 3).

2.2 La jurisprudence interprète ces dispositions en ce sens que la suspension

de la prise en charge des prestations prend fin lorsque sont payées les primes

(frais accessoires inclus) ayant fait l'objet de l'acte de défaut de biens à

l'origine des procédures de communication à l'autorité d'aide sociale et de suspension

de prestations. Cette

suspension ne peut pas être maintenue si des poursuites pour d'autres primes impayées

sont en cours (ATF 129 V 455).

3.

3.1 Sous l'empire de la LAMA, les caisses-maladie n'avaient pas le

droit, sauf motif particulier, d'exclure un membre pour défaut de paiement des

cotisations d'assurance et de participations aux frais. Elles étaient libres,

en revanche, de prononcer une mesure moins grave comme la suspension du droit

aux prestations d'assurance, laquelle pouvait être maintenue tant que

subsistaient des arriérés de cotisations et de participations (ATF 111 V 318;

RAMA 1992 n° K 896 p. 138, 1990 n° K 847 p. 252).

Toujours sous le régime de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances

a jugé qu'une suspension des prestations qui se prolonge au-delà de la clôture

de la faillite de l'assuré n'était pas compatible avec l'art.

265 al. 2 LP (RAMA 1995 no K 961 p. 52). Selon cette disposition, dans

sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1997, une nouvelle poursuite ne peut

être requise sur la base de l'acte de défaut de biens après faillite que si le débiteur

revient à meilleure fortune; sont également considérées comme meilleure fortune

les valeurs dont le débiteur dispose économiquement. Dans l'arrêt B. du 2 décembre

2004 (K 139/03), le Tribunal fédéral des assurances a laissé indécis le point

de savoir si cette jurisprudence restait applicable après l'entrée en vigueur

de la LAMal. Le présent litige exige que la question soit tranchée. Il convient

d'y répondre par l'affirmative, pour les mêmes motifs que ceux retenus par le

tribunal en 1995.

3.2 L'art. 265 al. 2 LP vise en effet à permettre

au débiteur de se relever de sa faillite et de se construire une nouvelle existence,

à savoir de se rétablir sur le plan économique et social, sans être constamment

soumis aux poursuites des créanciers perdants de la faillite. Le débiteur doit ainsi

avoir acquis de nouveaux actifs auxquels ne correspondent pas de nouveaux passifs,

c'est-à-dire de nouveaux actifs nets (ATF 129 III 388 consid. 5.1.1). Une suspension

durable des prestations au-delà de la clôture de la faillite n'est pas compatible

avec ce but. La continuation d'un blocage des prestations éluderait les effets juridiques

de l'acte de défaut de biens après faillite si l'assureur pouvait invoquer, à

l'appui de cette mesure, une créance qu'il ne peut faire valoir en poursuite qu'à

la condition d'un retour à meilleure fortune du débiteur.

3.3 L'entrée en vigueur de la LAMal n'a pas remis en cause ces motifs

(dans ce sens: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR], Soziale Sicherheit, p. 184 et note de bas de page 825; voir aussi Jean-Louis

Duc, Quelques aspects de la demeure de l'assuré dans le cadre de la LAMal, in :

La défaillance de paiement, Retard et défaut de paiement, Fribourg 2002, p.

184). L'exécution des obligations financières de l'assuré (paiement des primes selon

les art. 61 ss LAMal et des participations selon l'art. 64 LAMal), de même que les conséquences de la non-exécution

de ces obligations, par des mesures spécifiques au droit de l'assurance-maladie,

ne sont réglées ni par la LAMal ni dans une norme de délégation qui serait contenue

dans cette loi et qui chargerait le Conseil fédéral de réglementer ces questions.

Le régime de suspension des prestations pour non-paiement des cotisations, formalisé

à l'art. 90 OAMal, s'inscrit dans le fil de la jurisprudence

établie sous le régime de la LAMA. L'OAMal est une ordonnance fondée sur les art. 96 LAMal et 81 LPGA, qui chargent le Conseil fédéral

d'édicter des dispositions aux fins d'exécution de la loi.

