36.2006.240

Cure termali stazionarie in Svizzera. Richiesta di presa a carico dei costi di alloggio. Verificare se c'era motivo d'ordine medico per queste cure termali.Secondo i medici,della fisioterapia disponib

12 settembre 2007Italiano19 min

Source ti.ch

Fatti

i costi, siccome non erano state esaurite le possibilità terapeutiche

ambulatoriali. Pertanto, non ha ritenuto giustificato effettuare un soggiorno stazionario

per cure termali, ma ha ammesso la copertura "per la fisioterapia

ambulatoriale, anche a __________, sempre che la fattura venga emessa con la

tariffa valida per gli assicuratori malattia.".

B. Con

scritto del 16 maggio 2006 (doc. B) l'assicurata, rappresentata dalla protezione giuridica RA 1, ha

chiesto il riconoscimento del rimborso completo del costo di Fr. 1'522.- per 11 giorni di soggiorno a __________

presso l'Hotel __________ (doc.

C), come accordato dalla Cassa malati nei quattro anni precedenti. Le

prestazioni ambulatoriali di terapia erano state per contro correttamente riconosciute

secondo la LAMal. L'11 luglio

2006 (doc. D) la Cassa malati ha emanato una decisione con cui ha negato l'assunzione dei costi di soggiorno,

ribadendo le motivazioni già addotte l'8 settembre 2005 e precisando che non v'è diritto alla ripetizione automatica di una prestazione già accordata,

poiché ciascun soggiorno per cure termali va valutato di volta in volta su

indicazione medica.

C. La

decisione su opposizione della Cassa del 1° novembre 2006 (doc. I) ha respinto l'opposizione del 3 agosto 2006 (doc. E), che

portava sull'effettiva

necessità medica dell'assicurata

di sottoporsi a cure termali stazionarie offerte a __________ (doc. G), giacché

le sue patologie ne avrebbero tratto un reale beneficio (doc. F). Per CO 1,

invece, le cure termali al di fuori del luogo di domicilio possono essere

rimborsate dalla LAMal soltanto se le cure ambulatoriali non hanno dato

risultati positivi. In specie, non sono state dispensate cure di questo genere prima

della cura termale, né si è trattato di cure termali intensive, perciò le cure

ricevute sarebbero state possibili anche in ambito ambulatoriale presso il

domicilio della ricorrente. Infine, se negli anni passati i costi di soggiorno

sono stati erroneamente coperti, non v'è un diritto automatico a che ciò avvenga nuovamente.

D. RI

1, sempre patrocinata da RA 1, si è quindi rivolta al TCA con ricorso del 29 novembre 2006 (doc. I), chiedendo il rimborso di

Fr. 1'522.- relativi ai costi

di soggiorno a __________ dal 10 al 21 ottobre 2005 dovuti alla cura balneare. La

ricorrente ha fatto implicitamente valere la protezione della sua buona fede,

siccome nei quattro anni precedenti la Cassa malati le aveva sempre rimborsato

il costo dei soggiorni termali. Inoltre ha osservato che da questi trattamenti

termali stazionari prescritti dal suo medico, ella traeva un reale e notevole

beneficio e peraltro adempiva ai criteri posti dall'art. 32 LAMal.

Con risposta del 22

dicembre 2006 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso con

argomenti che, se necessario, saranno ripresi in corso di motivazione.

E. La

Cassa malati ha prodotto il certificato medico allestito il 10 gennaio 2007 dal

dr. med. __________, suo medico fiduciario, (docc. 8 e 9) nell'ambito delle cure termali per il 2006, sul

quale il medico curante della ricorrente (doc. L) ed essa stessa (doc. XII) hanno

potuto prendere posizione. Pendente causa, il TCA ha chiesto alla Cassa malati l'edizione di alcuni documenti su cui l'assicurata si è espressa concludendo al versamento di Fr. 1'320.-, ossia Fr. 100.- secondo la LCA e Fr.

