36.2006.70
Incasso premi e partecipazioni.
23 maggio 2006Italiano14 min
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Numero d'incarto:
Fatti
36.2006.70
Data decisione, Autorità:
23.05.2006, TCA
Titolo:
Incasso premi e partecipazioni.
PREMIO
art. 61 LAMAL
art. 64 LAMAL
art. 93 OAMAL
Raccomandata
Incarto n.
36.2006.70
ir/td
Lugano
23 maggio
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 23 marzo 2006 di
RI 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
considerato, in
fatto ed in diritto
- che
RI 1, 1985, domiciliata a __________, si è rivolta, il 23 marzo 2006, al Tribunale
Cantonale delle Assicurazioni con ricorso contro decisione su opposizione del
precedente 23 febbraio 2006 emessa dall’assicuratore malattie CO 1 e relativa
all’incasso di premi, contestando il provvedimento dell’assicuratore, rilevando
che la corrispondenza relativa ai suoi premi sarebbe stata indirizzata al padre
(con il rilievo qui che la ricorrente era iscritta sotto il numero di famiglia
riferentesi al padre come desumibile dagli atti dell’assicuratore e che sia la decisione che la decisione su opposizione come pure il PE cui
sarà cenno in corso di motivazione sono stati intimati all’assicurata stessa
all’indirizzo indicato sulla carta intestata del ricorso), rilevando confusione nei conteggi ed osservando di essere stata
disoccupata con diritto a diminuzione dei premi come al conteggio documento A7
da lei prodotto, altri argomenti saranno ripresi laddove necessario. Il
rappresentante della ricorrente rileva poi come un importo di CHF 233.— (pari
al sussidio riconosciuto dal Cantone per la ricorrente per gli ultimi 4 mesi
del 2003) sarebbe stato accreditato in favore dei premi del 2004 da parte di CO
1;
- che
con la decisione impugnata CO 1 ha evidenziato ritardo nel pagamento dei premi
per complessivi CHF 870.--. I premi vantati nell’anno 2004 assommano a CHF
2'610.— (CHF 217.50 x 12) e l’assicurata avrebbe eseguito due versamenti, il
primo il 19 luglio 2004 di CHF 1'305.— ed il secondo il 27 dicembre 2004 di CHF
435.—, complessivamente CHF 1'740.--;
- che
l’assicuratore ha escusso la debitrice mediante PE __________ dell’UE di __________
di data 10 gennaio 2005 (doc. 18) e con la decisione impugnata ha rigettato
l’opposizione interposta all’atto esecutivo limitatamente all’importo citato
maggiorato delle spese amministrative cifrate in CHF 70.— (doc. 19);
- che
in sede di risposta di causa CO 1 evidenzia come il padre della ricorrente
abbia formulato opposizione alla decisione formale emanata (doc. 21), osserva
poi come la persona assicurata sia RI 1 cui sono stati intimate le ingiunzioni
legali, la polizza ed i reclami, ed evidenzia come l’ammontare del premio
mensile, in sè non contestato ma al quale viene posto in deduzione il preteso
diritto al sussidio, assommava in realtà a CHF 217.50, poiché non è stato
versato sussidio a seguito della disoccupazione della ricorrente;
- che
nelle sue conclusioni l’assicuratore evidenzia la fondatezza del suo credito e
domanda la reiezione dell’impugnativa con conferma dei dispositivi 1 a 3 della
decisione impugnata;
- che
alla ricorrente è stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e di
chiedere l’assunzione di specifiche prove. A richiesta del giudice delegato
l'Ufficio Assicurazione Malattia ha comunicato assenza di sussidio in favore
della ricorrente per il 2004;
- che
la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. da ultimo STFA del 21
luglio 2003 in re N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 in re H., H 335/00 e
STFA 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.);
- che
dal 1° gennaio 2003 è in vigore la LPGA che trova
integrale applicazione, per il rinvio dell'art. 1 LAMal ed entro i limiti dello
stesso, nel caso concreto siccome sia il preteso credito che le decisioni
emesse sono successive all'entrata in vigore del complesso normativo;
- che
l'art. 61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al
pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr.
STFA del 30 giugno 1998 nella causa M. e P. c. C.M.H.). Il pagamento dei premi
e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il
finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per
l'esecuzione della legge; secondo la volontà del legislatore gli assicuratori
malattia devono quindi far valere le proprie pretese in via esecutiva secondo
la LEF (art. 88 cpv. 1 e 2 LAMal; art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c).
Giusta l'art. 61 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi
dei propri assicurati e, salvo eccezioni, riscuote dai propri assicurati premi
uguali. L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi
differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di
domicilio dell'assicurato. L'Ufficio federale stabilisce in modo unitario le
regioni per l'insieme degli assicuratori (cpv. 2). Per gli assicurati che non
hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso
rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato
a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni
(cpv. 3). Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al
cpv. 3 (cpv. 3bis). L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima
dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe
dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non
deve esserne ritardata (cpv. 5). L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi
devono essere pagati mensilmente.
A norma dell'art. 64
cpv. 1 LAMal, inoltre, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5). Secondo
l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a
della legge ammonta a Fr. 300.- per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr. RU 2003
3249, in precedenza dal 1998 CHF 230.-- cfr. RU 1997 2435, e prima ancora Fr.
150.-). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64
cpv. 2 lett. b della legge ammonta a Fr. 700.- per gli assicurati adulti ed a
Fr. 350.- per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2).
Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante
la data della cura (cpv. 3).
Per l'art. 93 cpv. 1
OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli
assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati
possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103
capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a partire
dal 1° gennaio 1998 a Fr. 400.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- ed a Fr. 1500.- (cfr. RU
1997 pag. 2435; in precedenza a Fr. 300.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- ed a Fr.
1500.-) per gli assicurati adulti ed a Fr. 150.-, Fr. 300.- ed a Fr. 375.- per
gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18
anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte
le franchigie opzionali, per il 2005 sono stati ulteriormente modificati;
- che,
in concreto, sono in discussione parte dei premi dell’anno 2004 dovuti da RI 1,
premi in se non contestati quanto al loro oggettivo ammontare di CHF 217.50
mensile, come d’altra parte comprovato dall’insieme della documentazione agli
atti;
- che
è noto all’assicuratore che estratti informatici non sono di per se sufficienti
a dimostrare l’esistenza e l’entità di un credito dell’assicuratore come
rammentato da ultimo dalla STFA 17 agosto 2005 e si ricorda ancora che la
mancata prova del credito si ripercuote sulla parte che intende dedurre un
diritto dalla circostanza di fatto che non viene provata (cfr. RAMI 2003 227);
- che
in concreto gli atti dimostrano a sufficienza l’entità del premio mensile
dovuto da RI 1, dimostrano adeguatamente come le partecipazioni indicate nella
decisione in discussione siano state solute, e specificano adeguatamente che il
credito dell’assicuratore assommi effettivamente a CHF 870.— per premi non
soluti (in questo senso doc. A6 in particolare);
- che
l’assicurata lamenta l’indirizzo di corrispondenza non a lei ma al padre. Gli
atti la smentiscono nella misura in cui le decisioni formale e su opposizione,
la polizza, il PE, e le corrispondenza contenute agli atti e formanti gli atti
12, 13, 14, 16, 18, 19) sono tutti indirizzati alla qui ricorrente. Valesse
l’eccezione sollevata da RI 1 ci si potrebbe domandare in che misura sia valida
l’opposizione interposta alla decisione formale (indirizzata a RI 1) e cui si è
opposto il padre __________ (cfr. doc. 21) che ha poi mantenuto – palesemente
rappresentando la figlia – corrispondenza con l’amministrazione interessata
(doc. 22 a 28);
- che,
accertata la regolarità dell’intimazione degli atti all’assicurata ricorrente,
va rammentato come – dimostrata l’entità del premio ed i pagamenti parziali
intervenuti – il credito dell’assicuratore appare sufficientemente comprovato
mentre la pretesa riduzione del premio stesso a seguito di sussidio per l’intervenuta
disoccupazione di RI 1 non è dimostrato dal doc. A7. L’accertamento svolto dal
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni presso l’Ufficio dell'Assicurazione
Malattia ha confermato l’assenza di sussidio per l’anno 2004 in favore della
ricorrente;
- che
il documento A7 dimostra come, nel conteggio del primo semestre del 2004 dei
premi della ricorrente, CO 1 ha inizialmente riconosciuto un credito della
stessa di CHF 233.— a seguito del sussidio (tardivo) ammesso dal Cantone per il
2003 per i mesi da settembre a dicembre;
- che
a proposito di questo tema nella comunicazione 21 febbraio 2005 di CO 1 si
accenna al premio dovuto per l’anno 2003 (complessivamente CHF 898.80) da cui
sono stati dedotti i sussidi riconosciuti, anche quello relativo ai mesi da
settembre a dicembre 2003, per un importo complessivo posto in deduzione di CHF
832.20 con un saldo di CHF 66.60 in favore dell’assicuratore. Questo importo è
stato soluto dall’assicurata, sempre in virtù dello scritto 21 febbraio 2005,
il 30 agosto 2004;
- che,
in questi termini, la pendenza relativa all’anno 2003 è stata interamente
pagata con il versamento di CHF 66,60 ed il pieno riconoscimento del sussidio
ammesso dallo Stato, sussidio che non può, conseguentemente, essere ripercosso
ulteriormente sui premi del 2004 come pretende l’assicurata;
- che,
come accennato più sopra, l’onere della prova appartiene a colui che da un
fatto deduce un diritto. In casu gli atti di CO 1 dimostrano sufficientemente
che in favore della ricorrente è stato riconosciuto un credito di CHF 233.--
per il primo semestre del 2004, e ciò per i sussidi riconosciuti per l’ultimo
quadrimestre del 2003, sussidio poi però conteggiato nel 2003 con riduzione del
premio iniziale di CHF 74,90 mensile a CHF 16,65. Come indicato l’unico premio
2003 sostanzialmente dovuto dalla ricorrente per il 2003 assommava a CHF 66,60
pari a 4 volte CHF 16,65 importo pagato a fine agosto 2004 ciò che dimostra
l’avvenuta imputazione del sussidio di CHF 233.— nel corso del 2003 senza
possibilità di ulteriore riconoscimento dello stesso sui premi del primo
semestre del 2004;
- che
alla luce di ciò va ammesso in favore di CO 1 il diritto all’incasso di CHF
870.— di cui RI 1 è debitrice, senza deduzione per il periodo di disoccupazione
o per altri motivi, in particolare un sussidio 2004 non è stato concesso dallo
Stato;
- che
per quanto attiene alla percezione delle spese va rammentato come in una
sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato
che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie
può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di
spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento
dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si
sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa
dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli
assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo. L'Alta Corte ha in
particolare precisato:
" (…)
Im Gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen
nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden
Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine
Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das
Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpflegeversicherung in
wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f.
Erw. 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl.
demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche
Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht
von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9;
zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b
KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für
Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und
Pflichten der Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von
Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die
Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die
versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat und die
Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug
notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b
betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem
die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber
den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt
ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift,
kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (der
Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro
Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten
(Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der
Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche
Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe
von insgesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht. (…).".
- che
in concreto le CGA di CO 1 prodotte agli atti permettono la percezione delle
stese amministrative cagionate dalla mora del debitore, si veda l’art. 6 delle
disposizioni relative all’assicurazione di base che rinvia all’art. 16 delle
CGA;
- che
alla luce dell’entità del credito qui riconosciuto appare adeguato ammettere
spese amministrative per CHF 70.— come postulato dall’amministrazione;
- che,
visto quanto precede il ricorso è interamente respinto ed in favore di CO 1 è riconosciuto
un credito di CHF 870.— cui vanno aggiunte spese amministrative per CHF 70.--.
Per questi importi va rigettata in via definitiva l’opposizione interposta al
PE __________ dell’UE di __________ di data 10 gennaio 2005;
- che
va qui rammentato che le spese esecutive non formano oggetto
della sentenza di rigetto, ma seguono le sorti dell'esecuzione per la quale è
stato concesso il rigetto (STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03;
STCA del 14 settembre 2004 nella causa H., 36.2004.79; RAMI 2003 no. KV 251
pag. 226 consid. 4; SZS 2001 pag. 568 consid. 5 con riferimenti;
Panchaud/Caprez, La mainlevée de l'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon,
Grundriss des Schuldbetreibungs-und konkursrechts, Berna 1983, p. 106). Non
essendo oggetto della procedura di rigetto dell’opposizione, sull’importo
relativo a queste spese non è ammissibile pronunciare il rigetto (STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03, STFA del 26 agosto
2004 nella causa M., K 68/04 e del 18 giugno 2004 nella causa B., K 144/03).
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.
Il ricorso è interamente respinto.
1.1. Di conseguenza RI 1 è condannata a versare all’assicuratore sociale
contro le malattie CO 1 l’importo di CHF 870.— per premi arretrati del 2004
oltre a CHF 70.— per spese amministrative.
1.2. Per gli importi di cui sub. 1.1. è rigettata in via definitiva
l’opposizione interposta dall’assicurata al PE __________ dell’UE di __________
di data 10 gennaio 2005
Considerandi
2.
Non si percepiscono tasse e spese e non si
attribuiscono ripetibili.
3.
Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 09.05.2026
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