Richiesta di assunzione dei costi di una nuova protesi al mascellare superiore, dell'estrazione di due denti e della loro sostituzione con una nuova protesi parziale al mascellare inferiore. Esame del

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Numero d'incarto:

36.2006.226

Data decisione, Autorità:

19.04.2007, TCA

Titolo:

Richiesta di assunzione dei costi di una nuova protesi al mascellare superiore, dell'estrazione di due denti e della loro sostituzione con una nuova protesi parziale al mascellare inferiore. Esame del nesso di causalità e dell'efficacia, appropriatezza ed economicità delle protesi.

CAUSALITÀ ADEGUATA

CAUSALITÀ NATURALE

CURA DENTARIA

INFORTUNI

NOZIONE O DEFINIZIONE DI INFORTUNIO

art. 1a LAMAL

art. 28 LAMAL

art. 31 cpv. 2 LAMAL

art. 32 cpv. 1 LAMAL

art. 56 cpv. 1 LAMAL

art. 4 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2006.226

cs

Lugano

19 aprile

2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 21 novembre 2006

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 1° novembre

2006 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nata

nel __________, è affiliata presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione

malattie obbligatoria di base.

Il 10

gennaio 2006 l’assicurata è caduta nella propria vasca da bagno provocandosi la

rottura della protesi della mascella superiore e lussandosi i denti n. 31 e 41 della

mascella inferiore.

L’assicuratore

ha assunto i costi della riparazione con basamento della protesi della mascella

superiore, per un importo di fr. 700.

RI 1 ha

chiesto alla CO 1 di assumersi anche i costi inerenti l’estrazione dei denti n.

31 e 41 e l’allestimento di due nuove protesi sulla mascella superiore ed

inferiore, per un importo di fr. 4'922.70 (5'622.70 – 700).

L’assicuratore ha informato il dentista curante di RI 1, dr. med. __________,

che i denti erano già affetti da parodontite e che già prima dell’evento

dovevano essere rimossi, poiché, essendo collegati all’osso da poca sostanza

dentaria, non potevano resistere ad una pressione straordinaria. In assenza di

un nesso causale tra il trattamento proposto e la lesione, l’assicuratore ha

rifiutato il pagamento di ulteriori prestazioni (doc. 6).

In

seguito alle contestazioni dell’interessata, che affermava che lo stato

precedente all’infortunio le permetteva una masticazione regolare e che non

aveva eseguito alcuna visita di controllo presso il dentista dal 1991, ciò che avrebbe

comprovato la perfetta funzionalità dei suoi denti, l’assicuratore con

decisione formale del 20 luglio 2006, confermata con decisione su opposizione

del 1° novembre 2006, ha rifiutato la presa a carico dei costi dell’intervento prospettato

dal dentista curante.

1.2. Contro la

predetta decisione, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente

insorta (doc. I).

Dopo aver

rammentato la definizione di infortunio (“lesione ad un dente funzionante

(trattato oppure sano) che non resiste ad uno sforzo improvviso, inconsueto e

non intenzionato”), l’insorgente ha affermato che non occorre che

l’infortunio sia la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente

che l’evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia provocato un danno

all’integrità corporale o psichica dell’assicurato. A questo proposito la

ricorrente ritiene che i danni subiti si sarebbero prodotti indipendentemente

dalla presenza di una parodontite e che la caduta del 10 gennaio 2006, che ha

comportato la rottura completa della protesi della mandibola superiore, sia la

causa adeguata della perdita dei denti della mascella inferiore. La parodontite

sarebbe solo una delle cause, ma non la più adeguata, ovvero non quella che

avrebbe escluso le altre cause possibili. L’evento del 10 gennaio 2006 sarebbe

stata, dal punto di vista del rapporto di causalità naturale, la conditio

sine qua non della caduta dei denti inferiori.

L’assicurata

chiede di essere sottoposta ad una visita del medico fiduciario della Cassa,

poiché la decisione è stata presa solo sulla base dell’esame di due

radiografie.

Per

quanto concerne la mascella superiore, l’insorgente non è d’accordo di limitare

la copertura assicurativa alla semplice riparazione con ribasamento della

protesi, ma auspica la condanna della Cassa al pagamento di una protesi nuova.

La soluzione proposta dall’assicuratore non sarebbe né efficace né appropriata.

