36.2006.204

Assicurato in mora con il pagamento dei premi della Cassa malati. Rigetto dell'opposizione.

4 giugno 2007Italiano20 min

Source ti.ch

Fatti

I. Con

decisione su opposizione del 20 marzo 2007 l’assicuratore ha respinto le

censure sollevate dal ricorrente contro la decisione del 30 novembre 2006 con

la quale la CO 1 aveva respinto le dimissioni di RI 1. Contro questa decisione

l’interessato è insorto al TCA con ricorso del 3 aprile 2007, che sarà oggetto

di giudizio separato (inc. 36.2007.57).

L. Il

2 maggio 2007 le parti sono state sentite in presenza del Giudice delegato del

TCA (doc. XXVII).

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge sull'organizzazione

giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.

Considerandi

2.

L’assicuratore ritiene che il ricorso sia

irricevibile, poiché non sufficientemente motivato. In via sussidiaria chiede

comunque che l’impugnativa sia respinta.

Questo Tribunale non condivide l’opinione della Cassa. Infatti con il

ricorso l’interessato fa valere dei crediti in compensazione dell’importo

chiesto dall’assicuratore (doc. I). Il TCA deve pertanto entrare nel merito del

gravame.

nel

merito

3.

Oggetto

del contendere della presente procedura è unicamente il ricorso presentato da RI

1.

contro la decisione su opposizione del 12 ottobre 2006 con la quale

l’assicuratore ha condannato l’insorgente al pagamento di fr. 2'122 ed ha tolto

l’opposizione al PE numero __________ dell’__________ di __________.

questione della disdetta del contratto assicurativo e della rivendicazione di

prestazioni derivanti dalla LCA sono oggetto di altri due incarti e saranno

decisi separatamente (inc. 36.2007.57, rispettivamente inc. 36.2007.75).

4.

Giusta

l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri

assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote

dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).

L'assicuratore

può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e

le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio

federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli

assicuratori (cpv. 2).

Per

gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni),

l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli

assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel

caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).

Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3

(cpv. 3bis).

Per

gli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda

o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il

Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei

premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio

federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in

merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura

d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).

Per

l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno

(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota

percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di

degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).

Secondo

l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a

della legge ammonta a 300 franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr. RU 2003

3249). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64

cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 700 franchi per gli assicurati adulti e a

350.

franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2).

Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante

la data della cura (cpv. 3).

norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure

medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la

quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella

prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie

opzionali ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i

giovani adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che

non hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie

diverse per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell’assicuratore devono

essere valide in tutto il Cantone.

5.

Per

l’art. 64a cpv. 1 LAMal se l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai

costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto,

assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze

della mora.

Per

l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è

già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti,

l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi

e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese

d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa

della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare

sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni

cantonali che prevedono una notifica ad altri uffici.

norma dell’art. 64a cpv. 3 LAMal se i premi e le partecipazioni ai costi in

arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione sono pagati

integralmente, l’assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite

durante la sospensione.

deroga all’art. 7, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore

finché non hanno pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in

arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione. E’ fatto salvo

l’articolo 7 capoversi 3 e 4.

Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura

di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5

LAMal).

6.

L'art.

90.

cpv. 1 OAMal prevede che i premi devono essere pagati in anticipo e di

regola mensilmente.

tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26

capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal).

premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di

esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3).

l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato

diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di

esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa

(cpv. 4).

l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di

pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di

diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il

disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi

degli assicurati (cpv. 5).

entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente,

quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati,

della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di

esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e

gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative

spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6).

l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7

capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al

nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni,

quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore

precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni.

Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati

nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente

saldati (cpv. 7).

7.

Nel

caso di specie l'assicuratore, tramite la decisione su opposizione, chiede il

pagamento di un importo complessivo di fr. 2’052, oltre a fr. 70 di spese e gli

interessi moratori del 5% (doc. E).

principio, per quanto concerne i premi, il calcolo della Cassa, è corretto.

