36.2006.76

Rifiuto dell'assunzione dei costi di estrazione di un dente allorché l'intervento effettuato dal dentista non comporta complicazioni particolari.

10 luglio 2006Italiano38 min

Source ti.ch

Fatti

A. __________,

nata nel __________, è affiliata presso la CO 1 per l'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie (doc. 1).

17 agosto 2005 ed il 4 novembre 2005 ha subito l'estrazione di due denti del

giudizio (n. 38 e 48). Il Dr. __________, medico dentista SSO, ha chiesto

all'interessata, per i due interventi eseguiti, il pagamento di un importo

complessivo di fr. 1'452.35 (doc. 3 e 2).

L'assicuratore

ha rifiutato di assumersi i costi dell’intervento al dente 38 poiché nessuna

ciste appare sulle radiografie. Inoltre l’estrazione è stata semplice.

Contro

la decisione su opposizione della Cassa, del 9 marzo 2006, che conferma di non

voler rimborsare l'estrazione del dente 38, ed è silente circa l’assunzione dei

costi del dente 48, l'assicurata, rappresentata dal padre, ha interposto

tempestivo ricorso al TCA, chiedendo la condanna dell'assicuratore al pagamento

delle fatture del Dr. __________ per entrambi gli interventi (doc. I).

B. Con

risposta dell’11 aprile 2006 la Cassa propone di respingere il ricorso con

argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione

(doc. III).

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un

Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica

giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le

cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003

nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;

STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002

nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U

347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella

causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

nel

merito

Considerandi

2.

Con

la decisione impugnata la Cassa ha rifiutato l’assunzione dei costi derivanti

dall’intervento al dente 38. L’assicurata, sia in sede di opposizione che di

ricorso fa riferimento anche alla cura del dente 48.

L’assicuratore

tuttavia non si è espresso in merito. Nella misura in cui l’interessata

contesta il rifiuto della Cassa di farsi carico dei costi dell’intervento al

dente 48 il ricorso è irricevibile, in mancanza di una decisione su opposizione

impugnabile.

Cassa, cui l’incarto va trasmesso, è comunque tenuta ad emanare, a breve, una

decisione anche su questo aspetto.

3.

Per

quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25

LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però

contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono

assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non

altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a

LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31

cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una

malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.

c LAMal.

L'art.

33.

cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in

dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.

Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33

lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per

ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di

attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.

17.

OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la

lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.

18.

OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)

enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti

dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,

ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in

applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che

l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire

le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina

infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF

129.

V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347

consid. 2).

L'elenco

delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo

(DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347

seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un

trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa

di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31

cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli

interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in

generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in

cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi

malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella

causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V 472 ; DTF 124 V 199 consid.

2d).

L’Alta

Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento

medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1

OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare

l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione

dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, STFA del 15 luglio

2004.

nella causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V 472).

4.

concreto le parti fanno riferimento all’art. 17 lett. a cifra

2.

OPre.

L'art.

17.

OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie

attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e

solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili

sono le seguenti:

(…)

a. malattie

dentarie:

1.

granuloma

dentario interno idiopatico,

2.

dislocazioni o soprannumero di denti o

germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b. malattie

del parodonto (parodontopatie):

1.

parodontite

prepuberale,

2.

parodontite

giovanile progressiva,

3.

effetti

secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie

dei mascellari e dei tessuti molli:

1.

tumori benigni dei mascellari, della

mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2.

tumori

maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3.

osteopatie

dei mascellari,

4.

cisti

(senza legami con elementi dentari),

5.

osteomieliti

dei mascellari;

d. malattie dell'articolazione

temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1.

artrosi

dell'articolazione temporo-mandibolare,

2.

anchilosi,

3.

lussazione

del condilo e del disco articolare;

e. malattie

del seno mascellare:

1.

rimozione

di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2.

fistola

oro-antrale;

f. disgrazie che provocano affezioni

considerate come malattie, quali:

1.

sindrome

dell'apnea del sonno,

2.

turbe

gravi di deglutizione,

3.

asimmetrie

cranio-facciali gravi."

5.

merito all'art. 17 OPre va rammentato che in DTF 128 V 59, il TFA ha stabilito

che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a

riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato

masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non

evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente

avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata

che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata

affetta o di cure subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle

malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene boccale comune.

Sul medesimo argomento

l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se

la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente

igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far

luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative:

" (…)

4a) Art. 31 Abs. KLV in 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen

Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht

vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist

dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die

Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus

der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in

den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems,

wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören

(vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits

ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die

Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte

Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen

muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet,

die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl.

Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen

Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de

droit des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt

somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende

Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher

Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der

Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich

Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und

Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen

professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen

Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung

vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)

b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles,

was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist

dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung.

Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätte

vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne

Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv

entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur

Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99). (…)."

6.

carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17

lett. a cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido

per l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in

quanto presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7).

La nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett.

a cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale

dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).

A questo proposito il

Tribunale federale delle assicurazioni, con sentenza del 19 dicembre 2001 nella

causa M., K 39/98, ha affermato:

" (…)

4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di

esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno

rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato

masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si

limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica,

un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già

avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre

2001.

in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe

destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle

considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi

dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal

(art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al

requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario.

(…)."

In altre parole,

l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte

dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute

non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi

di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari vi sono più malattie di

lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità

(DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91

consid. 3b).

Per poter valutare il

livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di

denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di

sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In

proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e

391.

consid. 3c; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati

degli studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali

" (…)

S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut avoir

valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné

ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition

définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas

en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.

aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné

de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une

dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en

outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent

selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse

pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves

à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à

l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et

l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de

dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts

considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment,

l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives

(extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que

l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à

l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un

arc palatin, un "headgear").

bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique

quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes

dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures

prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes,

à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon

une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de

provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut

d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A

titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os

maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le

kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une

parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes,

des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une

péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de

dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité

buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries

inévitables.

cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts,

une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des

dents surnuméraires. En

effet, de par leur position topographique dans la région de l'angle

mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et

sont la cause de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui,

en raison précisément de cette position topographique particulière, peuvent

avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des

compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture

spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses

formations kystiques. (…)."

Secondo il TFA,

dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2

OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno

patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un

fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno

patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe

condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391

consid. 4).

Di conseguenza, il

carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di

una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per

esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla

direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a

e 391 consid. 4).

Le dislocazioni

dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono

infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento

delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto

danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a

dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio

sia qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali

condizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia,

nel suo insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente

dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di

cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno

causato una malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd.

4.

e 5).

L'OPre si limita a

riconosce solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto

che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di

conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione

malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno

provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in

soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche

siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391

consid. 4).

Gli esperti

interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una

dislocazione è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo,

ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti

croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che

non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento

risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio,

determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture

vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il

manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite

cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato

masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di

ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa

comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente

e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a

livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo

l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare,

sovente dare luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di

cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3).

Anche nel caso di

denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante

nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra

2.

OPre presuppone quindi, come primaria condizione, la presenza di una dislocazione dentaria (STFA del

26.

settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF 127 V 391).

7.

DTF 127 V 391 la nostra Massima istanza ha trattato il caso di un'assicurata

che lamentava dei dolori a livello del dente del giudizio inferiore a destra.

Il suo medico curante ha diagnosticato un'uscita violenta del dente del

giudizio. Tuttavia, a mente del TFA, il fatto che ci si trovi di fronte ad un

evento di questo tipo (che, fra gli altri sintomi, si manifesta con dolori o

un'infezione sotto forma di ascesso o ancora delle infiammazioni) non è

sufficiente, da solo, a giustificare una presa a carico da parte

dell'assicurazione malattia obbligatoria delle cure, perché questa assunzione

presuppone la presenza di una dislocazione dentaria. Siccome gli elementi agli

atti erano insufficienti ed imprecisi al punto da non permettere al TFA di dire

con certezza se l'affezione di cui soffriva la ricorrente era una malattia che

rientrava nella cerchia delle patologie sopra indicate dagli esperti, come pure

di pronunciarsi scientemente sulla questione a sapere se questa condizione

(dislocazione) era adempiuta, la stessa Corte ha rinviato la causa alla Cassa

per complemento istruttorio.

In RAMI 2/2002 pag.