1.3. Con risposta

del 14 dicembre 2006 la Cassa ricorda che oggetto del contendere è l’assunzione

dei costi di due distinti interventi (doc. V).

Il primo

riguarda il mascellare superiore e concerne la riparazione ed il ribasamento

della protesi totale, rottasi in seguito alla caduta del 10 gennaio 2006.

Il

secondo concerne l’intervento sul mascellare inferiore e, meglio, l’estrazione

dei denti 31 e 41, e l’allestimento di una nuova protesi.

L’assicuratore

rileva che solo la riparazione con ribasamento della protesi della mascella

superiore è direttamente connessa con l’evento del 10 gennaio 2006 e che i

relativi costi di ristabilimento della situazione iniziale di fr. 700 sono

stati riconosciuti.

Il

curante, cui l’insorgente si è rivolta per la prima volta, dopo 15 anni senza

alcuna visita dentistica, non si è invece limitato al ristabilimento dello status

ex ante, ma ha proposto una nuova protesi superiore, in sostituzione di quella

riparata, ha estratto i denti 31 e 41, che non erano caduti in seguito

all’infortunio, ma che presentavano un esteso danno parodontale e ha voluto

sostituirli con una protesi parziale inferiore.

1.4. Pendente

causa il TCA ha interpellato in due occasioni il dentista curante. Le parti

hanno potuto esprimersi in merito (doc. da VII a XIX).

in

diritto

2.1. Oggetto del

contendere è l’assunzione, da parte dell’assicuratore, dei costi di una nuova

protesi al mascellare superiore, dell’estrazione dei denti n. 31 e 41 e della

loro sostituzione con una nuova protesi parziale al mascellare inferiore.

2.2. Secondo quanto

disposto dall'art. 1a LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie

comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda

prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio

(definito dall’art. 4 LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna

assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5

LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista

dalla LAMal riveste simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare:

sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione

della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi

carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un’assicurazione

infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione

dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e

seg.).

Nel caso di

specie trova applicazione la LAMal, non risultando infatti l’evento

sopravvenuto alla ricorrente il 10 gennaio 2006 a carico di un altro

assicuratore infortuni (cfr. doc. 1).

2.3. Secondo l’art. 28 LAMal, in

caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di

malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure

di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA

definisce l’infortunio come segue:

"

È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso,

improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno

straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la

morte."

Prima

dell’entrata in vigore della LPGA il 1. gennaio 2003, l’infortunio, nella LAMal

era definito, come rammenta il TFA nella sentenza K 202/00 del 18 settembre

2001, nel seguente modo:

"

Par accident, on entend toute atteinte dommageable,

soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure

extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2

LAMal).“

La definizione di infortunio voluta con l’adozione della LAMal è sostanzialmente

uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza del TFA, DTF 122 V 232

segg., ricorda come:

"

(…)

Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de

la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe

désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui

figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art.

9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte

corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et

involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire

qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière

phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la

Commission du Conseil des Etats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur

la partie générale du droit des assurances sociales («…qui compromet

temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui

entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident (au

sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère

extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur,

mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur

extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues.

Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans

le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut,

objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)."

Dal canto

suo, Ueli Kieser nel nuovo commentario alla LPGA (ATSG Kommentar, Schulthess

2003, nn. 4 e 5, pagg. 57 e 58) così si esprime sull’argomento:

"

(…)

Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine

Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei

sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992

Fatti

I 141; BGE 122 V 232 f.). AltArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer

Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis

in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann

festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung

sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallverischerungs-rechtlichen

Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor (vgl. EUGSTER,

Krankenversicherung, Rz. 94).

Indessen ergaben sich in der Anwendung von

altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;

denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen

Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition

von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung,

Rz. 94 Fn. 201), weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses

lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 10 zu

Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles

enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der

obligatorische Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz.

9 zu Art. 4 MVG).

b) Damit ist davon auszugehen, dass im

bisherigen Sozial-versicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung

fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV

sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung

des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine

für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.

Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre

Massgeblichkeit.".

Come

rammenta l’autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente

l’entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l’egida della LPGA e

della sua definizione di infortunio.

Cinque sono dunque gli

elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:

- l'involontarietà

-

la repentinità

-

il danno alla salute (fisica o psichica)

-

un fattore causale esterno

-

la straordinarietà di tale fattore

(Ghélew/Ramelet/Ritter,

Commentaire de la loi sur l'assurance -accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).

Scopo

della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

2.4. Il 16 gennaio

2006 (doc. 1) la ricorrente ha notificato alla Cassa malati che "scivolando

ho pestato violentemente la bocca sul bordo della vasca da bagno” e, a

proposito del genere di ferite subite, ha indicato “completa rottura della

dentiera superiore e rottura e caduta denti nella mascella inferiore.” La

prima persona che ha fornito un trattamento dentistico è stato il dr. med.

dent. __________.CO 1

L’assicuratore ha assunto le spese solo

della ricostruzione e ribasamento della protesi alla mascella superiore poiché

ritiene che la lesione

dentaria in questione (ovvero i denti 31 e 41 vacillanti) non vada

assunta a titolo di infortunio ai sensi dei citati disposti di legge mancando

il necessario nesso di causalità tra la caduta e l’estrazione dei denti 31 e

41. In particolare la Cassa ritiene che il pessimo stato dei denti della

ricorrente (parodontosi generalizzata, presenza di soli 8 denti naturali

sorretti da poca sostanza dentaria, nessuna visita dentistica da 15 anni,

presenza nel mascellare inferiore della radice del dente 35, perso probabilmente

anni prima a causa della carie), sia la causa del trattamento che il dentista

curante ha previsto di attuare.

La questione contestata è circoscritta

all’esistenza di un nesso di causalità fra l'evento che si è realizzato il 10 gennaio 2006 ed il danno alla

salute occorso all'assicurata.

Gli altri elementi costitutivi dell’infortunio contemplati dall’art. 4 LPGA

sono infatti manifestamente realizzati ed incontestati dalle parti.

A questo proposito vanno quindi illustrate le

nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio ed il danno alla salute dell'assicurata.

Poiché con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla

definizione d'infortunio (art.

9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata

in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed

alle sue singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la

propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo TCA i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono

essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione

sociale contro le malattie.

2.5. Il

presupposto della causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora

sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute

non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo.

Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa

del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad

altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o

psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine

qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento

infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su

detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su

indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della

probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento

delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove

l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile,

ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a

prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STFA dell'8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04;

DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V

289 consid. 1b e sentenze ivi citate).

2.6. Il diritto a

prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di

causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STFA dell'8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04).

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo

il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è

idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo

verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF

129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi citate). A quest'ultimo proposito occorre

aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della

causalità adeguata praticamente non si pone, dal momento che l'assicuratore

risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che,

secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291

consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che

la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa

e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).

2.7. Secondo la

giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della

probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi

costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice devono

considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua

esistenza (Kummer,

Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136; Gygi,

Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto

1992 nella causa M.).

Nell'ambito delle assicurazioni sociali il

giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della

legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile,

appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di

verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa

essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di

fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili

(STFA del 26 settembre 2001, K 207/00, consid. 3c; STFA del 18 settembre 2001

nella causa B., K 202/00, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47

consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).

Nel diritto delle assicurazioni sociali la

procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo il quale i fatti

pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che

apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.

Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma

trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (citata STFA del

26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b;

DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag.

211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; Meyer,

“Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische

Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; Spira,

“Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale”

in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann, “Verwaltungsverfahren und

Verwal-tungsrechtspflege in erster Instanz” in: Luzerner Rechtsseminar 1986,

Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).

Questo obbligo comprende in particolare quello di

motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella

misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla

natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano

di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (DTF 125 V 195 consid.

2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid.

4; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag.

92; DTF 115 V 113; Beati in:

"Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993,

pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo

di provare, ma non le libera dall'onere della prova: in caso di mancanza di

prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le

conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un

fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre

2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375

consid. 3; RAMI 1999 n. U 349, pag. 418 consid. 3).

Su questi aspetti, si veda in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse,

Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher,

Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove

quest'ultimo rileva che “(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht

dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht

(weiter) erstellt werden kann”.

Va rammentato che non esiste, nel diritto delle

assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il

giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA

del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid.

3b; STFA del 15 gennaio 2001 nella

causa C. P.‑B., C 49/00; DTF 115 V 142 consid.

8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 n. U 349, pag. 478

consid. 2b; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c).

2.8. In concreto,

posto che il nesso di causalità naturale è dato (cfr. risposta della Cassa,

punto 17: “… particolare attenzione dev’essere riposta non tanto nell’esame

del nesso di causalità naturale, quanto in quello del nesso di causalità

adeguata tra l’infortunio ed il danno alla dentatura inferiore.”), va esaminato

se esiste anche il nesso di causalità adeguata tra l’evento del 10 gennaio 2006

e la necessità di estrarre i denti 31 e 41 e sostituirli con una protesi

parziale al mascellare inferiore.

A

dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno

alla salute lamentato, l'assicurata si rifà alle dichiarazioni del proprio

curante, dr. med. dent. __________, secondo il quale non c'erano denti difettosi, né riparati , né

otturati né colpiti da parodontosi (doc. 2). Questo nesso causale sarebbe

adeguato, se si pone mente al fatto che una situazione traumatica come la

caduta nella quale è stata coinvolta l'assicurata, è perfettamente adeguata a provocare un infortunio del

tipo di quello che ha patito.

La conclusione a cui giunge l'insorgente viene per contro integralmente

contestata dalla Cassa malati sulla scorta del parere espresso dal dr. med.

dent. __________, suo dentista fiduciario. L'impatto del viso dell'assicurata contro la vasca da bagno al momento della caduta, non

sarebbe stata la causa scatenante il danno ai denti (lussazione), giacché si

sarebbe comunque prodotto - ad esempio con la masticazione - a motivo dello

stato precario dei denti interessati.

2.9. Il 19

gennaio 2006 l’insorgente ha compilato l’”avviso d’infortunio” ed ha

indicato che il 10 gennaio 2006 alle 20.30 nella sua casa “scivolando ho

pestato violentemente la bocca sul bordo della vasca da bagno”. Quale

genere delle ferite ha precisato: “completa rottura della dentiera

superiore, rottura e caduta denti nella mascella inferiore.” (doc. 1)

In data 1. febbraio 2006 nel formulario relativo alle “lesioni

dentarie” il dentista curante, dr. med. __________, dopo aver precisato di

aver consultato la paziente per la prima volta l’11 gennaio 2006 ed aver

costatato la presenza di 8 denti sul mascellare inferiore, ha indicato che

risultava rotta la protesi superiore, che non vi erano denti difettosi o non

riparati, che non vi erano denti otturati e che non vi erano denti colpiti da

parodontosi. Quali misure terapeutiche immediate ha indicato: “riparato e

ribasato protesi tot. superiore”.

Quali proposte per il trattamento definitivo ha indicato: “protesi

tot. superiore; ex 41-31 + prot provv. immediata + protesi parz. inferiore.”

(doc. 2).

Il 28 marzo 2006 l’assicuratore ha informato il curante che in

base alla radiografia trasmessa, il 10 gennaio 2006 i denti erano già affetti

da parodontite ed ha rifiutato l’assunzione dei costi poiché “Già prima

dell’infortunio questi denti dovevano essere smossi, dato che erano collegati

all’osso solo da poca sostanza dentaria. Non potevano resistere ad una

pressione straordinaria.” (doc. 5). Dopo aver contattato telefonicamente il

medico fiduciario, l’assicuratore ha deciso di assumersi i costi del

trattamento immediato al mascellare superiore (riparazione e ribasamento della

protesi), poiché connesso con l’evento del 10 gennaio 2006 (doc. 6).

Il 26 giugno 2006 il medico

fiduciario della Cassa, dr. med. __________, dopo aver

visionato gli atti, ha confermato il rifiuto, affermando che “die Zähne 31,

41 waren bereits vor dem Unfall so stark parodontal geschädigt, dass eine

Extraktion unmittelbar bevorstand. Der Zaz hat diesbezüglich falsche Angaben

gemacht auf dem Zahnschadenformular (er schrieb: kein Parodontalschäden und

keine defekten Zähne).“ e, circa i costi da assumere a carico della Cassa,

lo specialista ha affermato che „lediglich die Reparatur mit Unterfütterung

der Oberkiefertotalprothese ist zu übernehmen.“ ed ha aggiunto che „Die

Pat. weist ein ungepflegtes Gebiss auf im Unterkiefer. (…) gen. Parodontis,

nicht ersetze fehlende Zähne. Hier wird versucht auf Kosten der KK eine

Sanierung zu machen.“ (doc. 12)

Pendente causa il TCA ha interpellato il medico curante

dell’assicurata, dr. med. dent. __________, chiedendogli:

"

1. Da quando conosce RI 1 e per quale motivo si

è recata presso il Suo studio in data 11 gennaio 2006?

Considerandi

2.

In cosa è consistito il suo intervento? Per

quale motivo la protesi superiore, da lei riparata e ribasata, dovrebbe essere

sostituita? Prima del 10 gennaio 2006 la protesi era ancora perfettamente

funzionante?

3.

Secondo il medico fiduciario della Cassa

malati, RI 1 è affetta da una grave parodontosi. Lei ha potuto accertare la

presenza di questa malattia? In caso di risposta affermativa, per quale motivo

sul formulario relativo alle lesioni dentarie figura che non vi sono denti

colpiti da parodontosi? In caso di risposta negativa, come spiega che il medico

fiduciario della Cassa malati ha accertato la presenza di questa malattia?

4.

Lo stato dei denti 31 e 41 era già compromesso

al momento dell’evento del 10 gennaio 2006? Lo stato della dentatura era a tal

punto compromesso che il danno ai denti 31 e 41 avrebbe potuto realizzarsi

anche in assenza di quanto avvenuto?

5.

L’evento del 10 gennaio 2006 ha provocato un

danno ai denti 31 e 41 (di che tipo) e ne costituisce, in questo senso,

perlomeno una concausa? Il danno ai denti 31 e 41 è da ricondurre soltanto ed

esclusivamente a fattori extrainfortunistici?” (doc. VII)

Il 9

febbraio 2007 il medico curante si è limitato ad affermare che:

"

La paziente RI 1, __________, si è presentata

per la prima volta nel mio studio l’11 gennaio 2006 a seguito dell’incidente

avvenuto il 10 gennaio 2006.

Il mio intervento è stato come da preventivo,

inviato alla CO 1 in data 1 febbraio 2006. Misure terapeutiche immediate per

far sì che la paziente non girasse sdentata, indi ripristino della funzione

masticatoria ed estetica.

La paziente RI 1 presenta una dentatura parziale

nel mascellare inferiore, normale per la sua età (__________).

Non ho mai visto lo stato dentale della paziente

prima dell’evento infortunistico del 10 gennaio 2006.” (doc. VIII)

Con scritto 13 febbraio 2007 il TCA ha ribadito

al medico curante, viste le sue risposte insoddisfacenti, di voler precisare

quanto segue:

"

1.

Secondo il medico fiduciario della Cassa

malati, RI 1 è affetta da una grave parodontosi. Lei ha potuto accertare la

presenza di questa malattia? In caso di risposta affermativa, per quale motivo

sul formulario relativo alle lesioni dentarie figura che non vi sono denti

colpiti da parodontosi? In caso di risposta negativa, come spiega che il medico

fiduciario della Cassa malati ha accertato la presenza di questa malattia?

2.

Lo stato dei denti 31 e 41 era già compromesso

al momento dell’evento del 10 gennaio 2006? Lo stato della dentatura era a tal

punto compromesso che il danno ai denti 31 e 41 avrebbe potuto realizzarsi

anche in assenza di quanto avvenuto?

3.

L’evento del 10 gennaio 2006 ha provocato un

danno ai denti 31 e 41 (di che tipo) e ne costituisce, in questo senso,

perlomeno una concausa? Il danno ai denti 31 e 41 è da ricondurre soltanto ed

esclusivamente a fattori extrainfortunistici?

4.

Eventuali osservazioni.” (doc. IX)

Il 17

febbraio 2007 il curante ha affermato:

"

La paziente RI 1, __________, ha uno stato

parodontale dei denti rimasti conforme alla sua età.

Infatti questi ultimi, usati a sostegno della

protesi parziale che la paziente ha in bocca, sono asintomatici e non

presentano nessuna infezione attiva.

Non mi è dato di sapere come erano i denti della

signora RI 1 prima dell’infortunio. Il fatto che i denti non toccati

dall’infortunio sono ancora in bocca ad un anno dall’evento e permettono alla

paziente di avere una funzione masticatoria buona mi fa pensare che, a detta

della stessa, anche la situazione prima dell’evento fosse soddisfacente.

I denti incisali inferiori lussati, erano ancora

in bocca dopo l’evento infortunistico e sono la conseguenza dello stesso. Vale

la buona fede della paziente.” (doc. X)

2.10

Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la

giurisprudenza determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati

oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi,

che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del

mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF

125.

V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann,

Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,

Zurigo 2001, pag. 266). Nella sentenza pubblicata in

Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio

del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive in relazione alla

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.

In particolare, per quanto concerne le perizie

giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza

motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di

mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di

valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che

possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza

di affermazioni contraddittorie nella perizia oppure l'esistenza di altri

rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte

giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di

ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF

125.

V 353 consid. 3b/aa e riferimenti).

Per parte loro, i referti affidati dagli organi

dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato

indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni

approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi

siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique

VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).

Per quel che riguarda invece le perizie di parte,

il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono

considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da

un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un

punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare

se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia

giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351;

Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).

In relazione poi alle attestazioni del medico

curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il

giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel

dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad

esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I

175.

consid. 4 con riferimenti).

Non va infine dimenticato che se vi sono dei

rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza

valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un

rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I

673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal

giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente

da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si

evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000

UV 10 pag. 35 consid. 4b).

2.11

Dagli

atti e dalle risposte fornite dai due dentisti emerge innanzitutto che in

seguito all’avvenimento del 10 gennaio 2006, i denti n. 31 e 41, contrariamente

a quanto riportato nel formulario relativo alle lesioni dentarie compilato

dall’insorgente, non erano caduti in seguito all’urto, bensì risultavano semplicemente

lussati o vacillanti.

Il dentista fiduciario, sulla

base delle radiografie posteriori all’evento, ha costatato che i denti erano

comunque da estrarre, indipendentemente dall’accadimento, poiché affetti da parodontosi.

L’insufficiente igiene orale, l’assenza di una visita dentistica negli ultimi

15.

anni, la presenza nella gengiva della radice del dente 35, perso

verosimilmente a causa della carie, la mancanza della sostanza dentaria

necessaria a sorreggere gli 8 denti rimasti, sono indizi convergenti che hanno

indotto lo specialista ad escludere qualsiasi nesso di causalità con l’evento

del 10 gennaio 2006.

Da parte sua invece il

curante nel formulario sulle lesioni dentarie (doc. 2) aveva indicato che non

vi erano denti colpiti da parodontosi. Interpellato in merito in due occasioni

dal TCA, lo specialista è risultato evasivo e assai succinto, dapprima non

rispondendo alla domanda a sapere se l’insorgente è affetta da parodontosi e

come spiega che il medico fiduciario ne ha accertato la presenza, in seguito

limitandosi ad affermare che la paziente ha uno stato parodontale conforme alla

sua età e che i denti “usati a sostegno della protesi

parziale che la paziente ha in bocca, sono asintomatici e non presentano

nessuna infezione attiva”.

Il curante non ha neppure risposto,

in maniera precisa, alle ulteriori dettagliate domande di questo Tribunale,

malgrado sia stato invitato in due occasioni a fornire maggiori dettagli

sull’accaduto.

Tuttavia, dalle scarne

risposte fornite, è possibile rilevare come, contrariamente a quanto asserito

in sede di ricorso dalla medesima insorgente (cfr. pag. 7: “come se ciò non

bastasse, ha pure evitato qualsivoglia collaborazione con il medico dentista di

fiducia della paziente [da oltre 15 anni],…”), il curante abbia

visitato per la prima volta la ricorrente il giorno dopo l’avvenimento e non

sia pertanto suo medico curante da oltre 15 anni. Inoltre, in contrasto con

quanto affermato dall’assicurata, la situazione dei pochi denti rimasti prima

dell’evento era tutt’al più “soddisfacente”, ma non impeccabile, come

invece affermato a più riprese in sede di opposizione e di ricorso.

Rilevante è pure la

circostanza, già evidenziata in precedenza, che i denti incisali inferiori

lussati “erano ancora in bocca dopo l’evento infortunistico”, per cui

non sono caduti e non si sono rotti il 10 gennaio 2006, contrariamente a quanto

riportato sul formulario di avviso dell’infortunio.

L’estrazione dei denti 31 e 41 e l’innesto di una protesi parziale

inferiore va pertanto ricondotta alla presenza della parodontosi, diagnosticata

dal medico fiduciario, e non all’avvenimento del 10 gennaio 2006.

Va a questo proposto rilevato che con sentenza del 10 ottobre 2003

nella causa B. (K 82/03), il TFA ha affermato:

"

4.