Infatti,

dagli atti emerge che dal 1. gennaio 2006 al 30 giugno 2006 l’interessato era

debitore di un premio mensile di fr. 342 (doc. XVIII/1). Ciò comporta un debito

di fr. 2’052 (342 X 6) per i primi 6 mesi dell’anno.

8.

L’assicurato

fa tuttavia valere presunti suoi crediti nei confronti della Cassa malati, chiedendone

la compensazione con quanto da lui dovuto. Egli fa in particolare riferimento a

prestazioni derivanti dalla LCA (cfr. doc. I, doc. XIV/2 e doc. XXVII).

richiesta non può essere accolta. Infatti, con sentenza del 22 luglio 2005

nella causa L. (K 114/03), pubblicata in RAMI 2005, KV 343, pag. 358, il TFA ha

affermato che:

" Nella più volte citata sentenza pubblicata in DTF

110.

V 183, resa vigente la LAMI, questa Corte, alla ricerca di una soluzione

uniforme per i vari settori delle assicurazioni sociali, aveva stabilito - come

già s'è visto - che gli assicurati, contrariamente alle casse malati, non

potevano procedere alla compensazione di prestazioni con contributi rimasti

impagati. Il Tribunale aveva in sostanza ricondotto il motivo di tale disparità

fra assicurati e assicuratori al fatto che la sola amministrazione disponeva

del potere decisionale ai sensi dell'art. 5 PA e che l'assicurato, tramite

l'istituto della compensazione, avrebbe avuto la possibilità di provocare una

decisione della cassa in un ambito diverso da quello contestato (premi invece

di prestazioni; cfr. pag. 186 in fine).

Orbene, la menzionata giurisprudenza merita di essere mantenuta anche

sotto l'imperio della LAMal. Né dai lavori preparatori di quest'ultima legge,

né da quelli della LPGA emergono indicazioni per un cambiamento della

consolidata prassi che esclude la compensazione in favore degli assicurati in

materia d'assicurazione contro le malattie. Inoltre va rilevato che le

conseguenze della soluzione contraria appaiono piuttosto imprevedibili. La

possibilità di potersi avvalere della compensazione, che equivarrebbe in

pratica alla sospensione del pagamento dei premi da parte degli assicurati,

ogni qualvolta una prestazione è contestata e dev'esserne pertanto chiarita la

fondatezza tramite le usuali procedure previste dalla legge (art. 80 LAMal;

art. 49, 51, 52 e 56 LPGA), potrebbe in effetti significare paralizzare

l'operato delle casse malati, che, vista la durata delle procedure (anche

esecutive), potrebbero vedersi private per lungo tempo del necessario

finanziamento e perciò cessare di funzionare, senza poter sciogliere, a seguito

dell’assicurazione obbligatoria, il rapporto assicurativo.

Su questo punto il ricorso deve quindi essere

respinto."

ricorrente non può pertanto compensare quanto da lui dovuto con presunti

crediti derivanti dalla LAMal nei confronti della Cassa. Ciò vale a maggior

ragione per i crediti di diritto privato (LCA: cfr., in tal senso la STCA del

12.

ottobre 2006, inc. 36.2006.115).

Tuttavia,

nella misura in cui l’interessato chiede la condanna della Cassa al pagamento

di presunti crediti da lui rivendicati per prestazioni derivanti dalla LCA,

questo Tribunale esaminerà la questione mediante giudizio separato (inc.

36.2007

9.

ora esaminato se la Cassa può chiedere anche il pagamento dell’importo di fr.

70.

per le spese sopportate dall’assicuratore.

una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA (dal 1.

gennaio 2007: TF) ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un

assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura

delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora

dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai

costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di

versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le

disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino

una regolamentazione al riguardo.

Con

il 1° gennaio 2006 è entrato in vigore l’art. 90 cpv. 5 OAMal, applicabile in

concreto, che prevede che se l’assicurato ha causato a torto spese cui si

sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in

adeguata misura, spese di diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne

preveda il disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli

obblighi degli assicurati.

Nel

caso di specie l’art. __________ del regolamento prevede che le spese per

richiami ed esecuzioni sono a carico dell’assicurato (doc. 29).