84, l'assicurato si è sottoposto ad un intervento di avulsione con osteotomia

dei due denti del giudizio inferiori (38 e 48). Detta operazione è stata decisa

in seguito al persistere di inizi recidivanti di ascesso. Dalle tavole

processuali è emerso che i denti estratti, completamente anchilosati nell'osso

mandibolare, si trovavano in posizione non fisiologica – distesi, con la corona

a contatto con il nervo mandibolare – a seguito di una loro rotazione di 90°

rispetto all'asse normale di crescita. La radiografia mostrava un'evidente

dislocazione dei due denti, che erano collocati orizzontalmente e quindi in

posizione anomala. Data questa prima premessa, il Tribunale federale delle

assicurazioni ha poi esaminato se detta attestata dislocazione ha pure causato

una malattia ai sensi dell'OPre. Siccome si è dovuto procedere all'estrazione

dei due denti del giudizio proprio per il persistere degli ascessi di cui

l'assicurato soffriva, il TFA ha concluso che una dislocazione che provoca la

formazione di un ascesso, anche allo stato iniziale, comporta automaticamente

un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Malgrado la buona igiene orale

dell'interessato, le affezioni riscontrate (inizi recidivanti di ascesso) non

hanno potuto essere evitate con misure di profilasi ed hanno anche colpito le

strutture vicine dei denti 37 e 47. Se ne deduce che dette affezioni

configuravano una malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Essendo

stata originata da dislocazioni che hanno causato una malattia giusta l'art. 17

lett. a cifra 2 OPre, l'estrazione dei due denti del giudizio è stata così

posta a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie.

Nella sentenza

pubblicata in RAMI 2/2002 pag. 91, a motivo dell'improvvisa apparizione di una

tumefazione dolorosa facciale a destra, l'assicurato è stato ospedalizzato

d'urgenza ed ha subìto l'estrazione del dente 38, infettato, che ha provocato

un ascesso. Onde evitare il rischio di nuovi interventi urgenti, durante la

medesima operazione sono stati estratti anche gli altri tre denti del giudizio

ed un dente in soprannumero. Siccome soltanto il dente 38 si presentava in

posizione dislocata, la condizione primaria posta dalla summenzionata

giurisprudenza era data. Inoltre, si è scoperto che delle complicazioni sotto

forma di un'infezione (ascesso) erano associate alla errata posizione di questo

ottavo. Pertanto, conformemente ai princìpi giurisprudenziali citati, il

Tribunale federale ha accollato alla Cassa malati le spese derivanti

dall'estrazione di questo dente.

Per gli altri denti

estratti (tre del giudizio e uno in soprannumero), invece, non esisteva alcuna

complicazione infiammatoria o formazione di cisti e nemmeno un rischio

patologico imminente.

8.

Con

sentenza del 19 agosto 2004 nella causa A., K 86/02, pubblicata in DTF 130 V

464.

il TFA ha precisato la propria giurisprudenza in merito all’estrazione dei

denti del giudizio, affermando che, considerate le possibilità di trattamento

più semplici in caso di dislocazione dei denti del giudizio non basta l'esistenza

di ogni tipo di fenomeno patologico per giustificare un'assunzione delle spese

a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie che invece

si giustificherebbe per altre dislocazioni dentarie (consid. 4). L’Alta Corte ha affermato:

" Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist

zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne dass

an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während

andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch

zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine

Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.

4.4

Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge bei

verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer

Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht

gleich beurteilt werden, weil bei verlagerten Weisheitszähnen die Notwendigkeit

einer Erhaltung oder Ersatzlösung wegfällt. Um daher an die Übernahme der

Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere

Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung

anderer verlagerter Zähne, kann - wie gesagt - bei Weisheitszähnen nicht

jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme

rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein

Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines

Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems

im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders

ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes

wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und

aufwändig ist. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die

Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht für einen operativen Eingriff

bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von pericoronalen Infekten und

Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie die Gefahr des

Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und bei welchen der

Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste (BGE 127 V 328). Es hat

ferner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn mit

Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt und zufolge seiner

schwierigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit

Zerstückelung entfernt werden musste (RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).

Die Kostenübernahme verneint hat es hingegen in einem Fall, bei welchem es

bereits an der Verlagerung der Weisheitszähne fehlte (Urteil Z. vom 26.

September 2001, K 89/98). In zwei weiteren Fällen betreffend Weisheitszähne

wies das Gericht die Sache zu ergänzenden Abklärungen zurück (BGE 127 V 391,

Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00).