Une ordonnance d'exécution de la loi a pour fonction de concrétiser

les dispositions légales et, le cas échéant, de combler des lacunes

d'importance secondaire, dans la mesure où l'exécution de la loi l'exige; les

normes d'exécution doivent cependant s'en tenir au cadre légal et ne peuvent en

particulier contenir des règles nouvelles qui limiteraient les droits des

administrés et leur imposeraient de nouveaux devoirs ou encore contourneraient

les dispositions d'une loi autre que l'ordonnance a pour fonction de

concrétiser (voir ATF 126 V 269 consid. 4b).

3.4 Dès lors, aujourd'hui comme par le passé, le maintien d'une suspension

du droit aux prestations après la clôture de la faillite reste incompatible avec

l'art. 265 al.

2 LP, nonobstant les dispositions d'exécution adoptées par le Conseil fédéral.

4.

Enfin, comme la question de la compensation n'est pas soulevée par les

parties, il n'y a pas lieu de se prononcer à ce stade."

4. A livello cantonale l’art. 20 cpv. 1 LCAMal stabilisce che il

Consiglio di Stato designa l’autorità di assistenza sociale per il pagamento

dei crediti irrecuperabili relativi alle prestazioni obbligatorie previste

dalla legislazione federale.

Il

cpv. 1 si applica solo alle persone soggette all’obbligo d’assicurazione (art.

20 cpv. 2 LCAMal).

Giusta

l’art. 20 cpv. 3 LCAMal prima di procedere al pagamento dei crediti

irrecuperabili, l’istanza competente applica il sussidio per la riduzione dei

premi.

L’art.

22 cpv. 1 LCAMal prevede che nei confronti delle persone soggette all’obbligo

d’assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge, l’assicuratore non

può:

a)

dichiarare l’esclusione di assicurati;

b)

sospendere le prestazioni;

c)

praticare la compensazione dei crediti scoperti

con la trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato.

L’art.

22 cpv. 2 LCAMal riserva l’applicazione dell’art. 9 cpv. 4 OAMal per quanto

riguarda gli assicurati a cui la legislazione svizzera in materia di assistenza

sociale non è applicabile.

5. Le

norme regolamentari in vigore fino al 31 dicembre 2004 prevedevano inoltre

quanto segue.

Per

l’art. 82 cpv. 1 Reg. LCAMal l’assicuratore malattie che a seguito della

procedura esecutiva cui alla LCAMal ottiene un attestato di carenza di beni

definitivo o un certificato di insolvenza, può chiedere all’IAS il pagamento

dei crediti irrecuperabili, incluse le spese esecutive, ma esclusi gli

interessi.

Per

il cpv. 2 la richiesta di pagamento dei premi e delle partecipazioni avviene

per mezzo dei formulari ufficiali.

Alla

richiesta devono essere allegati i documenti giustificativi nella forma

originale (cpv. 3). L’IAS emana le direttive di procedura (cpv. 4).

L’art.

82a Reg. LCAMal prevede che l’assicuratore malattie è tenuto a dare inizio alla

procedura esecutiva, o a richiedere il certificato di insolvenza, entro 6 mesi

dalla scadenza del primo credito vantato.

A

norma dell’art. 82b Reg. LCAMal ai fini dei ricuperi praticati dall’UAM verso

gli assicurati morosi, l’attestato di carenza di beni e il certificato di

insolvenza hanno il medesimo valore.

Una

nuova procedura esecutiva non è necessaria ove siano stati rilasciati due

attestati di carenza di beni definitivi in un periodo di 24 mesi precedenti la

richiesta. L’IAS può tuttavia esigere che l’assicuratore malattie promuova una

nuova procedura esecutiva, se è a conoscenza di circostanze che lo giustificano

(art. 83 Reg. LCAMal).

Per

l’art. 84 Reg. LCAMal in ogni caso l’assicuratore malattie non può sospendere

il diritto alle prestazioni previsto dalla LAMal.

L’art.

85 Reg. LCAMal prevede che per le prestazioni obbligatorie definite dalla

LAMal, l’assicuratore malattie non può praticare la compensazione di crediti

scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell’assicurato.

Con

il 1. gennaio 2005 le norme sulle “esazioni e procedure esecutive” sono

state modificate, come segue.