L’importo

di fr. 70 è pertanto dovuto in virtù dei combinati art. 90 cpv. 5 OAMal e __________

del regolamento.

Questo

importo non è da confondere con i fr. 70 di spese esecutive che non formano invece

oggetto della sentenza di rigetto, ma seguono le sorti dell'esecuzione per la

quale è stato concesso il rigetto (STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K

114/03; STCA del 14 settembre 2004 nella causa H., 36.2004.79; RAMI 2003 no. KV

251.

pag. 226 consid. 4; SZS 2001 pag. 568 consid. 5 con riferimenti;

Panchaud/Caprez, La mainlevée de l'opposition, §164, pag. 414; K. Amonn/F.

Walther, Grundriss des Schuldbetreibungs- und Konkursrechts, 7a ed., Berna

2003, pag. 114, § 18 N 25). Non essendo oggetto della procedura di

rigetto dell’opposizione, sull’importo relativo a queste spese non è

ammissibile pronunciare il rigetto (STFA del 22 luglio 2005

nella causa L., K 114/03, STFA del 26 agosto 2004 nella causa M., K 68/04 e del

18.

giugno 2004 nella causa B., K 144/03).

10.

Infine,

circa gli interessi, va rammentato che l'art. 26 cpv. 1 LPGA prevede che i

crediti di contributi dovuti o di contributi indebitamente riscossi sottostanno

rispettivamente a interessi di mora o rimunerativi. Il Consiglio federale può prevedere

eccezioni per importi esigui e termini di breve durata.

tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26

capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal).

Con

sentenza del 12 gennaio 2006 (K 40/05), pubblicata in RAMI 2006, KV 356, pag.

40, il TFA ha affermato che anche dopo l’entrata in vigore della LPGA non

sussiste alcuna base legale per la riscossione di interessi di mora o di

interessi compensativi sulle partecipazioni ai costi non corrisposte

dall’assicurato. Dall’art. 26 cpv. 2 LPGA non può essere desunto l’obbligo di

pagare un interesse di mora sulle prestazioni da restituire:

" 4.2 Mit Art. 26 ATSG ist eine allgemeine, auch für

die soziale Krankenversicherung geltende Verzugs- und Vergütungszinspflicht

aufgenommen worden, welche sich sowohl auf Beiträge wie auch auf Leistungen

bezieht (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, N 1 zu Art. 26). Diese Regelung gilt

gestützt auf Art. 1 Abs. 1 KVG (in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung)

auch in der sozialen Krankenversicherung, wobei die Sonderregelung gemäss Art.

10.

Abs. 2 KVG (vgl. Erw. 4.1 hievor) bewusst beibehalten wurde (vgl. BBl 1999 V

4580).

4.2.1

Die Vorinstanz hat Art. 26 Abs. 1 ATSG angewendet. Diese

Bestimmung sieht indessen Verzugs- und Vergütungszinsen nur für

Beitragsforderungen und Beitragsrückerstattungsansprüche vor. Beiträge im Sinne

von Art. 26 Abs. 1 ATSG sind diejenigen Zahlungen, welche im Hinblick auf eine

Versicherungsdeckung zu erbringen sind oder zu Unrecht geleistet wurden (Thomas

Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, § 43 N

16; vgl. auch Kieser, ATSG-Kommentar, N 7 zu Art. 26). Dabei wird im KVG (und

teilweise in anderen Sozialversicherungszweigen) weiterhin der Begriff Prämie

anstelle von Beitrag verwendet (Locher, a.a.O., § 43 N 16; Kieser, a.a.O., N 7

und 32 zu Art. 26; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 465 Erw. 5.3.4 [Urteil M.

vom 26. August 2004, K 68/04]; Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversi-cherung:

Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in: SZS 2003 S. 225). Kostenbeteiligungen

dienen nun aber nicht der Begründung und höchstens mittelbar dem Erhalt der

Versicherungsdeckung und fallen somit nicht unter den Beitragsbegriff gemäss

Art. 26 Abs. 1 ATSG. Davon ging auch der Verordnungsgeber aus, indem er in Art.

90.