Der Umstand, dass bei verlagerten Weisheitszähnen

nicht jede Pathologie genügen kann, die bei anderen verlagerten Zähnen die

Übernahme der Kosten rechtfertigt, war in den dargelegten Fällen nicht zu

beurteilen, weil der Krankheitswert insgesamt die Schwelle, welche die

Leistungspflicht begründet, klar überschritten hatte. Im vorliegenden Fall mit geringerer

Pathologie und nicht schwieriger Behandlung (siehe Erw. 6.2) erhält dieser

Umstand erstmals Bedeutung.

(…)

6.1

Gestützt auf die vorliegend zur Verfügung stehenden medizinischen

Unterlagen kann als mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit

erstellt gelten, dass die beiden entfernten Weisheitszähne 28 und 38 (links)

verlagert waren. Zwar liegt den Berichten des Dr. med. dent. M.________, des

Dr. med. dent. P.________, des Prof. Dr. Dr. med. I.________ und des Dr. med.

Dr. med. dent. S.________ nicht durchwegs die gleiche Ansicht über den Begriff

der Verlagerung zu Grunde, doch bezeichnete Dr. med. Dr. med. dent. S.________

die Verlagerung als "klinisch eindeutig gegeben und auf dem Röntgenbild

als ausmessbar", wobei er die Werte masslich festhielt, und sprach Prof.

Dr. Dr. med. I.________ von einer "relativ geringen" – aber somit vorhandenen

- Verlagerung.

6.2

Was den Krankheitswert anbelangt, diagnostizierte Dr. med. Dr.

med. dent. S.________ rezidivierende pericoronale Infekte und eine follikuläre

Zyste. Demgegenüber sprach Dr. med. dent. M.________ lediglich von der

typischen Erscheinung einer physiogenetischen Entwicklung im Kieferwachstum.

Die beigezogenen Gutachter Dres. P.________ und I.________ sahen auf dem

Röntgenbild keine Anzeichen für eine Zyste und bezeichneten die Diagnose

diesbezüglich ausdrücklich als falsch. Nach Prof. Dr. Dr. med. I.________

(Bericht vom 17. August 1999) lag vielmehr die übliche pericoronare

Saumbildung, bedingt durch das Zahnsäckchen, vor. Er führte aus, bei der

Pericoronitis handle es sich nicht um eine schwere Erkrankung des Kausystems.

Sie könne bei Durchbruchsproblemen eines Weisheitszahnes mit

Taschenbildung im Anfangsstadium behandelt werden. Die Behandlung bestand

vorliegend im Wesentlichen in der Extraktion der beiden betroffenen

Weisheitszähne.

Ob effektiv eine follikuläre Zyste vorgelegen hat

und zu behandeln war, wie dies Dr. med. Dr. med. dent. S.________

diagnostizierte, ist nicht von entscheidender Bedeutung und kann offen bleiben,

weil das pathologische Geschehen und die notwendigen (einfachen)

Behandlungsmassnahmen insgesamt - wie aus der geschilderten Aktenlage

hervorgeht - nicht jenen Krankheitswert erreichten, der gemäss Erw. 4 hievor

gegeben sein muss, um die Kosten der Behandlung der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu überbinden." (sottolineature del redattore)

Questo

concetto è stato ripreso in una sentenza dell’8 novembre 2004 nella causa D., K

48/02, dove il TFA ha inoltre affermato:

" 5.1 Im konkreten Fall diagnostizierte der

behandelnde Arzt bezüglich aller vier Weisheitszähne eine deutlich ausgeprägte

Verlagerung mit rezidivierenden pericoronalen Infekten, Druckschmerzen im

Kieferwinkelbereich beidseits, follikulären Zysten im Bereich der unteren

Weisheitszähne, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln vor allem im

Oberkiefer beidseits sowie einen bereits aufgetretenen Engstand leichten Grades

im Oberkiefer und von deutlicher Ausprägung im Unterkiefer mit dem Risiko

weiterer Zunahme. Er entfernte daher am 30. Juni 1998 alle Weisheitszähne im

Rahmen eines ambulanten Eingriffs im Spital X.________.

5.2

Nach Beizug ihrer Vertrauenszahnärzte und des Vertrauensarztes

lehnte die Visana eine Übernahme der Behandlungskosten ab, im wesentlichen mit

der Begründung, einerseits seien die Zähne nicht verlagert, sondern

altersentsprechend retiniert, andrerseits könnten weder follikuläre Zysten noch

Infektzeichen nachgewiesen werden, sodass nicht von einem qualifizierten

Krankheitswert auszugehen sei.

5.3

Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte

und kam zum Schluss, dass aufgrund der überzeugenden Argumentation des

Vertrauensarztes und der Vertrauenszahnärzte der Beschwerdegegnerin nicht mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit vom Vorliegen des erforderlichen

qualifizierten Krankheitswertes ausgegangen werden könne, sodass die Frage nach

einer allfälligen Verlagerung der Weisheitszähne offen bleiben könne.

6.

Wie das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat, kann die

Frage der Verlagerung der vier Weisheitszähne offen bleiben, weil die

Pathologie einerseits und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder

Verringerung andrerseits für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten

Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im wesentlichen

in der Extraktion der beiden oberen Weisheitszähne sowie in der operativen

Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne mit Zystenoperation. Zudem fanden

eine Konsultation vor und zwei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es

bestehen keine Anhaltspunkte für besondere Komplikationen. Die

Pathologie konnte durch die Entfernung der Weisheitszähne sowie durch die

Zystenoperation behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder

andere aufwändige Massnahmen dazu notwendig geworden wären. Die Behandlung

aller vier Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein

Zusammenhang in dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur

behandelt werden konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitszähne behandelt

werden, bestand nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die

notwendige Behandlung ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne

Zyste - gesondert zu betrachten. Gemäss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent.

S.________ vom 21. August 1998 waren zwei Zysten zu operieren. Die

aufwändigste Behandlung entfiel gemäss erwähnter Rechnung auf die operative Entfernung

eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit Zyste, wobei auch dieser Eingriff

nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren ist und demzufolge in

Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert

nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die Behandlung die Dienste

eines Spitals in Anspruch genommen werden mussten, offen bleiben." (sottolineatura del redattore)

medesimo concetto é stato ribadito in una sentenza del 10 novembre 2004 nella

causa L., K 98/04 nella quale l'Alta Corte ha rilevato:

" 6.3 Gestützt auf das bereits mehrfach zitierte

Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, welches nach der teilweisen Anerkennung

einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ergangen ist, reichen die

Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder

Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten

Krankheitswertes nicht aus. Die Behandlung bestand gemäss Rechnung des Dr.

med. Dr. med. dent. S.________ vom 12. September 1996 im Wesentlichen in der

Extraktion der beiden oberen Weisheitszähne sowie in der operativen Entfernung

der beiden unteren Weisheitszähne mit Zystenoperation. Zudem fanden eine

Konsultation vor und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es bestehen

keine Anhaltspunkte für besondere Komplikationen. Die Pathologie konnte durch

die Entfernung der Weisheitszähne sowie durch die Zystenoperation behoben

werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige

Massnahmen notwendig geworden wären. Die Behandlung aller vier

Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein Zusammenhang in

dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden

konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitszähne behandelt werden, bestand

nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung

ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu

beurteilen. Der Eingriff ist, selbst wenn vom Vorliegen von Zysten ausgegangen

wird, nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren, weshalb in

Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert

nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die Behandlung die Dienste

eines Spitals, gar unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch genommen werden

mussten, offen bleiben." (sottolineature del redattore)

1.

febbraio 2005, nella causa F., K 33/03 l’Alta Corte ha ribadito:

6.4

Was die Verlagerung

der Zähne 18, 28 und 48 anbelangt, ergibt sich aus den Akten kein einheitliches

Bild. Dr. med. Dr.

med. dent. S.________

zunächst geht von einer deutlichen Verlagerung der Zähne 18 und 28 sowie von

einer sehr stark ausgeprägten Verlagerung des Zahnes 48 aus. Dr. med. dent.