10.- riconosciuti dalla LAMal per ogni giorno di soggiorno alberghiero (doc.

XXIV).

considerato in

diritto

in ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge sull'organizzazione

giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).

Considerandi

2.

decisione impugnata è stata emanata il 1° novembre 2006 sulla base della LPGA.

La stessa si esprime anche in merito al diritto (negato) dell'assicurata di beneficiare di un rimborso per

cure termali a dipendenza della copertura complementare stipulata. Il ricorso

formulato dall'assicurata,

incentrato sull'applicazione

della LAMal, contiene anche aspetti concernenti la copertura complementare secondo

la LCA. In particolare, fondandosi sulle complementari concluse, RI 1 ha

chiesto il rimborso di Fr. 100.- per ogni giorno di soggiorno in albergo a __________,

prestazione che esula da quelle riconosciute dalla LAMal. Le pretese formulate

in virtù delle coperture complementari all’assicurazione obbligatoria delle

cure vengono esaminate nell’ambito dell’incarto 36.2007.77 e giudicate

separatamente con sentenza di data odierna che richiama ampiamente il presente

giudizio.

nel merito

3.

TCA deve verificare se la Cassa

malati convenuta, a dipendenza dell'assicurazione sociale per le cure medico-sanitarie, sia tenuta a

riconoscere all'assicurata

delle prestazioni per le cure balneari di cui essa ha beneficiato dal 10 al 21 ottobre

2005.

a __________.

4.

Per

l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica,

mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda

un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Giusta l’art. 25 cpv.

1.

LAMal, in caso di malattia l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia ed i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal

capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in

particolare:

- per la lett. c: un contributo alle spese di cure balneari prescritte

dal medico;

- per la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica,

eseguiti o prescritti dal medico.

Per quanto concerne i

trattamenti balneari, va osservato che l'art. 33 lett. f OAMal prevede che il Dipartimento federale dell'interno designa il contributo alle spese di

cura balneare di cui all'art. 25 cpv. 2 lett. c LAMal. Questo contributo serve

a coprire le spese non coperte da altre prestazioni della LAMal; può essere

accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile. Sulla scorta di questa

delega è stato emanato l'art.

25.

OPre, secondo cui l'assicurazione

assume, durante al massimo 21 giorni per anno civile, un contributo giornaliero

di Fr. 10.- alle spese di cure balneari prescritte dal medico.

Conformemente all'art.

24.

LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i

costi delle prestazioni definite dagli art. 25-31, giusta le condizioni di cui

agli art. 32-34.

Per l'art. 32 cpv. 1

LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate

ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli

assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai

sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).

5.

L'efficacia,

l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri

sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3;

STFA del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).

In presenza di diversi

metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il

buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare

efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster,

Krankenversicherung in SBV, cifra marginale 185]), acquista importanza prioritaria

l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal

profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o

terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati

a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante

valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla

frequenza di complicazioni (Eugster,

op. cit., cifra marginale 189, in particolare nota 398). Se i metodi

alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano,

dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di

idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite

del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5,

109.

V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno

costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata

prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di

trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura

diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una

prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali

e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per

la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,

Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

L’autorità dovrà limitare l'obbligo

prestativo ai casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare, dal

profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen

erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert", cfr. STFA

del 17 gennaio 2005, K 141/03).

Ciò presuppone la prova che nel Cantone

non esista nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico

o terapeutico ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove,

comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto

conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento

responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel

Cantone di domicilio e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente

garantito (cfr. anche sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01,

consid. 1.3).

Vantaggi minimi, difficilmente

valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo

per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (cfr. DTF

127.

V 147 consid. 5 con riferimento a Eugster, op. cit., nota 761), così come neppure il fatto che

una clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico

(sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid. 1.3).

6.

virtù dell'art. 41 cpv. 1

LAMal, l'assicurato ha la

libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura

della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa

applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei dintorni. Per il capoverso 2, se , per motivi

di ordine medico, l'assicurato

ricorre ad un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata

secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono

considerati motivi di ordine medico i casi d'urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere

dispensate nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura

ambulatoriale (lett. a); nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone, se si tratta di

cura ospedaliera o semiospedaliera (lett. b).

7.

In concreto, secondo la

Cassa malati convenuta, non vi sarebbe stata un'indicazione medica a recarsi fuori Cantone per sottoporsi alle cure

ambulatoriali ricevute dall'assicurata,

poiché essa avrebbe potuto beneficiare delle stesse prestazioni anche al suo

domicilio evitando così i costi delle cure stazionarie (in particolare il

soggiorno alberghiero), che hanno di conseguenza reso questa cura non economica

e quindi non rimborsabile dalla LAMal. Contraria l’opinione della ricorrente

siccome il suo medico curante le ha espressamente consigliato di recarsi alle

terme di __________ e ciò su suggerimento dei medici stessi di questo centro di

cure termali, poiché da tali trattamenti, a differenza delle semplici cure

ambulatoriali, essa trarrebbe notevole beneficio (doc. G).

Occorre stabilire se i

benefici di queste cure costituiscono un motivo d'ordine medico giustificante la loro presa a carico, e ciò senza

dovere beneficiare di cure fisioterapiche in Ticino.

8.

Durante

le sue visite al Centro medico di __________ dal 10 al 21 ottobre 2005, l'assicurata è stata curata in via ambulatoria

dal dr. med. __________, specialista in medicina interna, il quale, il 24

ottobre 2005 (doc. H), ha redatto un certificato medico d'uscita indicante la diagnosi, la propria valutazione,

la terapia seguita ed il decorso. Oltre ai conosciuti dolori alla schiena con

irradiazioni nella coscia sinistra e parzialmente fino alla gamba sinistra, il

medico ha indicato che l'assicurata

si è lamentata per la prima volta di un parziale indebolimento della gamba

sinistra, manifestatosi durante la salita di scale. Il professionista ha

indicato l’affievolimento dei dolori alla nuca riscontrati negli anni

precedenti e l’impossibilità di comprovare, in maniera sicura, problemi

neurologici, pur in presenza di una (soggettiva) riduzione della sensibilità

nella parte laterale della coscia sinistra. Il medico ha prescritto alla

ricorrente della fisioterapia adatta alla stabilizzazione del tronco e massaggi

localizzati tonificanti. Durante il controllo finale del 21 ottobre 2005 l'assicurata ha riferito di una chiara

riduzione dei dolori alla schiena, pur permanendo dolori nel girarsi nel letto e

diffuse dolenzie alla gamba. L’assicurata ha indicato il permanere di

stanchezza. Il curante ha consigliato alla ricorrente una terapia con l'acqua ("aquatherapie") ed

una risonanza magnetica della

colonna lombare per escludere una compressione dovuta all'ernia del disco.

Nel suo primo rapporto

il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati (del 4 luglio 2006,

doc. 2), ha indicato che l’assicurata poteva sottoporsi ad un trattamento

ambulatoriale. Il medico ha ritenuto corretto per la Cassa malati convenuta di

farsi carico dei costi dei trattamenti ambulatoriali di cui ha beneficiato,

anche a __________, ma non delle prestazioni di cura stazionaria, ossia il

costo dell'albergo durante il

soggiorno.

Il successivo 16

agosto (doc. 3) lo stesso medico è stato nuovamente interpellato dall'assicuratore in merito alla questione dei

costi. Egli ha ricordato che la LAMal riconosce un'indennità di Fr. 10.- al giorno per sostenere la terapia in acqua

termale quale provvedimento terapeutico ambulatoriale. Ha specificato, poi, che

la balneoterapia è una fra le tante diverse forme di terapia ambulatoriale,

come i medicamenti, la fisioterapia, la terapia manuale. Egli ha ribadito come

in concreto non fossero realizzati gli estremi per ammettere l'assunzione dei costi alberghieri in assenza

di terapie ambulatoriali (nel Cantone di domicilio) con esito non positivo. Nel

periodo 2000-2005 l'assicurata

si è infatti sottoposta a solo 18 sedute di fisioterapia al suo domicilio,

mentre a __________ ne ha eseguite ben 51. Da ultimo, il medico ha osservato

che, nell'ipotesi in cui si fossero

ritenute necessarie delle applicazioni con acqua termale, la ricorrente avrebbe

potuto curarsi, in via ambulatoriale, alle terme di __________.

Il certificato del

medico curante ticinese dell'assicurata,

dr. __________, specialista in medica interna, datato 8 agosto 2006 (doc. G), conferma

la diagnosi fatta dal medico del centro termale: sindrome lombo-spondilogena a

sinistra con discopatie L5/S1, sindrome lombovertebrale-cervicale, osteporosi,

ipotireosi compensata e poliartrosi con rizartrosi a sinistra. Per il

professionista le cure ricevute a __________ darebbero un gran beneficio all'insorgente, tanto da evitarle poi

importanti cure ambulatoriali.

Il 10 gennaio 2007

(doc. 9) la ricorrente si è sottoposta ad una perizia medica su invito della sua

Cassa malati, chiamata a decidere in merito ad una nuova richiesta di

assunzione dei costi per cure termali per l'anno 2006. Il dr. med. __________, specialista FMH in medicina

interna, malattie reumatiche, osteosonometria e diagnostica con ultrasuoni dell'apparato locomotorio, ha esposto l'anamnesi ed esaminato i risultati clinici dell'assicurata, ha posto una diagnosi corrispondente

a quella raggiunta dal curante dell'insorgente e si è pronunciato sui quesiti sottoposti dalla Cassa

malati convenuta. L'esperto ha affermato

che per curare i disturbi di cui soffre l'assicurata, sono in linea di principio indicate le comuni misure

fisioterapiche, in particolare un programma di potenziamento muscolare riferito

soprattutto alla muscolatura dorsale e addominale. Egli ha ancora osservato che

la ricorrente può imparare la tecnica corretta presso un fisioterapista per poi

esercitarla autonomamente a casa propria. L’esperto non ritiene di conseguenza opportuni

soggiorni di cura termale stazionaria quali metodi di cura (risposta n. 5),

poiché da tali soggiorni l'interessata

non si devono attendere miglioramenti duraturi (risposta n. 6). Indicate

sarebbero invece due serie di nove sedute di fisioterapia all'anno, come pure una ginnastica regolare con

gli attrezzi di un centro fitness. Sarebbe infine molto importante che la

ricorrente normalizzasse il suo peso corporeo dato che soffre di adiposità, in

modo da alleviare i disturbi cronici alla schiena (risposta n. 7). La fisioterapia

e la ginnastica segnalate sono preferibili, a dire del medico fiduciario, alle

cure termali annuali (risposta n. 8).

9.

Per

la valutazione che incombe al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni va

evidenziato come il curante dr. __________ si è limitato a riferire le opinioni

dei colleghi che hanno avuto in cura l'assicurata presso il centro termale e la soggettiva percezione della

ricorrente di efficacia delle cure termali prestate negli anni precedenti (doc.

G).

I referti del dr. med.

__________ del centro medico di __________ che ha avuto in cura la ricorrente durante

il suo soggiorno del 2005, sono per contro dettagliati, espongono lo stato di

salute della ricorrente prima e dopo le cure ricevute in loco (doc. H).

Dal canto suo il medico fiduciario dr. med. __________

della Cassa malati non ha visitato personalmente l'assicurata ma si è pronunciato sulla scorta della documentazione

medica messa a sua disposizione. Ha redatto dei rapporti strettamente legati

all'applicazione delle

disposizioni contrattuali proprie della Cassa malati, negando sia dal profilo

dell'assicurazione malattia

obbligatoria sia da quello della complementare la necessità del soggiorno

termale (spese alberghiere), poiché prima di recarsi in Svizzera tedesca l'insorgente non ha esaurito tutte le

possibilità terapeutiche ambulatoriali presso il suo domicilio (doc. 2 e 3).

Infine, la perizia

eseguita ad inizio 2007 dal dr. med. __________ è completa ed attendibile. Vero

è che l'esame personale è

avvenuto successivamente al periodo in questione (ottobre 2005), circostanza

questa inevitabile ed insita nella procedura, ma lo stesso tiene conto di tutti

gli atti ricevuti da CO 1 e dalla ricorrente stessa. Il medico interpellato è

inoltre specialista in reumatologia, osteosonometria e problematiche dell'apparato locomotorio, e dispone quindi di

conoscenze specifiche nell’ambito di cui si tratta. La conclusione a cui giunge

l’esperto concorda peraltro con le indicazioni fornite dal dr. med. __________

alla dimissione della ricorrente. Infatti, anche quest'ultimo ha consigliato la continuazione a casa gli esercizi di

ginnastica appresi durante il suo soggiorno termale e di intraprendere dell'acquaterapia (doc. H).

A mente del TCA alla

luce della documentazione acquisita nel caso in esame non erano date indicazioni

mediche tali da imporre un ricovero fuori cantone per cure termali. Le comuni

misure fisioterapiche suggerite sia dal dr. med. __________ sia dal dr. med. __________

sono in effetti disponibili nel nostro Cantone, come pure al domicilio della

richiedente e nei suoi dintorni. A dire di questi esperti, per il miglioramento

delle condizioni di salute dell'insorgente, è importante che essa pratichi cicli di fisioterapia (dentro

e fuori l'acqua) e continui poi

autonomamente a casa propria a mettere in pratica gli esercizi imparati

eseguendo regolarmente della ginnastica eventualmente presso un centro fitness.

Stante quanto precede il

soggiorno nel centro termale, nel caso concreto, non presentava un valore

aggiunto considerevole dal punto di vista terapeutico rispetto alle comuni

sedute fisioterapiche di cui essa poteva beneficiare nel Cantone di domicilio. Non

era data l'indicazione medica

per una specifica cura termale stazionaria e tanto meno fuori Cantone. Di

conseguenza il trattamento termale a cui si è sottoposta la ricorrente a __________

non può dare luogo all'assunzione

dei relativi costi alberghieri da parte della Cassa malati convenuta, ma

soltanto - e ciò non è contestato - al rimborso delle cure mediche prestatele.

La soluzione per la quale l'insorgente

ha optato - malgrado un mese prima della data d'inizio del trattamento termale la sua Cassa malati l'avesse espressamente informata che, non

ritenendo che fossero state esaurite le possibilità terapeutiche ambulatoriali

in Ticino, non avrebbe accordato prestazioni derivanti dal soggiorno stazionario

per cure termali a __________ (circostanza questa che preclude la possibilità

all’assicurata di appellarsi alla violazione del principio della buona fede, v.

doc. 5), - non può comportare per CO 1 l’assunzione di ulteriori spese oltre

quelle già riconosciute.

Come indicato altri metodi di trattamento

entranti in linea di considerazione (come la fisioterapia ambulatoriale nel

Cantone di domicilio) non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo

nel senso che sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,

maggiormente economica deve essere considerata prioritaria. Ne discende che il

ricorso formulato dall'assicurata va respinto senza carico di tasse e spese e

senza riconoscimento di ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso 29 novembre 2006 di RI 1, , é respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati, i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso

in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004

Lucerna, entro 30 giorni dalla notificazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente

o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione

impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

4. Qualora

non sia ammissibile il ricorso in materia di diritto pubblico, contro la

presente decisione è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale

al Tribunale federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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