KVV (in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung) zwar bei der Regelung der

Vollstreckung nebst den Prämienforderungen auch die Kostenbeteiligungen erwähnt

(Abs. 3 ff.), zugleich aber lediglich für die Prämien einen Verzugszinssatz festgesetzt

hat (Abs. 2). Art. 26 Abs. 1 ATSG kann somit nicht als Grundlage für die

Erhebung von Verzugs- oder Vergütungszinsen auf Kostenbeteiligungen dienen.

4.2.2

Gleiches gilt für Art. 26 Abs. 2 ATSG. Diese Bestimmung sieht

eine Verzugszinspflicht nur zu Lasten der Sozialversicherungen auf deren

Leistungen vor und ist damit auf den gegebenen Sachverhalt nicht

anwendbar."

Questo

concetto è stato ribadito con sentenza del 3 luglio 2006 nella causa K 24/06,

dove il TFA ha affermato:

" 3.2 Der Versicherer war ausserdem befugt, die

geltend gemachten Mahn- und Bearbeitungsgebühren von insgesamt Fr. 50.-

(Fr. 20.- Mahnspesen, Fr. 30.- Bearbeitungsgebühren [vgl.

Zahlungsbefehl vom 21. Februar 2005]) zu erheben, da die erforderliche Grundlage

in den Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (in Kraft seit 1. Januar

2003, Art. 12. Ziff. 2 lit. a), existiert, die Unterlassung der

Kostenbeteiligungszahlungen als schuldhaft zu qualifizieren ist und die

Entschädigung angesichts der konkreten Umstände als betragsmässig angemessen

erscheint (vgl. BGE 125 V 277 Erw. 2c/bb mit Hinweisen; Urteil S. vom

2.

Februar 2006, K 112/05, Erw. 4.3; zur unveränderten

Rechtslage nach In-Kraft-Treten des ATSG: RKUV 2004 Nr. KV 306

S. 465 Erw. 5.3.3 mit Hinweisen [Urteil M. vom 26. August 2004,

K 68/04]). Korrekt sind sodann die vorinstanzlichen Ausführungen zur

Erhebung von Verzugszinsen von 5 % auf den ausstehenden

Kostenbeteiligungen. Gemäss Rechtsprechung besteht auch nach In-Kraft-Treten

des ATSG keine gesetzliche Grundlage für die Erhebung von Verzugs- oder

Vergütungszinsen auf ausstehenden Kostenbeteiligungen der versicherten Person.

Art. 26 ATSG bietet hiezu keine gesetzliche Grundlage (Urteil T. vom

12.

Januar 2006, K 40/05) und in Art. 90 Abs. 2 KVV hat der

Verordnungsgeber lediglich für die Prämien einen Verzugszinssatz

festgesetzt."

In simili condizioni, la decisione tramite la quale la Cassa chiede

interessi al 5%, merita conferma solo nella misura in cui gli interessi sono

calcolati sui premi. Per contro essi non possono essere chiesti sulle spese

amministrative (cfr. anche, in tal senso, STCA del 12 ottobre 2006, inc.

36.2006

questo senso la decisione va modificata ed il ricorso parzialmente accolto.

L’opposizione

al PE n. __________ dell’__________ di __________ del __________ va

definitivamente rigettata per un importo di fr. 2’122, oltre ad interessi al 5%

su fr. 2'052, dal 1. aprile 2006.

Per

quanto concerne infine la questione a sapere se la Cassa poteva sospendere

l’interessato dal pagamento delle prestazioni LAMal, in assenza di una

decisione impugnabile questo Tribunale non può decidere in merito. Come emerge

anche dal verbale di audizione del 19 aprile 2007 (doc. XXVII), se i

presupposti per una sospensione dovessero effettivamente sussistere, spetterà

all’assicuratore, al quale l’incarto va trasmesso, emettere le decisioni di sua

competenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il

ricorso é parzialmente accolto.

conseguenza:

l’opposizione

al PE n. __________ dell’__________ di __________ del __________ va

definitivamente rigettata per un importo di fr. 2’122, oltre ad interessi al 5%

su fr. 2'052 dal 1. aprile 2006.

2.- L’incarto

è trasmesso all’assicuratore per l’emanazione di una decisione conformemente ai

considerandi.

3.- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

4.- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster