36.2006.66

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20 marzo 2007Italiano55 min

Source ti.ch

Fatti

I. Con

scritti del 19 dicembre 2006 (doc. XIII) e del 5 febbraio 2007 (doc. XII), il

Giudice delegato del TCA ha chiesto al TFA di poter conoscere i tempi di

evasione del ricorso cui accennava l’insorgente, ritenuta l’attualità della

questione e la pendenza, innanzi al TCA, di numerosi ricorsi contro l’aumento

dei premi.

L. Con

sentenza dell’8 febbraio 2007 (ricevuta dal TCA il 26 febbraio 2007, K 127/06),

l’Alta Corte ha giudicato inammissibile il ricorso, poiché l’assicurato non

poteva prevalersi di un danno irreparabile, affermando:

4.2. (… omississ

… ). In applicazione dei principi giurisprudenziali suesposti (consid. 3.2), si

deve piuttosto ritenere che il rifiuto di accesso alla documentazione non

anonimizzata disposto dal giudice delegato cantonale nel caso di specie non

causa al ricorrente un danno irreparabile. Non vi è in particolare motivo di

pensare che la documentazione chiesta dall’insorgente rischi di andare persa.

Né sono per il resto ravvisabili motivi di economia processuale che

giustificherebbero eventualmente l’immediata impugnazione della decisione

incidentale per il rischio di dovere altrimenti ripetere l’intera procedura

(sentenza inedita 2A.444/1995 del 13 agosto 1996, consid. 1a; Gygi, op. cit.,

pag. 142). L’insorgente potrà, se del caso (si veda tuttavia la giurisprudenza

sviluppata da questo Tribunale in materia: DTF 131 V 66 segg.), impugnare il

rifiuto di consultazione del testo personalizzato nell’ambito di un eventuale

ricorso contro il giudizio sul merito che verrà reso dal Tribunale cantonale.

4.3. Stante quanto

precede, non potendo il ricorrente prevalersi di un danno irreparabile, il

ricorso si avvera irricevibile."

M. Con scritto

del 27 febbraio 2007 il TCA ha comunicato alle parti l’esito del ricorso e ha

chiuso l’istruttoria (doc. XIV).

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e

2 cpv. 1 LPTCA.

Infatti,

con STCA del 15 marzo 2007, nella causa __________., inc. 36.2006.18+19, questo

Tribunale ha emanato una decisione di principio concernente una fattispecie

analoga alla presente, nella composizione di tre giudici, ed ha respinto il

ricorso degli insorgenti con argomentazioni che verranno riprese anche in

questa sede.

Va ancora

evidenziato che la richiesta di sospendere la causa in attesa della pronunzia

del TFA diventa priva di oggetto, poiché nel frattempo l’Alta Corte ha emesso

la citata sentenza (cfr. consid. L).

2.L’assicurato afferma che la documentazione trasmessa alle parti è

anonimizzata e non è pertanto possibile sapere se quanto indicato dalle

autorità cantonali si riferisca alla sua cassa malati. Egli sostiene di aver

diritto di ricevere i documenti completi.

Come già

evidenziato nel decreto del 5 ottobre 2006 dell’inc. 36.2006.19, impugnato al

TFA (cfr. consid. L) e sfociato nella sentenza dell’8 febbraio 2007 (ricevuta

dal TCA il 26 febbraio 2007, K 127/06), l’IAS, con scritto del 27 marzo 2006,

nella causa parallela ha informato il TCA che:

" Attraverso questa nota aggiuntiva intendiamo solo

specificare che gli Allegati A, D1 e D2 contengono dati estremamente sensibili,

che certamente sono utili al TCA per il giudizio di merito, ma che, in ragione

dei dati riservati riguardanti diversi assicuratori malattie (e non solo quelli

chiamati in causa nelle vertenze in narrativa), non dovrebbero essere messi a

disposizione delle parti (almeno non nella forma integrale come inviata a

questo Tribunale).

Si richiama in particolare, al riguardo, lo stretto

vincolo di legge di cui All’art. 21a cpv. 1 LAMal per quanto attiene

all’utilizzo dei dati raccolti presso gli assicuratori malattie.

Si precisa inoltre, sempre a questo titolo, che

nemmeno gli assicuratori che sono stati oggetto di analisi finanziaria da parte

nostra sono in possesso – o a conoscenza – dei dettagli inseriti nello studio

cantonale presentato in forma esclusiva all’UFSP.

In questo senso si specifica meglio il passaggio

seguente, contenuto nel già citato nostro scritto 22 marzo 2006:

“Il documento in rassegna è stato

presentato esclusivamente all’UFSP, ma non è documento pubblico; e ciò in

considerazione delle esigenze di stretta tutela dei dati estremamente sensibili

dei singoli assicuratori malattie.”

(…)

Si richiama inoltre, anche su questo aspetto,

l’art. 21a LAMal, nella piena consapevolezza che codesto Tribunale saprà di

certo tenerne in debita considerazione in rapporto all’allestimento della

documentazione consultabile dalle parti in causa” (doc. XVII, inc. 36.2006.19).

L’art.

21a cpv. 1 LAMal prevede che i Cantoni possono chiedere agli assicuratori gli

stessi documenti ufficiali di cui l’autorità federale ha bisogno per approvare

le tariffe dei premi. Possono utilizzarli soltanto per elaborare un parere

secondo l’articolo 61 capoverso 4 o per informare gli assicurati sulla

giustificazione dei premi approvati.

Come

rammenta il TFA in DTF 131 V 66 (cfr. citata anche nella recente sentenza

dell’8 febbraio 2007, K 127/06, consid. 4.2), “la production des comptes des

assureurs peut poser des problèmes procéduraux très délicats au regard des

droits des parties (droit de l'assuré de consulter les pièces, d'en effectuer

des copies) ou du droit au secret des affaires (le risque étant que la

comptabilité de l'assureur se retrouve chez un concurrent). C'est pourquoi la plupart des questions auxquelles le juge pourrait

être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui incombe

peuvent s'appuyer sur le témoignage (écrit ou oral) de l'organe de révision

(art. 86 OAMal), dont l'indépendance est présumée de par la loi.”

Nel caso concreto agli atti vi è uno scritto dell’organo di revisione

che attesta quanto richiesto dalla giurisprudenza del TFA pubblicata in DTF 131

V 66, che impone a questo Tribunale di sentire oralmente o per iscritto

l’organo di revisione e dare alle parti la facoltà di esprimersi in merito

(doc. VII + Bis).

L’organo

di revisione ha attestato quanto richiesto dalla giurisprudenza in maniera

completa senza rivelare segreti d’affari o aspetti economici (VII + Bis) e su

questo documento le parti hanno potuto esprimersi.

documentazione prodotta dall’IAS, su stessa richiesta dell’autorità cantonale,

è invece stata anonimizzata per evitare che dati economici sensibili possano

essere resi accessibili a terzi, ciò nel solco della giurisprudenza del TFA pubblicata

in DTF 131 V 66 seg..

In queste

condizioni, ritenuto che il ricorrente ha avuto accesso alla documentazione

anonimizzata, questo Tribunale non trasmette al ricorrente la

documentazione non anonimizzata, neppure limitatamente alle parti concernenti CO

1, prioritaria essendo la riservatezza dei dati comunque non riferiti

singolarmente al ricorrente.

nel

merito

3. Per l’art.

60 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è

finanziata secondo il sistema della ripartizione delle spese. Gli assicuratori

costituiscono riserve sufficienti per sopperire ai costi delle malattie già

insorte e garantire la solvibilità a lungo termine.

A norma

dell’art. 60 cpv. 2 LAMal il finanziamento dev’essere autosufficiente. Nel

bilancio, gli assicuratori devono esporre separatamente gli accantonamenti e le

riserve per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Gli

assicuratori tengono un conto d’esercizio distinto per l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L’anno contabile corrisponde all’anno

civile. I premi e le prestazioni concernenti i casi di malattia e d’infortunio

devono essere indicati separatamente (art. 60 cpv. 3 LAMal).

Per

l’art. 60 cpv. 4 LAMal, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni,

segnatamente sulla tenuta della contabilità, l’esposizione e il controllo dei

conti, la costituzione delle riserve e i collocamenti di capitale.

Come emerge dal Messaggio

del 6 novembre 1991 del Consiglio federale, FF 1992 I 65, in particolare pag.

96 e seguenti (commento all’art. 52 LAMal; ora art. 60), il legislatore ha

deciso di mantenere il sistema della ripartizione delle spese, in vigore

vigente LAMI:

" Il sistema della ripartizione delle

spese attualmente in vigore nell'assicurazione malattia sociale va mantenuto.

Ciò significa che le spese correnti devono di regola essere coperte dalle entrate correnti. Gli

assicuratori devono dunque fissare i loro premi in modo da poter coprire le

prestazioni dovute per uno stesso periodo. Il bilancio annuo permetterà di

constatare se si procede effettivamente in questo modo. Tuttavia, gli

assicuratori dovranno pure costituire riserve sulla

base dalle loro entrate. Si

distinguono due specie di riserve: le riserve per malattie già manifestatesi,

vale a dire per gli impegni esistenti che non sono ancora soddisfatti al

momento della presentazione dei conti (provvigioni) e le riserve che devono

generalmente garantire a lungo termine gli impegni e la solvibilità

dell'assicuratore.

Dal principio menzionato al

capoverso 2 (secondo il quale il finanziamento deve essere autonomo) risulta

chiaramente che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie può

essere finanziata solo dalle entrate provenienti da questa stessa assicurazione

e che gli assicuratori devono distinguere il finanziamento di questo tipo

d'assicurazione da quello di altre assicurazioni da essi praticate. Per questo

motivo è prescritto che, nel bilancio che l'assicuratore deve stabilire per

l'insieme delle sue attività, le riserve destinate all'assicurazione

obbligatoria delle cure medico- sanitarie devono figurare separatamente dalle

altre riserve nella colonna dei passivi. Non si esige invece che l'assicuratore

giustifichi separatamente i suoi attivi ( titoli, ecc.) riferibili ai diversi

rami d'assicurazione.

Contrariamente alla

precedente registrazione al bilancio, comprendente l'insieme delle attività

dell'assicuratore, il capoverso 3 esige un conto d'esercizio speciale per l'assicurazione

obbligatoria delle cure sanitarie. Ciò non presenta problemi particolari per le

parti contabili più importanti, vale a dire i premi e le prestazioni. Quanto

alle entrate e alle spese che non possono essere nettamente separate dalle

altre assicurazioni (interessi, spese d'amministrazione), l'assicuratore può

procedere ad approssimazioni circa la loro ripartizione, comunque

corrispondenti alla realtà.

Il capoverso 4 precisa che

spetta al Consiglio federale emanare le disposizioni necessarie riguardanti il

sistema di finanziamento e l'esposizione dei conti. Queste disposizioni

concernono in particolare la tenuta della contabilità, l'esposizione dei conti

(struttura dei conti, ecc.), il controllo dei conti (organi di controllo

dell'assicuratore, controlli eseguiti dall'autorità di vigilanza), la

costituzione delle riserve (importi, principi di valutazione) e gli

investimenti di capitale."

A questo

proposito l’art. 78 cpv. 1 OAMal prevede che gli assicuratori devono garantire

l’equilibrio tra le entrate e le uscite per un periodo di finanziamento di due

anni. Devono inoltre disporre costantemente di una riserva di sicurezza.

Per

l’art. 78 cpv. 4 OAMal la riserva di sicurezza dell’assicuratore deve, secondo

l’effettivo dei membri dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, corrispondere per esercizio annuo almeno al 20% dei premi

dovuti fino a 250'000 assicurati e al 15% oltre i 250'000 assicurati.

L’art. 78

cpv. 5 OAMal prevede che gli assicuratori con meno di 50'000 assicurati devono

riassicurarsi. E’ fatta salva l’assicurazione facoltativa d’indennità

giornaliera.

4. Giusta

l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri

assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote

dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).

L'assicuratore

può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e

le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio

federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli

assicuratori (cpv. 2).

Per gli

assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni), l'assicuratore

deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età

superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di

assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).

Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3

(cpv. 3bis).

Per gli

assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o

in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il

Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei

premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio

federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in

merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura

d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).

Per

l’art. 81 cpv. 1 OAMal gli assicuratori tengono una contabilità distinta per

l’assicurazione sociale malattie. Gli oneri e i proventi devono essere

contabilizzati separatamente per:

l’assicurazione obbligatoria ordinaria delle

cure medico-sanitarie;

ogni forma particolare d’assicurazione ai sensi

dell’art. 62 della legge;

l’assicurazione indennità giornaliera.

A norma

del cpv. 2 gli assicuratori che tengono una contabilità distinta per

l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera (art. 75 cpv. 2 LAMal),

devono poter presentare i risultati annui di ogni contratto collettivo.

L’UFSP

può dare istruzioni circa la tenuta della contabilità. In mancanza

d’istruzioni, sono applicabili gli articoli 662a e 957 a 963 CO (art. 81 cpv. 3

OAMal).

Per

l’applicazione dell’assicurazione malattie sociale, gli assicuratori approntano

in comune un piano contabile uniforme e regole uniformi per la tenuta della

contabilità che sottopongono per approvazione all’UFSP. Se approvati, essi

vincolano tutti gli assicuratori. Se gli assicuratori non possono accordarsi in

merito, il dipartimento, sentito il Dipartimento federale di giustizia e

polizia, emana le necessarie direttive (art. 82 OAMal).

Ogni

assicuratore deve costituire accantonamenti per casi di assicurazione non

liquidati, concernenti:

l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie;

l’assicurazione d’indennità giornaliera.

Nel conto

d’esercizio corrente, gli assicuratori rettificano gli accantonamenti esposti a

bilancio se non corrispondono ai bisogni effettivi calcolati secondo i costi

dell’anno precedente (art. 83 OAMal).

Per

l’art. 84 cpv. 1 OAMal i costi di amministrazione dell’assicurazione malattie

devono essere ripartiti tra:

l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie;

l’assicurazione d’indennità giornaliera;

le assicurazioni complementari e le altre forme

d’assicurazione.

Questa

ripartizione va effettuata secondo gli oneri effettivi (art. 84 cpv. 2 OAMal).

Gli

assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 30 aprile dell’anno seguente,

il bilancio, i conti di esercizio e il rapporto di gestione relativi all’anno

contabile precedente. La risoluzione di approvazione dei conti da parte

dell’organo competente dell’assicuratore può essere trasmessa più tardi, ma non

oltre il 30 giugno (art. 85 cpv. 1 OAMal).

Per

l’art. 85 cpv. 2 OAMal gli assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 31

luglio dell’anno contabile corrente, il preventivo per l’anno contabile

seguente.

bilancio, i conti d’esercizio e il preventivo vanno presentati mediante i

formulari stabiliti dall’UFSP (art. 85 cpv. 3 OAMal).

A norma

dell’art. 85a cpv. 1 OAMal ogni anno gli assicuratori pubblicano un documento

che comprende in particolare il rapporto di gestione sull’esercizio trascorso,

i dati principali per ramo assicurativo e i dati di cui all’articolo 31

capoverso 2.

Essi

mettono il documento a disposizione di ogni persona interessata (art. 85a cpv.

2 OAMal).

Per

l’art. 86 cpv. 1 OAMal ogni assicuratore designa un organo di revisione esterno

e indipendente, che disponga di approfondite conoscenze nel campo

dell’assicurazione malattie.

Possono

fungere da organo di revisione:

i revisori con particolari qualifiche

professionali ai sensi dell’articolo 727b CO e relative disposizioni

d’applicazione;

per gli assicuratori con meno di 10000

assicurati: anche le persone seguenti se hanno esercitato durante almeno 5

anni:

contabili con diploma federale,

fiduciari con diploma federale.

titolari di un attestato di capacità estero,

equipollente a quello di cui ai numeri 1 e 2, purché dispongano di

un’esperienza pratica corrispondente e delle necessarie conoscenze di diritto

svizzero in materia di revisione d’imprese svizzere;

per le casse malati di diritto pubblico cantonale:

anche i servizi ufficiali di controllo delle finanze.

Per l’art. 86

cpv. 3 OAMal l’organo di revisione e i propri collaboratori sono tenuti a

mantenere il segreto sulle constatazioni fatte durante le revisioni.

Secondo l'art.

86 cpv. 4 OAMal la responsabilità dell’organo di revisione soggiace alle

disposizioni applicabili alle società cooperative concessionarie di

assicurazione (art. 920 CO).

Se, malgrado

intimazione, l’assicuratore non ha designato alcun organo di revisione,

quest’ultimo è scelto dall’UFSP (art. 86 cpv. 5 OAMal).

Se un organo

di revisione non adempie più le esigenze di cui ai capoversi 1,2 e 3 oppure se

assolve il proprio compito soltanto in parte o non lo assolve affatto,

l’assicuratore deve designarne un altro (art. 86 cpv. 6 OAMal).

L’UFSP può

impartire agli assicuratori istruzioni circa il mandato da conferire all’organo

di revisione (art. 86 cpv. 7 OAMal).

L'art. 87

OAMal prevede al cpv. 1 che l’organo di revisione verifica ogni anno se la

contabilità, i conti annui e le statistiche sono formalmente e materialmente

conformi alle esigenze legali (revisione annua). Esamina inoltre se

l’amministrazione offre tutte le garanzie d’una gestione corretta e regolare,

segnatamente se la sua organizzazione è adeguata e se si attiene alle

disposizioni legali e interne (cpv. 1).

L’organo di

revisione può effettuare revisioni intermedie in loco e senza preavviso,

segnatamente in caso di dubbi riguardo la tenuta dei conti e l’amministrazione

(art. 87 cpv. 2 OAMal).

Per l’art. 88

cpv. 1 LAMal l’organo di revisione stende un rapporto su ogni revisione annua e

su ogni revisione intermedia. Questi rapporti indicano la data e l’entità delle

revisioni, le constatazioni fatte e le conseguenze da trarne.

Un esemplare

completo e identico di ogni rapporto dev’essere trasmesso sia al competente

organo dell’assicuratore sia all’UFSP. Il rapporto sulla revisione annua va

trasmesso all’UFSP entro il 30 giugno dell’anno seguente e i rapporti sulle

revisioni intermedie entro tre mesi dalle corrispettive effettuazioni (art. 88

cpv. 2 OAMal).

L’organo di

revisione, se constata mancanze, irregolarità, anomalie o altri fatti che

rendono dubbia la sicurezza finanziaria dell’assicuratore o la capacità dello

stesso di adempiere i suoi compiti, invia senza indugio il proprio rapporto

alla direzione dell’assicuratore e all’UFSP (art. 88 cpv. 3 OAMal).

L’UFSP può

impartire istruzioni relative alla forma e al contenuto dei rapporti e rinviare

all’organo di revisione i rapporti non corrispondenti alle previste esigenze

(art. 88 cpv. 4 OAMal).

5. A

proposito del potere di esame dei Tribunali circa l’ammontare dei premi, il

TFA, in una sentenza del 1. febbraio 2005 (K 45/03), pubblicata in DTF 131 V

66, ha stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 n. 1 CEDU non autorizzano

uno Stato contraente a sottrarre a ogni controllo giudiziario la validità di

una clausola tariffaria dell’assicurazione malattia obbligatoria se un

assicurato è toccato da una decisione presa in applicazione di questa clausola

in una situazione concreta.

consid. 5.2 – 5.3 della sentenza citata l’Alta Corte ha posto i limiti

dell’estensione del controllo giudiziario di una clausola tariffaria applicata

in una fattispecie concreta.

Infine al

consid. 5.4 la nostra Massima Istanza ha precisato che la limitazione del

potere d’esame giudiziario a un controllo di legalità della clausola tariffaria

litigiosa è conforme alle esigenze poste dalla CEDU.

TFA ha affermato:

5.1 Le droit

d'accès au juge consacré à l'art. 6 par. 1 CEDH commande notamment que le tribunal soit

apte à décider, c'est-à-dire à "trancher, sur la base de normes de droit

et à l'issue d'une procédure organisée, toute question relevant de sa

compétence" (ACEDH Belilos, du 29 avril 1998, Série A, vol. 132 par. 64).

Une fois admis que la validité d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie

obligatoire ne peut être soustraite à tout contrôle juridictionnel, il

n'apparaît

toutefois pas contraire à l'art. 6 par. 1 CEDH,

compte tenu de la marge d'appréciation dont disposent les Etats contractants

(cf. en matière fiscale, ACEDH National & Provincial Building Society, du

23 octobre 1997, Recueil 1997-VII, p. 2325), de restreindre le pouvoir d'examen

du juge appelé à statuer sur la validité d'une clause tarifaire particulière en

tant que telle.

5.2 Cela étant,

il n'y a pas lieu de revenir sur la jurisprudence selon

laquelle le

recours de droit administratif est irrecevable contre des

décisions qui ont

pour objet l'établissement ou l'approbation d'un tarif

dans son ensemble

ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particulières en tant que

telles. En revanche,

il convient de déterminer le pouvoir d'examen du juge, lorsque le recours est

dirigé contre une décision prise en application d'une clause tarifaire de

l'assurance-maladie obligatoire

dans une situation concrète.

Dans ses déterminations sur

le recours, l'OFAS soutient que le Tribunal fédéral des assurances doit se limiter à examiner

si l'assuré a été classé correctement dans la région de prime déterminante et

dans la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif approuvé par l'OFAS,

la franchise et les rabais ont

été appliqués correctement à l'intéressé.

5.2.1 Dans un arrêt RAMA

1989 n° K 821 p. 336, concernant une affaire tombant sous le coup de la LAMA,

le Tribunal fédéral des assurances a considéré que le juge a, dans tous les cas, le

pouvoir de contrôler si la clause tarifaire déterminante a été appliquée et si

elle l'a été correctement.

A cet effet, il

peut vérifier si les règles légales de la LAMA concernant

la fixation des

tarifs de cotisations ont été respectées et si la disposition tarifaire en

cause ne viole pas le principe de l'égalité de

traitement, pour

autant que la loi ne prévoie pas explicitement des

différences de

traitement. Le cas échéant, le contrôle porte essentiellement sur le point de

savoir si un assuré, dans un groupe de risques autorisé par la loi, a droit,

pour les mêmes cotisations, à des prestations moins élevées que d'autres

assurés du même groupe ou si, pour les mêmes prestations, il doit payer des

cotisations plus élevées que d'autres assurés du même groupe, et cela sans

qu'un motif relevant de la technique d'assurance le justifie et sans que la loi

prévoie de différence de traitement (RAMA 1989 n° K 821 p. 338 consid. 1b/aa).

Dans le même

arrêt, le Tribunal a relevé que les cotisations ne peuvent faire l'objet d'un

contrôle de l'opportunité que dans une mesure très limitée. En particulier, le

juge n'a pas le pouvoir d'examiner si la cotisation exigée correspond au risque

spécifique présenté par chaque assuré pris individuellement. Le seul point

pouvant faire l'objet d'un contrôle judiciaire est bien plutôt celui de savoir

si, au sein d'un même groupe de risques - tels ceux que l'on rencontre dans la

pratique et qui sont autorisés par la loi - les cotisations sont

raisonnablement proportionnées aux prestations (principe de l'équivalence). La

fixation des cotisations est fondée toutefois essentiellement sur des

prévisions, de sorte que, compte

tenu de la liberté

d'appréciation dont jouit l'administration, d'une part, et de la relative

insécurité des prévisions effectuées, d'autre part, elle ne saurait être remise

en cause qu'en cas d'arbitraire.

En résumé, le

Tribunal a considéré que le juge peut uniquement effectuer un contrôle de

l'opportunité lorsque, s'agissant d'un groupe de risques déterminé, il existe

une disproportion évidente entre les charges et les cotisations exigées et que

des prestations de solidarité ne sont pas exigibles de la part des assurés

concernés ou, à tout le moins, pas dans une telle mesure. En d'autres termes,

le contrôle judiciaire peut s'exercer uniquement en cas de violation du

principe de proportionnalité (RAMA 1989 n° K 821 p. 338 s. consid. 1 b/bb).

5.2.2 Sous

l'empire de la LAMal, le principe de l'équivalence ne joue

pratiquement plus

aucun rôle, puisque désormais les prestations légales sont les mêmes pour les

différents assureurs (art. 34 al. 1 LAMal) et qu'en

règle générale, les assurés affiliés à un même assureur-maladie s'acquittent

d'un même montant des primes (art. 76 al. 1 LAMal;

GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 28, note de bas de page

104). Dès lors, il paraît opportun de s'écarter des principes développés sous

l'empire de la LAMA (ATF 112 V

287 s. consid. 3 et 295 consid. 3b; RAMA 1989 n° K 821

p. 338 s. consid. 1b). Il convient bien plutôt de considérer que

l'échelonnement d'un tarif des primes ne repose pas exclusivement sur la valeur

de la prestation assurée mais procède également d'autres critères - d'ordre

social, politique ou technique - qui sont, dans certaines circonstances,

difficilement accessibles au simple citoyen (ATF 116 V 133 consid. 2a et les

références; cf. aussi STEPHAN BERNHARD, Primes d'assurance-maladie 1996 –

verification et approbation par l'OFAS, in: Sécurité sociale [CHSS] 1996 p. 32

s.; RUDOLF GILLI, Augmentation des primes ne signifie pas nécessairement

recettes supplémentaires: principes de la détermination des primes, in:

infosantésuisse, 11/2002, p. 17; Veränderungen im Bereich der

Prämiengenehmigung aufgrund des KVG: Schlussbericht, in: Beiträge zur Sozialen

Sicherheit, Forschungsbericht Nr. 23/03; L'OFAS doit se concentrer sur la

solvabilité des assureurs: analyse et recommandations relatives à l'approbation

des primes, in: infosantésuisse, 3/2004 p. 13). Etant donné l'autonomie des

assureurs dans la fixation des primes (art. 61 al. 1 LAMal),

ainsi que la liberté d'appréciation étendue de l'Office fédéral de la santé

publique (autrefois, l'OFAS) dans l'approbation des tarifs des primes (art. 61 al. 5 LAMal [jusqu'au 31 mai 2002 art. 61 al. 4 LAMal]; art. 92 OAMal)

et du Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration

(décision du Conseil fédéral du 22 octobre 1997 dans la cause S.

Gesundheitsorganisation contre Département fédéral de l'Intérieur et OFAS, in:

RAMA 1997 n° KV 18 p. 420 consid. 7.2), il ne convient pas que l'autorité

juridictionnelle appelée à trancher un cas concret puisse, d'une manière

indirecte, substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité

administrative. Aussi, le juge est-il appelé à faire preuve d'une grande

retenue lors du contrôle d'une décision prise en application d'une clause

tarifaire dans une situation concrète. Dans un arrêt ATF 125 V 21, le Tribunal

fédéral des assurances a défini la retenue dont le juge doit faire preuve dans

un litige en matière de liste des prestations obligatoirement à la charge de

l'assurance. Il a considéré que le juge, lors du contrôle de la légalité de

dispositions d'application prises par l'autorité administrative, est en

principe habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations; du

moment que l'établissement de

telles listes

requiert le concours de commissions consultatives de

spécialistes, le

Tribunal fédéral des assurances ne dispose pas des

connaissances

nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis

d'experts. Le Tribunal en déduit qu'il n'y a, en principe, plus de place pour un

examen mené en parallèle par la voie judiciaire lorsque se pose la question des

conditions d'admission dans des domaines médicaux complexes (ATF 125 V 30 s.

consid. 6a).

5.3 Vu ce qui

précède, on ne saurait partager le point de vue de l'OFAS, selon lequel le

Tribunal fédéral des assurances doit se limiter à examiner si l'assuré a été

classé correctement dans la région de prime déterminante et dans la classe

d'âge correspondante, ou encore si le tarif approuvé par l'OFAS, la franchise

et les rabais ont

été appliqués

correctement à l'intéressé. Dans le cadre du contrôle de la légalité de la

clause en question, il doit bien plutôt examiner si celle-ci est conforme au

système de la répartition des dépenses (art. 60 al. 1 LAMal)

et au principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des soins (art. 60 al. 2 et 3 LAMal). En particulier, il lui incombe

de vérifier si la clause

contestée repose, en ce qui concerne les charges et les produits, sur une comptabilité distincte pour

l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour

l'assurance obligatoire ordinaire des

soins, pour les

formes particulières d'assurance au sens de l'art. 62 LAMal

et pour l'assurance d'indemnités journalières (art. 81 al.

1 OAMal).

L'exigence d'une

comptabilité distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les

frais d'administration (art. 84 OAMal).

Appelé dans un cas

particulier à se prononcer sur la légalité d'une

position d'un

tarif des primes de l'assurance-maladie obligatoire, le juge des assurances

sociales devra faire appel à des spécialistes des organes de fixation et

d'approbation des tarifs de primes. Au demeurant, il faut tenir compte d'une

autre particularité propre aux litiges en matière de tarifs de primes de

l'assurance-maladie: la production des comptes des assureurs peut poser des

problèmes procéduraux très délicats au regard des droits des parties (droit de

l'assuré de consulter les pièces, d'en effectuer des copies) ou du droit au

secret des affaires (le risque étant que la comptabilité d'un assureur se

retrouve chez un concurrent). C'est pourquoi la plupart des questions

auxquelles le juge pourrait être amené à donner des

réponses dans le

cadre du contrôle qui lui incombe peuvent s'appuyer sur le témoignage (écrit ou

oral) de l'organe de révision (art. 86 OAMal), dont

l'indépendance est présumée de par la loi.

5.4 La limitation

du pouvoir d'examen du juge appelé à examiner la

validité d'une

décision prise en application d'une clause tarifaire de

l'assurance-maladie

obligatoire dans une situation concrète n'apparaît pas contraire au droit

d'accès au juge consacré à l'art. 6 par. 1 CEDH. Cette disposition pose

seulement l'exigence qu'un administré puisse faire valoir ses droits devant une

juridiction apte à connaître des questions aussi bien de droit que de fait. Le

juge doit pouvoir corriger d'éventuelles erreurs de droit et de fait, ainsi

qu'examiner la cause sous l'angle de la proportionnalité. En revanche, la jurisprudence des

organes de la CEDH n'exige pas que la juridiction saisie ait un plein pouvoir

d'appréciation (MARK E. VILLIGER, Handbuch der Europäischen

Menschenrechtskonvention

EMRK], unter

besonderer Berücksichtigung der schweizerischen Rechtslage, 2e édition, Zurich

1999, p. 271 ch. 427). Certes, le contrôle judiciaire doit être effectif

(MEYER-BLASER, Die Bedeutung von Art. 4 Bundesverfassung für das

Sozialversicherungsrecht, in: RDS 111/1992 II/3, p. 459 ch. 9), mais le juge ne

doit pas substituer son pouvoir d'appréciation à celui de l'administration, ce

qui aurait pour conséquence de détourner l'art. 6 par. 1

CEDH de son but (HEINER WOHLFART, Anforderungen der Art. 6 Abs. 1 EMRK

und

Art. 98a OG an die

kantonalen Verwaltungsrechtspflegegesetze, in: PJA 1995 p. 1430)."

un'altra sentenza del 4 dicembre 2006 nella causa C., K 103/06 l'Alta Corte ha

ancora così illustrato gli accertamenti che il giudice deve compiere in questo

contesto ed il suo potere di controllo:

2.2 Des principes

posés par le Tribunal fédéral des assurances en matière de contrôle d'une clause

tarifaire de l'assurance-maladie, il ressort que l'audition de l'organe de

révision de la caisse-maladie concernée permet en principe au juge de se

prononcer en connaissance de cause sur les points qu'il doit examiner dans ce

contexte. En règle générale, d'autres mesures d'instruction ne devraient pas se

révéler nécessaires, à moins que les réponses de l'organe de révision soient

lacunaires ou contradictoires, voire

apparaissent

contraires à d'autres éléments du dossier. On rappellera à cet égard que le

juge est appelé à faire preuve d'une grande retenue lors du contrôle d'une

décision prise en application d'une clause tarifaire dans une situation

concrète, compte tenu notamment de la liberté d'appréciation étendue de l'OFSP

(autrefois l'OFAS) dans l'approbation des primes et du Conseil fédéral en tant

qu'autorité de recours interne à l'administration (ATF 131 V 74 consid. 5.2.2).

Ainsi, un examen qui s'étendrait de manière

générale aux tarifs

de primes élaborés par un assureur-maladie dans son ensemble dépasserait le

cadre de la vérification prévue. Les mesures d'instruction doivent bien plutôt

rester en proportion avec le litige dans le cas concret et avec la retenue que

s'impose le juge en ce domaine.

Cela étant, le point

de savoir si une autre mesure d'instruction s'impose dans un cas concret, en

plus de l'audition de l'organe de révision, dépend des circonstances

particulières de la cause et relève de la libre appréciation de la juridiction

cantonale appelée à statuer. En vertu de la maxime d'office prévue par l'art.

61 let. c LPGA - applicable ratione temporis à la procédure devant le Tribunal

administratif genevois, dont la décision a été rendue après le 1er janvier 2003

-, le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants

pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les

apprécie librement.

Aussi, appartient-il

à l'autorité cantonale de recours d'apprécier quelles mesures d'instruction

sont (encore) nécessaires à l'établissement des faits et, partant, à l'examen

des questions juridiques à trancher. En l'occurrence, sur le vu des liens entre

__________ (et 13 autres caisses-maladie) et l'association Groupe Y.________,

ainsi que la structure particulière de celle-ci - motivation qui apparaît

suffisante dans le cadre de l'administration des preuves menée en l'occurrence

- le juge du Tribunal administratif genevois délégué à l'instruction a estimé

nécessaire d'entendre le réviseur du groupe."

Nella

sentenza appena citata il TFA ha peraltro ricordato che:

le caractère

obligatoire de l'assurance-maladie au sens de la LAMal n'exclut pas la

concurrence entre les institutions qui la pratiquent, surtout dans un système

qui maintient la pluralité des assureurs et la fixation des primes par

l'assureur, la concurrence devant se traduire par la réduction des différences

de primes pour les ramener à un niveau déterminé par une gestion efficace, une

administration performante et un contrôle étendu des coûts (cf. Message du

Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de

l'assurance-maladie, FF 1992 77 ss, p. 109 et 117 sv.)."

6. Al

fine di effettuare verifiche necessarie, il TCA, in una causa parallela (inc.

36.2006.19), ha interpellato l’UFSP.

All’UFSP è stato

chiesto quanto segue:

1. Quale documentazione

deve presentare la Cassa malati per

l’approvazione, da parte vostra, dell’ammontare dei premi di ogni

singolo Cantone (cfr. anche art. 85 OAMal)?

2. Quali formulari allestiti da Voi

devono essere compilati dalle Casse (vi chiediamo di trasmettercene una copia)?

3. Che tipo di esame effettuate?

Vengono esaminati sistematicamente tutti i documenti oppure viene eseguito un

controllo a campione?

4. Avete la possibilità di effettuare

accertamenti? In caso di risposta affermativa, quale tipo di accertamenti

eseguite e in quali occasioni vengono effettuati?

5. In seguito al controllo dei conti

della Cassa malati X, avete riscontrato delle anomalie? In particolare siete

dovuti intervenire per modificare l’ammontare dei premi proposti per gli assicurati

del Canton Ticino?

6. L’autorità cantonale competente del

Canton Ticino vi ha fatto pervenire osservazioni e/o contestazioni circa

l’aumento dei premi 2006 dell’assicuratore X? In caso di risposta affermativa,

quali censure sono state sollevate dal Canton Ticino? Quali risposte avete

dato?

7. Che tipo di rapporto devono

trasmettere gli organi di revisione delle Casse all’UFSP? In particolare,

esistono dei formulari da compilare per attestare la correttezza dei conti

degli assicuratori? Nel caso concreto, avete riscontrato anomalie per quanto

concerne i conti di X (se sì, quali e che tipo di interventi avete effettuato)?

8. Con quale atto amministrativo

approvate l’ammontare dei premi di una cassa malati? In particolare emettete

una decisione formale impugnabile (vogliate trasmettere una copia di tale atto

per la Cassa malati X)?

9. Eventuali

osservazioni." (Doc. allegato al doc. VIII)

Con scritto del 12 giugno

2006 l'UFSP ha così risposto:

1. L'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)

controlla

l'evoluzione

finanziaria degli assicuratori in base ai conti di chiusura definitivi

dell'anno precedente, alle proiezioni dell'anno corrente e al preventivo

dell'anno venturo. Gli assicuratori gestiscono tali dati separatamente per ogni Cantone. Questo per garantire che i premi

pagati in un determinato Cantone vengano impiegati a copertura delle

spese ivi generate.

2. Per quanto riguarda il

rendiconto, I'UFSP raccoglie i dati mediante formulari di rilevamento (vedi formulario di rilevamento

EF1 23 per l'anno 2005; allegato 1 a in tedesco e 1 b in francese; il formulario non è stato

tradotto in italiano) e mediante un programma di gestione dati per le proposte

di premio (vedi rilevamento per l'approvazione dei premi del 2006, allegato 2a

in tedesco

e 2b per il francese; attenzione: il formulario può essere stampato solo se

contiene dati;

quelli forniti sono quindi fittizi).

3. Nella procedura di

approvazione dei premi, in linea di massima è l'assicuratore ad essere responsabile della determinazione

dei premi e di conseguenza anche della propria situazione finanziaria.

L'UFSP

attribuisce particolare importanza all'esame dei premi sulla base dei seguenti

fattori: sicurezza finanziaria degli

assicuratori, protezione degli interessi degli assicurati e osservanza delle basi legali per il finanziamento nonché per

la determinazione dei premi nell'ambito dell'assicurazione malattie

sociale. L'Ufficio verifica che tutti i premi rispettino le disposizioni legali,

in particolare quelle riguardanti le riduzioni, ed esamina dettagliatamente i

preventivi. Nell'esame attribuisce

particolare importanza anche ai costi amministrativi nonché alla situazione

relativa alle riserve delle singole casse.

4. Se I’UFSP riscontra lacune nell'allestimento del preventivo

(in riferimento sia all'esattezza sia alle

modalità), ne informa gli assicuratori. Se l'UFSP riscontra irregolarità nella

determinazione dei premi invita gli assicuratori ad effettuare le dovute

rettifiche.

Se un assicuratore constata che la propria situazione

finanziaria è cambiata dopo l'approvazione dei premi, è tenuto ad informare

l'UFSP della nuova situazione finanziaria nonché delle differenze intervenute nel preventivo, proponendo nel

contempo misure per ovviare ai cambiamenti

intervenuti.

5. I premi e il preventivo per il

2006 inoltrati X - tra le cui prestazioni figura l'assicurazione malattie sociale -

e approvati dall'UFSP, rispettano le disposizioni legali concernenti il finanziamento e la determinazione

dei premi. Fanno stato i premi approvati dall'UFSP alla fine di

settembre.

6. L'ammontare dei premi dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio

federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste

per la loro popolazione; la procedura d'approvazione

non deve esserne ritardata (art. 61 cpv. 5 LAMal). Il Cantone Ticino ha

preso posizione nei confronti dell'UFSP in merito alle proposte di premio del

2006. L'UFSP ha tenuto conto delle osservazioni presentate dal Cantone Ticino

nel quadro dell'approvazione dei premi ed

ha risposto alle autorità cantonali competenti.

7. L'organo di revisione legale verifica, giusta

l'articolo 87 OAMal e le relative disposizioni del diritto delle obbligazioni,

se la contabilità e i conti annui sono formalmente e materialmente conformi

alle esigenze legali. Le verifiche costituiscono l'oggetto di un rapporto di

revisione, come previsto all'articolo 88 OAMal. I rapporti

ordinari contengono il rapporto sulla revisione e il questionario EF4 fornito

dall'UFSP (vedi formulario per la verifica dei conti annuali 2005, allegato 3a in tedesco, 3b in francese) in

riferimento alle regole di finanziamento specifiche della LAMal. I documenti trasmessi dall'organo di

revisione dell'X non sono stati

contestati dall'UFSP.

8. Gli assicuratori

propongono all'UFSP i premi che desiderano riscuotere a partire da un determinato momento. L'UFSP li verifica e, se del caso,

li contesta. Assicuratori e UFSP riescono, di regola, ad accordarsi, dopodiché

l'UFSP conferma per scritto l'approvazione all'assicuratore (vedi approvazione della tariffe dei premi 2006

emessa in data 23 settembre 2005, allegato 4). Con la sua decisione 18 AMal del

22 ottobre 1997 (RAMI 1997, p. 399 segg.) il Consiglio federale ha sancito che i provvedimenti dell'UFAS

(oggi dell'UFSP) in materia di approvazione delle tariffe dei premi

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie vanno intesi come

decisioni, giusta l'articolo 5 capoverso 1 della legge federale del 20 dicembre

1968 sulla procedura amministrativa

(PA; RS 172.021).

L'autorità può rinunciare a indicare i motivi e il

rimedio giuridico allorché la decisione sia interamente conforme alle domande

delle parti e nessuna parte chieda la motivazione (art. 35 cpv. 3 PA). In base

a questa disposizione, l'UFSP ritiene che i premi approvati sono passati in giudicato se l'assicuratore

non li contesta entro un determinato termine a partire dalla ricezione dell'approvazione scritta.

l'UFSP e gli assicuratori non trovano un accordo, l'UFSP motiva la propria

approvazione ed indica i rimedi giuridici.

9. Osservazioni

Considerandi

Tribunale federale delle assicurazioni si è espresso in merito con la sua

decisione K 45/03 del 1°

febbraio 2005 (DTF 131 V 66) sull'estensione del controllo giudiziario di una

clausola tariffaria applicata in una fattispecie:

Dans le cadre du contrôle de la légalité de la clause tarifaire en question, le

juge doit examiner si celle-ci est conforme au système de la répartition des

dépenses (art. 60 al. 1 LAMal) et au principe du financement autonome de

l'assurance obligatoire des soins (art. 60 al. 2 et 3 LAMal). En particulier, il lui incombe de

vérifier si la clause contestée repose, en ce qui concerne les charges et les

produits, sur une

comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour l'assurance

obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières d'assurance au sens

de l'art. 62 LAMal et pour l'assurance d'indemnités journalières (art. 81 al. 1 OAMal). L'exigence d'une comptabilité

distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les frais

d'administration (art. 84 OAMal, Erw. 5.3).

Sulla

base di quanto precede, sorgono le seguenti domande:

1.

La clausola tariffaria

applicata per il 2006 da parte X agli assicurati era conforme al sistema di ripartizione delle

spese?

2.

Tale clausola tariffaria era conforme al

principio del finanziamento autonomo dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie?

particolare:

a. La clausola contestata si

basava, in rapporto agli oneri e ai proventi, su una contabilità distinta dell'assicurazione

malattie sociale e, in questo quadro, su tre contabilità separate, la prima

concernente l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la seconda concernente le forme particolari

d'assicurazione ai sensi dell'articolo 62 LAMal

e la terza concernente l'assicurazione d'indennità giornaliera (art. 81 OAMal)?

b. L'esigenza di una contabilità

distinta è stata ugualmente rispettata relativamente ai costi di

amministrazione (art. 84 OAMal)?

Inoltre, nella decisione

summenzionata il TFA sancisce:

La plupart des questions auxquells le juge pourrait être amené à donner des

réponses dans le cadre du contrôle qui lui incombe peuvent s'appuyer sur le

témoignange (écrit ou oral) de l'organe de révision (art. 86 OAMal), dont

l'indépendance est présumée de par la loi (Erw. 5.3). »

In base a queste

considerazioni, l'UFSP ritiene che il tribunale possa trasmettere le domande

summenzionate all'organo di revisione e ottenere da esso la documentazione

necessaria. In via di principio, tali domande trovano risposta nei rapporti

degli organi di revisione e nei documenti delle casse malati. II tribunale

dovrebbe ricevere conferma in questo senso non solo dall'autorità di vigilanza,

ma anche dall'organo di revisione legale." (Doc. XXII)

Preso atto di questa

risposta, il 19 giugno 2006 il TCA ha ancora chiesto all’UFSP:

1.

Alla

risposta 6 indicate di aver tenuto conto delle osservazioni

presentate dal Cantone Ticino nel quadro dell’approvazione dei premi e

di aver risposto alle autorità cantonali competenti. Vi chiediamo di precisare

in che modo avete tenuto conto delle osservazioni e di trasmetterci la risposta

inviata alle autorità cantonali.

2.

Alla risposta 8 indicate che gli

assicuratori possono contestare la decisione dell’UFSP in caso di divergenze

sull’aumento dei premi. Questa decisione viene notificata anche ai Cantoni? I

Cantoni possono ricorrere contro la vostra decisione?" (Doc. XXIII)

Il 24

luglio 2006 l’UFSP ha risposto:

Ad 1

La presa di posizione del

Cantone Ticino è da ritenersi molto dettagliata e contiene, oltre a considerazioni

di carattere generale sull'evoluzione dei costi nel Cantone, anche indicazioni

specifiche sulla situazione cantonale dei singoli assicuratori. Nel quadro

dell'approvazione dei premi, il contributo che i Cantoni possono fornire

all'UFSP nell'ambito della valutazione della determinazione dei premi dei singoli

assicuratori è solo parziale. Infatti, determinanti per tale valutazione sono,

oltre ai risultati d'esercizio raggiunti dall'azienda nel singolo Cantone,

anche e soprattutto la sicurezza finanziaria dell'azienda nella sua globalità.

Se ad esempio le riserve di un assicuratore sono al di sotto della soglia

minima, occorrerà dare la massima priorità alla ricostituzione di tali riserve,

aumentando i premi in tutti i Cantoni. L'UFSP dispone di dati precisi

concernenti la società nella sua totalità per ogni singolo assicuratore e

Cantone, condizione essenziale per valutare le possibilità dell'assicuratore

nel quadro della determinazione dei premi. Pertanto, l'UFSP valuta le prese di

posizione cantonali pressoché unicamente in riferimento agli sviluppi globali

in seno al Cantone interessato, il che implica, tuttavia, la necessità

d'intervenire presso i singoli assicuratori, anche ai sensi della presa di

posizione cantonale. L'UFSP ha quindi tenuto conto di tale presa di posizione

nella misura in cui a medio termine sarà possibile raggiungere mediante

interventi opportuni nell'ambito della determinazione dei premi da parte

dell'assicuratore - e nei limiti delle possibilità della società - un rapporto

equilibrato tra premi e costi. Va qui ricordato che i premi non vengono

determinati dalle autorità, bensì dalle singole compagnie assicurative (Gebhard Eugster, in Diritto amministrativo federale, pubblicato da H. Koller et

al., Basilea 1998, capitolo 2: Assicurazione malattie, n. di rubrica 329). Gli

assicuratori sono stati tenuti a confrontare, a medio termine, i loro risultati

individuali cantonali. In tal modo la situazione globale della copertura

assicurativa a lungo termine del Cantone Ticino è risultata relativamente

equilibrata rispetto alla media svizzera già nell'ambito della determinazione

dei premi degli ultimi anni.

Ad 2

Premettiamo che l'UFSP

procede raramente all'approvazione dei premi sotto forma di una decisione

accompagnata da rimedi giuridici. Finora l'UFSP (rispettivamente, fino alla

fine del 2003, l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali) non ha

consentito ai Cantoni di esprimersi in merito a tali decisioni. Riteniamo

infatti che ai Cantoni non vada riconosciuto lo statuto di parte ai sensi

dell'articolo 38 della legge federale sulla parte generale del diritto delle

assicurazioni sociali (LPGA).

Prima dell'approvazione dei

premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie da parte

dell'UFSP, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei

premi previste per la loro popolazione (art. 61 cpv. 5 LAMal). Siamo

dell'opinione che questa disposizione dia il diritto ai Cantoni di prendere

posizione in merito, ma non di ricorrere legalmente contro la decisione di

approvazione dei premi." (Doc. XXVI)

Al citato

scritto l’UFSP ha allegato la risposta data al Canton Ticino, che ha il

seguente tenore:

" La ringraziamo per averci fatto pervenire il Suo

parere scritto in merito alle proposte relative ai premi per il 2006 nel

Cantone Ticino. Abbiamo preso atto delle Sue osservazioni e ne abbiamo tenuto

conto nelle nostre analisi e nelle trattative con gli assicuratori.

Nella procedura di

approvazione dei premi, in linea di massima è l'assicuratore ad essere

responsabile della determinazione dei premi e di conseguenza anche della

propria situazione finanziaria. Agli organi di revisione delle singole

compagnie assicurative spetta il compito di verificare che la contabilità sia

tenuta regolarmente, conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai

regolamenti amministrativi.

L'Ufficio federale della

sanità pubblica (UFSP) attribuisce particolare importanza all'esame dei premi

sulla base dei seguenti fattori: sicurezza finanziaria degli assicuratori,

protezione degli interessi degli assicurati e osservanza delle basi legali per

il finanziamento nonché per la determinazione dei premi nell'ambito

dell'assicurazione malattie sociale.

Le lacune nell'allestimento

del preventivo (sia per quanto concerne l'esattezza sia per quanto riguarda le

modalità) constatate dall'UFSP sono segnalate agli assicuratori. Se si

verificano irregolarità nella determinazione dei premi gli assicuratori sono

invitati ad effettuare le dovute rettifiche. Se un assicuratore constata che

dopo l'approvazione dei premi 2006 la sua situazione finanziaria è mutata, è

tenuto a presentare all'UFSP un rapporto in merito alla situazione finanziaria

attuale e alle differenze rispetto alle cifre preventivate e a sottoporgli nel

contempo i provvedimenti che intende adottare.

Nella nostra analisi è

attribuita particolare importanza anche ai costi amministrativi nonché alla

situazione relativa alle riserve delle singole casse.

Se per il 2006 l'entità

dell'abbassamento dei premi per i bambini, sancito obbligatoriamente

dall'articolo 61 capoverso 3 LAMal, sarà mantenuta tale o leggermente

aumentata, la riduzione per i giovani adulti, non obbligatoria secondo

l'articolo succitato, sarà più attenuata di quanto si potesse ritenere alla

luce della tendenza delineatasi nel corso degli anni precedenti.

Per l'approvazione dei premi

2006, le basi per la determinazione dei premi sono costituite, in linea di

massima, dai risultati del 2004, che in ultima analisi si rispecchiano nel

livello delle riserve, dalle cifre ottenute dalle estrapolazioni del 2005 e dai

preventivi per il 2006.

Oltre all'evoluzione dei

costi e alla situazione relativa alle riserve occorre tuttavia tener conto

anche della situazione individuale dei singoli assicuratori-malattie. Di

conseguenza la struttura dei premi è condizionata anche dalla struttura dei

rischi, dall'attrattiva dei premi all'interno del mercato nonché dalle

modifiche pronosticate della loro entità.

Gli assicuratori-malattie

sono obbligati a dichiarare lo stato delle riserve sulla base di un calcolo

effettuato per ogni Cantone affinché l'autorità di vigilanza possa controllare

l'andamento degli utili e delle perdite. In questo modo è possibile evitare il

sovvenzionamento trasversale tra i Cantoni." (Doc. XXVIbis)

Con

scritto 25 agosto 2006 l’UFSP ha confermato che quanto indicato vale anche per CO

1.

(allegato al doc. VIII).

La Cassa

ha inoltre allegato un attestato dell’organo di revisione da cui emerge:

En notre qualité

d’organe de révision externe et indépendant au sens de l’art. 86 OAMal et

possédant les qualifications professionnelles requises par l’art. 727b CO, nous

analysons et contrôlons la comptabilité et le comptes de la caisse-maladie CO 1

(anciennement CO 1).

A ce titre, nous

avons contrôlé, conformément aux prescriptions légales et statutaires, à la

LAMal, à la LAA et à la LSA, les comptes annuels et les feuilles de

statistiques EF 123 arrêtés au 31 décembre 2004, ainsi que la gestion de la

caisse-maladie. Notre

vérification a été effectué selon les directives de l’OFAS, puis de l’OFSP.

Annuellement, nous

avons vérifié que la comptabilità, les comptes annuels et les statistiques

étaient formellement et matériellement conformes aux exigences posées par la

loi. Nous avons également vérifié que l’administration offrait toutes les

garanties d’une gestion correcte et régulière, notamment si son organisation

était adéquate et si elle observait les dispositions légales internes (art. 87

al. 1 OAMal).

A ce titre

également, nous attestons que

1.

tous les

elements figurant dans le document d’approbation des primes sont établis

d’après le système de la repartition des dépenses. Les estimations

prévisionnelles pour l’année 2006 sont proportionnellement conformes aux

comptes que nous avons contrôlés et tendent a maintenir la reserve minimale

prévue à l’art. 78 OAMal.

Sur la base de ce document,

l’OFSP a approuvé les primes 2006 par lettre du 23 septembre 2005.

2.

la clause tarifaire est

conforme au principe du financement autonome de l’assurance obligatoire des

soins.

3.

l’assureur tient une

comptabilité distincte pour l’assurance-maladie sociale; les charges et les

produits sont comptabilisés séparément pour l’assurance-maladie sociale et sur

une comptabilité séparée pour l’assurance obligatoire ordinaire des soins, pour

les formes particulières d’assurance au sens de l’art. 62 LAMal et pour

l’assurance d’indemnités journalières (art. 81 al. 1 OAMal);

4.

les frais

d’administrations afférents à l’assurance-maladie sont rèpartis entre

l’assurance

obligatoires des soins,

l’assurance indemnités

journalières et

les assurances

complementaires et les autres branches d’assurance (art. 84 OAMal);

En ce qui concerne

les frais d’administration, l’exigence d’une comptabilité distincte est

ègalement respectée.

L’administration

offre donc toutes les garanties d’une gestion correcte et régulière, son

organisation est adéquate et elle observe les dispositions légales internes.

En conclusion,

l’assureur tient une compatibilité qui correspond aux exigences légales,

statutaires et réglementaires.” (doc. VII + Bis).

7.

Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale, preso atto delle

risposte fornite dall’organo di revisione della Cassa e dall'UFSP, richiamato

il limitato poter d'esame di cui dispone (cfr. consid. 5), non può che

confermare la correttezza del premio stabilito dall’assicuratore.

Come

visto, nella sentenza del 1. febbraio 2005 pubblicata in DTF 131 V 66 l’Alta

Corte se, da una parte, ha stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 CEDU

non autorizzano uno Stato a sottrarre la validità di una clausola tariffaria

dell’assicurazione malattia obbligatoria al controllo giudiziario quando

l’assicurato è toccato da una decisione presa in applicazione di questa

clausola in una situazione concreta (consid. 4-4.3), d’altra parte, ha

sottolineato che non è contrario all’art. 6 CEDU, tenuto conto del margine

d’apprezzamento di cui dispongono gli Stati contraenti, limitare il potere

d’esame del giudice chiamato a decidere circa la validità della clausola

tariffaria particolare (DTF 131 V 66 consid. 5.1).

concreto il TCA, interpellando l’UFSP e l’IAS e sulla base di quanto attestato

dall’organo di revisione della Cassa, ha esaminato se il premio litigioso è

stato calcolato conformemente a quanto previsto dalla legge, in particolare se

l’assicurazione è finanziata secondo il sistema della ripartizione delle spese

(ossia se le spese correnti sono coperte dalle entrate correnti), se è stato

calcolato in base al principio del finanziamento autonomo dell’assicurazione

obbligatoria di base (art. 60 cpv. 2 e 3 LAMal), ossia su una contabilità separata

per l’assicurazione obbligatoria di base, per le forme particolari

d’assicurazione ai sensi dell’art. 62 LAMal e per l’assicurazione d’indennità

giornaliera (art. 81 cpv. 1 OAMal) e se esiste una contabilità separata per

quanto concerne le spese amministrative (art. 84 OAMal).

Dall’attestazione

dell’organo di revisione emerge che l’assicurazione è finanziata secondo il

sistema della ripartizione delle spese, che la clausola tariffaria è conforme

al principio del finanziamento autonomo dell’assicurazione obbligatoria di

base, che l’assicuratore tiene una contabilità separata per l’assicurazione

obbligatoria di base, per le forme particolari d’assicurazione ai sensi

dell’art. 62 LAMal e per l’assicurazione d’indennità giornaliera (art. 81 cpv.

1.

OAMal) e che esiste una contabilità separata per quanto concerne le spese

amministrative (art. 84 OAMal).

Anche

l’UFSP ha certificato che i premi e il preventivo per il 2006 inoltrati

dall’assicuratore, tra le cui

prestazioni figura l'assicurazione

malattie sociale, rispettano le disposizioni legali concernenti il finanziamento e la determinazione

dei premi e sono di conseguenza stati approvati dall’autorità federale (sui

compiti dell'UFSP, cfr. R. Nyffeler, "Surveillance de l'assurance maladie

sociale" in Securité sociale 3/2006 pag. 153 seg.).

Inoltre, dalla

documentazione allegata, emerge che l’autorità federale procede ad un minuzioso

controllo dei conti della Cassa malati sulla base di precise risposte fornite

dall’organo di revisione, la cui indipendenza è presunta dalla legge. In

particolare l’organo di revisione deve compilare il questionario per la

verifica dei conti annuali, dove sono poste decine di domande sulla tenuta

della contabilità dell’assicuratore nell’ambito dell’assicurazione sociale di

base che permettono all’UFSP di approvare, o rifiutare, l’aumento dei premi.

In queste condizioni, alla

luce delle risposte fornite dall’UFSP e dall’organo di revisione, che attestano

la correttezza del calcolo del premio 2006 di CO 1, il quale è stato effettuato

secondo i requisiti posti dalla LAMal e dall’OAMal, nonché secondo i principi

contabili riconosciuti in Svizzera, considerato che il ricorrente non fornisce

argomentazioni atte a sovvertire queste conclusioni, questo Tribunale deve

concludere che l’ammontare del premio chiesto all’assicurato per il 2006 merita

conferma.

Neppure lo studio prodotto

dall’IAS e relativo all’analisi dettagliata dei dati contabili di 16

assicuratori malattie operanti nel Canton Ticino è d’aiuto al ricorrente.

Infatti, come visto, le

osservazioni dell’amministrazione cantonale sono state prese in considerazione

dall’UFSP (cfr. risposta alla domanda 6). L’autorità federale rileva inoltre

che determinante per la valutazione dei premi non sono solo i risultati

d’esercizio raggiunti dall’azienda nel singolo Cantone, ma anche la sicurezza

finanziaria dell’azienda nella sua globalità. Per cui se le riserve di un

assicuratore sono al di sotto della soglia minima, va data la priorità alla

ricostituzione delle riserve aumentando i premi in tutti i Cantoni. L’autorità

federale rammenta di disporre di dati precisi concernenti le società nella sua

totalità per ogni singolo assicuratore e Cantone, condizione essenziale per

valutare le possibilità dell’assicuratore nel quadro della determinazione dei

premi e ricorda che gli assicuratori sono stati tenuti a confrontare, a medio

termine, i loro risultati individuali cantonali.

In questo contesto va

ancora ricordato come a seguito di un intervento in Consiglio Nazionale del 3

ottobre 2005 relativo all'aumento significativo dei premi di cassa malati per

il 2006 nel nostro Cantone il Consiglio Federale ha, per bocca del responsabile

del Dipartimento, indicato come:

Il est vrai que les

tarifs des primes pour l'assurance-maladie obligatoire soumis pour approbation

à l'Office fédéral de la santé publique par les caisses-maladie sont en général

plus élevés que les prévisions de coûts. En effet, les assureurs, qui par

définition doivent être prudents, tiennent compte, en plus de l'évolution

prévisible des coûts, de l'état de leurs réserves cantonales, de leur

porte-feuille d'assurés et des frais administratifs nécessaires. Ils doivent

aussi veiller au maintien des provisions suffisantes.

Il appartient à l'Office fédéral de la santé publique de contrôler les

propositions des assureurs. A cet effet, l'office se base sur leurs prévisions,

mais aussi sur les remarques des cantons et les tendances prévisionnelles. Il

veille en particulier à ce que des subventionnements croisés de canton à canton

soient exclus. Il empêche des accroissements inutiles de réserves, veille à ce

que les montants des frais administratifs ne dépassent pas les normes usuelles

et protège les assurés contre d'éventuels abus dans la fixation des primes.

Dans le cadre de la procédure

d'approbation des primes 2006, l'Office fédéral de la santé publique a examiné

l'évolution financière des assureurs sur la base des résultats définitifs de

l'année 2004, des extrapolations 2005 et des budgets 2006. Compte tenu de

l'ensemble des critères analysés, une augmentation des primes de 5,4 pour cent

dans le canton du Tessin, basée sur une augmentation moyenne prévue des coûts

de 5,2 pour cent, se justifie. Il semblerait de plus que les réserves

calculatoires pour le canton du Tessin atteindront dans la plupart des

caisses-maladie les taux nécessaires grâce aux résultats de 2004, et

probablement de 2005." (cfr. BU CN 2005 pag. 1325)

A seguito di postulato del

6.

ottobre 2005 (05.3625. "Per una migliore informazione degli

assicurati"), il Consiglio federale, nel settembre 2006, ha elaborato un

dettagliato Rapporto di 46 pagine intitolato "Determinazione e

approvazione dei premi nell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie".

Le conclusioni riguardanti

l'approvazione dei premi da parte dell'UFSP sono state così riassunte:

" Secondo il Consiglio federale, i dati ai

quali si riferisce l’approvazione dei premi da parte dell’autorità di vigilanza

e l’analisi di questi dati sono trasparenti e adeguati. Sia la procedura

attuale sia le descritte verifiche e i descritti criteri decisionali applicati

dall’autorità di vigilanza consentono sostanzialmente di raggiungere gli

obiettivi dell’approvazione dei premi, ossia la determinazione dei premi

corrispondente ai costi generati, la solvibilità degli assicuratori-malattie e

l’applicazione uniforme delle disposizioni legali applicabili alla

determinazione dei premi e alle riduzioni di premio, senza limitare inutilmente

il margine discrezionale di cui dispongono assicuratori per la determinazione

dei premi, necessario alla concorrenza. Da quando è stata introdotta la LAMal,

nel 1996, la prassi seguita dall’autorità di vigilanza in materia di controllo

e approvazione dei premi è stata più volte oggetto di verifiche da esperti

esterni. Le raccomandazioni formulate nelle varie ricerche sono state attuate

nell’ambito del continuo sviluppo della procedura di verifica, sicché la

procedura oggi applicata all’approvazione dei premi è efficace e pragmatica.

Per tutte queste ragioni, il Consiglio federale non ravvisa alcuna necessità di

intervento relativamente alle disposizioni legali su cui essa poggia."

(pag. 5)

A proposito

dell'informazione degli assicurati in merito al finanziamento e alla

determinazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie il Consiglio federale, nel suo Rapporto, ha invece rilevato:

" La trasparenza del finanziamento, della

determinazione dei premi nonché dell’evoluzione dei premi in una prospettiva

globale e per ciascun assicuratore è garantita in misura sufficiente dalle

pubblicazioni dell’UFSP e da quelle degli assicuratori. La concorrenza tra

assicuratori è garantita dal libero passaggio integrale concesso agli

assicurati, dalla notifica del nuovo premio da parte degli assicuratori e dalla

confrontabilità dei premi. La necessaria trasparenza è garantita agli

assicurati dalla notifica del nuovo premio da parte degli assicuratori e dalla

confrontabilità del premio per tutte le forme assicurative offerte da tutti gli

assicuratori. Per queste ragioni, il Consiglio federale non ravvisa alcuna

necessità di intervento per quanto riguarda l'informazione degli assicurati e

non propone alcuna misura di carattere organizzativo o legislativo." (pag.

In conclusione, come più

volte rammentato, il potere di verifica del Tribunale è assai limitato (cfr.

DTF 131 V 6). Inoltre, come rileva l’UFSP, “nella procedura di approvazione

dei premi, in linea di massima è l’assicuratore ad essere responsabile della

determinazione dei premi e di conseguenza anche della propria situazione

finanziaria. Agli organi di revisione delle singole compagnie assicurative

spetta il compito di verificare che la contabilità sia tenuta regolarmente,

conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai regolamenti amministrativi.”

(Doc. C).

Nell'evenienza concreta,

sulla base delle verifiche esperite e dalle informazioni

fornite dall'organo di revisione e dall'UFSP, questa Corte ha preso atto di

come la clausola tariffaria in questione applicata agli assicurati della CO 1

per il 2006 tenga conto dei principi della ripartizione delle spese e

dell'autofinanziamento dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie.

Di conseguenza la decisione

su opposizione impugnata deve essere confermata.

8.

L’assicurato ha chiesto

l’allestimento di una perizia contabile, o, in via subordinata, di sentire come

testi i funzionari dell’amministrazione cantonale che si occupano dell’analisi

della contabilità della casse malati. L’insorgente chiede inoltre se non sia il

caso di “ordinare la “chiamata in causa di terzi” ai sensi dell’art. 19 a”

della LPTCA, in particolare dell’UFSP affinché, alla luce della perizia,

modifichi o confermi la decisione di approvazione dei premi 2006.

Questo Tribunale, che del

resto ha dichiarato chiusa l’istruttoria con scritto 27 febbraio 2007 (doc.

XIV), rinuncia all’assunzione delle prove richieste ed alla chiamata in causa

dell’UFSP. Infatti le risposte scritte dell’UFSP, il quale ha inoltre inviato

numerosa documentazione, e l’attestato dell’organo di revisione della Cassa,

sono sufficienti per decidere la causa in esame.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungs- rechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.

320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA

dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122

III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere

sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4

vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti).

concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita

dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori

prove.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è respinto.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il giudice delegato Il

segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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