Les premiers juges soutiennent toutefois que,

même si l'atteinte dont a été victime la recourante revêt la qualité d'un

accident, le lien de causalité adéquate entre celle-ci et le dommage subi doit

être nié, compte tenu de l'état antérieur de la dent lésée.

De son côté, la recourante objecte que sa dent,

même cariée, ne posait aucun problème pour manger et ne provoquait aucune

douleur. La dent ayant résisté plusieurs années dans ces conditions,

l'intéressée soutient que c'est bel et bien la pression anormale survenue au

contact de la coquille de noix qui a provoqué la lésion.

4.2

En l'espèce, la recourante s'est brisé une

dent en mordant sur un morceau de coquille, de sorte que cet événement est en

relation de causalité naturelle avec l'atteinte à la santé subie par l'assurée.

Par ailleurs, conformément à la jurisprudence, le caractère adéquat du lien de

causalité entre le fait constitutif d'un accident et la survenance d'un dommage

dentaire ne peut être nié que s'il y a lieu d'admettre que la dent se fût

brisée même en l'absence d'une sollicitation anormale (ATF 114 V 170 consid. 3b).

Or, le docteur K.________ a indiqué que les deux prémolaires concernées étaient solidarisées, que la première était vivante, mais que la

seconde était dévitalisée. De plus, cette dernière présentait une grosse carie

avec fracture de la racine. Ainsi, avant l'accident, cette dent était déjà

perdue et aurait pu se casser à n'importe quel moment (procès-verbal de

comparution

personnelle du 6 janvier 2003). L'avis du docteur

K.________ est entièrement partagé par le docteur P.________ (rapport du 25

avril 2002). On ne saurait dès lors admettre

l'existence d'un lien de causalité adéquate entre l'accident du 15 février 2002

et le dommage subi par la recourante.”

In concreto il fiduciario ha accertato che già prima

dell’avvenimento del 10 gennaio 2006 i denti 31 e 41, affetti da parodontosi,

avrebbero dovuto essere estratti. I denti, anche se permettevano una

masticazione regolare, erano irrecuperabili, la paziente aveva una pessima

igiene orale, aveva perso quasi tutti i denti e soffre di una parodontosi

generalizzata (doc. 12).

Come rileva la Cassa in sede di osservazioni, dagli atti emerge inoltre

che la ricorrente da oltre 15 anni non si recava da un dentista per controlli

periodici, che i denti 31 e 41 non erano né sani né trattati, che non sono

caduti in seguito all’infortunio, ma sono rimasti lussati e che avrebbero

potuto essere salvati.

Va qui

rammentato che l’art. 57 LAMal prevede che,

"

4.

Il medico

di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine

medico come pure su problemi relativi alla

rimunerazione e

all’applicazione delle tariffe. Esamina in

particolare se sono

adempite le condizioni d’assunzione d’una

prestazione da parte

dell’assicuratore.

5.

Il medico di

fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il

fornitore di prestazioni e le rispettive

federazioni possono impartirgli

istruzioni."

La LAMal

attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario, divenuto un organo

di applicazione dell'assicurazione malattia sociale. Il medico fiduciario si

occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento

(cfr. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht

[SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli

assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire

all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato

dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001

nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).

In queste circostanze, questo TCA deve concludere che a giusta

ragione l’assicuratore ha negato il nesso di causalità adeguata tra l’evento

del 10 gennaio 2006 e l’estrazione dei denti 31 e 41 con conseguente

allestimento della protesi parziale inferiore.

Una visita da parte del medico fiduciario oppure l’allestimento di

una perizia, nonché l’assunzione di ulteriori prove si rivela superflua in

ragione degli accertamenti effettuati da questo Tribunale che permettono di

decidere senza la necessità di assumere ulteriori prove.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Su questo punto la decisione della Cassa merita conferma.

2.12

Rimane da

esaminare se l’assicuratore, oltre alla riparazione ed al ribasamento della protesi

superiore, deve intervenire e assumersi i costi di una nuova protesi in

sostituzione di quella danneggiata.

Per

l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere

efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo

metodi scientifici.

A norma

dell’art. 56 cpv. 1 LAMal il fornitore di prestazioni deve limitare le

prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.

Con

sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 l'Alta Corte, a proposito del ripristino

della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile

progressiva ha stabilito che l’inserzione di impianti dentari, quand’anche

presentante certi vantaggi, nei confronti della consegna di protesi amovibili,

notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in

cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere ad una ponderazione tra i

costi ed i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette

di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della funzione

masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera più

economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento

più oneroso (DTF 128 V 54 consid. 2, DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF

127.

V 336).

Nel caso

di specie la scelta non deve essere effettuata tra un impianto fisso ed uno

amovibile, bensì tra la semplice riparazione della protesi amovibile e la sua

sostituzione.

Inizialmente

la ricorrente nel formulario sull’avviso di sinistro aveva indicato che la

caduta aveva provocato la completa rottura della dentiera superiore, mentre in

sede di opposizione ha evidenziato che l’impatto è stato tale da “mandare in

frantumi la protesi dentaria della mascella superiore” (doc. 16).

Interpellato

in merito circa il motivo per il quale la protesi superiore, riparata e

ribasata il giorno seguente l’evento del 10 gennaio, fosse da sostituire (doc.

VII), il medico curante, anche in questo caso, è stato assai succinto e non ha

indicato precisamente per quale motivo la protesi, riparata e basata dovrebbe

essere sostituita da una nuova, se non affermando di aver inizialmente predisposto

delle misure terapeutiche immediate, per far sì che la paziente non girasse

sdentata, e di ritenere la sostituzione necessaria per il ripristino della

funzione masticatoria ed estetica (doc. VIII).

Da parte sua il medico fiduciario ha perentoriamente affermato che “lediglich

die Reparatur mit Unterfütterung der Oberkiefertotalprothese ist zu übernehmen”

ed ha aggiunto che “hier wird versucht auf Kosten der KK eine Sanierung zu

machen” (doc. 12).

In

concreto, la tesi dell’insorgente secondo cui la protesi sarebbe andata “completamente

in frantumi” (cfr. ricorso pag. 9) viene smentita dalla circostanza che il

curante ha potuto ripararla e ribasarla senza che vengano fatti valere

particolari impedimenti. Allo stesso modo l’affermazione secondo cui l’impatto

ha provocato la caduta di tutta la dentatura (cfr. ricorso pag. 2), oltre ad

essere stata smentita dal curante (“i denti incisali inferiori lussati,

erano ancora in bocca dopo l’evento infortunistico”), non può di sicuro

valere per la mascella superiore, dove l’insorgente è priva di denti (cfr. doc.

2)

La circostanza che il

curante abbia potuto riparare e ribasare la protesi, senza eccessivi problemi,

indica piuttosto che la soluzione adottata era adeguata ed appropriata e non

comprometteva la masticazione della ricorrente.

Del resto la Cassa non è

tenuta ad assumersi i costi di una nuova protesi laddove, come nel caso

concreto, la medesima era ormai vecchia (da 15 anni l’interessata non andava

dal dentista) e pertanto sarebbe stata, comunque, da sostituire. Indicativo in

tal senso è ancora il silenzio del curante laddove non ha risposto alla

richiesta di voler precisare se la protesi, prima del 10 gennaio 2006, fosse

perfettamente funzionante. Certo, in precedenza lo specialista non aveva mai

visitato la ricorrente. Tuttavia, sulla base della sua esperienza avrebbe

potuto stabilire lo stato in cui si trovava la protesi prima dell’evento

litigioso.

Va qui, abbondanzialmente,

menzionata la sentenza del 30 gennaio 2003 nella causa J., (K 126/01),dove il

Tribunale delle assicurazioni vodese ha rifiutato di far assumere alla Cassa i

costi per la ricostruzione di un ponte in oro e in porcellana, poiché

l’infortunio aveva provocato un danno unicamente alla protesi, mentre non aveva

prodotto alcun danno “corporale”. Il TFA non ha esaminato la questione,

poiché, ritenuto che il trattamento ha avuto luogo all’estero e che non vi

erano i presupposti per riconoscere la buona fede della ricorrente, il

trattamento non era da mettere a carico dell’assicurazione sociale.

Alla luce di tutto quanto

sopra esposto questo TCA deve concludere che la decisione della Cassa di ritenere

adeguata ed appropriata, oltre che nettamente più economica, la riparazione ed

il ribasamento della protesi va tutelata.

Va infine

evidenziato che la circostanza che la ricorrente è affiliata da quasi 50 anni presso

il medesimo assicuratore, al quale ha sempre puntualmente versato quanto

dovuto, è irrilevante per l’esito del ricorso.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

é respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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