Per

l’art. 82 Reg. LCAMal l’assicuratore malattie (di seguito: assicuratore) che a

seguito della procedura esecutiva di cui alla LCAMal ottiene un attestato di

carenza di beni definitivo o una dichiarazione di insolvenza, può chiedere

all’IAS il pagamento dei crediti irrecuperabili, incluse le spese esecutive e

gli interessi di mora (cpv. 1). La richiesta di pagamento dei premi e delle

partecipazioni avviene per mezzo dei formulari ufficiali e deve essere

inoltrata tempestivamente (cpv. 2). Alla richiesta devono essere allegati i

documenti giustificativi nella forma originale (cpv. 3). L’IAS emana le

direttive di procedura (art. 4).

Gli

art. 82a e b Reg. LCAMal sono stati abrogati.

Per

l’art. 83 cpv. 1 Reg. LCAMal l’assicuratore è tenuto a dare inizio alla

procedura esecutiva, o a richiedere la dichiarazione di insolvenza, entro 6

mesi dalla scadenza del primo credito vantato. Il cpv. 2 prevede che se lascia

scadere infruttuosamente il termine di cui al cpv. 1, non può imporre

conseguenze agli assicurati interessati.

Ai

fini dei recuperi praticati dall’IAS nei confronti degli assicurati morosi,

l’attestato di carenza di beni e la dichiarazione di insolvenza hanno il

medesimo valore e la medesima validità temporale (art. 84 Reg. LCAMal).

A

norma dell’art. 85 cpv. 1 Reg. LCAMal una nuova procedura esecutiva non è

necessaria ove siano stati rilasciati due attestati di carenza di beni

definitivi in un periodo di 24 mesi precedenti la richiesta. Se l’assicuratore

non si attiene a quanto disposto al cpv. 1, l’IAS non riconosce le spese

esecutive e gli interessi di mora per i periodi impropri (art. 85 cpv. 2 Reg.

LCAMal). In caso di inosservanza del cpv. 1, l’assicuratore non può imporre

conseguenze agli assicurati interessati.

Per

l’art. 85a cpv. 1 Reg. LCAMal di regola la durata massima del pagamento dei

crediti irrecuperabili per singolo assicurato è di 5 anni. Il cpv. 2 prevede

che a richiesta dell’assicurato, la durata massima di cui al cpv. 1 può essere

prorogata fino ad un ulteriore anno, se per un determinato anno di competenza

il credito riconosciuto non ha superato fr. 300.--, oppure per i motivi di cui

all’art. 85d cpv. 2.

L’art.

85a cpv. 3 Reg. LCAMal prevede che scaduti i termini di cui sopra, l’IAS

sospende i pagamenti dei crediti irrecuperabili nei confronti dell’assicuratore

interessato. I pagamenti possono parimenti essere sospesi anche prima della

scadenza di cui ai cpv. 1 e 2, se l’assicurato non ottempera alle richieste di

spiegazioni provenienti dall’IAS (cpv. 4).

Le

limitazioni di cui all’art. 85 non si applicano nei confronti di assicurati

minorenni (art. 85b Reg. LCAMal).

Per

l’art. 85c Reg. LCAMal il pagamento dei crediti irrecuperabili è escluso, anche

prima dei termini di cui all’art. 85a, nei casi in cui l’assicurato in mora

riceve direttamente una prestazione sociale che già comprende gli importi per

il pagamento dei premi e delle partecipazioni LAMal.

A

norma dell’art. 85d Reg. LCAMal l’IAS avverte preventivamente, in forma

scritta, l’assicurato in mora da lungo tempo delle conseguenze di una

prolungata morosità e, in particolare:

a)

della data di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili nei

confronti dell’assicuratore;

b)

della possibilità per l’assicuratore, in queste situazioni, di procedere alla

sospensione della rimunerazione delle prestazioni.

Se

l’assicurato manifesta ragioni plausibili per le quali è momentaneamente

impossibilitato a pagare i premi e le partecipazioni LAMal, l’IAS impartisce al

medesimo un termine di tempo ristretto per riprendere in maniera autonoma e

regolare i pagamenti verso l’assicuratore.

In

assenza di manifestazioni da parte dell’assicurato o di motivazioni plausibili

ai sensi del cpv. 2, l’IAS avverte in forma scritta l’assicuratore della data a

partire dalla quale cessa il pagamento dei crediti irrecuperabili, richiamando

nel contempo la possibilità di procedere alla sospensione della rimunerazione

delle prestazioni.

L’IAS

tiene un registro degli assicurati a cui è sospeso il pagamento dei crediti

irrecuperabili all’assicuratore presso cui sono iscritti.

L’art.

85e Reg. LCAMal prevede che l’assicuratore può applicare la sospensione della

rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in

mora solo dopo aver ricevuto la conferma scritta dell’IAS di sospensione del

pagamento dei crediti irrecuperabili.

A

norma dell’art. 85f cpv. 1 Reg. LCAMal in caso di comunicazione dell’IAS ai

sensi dell’art. 85d cpv. 3 Reg. LCAMal, l’assicuratore avverte tempestivamente

i fornitori di prestazioni conosciuti a cui si rivolge in via ordinaria

l’assicurato moroso.

Per

il cpv. 2 l’assicuratore avverte immediatamente l’IAS quando l’assicurato in

mora ha saldato i crediti scoperti posteriori alla data di cui all’art. 85d

cpv. 3.

6. Va

ancora rilevato che la presente fattispecie, concernente la sospensione del

pagamento delle prestazioni dell’assicuratore sociale nei confronti di

assicurati morosi, fa parte di una serie di vertenze avviate da casse

appartenenti al __________ che vuole far pressione nei confronti del Canton

Ticino per il pagamento degli arretrati non ancora soluti. Nell’ambito di un’altra

causa, di cui all’inc. 36.2005.193, il TCA ha sentito un rappresentante della

Cassa, il quale ha affermato:

" Il rappresentante dell'assicuratore rileva come sia

aperto un braccio di ferro per non dire un contenzioso con il Cantone, in

particolare l'UAM, perchè il credito complessivo vantato dalla __________, che

qui non sa precisare ma che ammonta a __________, non viene soluto dal Cantone.

A motivo dei mancati pagamenti l'amministrazione cantonale ritiene argomenti di

dettaglio che non si comprendono. Le ragioni di questi ritardi comunque sono

incomprensibili ed ingiustificate. Questo ha indotto il __________ a sospendere

le prestazioni per diversi assicurati morosi per i quali non è ancora

intervenuto il pagamento.

Il Giudice evidenzia come nel braccio di ferro che si è instaurato tra

il __________ ed il Cantone chi paga lo scotto è in primis l'assicurato toccato

dal provvedimento e conseguentemente il Tribunale già oberato di lavoro ed al

quale il Cantone ha già ridotto all'osso le risorse per fronteggiare le

pendenze. Fa notare che questo genere di procedure ha portato ad un incremento

delle cause specifiche relative all'assicurazione malattia. Osserva comunque

che le norme del Regolamento di applicazione della LCAmal sono precise in

merito.

Il sig. __________ dopo avere udito la sostanza delle norme vigenti

che regolano in materia indica di conoscerne il tenore, rileva che la stretta

applicazione di questo norme purtroppo causa un aumento delle spese

amministrative. Da atto che nessuno degli assicurati oggetto dei provvedimenti

recenti del __________ rientra nella casistica di cui alle nuove norme (art.

85a e segg.) adottate dal Consiglio di Stato per la limitazione del pagamento

dei crediti irrecuperabili.

Il rappr. assicuratore fa notare che neppure le procedure che sono

corrette conducono il Cantone al pagamento. Possono esservi delle pratiche

imprecise allora si comprende che in quei casi il pagamento venga sospeso in

attesa di completazione o rettifiche delle procedure ma quando l'iter è corretto

e definitivamente portato avanti incomprensibilmente i versamenti non

avvengono. Fa notare che diversi assicuratori si erano trovati in una

situazione analoga e diversi assicuratori si erano decisi per procedere come il

__________ ha fatto ossia con il decretare a carico di assicurati morosi la

sospensione delle prestazioni. Poi però gli altri assicuratori non hanno

portato avanti questa decisione di principio e solo il __________ ha seguito

questa via.

Il giudice fa osservare, in generale e non solo per quanto attiene al

caso per la sig.ra X, che non risulta (sia nel caso concreto che in altri casi

pendenti) che l'assicuratore abbia tolto l'effetto sospensivo alla sua

decisione ciò rende la decisione non effettiva e conseguentemente impedisce

all'assicuratore di ricusare il pagamento delle prestazioni il cui rimborso

viene richiesto." (doc. X, inc. 36.2005.193)

In

un’altra causa (36.2005.178), analoga alla presente, l’assicuratore ha prodotto

diversa documentazione a comprova della diatriba attualmente in corso con il

Canton Ticino.

A

mente del TCA, a prescindere dall’esito del ricorso, il __________ avrebbe

potuto e dovuto far valere le proprie pretese nei confronti dello Stato in

altro modo, avviando le opportune procedure semmai contro le autorità

competenti.

Agendo

invece tramite la sospensione delle prestazioni di un’assicurazione sociale nei

confronti di persone che si trovano in uno stato di oggettiva precarietà sia

finanziaria che di salute e fondandosi su premi e partecipazioni ai costi rimasti

impagati diversi anni fa, il __________ mette in serie difficoltà gli

assicurati più deboli, senza tuttavia riuscire ad ottenere in tempi brevi

quanto richiesto.

7. In

concreto dagli atti emerge che l’assicuratore ha sospeso il pagamento delle prestazioni

derivanti dalla LAMal a causa della presenza di 6 ACB non ancora interamente

pagati ad un assicurato invalido al 100%.

La

Cassa, un assicuratore sociale, ritiene di aver agito correttamente poiché,

conformemente a quanto prevede l’art. 90 OAMal, dispone di un attestato di

carenza beni ed ha avvisato l’autorità di assistenza sociale competente. Come

visto l’art. 90 cpv. 3 OAMal prevede che se la procedura sfocia in un attestato

di carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità

d’assistenza sociale. Per l’art. 90 cpv. 4 OAMal dopo la notifica

dell’ACB e l’avviso all’autorità d’assistenza sociale, l’assicuratore può

sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché l’importo non sia

interamente pagato.

Nella

fattispecie lo scritto del 30 giugno 2005 all’assicurato, nel quale lo si

informa della sospensione del versamento delle prestazioni, trasmesso solo in

copia all’autorità di assistenza sociale (doc. 31), non può essere assimilato

ad una informazione all’autorità competente. In questa lettera “standard”,

trasmessa anche ad altri assicurati, con copia all’IAS, viene fatto solo un

cenno generico alla presenza di attestati di carenza beni, senza che vi sia

alcun riferimento preciso al numero di attestati e al debito scoperto ancora da

pagare, rendendo di fatto impossibile l’intervento dell’autorità di assistenza

sociale.

Inoltre

l’art. 90 cpv. 3 OAMal prevede che la sospensione può avvenire solo dopo

la notifica dell’attestato di carenza beni e l’avviso all’autorità d’assistenza

sociale. In questo caso invece la sospensione e l’avviso sono state effettuate

contemporaneamente, lo stesso giorno, con lo stesso scritto, impedendo così

all’autorità cantonale di verificare la liceità dell’agire della Cassa, che per

l’assicurato toccato dalla decisione ha gravi e importanti conseguenze che

possono mettere in pericolo la sua stessa sopravvivenza (cfr. l’indicazione

secondo la quale “la nostra cassa non garantirà più il pagamento diretto

delle sue medicine e, in cambio del rilascio di quest’ultime, la farmacia potrà

chiederle il pagamento”).

In DTF 129 V 455 il TFA ha stabilito che „Ein Leistungsaufschub

und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen

Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände, welche in einem

bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig

ausgewiesen zugegangen sind.“ e che „Die Auslegungskriterien führen

zum Schluss, dass es für die Beendigung des Leistungsaufschubs erforderlich und

hinreichend ist, dass diejenigen Prämien und Akzessorien bezahlt werden, welche

Gegenstand

des Verlustscheins bildeten, auf dessen Grundlage der

Leistungsaufschub fusste.“ (sottolineatura del redattore).

In

concreto, dallo scritto del 21 febbraio 2006 dell’IAS (doc. XIV), emerge che “per

quanto riguarda gli attestati di carenza di beni citati dall’assicuratore

relativamente al gravame in oggetto, questa Autorità comunica che non avanza

obiezioni di principio. I medesimi sono in fase di elaborazione. Si segnala

unicamente un periodo – che comprende i mesi di dicembre 2001, rispettivamente

gennaio e febbraio 2002 – durante il quale il domicilio del signor RI 1 non era

nel Cantone Ticino: nel periodo evocato, il predetto ha infatti eletto il

proprio domicilio nel Cantone __________ __________ (cfr. documento di conferma

allegato).”

A

proposito dell’applicazione del diritto cantonale, va rammentato che con la

sentenza del 22 ottobre 2002 del TFA (K 102/00), pubblicata in RDAT I-2003 n.

20 pag. 68 e segg., citata dalla Cassa in sede di risposta, il TFA ha avuto

modo di evidenziare come:

“Per l'art. 96 LAMal il Consiglio federale è incaricato dell'esecuzione della legge

stessa. L'Esecutivo emana le disposizioni necessarie (cfr. art. 182 cpv. 2 Cost., art. 102 cif. 5 vCost.; DTF 125 V 268 consid.

2a). Sulla base di

questa disposizione l'Esecutivo federale ha promulgato l'art. 9 cpv. 1 OAMal, secondo cui se, nonostante diffida,

l'assicurato non paga i premi o le partecipazioni ai costi scaduti,

l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un

attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa la competente autorità

d'assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che contemplano la

previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei premi. Giusta il

capoverso 2, dopo la notifica dell'attestato di carenza di beni e l'avviso

all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può sospendere la

rimunerazione delle prestazioni finché i premi o le partecipazioni ai costi siano

stati interamente pagati. Se questi vengono pagati l'assicuratore deve assumere

i costi delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.

(…)

Fatti

6.1 Come già accennato nei precedenti considerandi, questa Corte ha

già statuito sull'ammissibilità, per la Cassa malati, di procedere alla

compensazione di premi scaduti con prestazioni dovute, rinviando tra l'altro

alla volontà del legislatore espressa nel relativo messaggio. Pure la dottrina

si è espressa in tal senso, richiamando la giurisprudenza applicabile in ambito

LAMI. In simili circostanze una norma cantonale che esclude questa modalità

esecutiva appare di principio in conflitto con il diritto federale. Poiché

tuttavia l'assicurazione malattia non è disciplinata esaustivamente dal diritto

federale, va esaminato

se la norma in questione può essere applicata nel rispetto del diritto

federale. In proposito Eugster ha evidenziato che la compensazione dovrebbe

intervenire solo posteriormente alla messa in atto della procedura prevista

all'art. 9

cpv. 1 e 2 OAMal (esecuzione

secondo la LEF, notifica all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità

preposta alla riduzione dei premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto

al pagamento dei premi in caso di indigenza dev'essere messo in condizione di

effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata prima della

dichiarazione di compensazione (Eugster, op. cit., cifra marg. 226). Se è vero,

infatti, che la compensazione permette di evitare l'emissione di attestati di

carenza di beni, un simile procedimento

priva la persona assicurata della possibilità di ottenere prestazioni

assistenziali in forma di pagamento del premio, previste dal diritto

cantonale. Inoltre, in seguito alla compensazione, l'assicurato può

trovarsi senza i mezzi necessari e sufficienti per pagare le prestazioni, a

scapito del fornitore di prestazioni. In simili condizioni procedere

immediatamente ad una compensazione è contrario allo spirito della legge (Eugster,

op. cit., cifra marg. 226 n. 499; si confronti anche Duc, op. cit., pag. 470).

6.2 Da quanto sopra esposto risulta che l'autore si esprime in favore

almeno di una limitazione temporale dell'applicabilità della compensazione, per

tener conto dello spirito della LAMal e in considerazione delle competenze

cantonali in materia di assistenza sociale e di riduzione dei premi. Secondo

questa Corte a tale opinione si può aderire, in quanto il modo di procedere

proposto, simile a quanto previsto dal diritto cantonale, non solo non

compromette, bensì contribuisce meglio alla realizzazione della LAMal. In

effetti questa modalità di esecuzione permette sia il versamento del premio

all'assicuratore malattia in tempi brevi, che quello dell'onorario pieno al

fornitore di prestazioni, in quanto l'assicurato dispone di tutta la prestazione.

L'interessato può inoltre percepire le prestazioni assistenziali di diritto.

Alla luce di queste considerazioni la disposizione cantonale che vieta

la compensazione nei casi in cui interviene l'assistenza sociale e vi è la

possibilità di ridurre i premi, ambiti in cui è data la competenza cantonale,

entra in conflitto con il diritto federale solo nella misura in cui

l'ammissibilità della compensazione è completamente esclusa. La norma dev'essere

quindi intesa nel senso che la compensazione non va posta in atto fintanto che

la cassa malati non ha dato seguito alla procedura prevista all'art. 9 cpv. 1 OAMal, consistente nel portare a termine la

procedura esecutiva secondo la LEF, notificare il caso all'autorità

d'assistenza sociale e a quella competente per la riduzione dei premi.

Di conseguenza la giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la

Cassa malati di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è

possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore

malattia, della procedura di cui all'art. 9 cpv. 1 OAMal.

6.3 In concreto non è contestato che la Cassa malati non ha posto in

esecuzione il credito vantato nei confronti dell'intimata, né che non

ha fatto capo all'autorità assistenziale competente per il pagamento dei premi.

In simili circostanze non può porre in esecuzione la propria pretesa

tramite compensazione. In quanto infondato il ricorso di diritto amministrativo

va pertanto respinto."

Nella

citata sentenza il TFA ha aderito all’opinione di Eugster, secondo il quale “la

compensazione dovrebbe intervenire solo posteriormente alla messa in atto della

procedura prevista all'art. 9 cpv. 1 e 2

OAMal (esecuzione secondo la LEF, notifica

all'assistenza sociale rispettivamente all'autorità preposta alla riduzione dei

premi). A mente di questo autore l'ufficio preposto al pagamento dei premi in

caso di indigenza dev'essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a

favore della persona assicurata prima della dichiarazione di compensazione (Eugster,

op. cit., cifra marg. 226).”

A

maggior ragione, ciò che vale per la compensazione di premi impagati con

prestazioni fatte valere da un assicurato, deve trovare applicazione anche

nell’ambito della sospensione da ogni pagamento delle prestazioni in caso di

malattia. Quest’ultima misura è infatti nettamente più incisiva e maggiormente

gravida di conseguenze per l’assicurato, rispetto a quella della compensazione.

Se la Cassa, quando intende compensare premi impagati con prestazioni, deve

mettere l’Ufficio preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere

con la compensazione, ciò deve valere anche quando la conseguenza è la

sospensione dal pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal.

In

concreto dallo scritto del 21 febbraio 2006 dell’IAS emerge che l’autorità

cantonale, per quanto concerne gli ACB inerenti il ricorso in esame “non

avanza obiezioni di principio. I medesimi sono in fase di elaborazione”

(doc. XIV).

L’autorità

assistenziale non ha negato il pagamento delle prestazioni ancora in sospeso.

La Cassa non poteva di conseguenza sospendere le prestazioni dell’assicurato.

Va

inoltre rilevato che la norma federale (l'art. 90 cpv. 4 OAMal) è incompleta

poiché non fissa modalità e i tempi entro i quali l'autorità d'assistenza

sociale deve intervenire ad effettuare il pagamento dei premi. Essa lascia

quindi al Cantone la libertà di legiferare in merito (cfr. STFA 22 ottobre 2002

del TFA (K 102/00, riprodotta precedentemente).

In

tale prospettiva l’art. 22 cpv. 1 lett. b LCAMal ha apportato gli adeguati

correttivi e prevede che nei confronti delle persone soggette all’obbligo

d’assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge l’assicuratore non

può sospendere le prestazioni.

Inoltre

per l’art. 85e Reg. LCAMal la sospensione della rimunerazione delle prestazioni

può avvenire solo dopo aver ricevuto la conferma dell’IAS di sospensione del

pagamento dei crediti irrecuperabili.

In

concreto l’assicuratore non ha rispettato il diritto cantonale, sospendendo il

pagamento delle prestazioni senza aver ottenuto la conferma dell’autorità

cantonale di sospensione del versamento degli arretrati.

La

decisione va pertanto annullata.

8.In concreto l’assicuratore ha adottato una

misura incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di una persona invalida,

con scarse (se non nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi

finanziari delle Casse siano, di regola, garantiti dal Cantone il quale, se

sono adempiute le condizioni, provvede al versamento del dovuto.

La

superficialità e la leggerezza dell’agire della Cassa ha imposto

all'assicurato, privo di specifiche conoscenze giuridiche, di far capo ad un

legale il quale ha dovuto dapprima chiedere l’emanazione di una decisione

formale, poi opporsi alla medesima ed infine inoltrare ricorso a questo

Tribunale Cantonale delle Assicurazioni con aggravio di impegno temporale e

spese per invii e copie di documenti.

Visto

l’esito dell’impugnativa, per quanto attiene alle ripetibili, va rammentato

come secondo l'art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha

diritto alla rifusione delle ripetibili nella misura stabilita dal tribunale.

Il loro importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà

del processo, senza tener conto del valore litigioso.

L’indennità

è, di principio, concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un

avvocato - in effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di

rimborso spese d’avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC

1983 pag. 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) -, ma anche quando il

patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la

questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore

abbia agito a titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411

consid. 4, DTF 108 V 271 = RCC 1983 pag. 329).

Ueli

Kieser, ATSG Kommentar, Schultess Zurigo, 2003 a pagina 629, rammenta inoltre

che:

" Eine Ausnahme gilt nach der Rechtsprechung dort, wo

von der Kostenlosigkeit des kantonalen Gerichtsverfahrens abgewichen werden

kann, d.h. bei mutwilligem oder leichtsinnigem Verhalten; hier kann – bei

erheblichem Aufwand – der Versicherungsträger bei Obsiegen eine

Parteientschädigung beanspruchen (vgl. BGE 127 V 207 f.; vgl. dazu auch ZÜND,

Kommentar zum zürcherischen Gesetz über das Sozialversicherungsgericht, 240).

Diese letztgenannte Rechtsprechung übergeht allerdings den klaren Wortlaut der

gesetzlichen Bestimmung und den Zweck derselben, und es kann ihr insoweit nicht

zugestimmt werden."

In

DTF 127 V 205 e segg. l’Alta Corte federale rammenta come, in caso di ricorso

temerario od interposto per leggerezza, l’assicuratore può ottenere ripetibili

in analogia con quanto previsto nella sentenza pubblicata in DTF 110 V 134 c.

4.

Nel

caso concreto la superficialità, la leggerezza e la temerarietà dell'agire

dell'assicuratore, che non ha posto rimedio al suo agire revocando il

provvedimento, impongono il carico di tasse di giustizia e spese ed il

riconoscimento di indennità adeguate in favore del ricorrente.

Come

rammentato nella sentenza 22 aprile 2004 di questo Tribunale Cantonale delle

Assicurazioni (36.2004.34):

" In virtù del diritto cantonale la materia è retta

dall’art. 22 LPrTCA che regola le “Spese di patrocinio. Ripetibili” (così la

marginale). Il ricorrente vincitore in causa ha diritto al rimborso delle spese

processuali, dei disborsi (ossia delle anticipazioni che l’assicurato

ricorrente è chiamato ad effettuare) e delle spese di patrocinio (cpv. 1). Per

quanto attiene alle ripetibili invece il tema è regolato al cpv. 2 con

sostanziale richiamo ai principi legali noti (e che si ritrovano nella LPGA)

(…)

in questa circostanza le spese vive desumibili degli atti sopportate

dalla ricorrente possono – in virtù della procedura cantonale – essere poste a

carico di X."

In

concreto si giustifica il carico di una tassa di giustizia di fr.

700.-- e spese processuali cifrate in fr. 200.--, nonché di fr.

1’600.-- a titolo di ripetibili.

Considerato l'esito del ricorso, la domanda di assistenza

giudiziaria e di gratuito patrocinio formulata dal ricorrente, diventa priva di

oggetto (cfr. STFA del 28 gennaio 2003 nella causa C., B 96/00).

Copia della presente va trasmessa all’IAS, quale parte interessata.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.- Il

ricorso é accolto.

La

decisione impugnata è annullata. La Cassa è tenuta a versare al ricorrente le

prestazioni previste dalla LAMal.

Considerandi

2.

- La

domanda di assistenza giudiziaria e di gratuito patrocinio è stralciata

in quanto divenuta priva d'oggetto.

3.

- La

tassa di giustizia di fr. 700.-- e le spese processuali di fr. 200.--

sono poste a carico di CO 1 che verserà a RI 1 fr. 1’600.—(IVA inclusa) a

titolo di ripetibili.

4.

- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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