C.________ verneint eine Verlagerung von Zahn 28, hält Zahn 18 für dem Alter

entsprechend normal und sieht bei Zahn 48 noch die Möglichkeit, spontan

durchzubrechen. Dr.

med. Dr. med. dent. L.________

schliesslich bezeichnet die Zähne 18-48 als retiniert, jedoch lediglich mit

einer unwesentlichen Verlagerung. Die Frage der Verlagerung der Weisheitszähne

18, 28 und 48 kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie und die

notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen

des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung

bestand auf der rechten Seite in der Entfernung der Weisheitszähne 18 und 48

sowie in einer Konsultation vor und 4 Konsultationen nach dem Eingriff. Auf der

linken Seite wurden die Zähne 28 und 38 entfernt und es fanden nach dem

Eingriff drei Konsultationen statt. Weder kann eine Engstandbildung der

Frontzähne oder eine drohende Verschlimmerung derselben durch die

Weisheitszähne noch eine Verdrängung des Mandibularkanals als erstellt gelten.

Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden

gewesen wäre, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitszähne behoben

werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige

Massnahmen notwendig geworden wären. Schliesslich fehlen jegliche Anhaltspunkte

für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen bei der

Entfernung der Weisheitszähne, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die

Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind." (sottolineature del redattore)

18.

marzo 2005 nella causa T., K 164/03 il TFA ha affermato:

" 3.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann

demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zitierten BGE 130 V

464.

dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen

und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte

Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an

die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere

Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung

anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen

nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme

rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein

Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines

Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems

im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders

ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes

wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und

aufwändig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).

(…)

4.2

Dr. med. Dr. med. dent. S.________ diagnostizierte im

Zahnschadenformular vom 30. April 2002 pericoronale Infekte und follikuläre

Zysten mit chronischer Entzündung bei verlagerten Weisheitszähnen. Die

Verlagerung umschreibt er im Gutachten vom 9. Dezember 2003 bezüglich der

oberen Zähne als retinierte Verlagerung mit Wurzeln bis in die Kieferhöhle

reichend, bezüglich der unteren Zähne als schräg horizontal impaktierte

Verlagerung mit zunehmendem Umwachsen des Mandibularkanals durch die noch

wachsenden Wurzeln.

Sämtliche Zähne wiesen eine Abweichung sowohl in der Lage als auch in

der Achsenrichtung auf, stünden ausserhalb der Zahnreihe bzw. des Alveolarfortsatzes

bzw. des Odontoparodonts und ausserhalb der Kausystemgrenze, dem Übergang der

Gingiva zur beweglichen Mundschleimhaut.

Den Krankheitswert präzisiert der behandelnde Arzt sodann als

pathologisches Geschehen in Form rezidivierender pericoronaler Infekte,

Ausbildung von Parodontaltaschen mit Verbindung zur Mundhöhle,

histopathologisch bestätigte chronische Entzündung, Denudierung von Zahnhals

und distaler Wurzeloberfläche der angrenzenden Zähne, Verdrängung und Umwachsen

des Mandibularkanals und intraoperativ verifizierte, infizierte follikuläre

Zysten mit chronischer Entzündung sowie als Störung der Gebissentwicklung in

Form einer Verdrängung der angrenzenden Zähne mit drohender Engstandbildung in

der Front.

Schliesslich weist Dr. med. Dr. med. dent. S.________ darauf hin, dass

die Beschwerdeführerin eine äusserst sensible Patientin mit ausgesprochener

Angst vor Spritzen und vor einem Eingriff mit örtlicher Betäubung sei und

deswegen zur Durchführung des Eingriffs in Allgemeinnarkose an den Facharzt

überwiesen worden sei.

4.3

Nach Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z._______

lehnte die KPT eine Übernahme der Behandlungskosten für die oberen

Weisheitszähne ab, im Wesentlichen mit der Begründung, es fehle bereits die

erste Voraussetzung der Verlagerung. Bei den unteren Weisheitszähnen bejahte

die Krankenkasse gestützt auf die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes das

Vorhandensein einer Verlagerung mit Krankheitswert und somit eine

grundsätzliche Leistungspflicht. Ihrer Ansicht nach hätten die Weisheitszähne

indessen in einer Zahnarztpraxis unter Lokalanästhesie und ohne Assistenz

entfernt werden können, weshalb nach den Grundsätzen der Wirksamkeit,

Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung lediglich der Betrag von Fr. 1599.45 übernommen

werden könne.

4.4

Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte

und kam zum Schluss, dass die oberen Weisheitszähne nicht verlagert seien,

weshalb die Frage des Krankheitswertes offen bleiben könne. Bezüglich des

Umfangs der Leistungspflicht für die Behandlung der unteren Weisheitszähne sah

das kantonale Gericht in den Akten keine Anhaltspunkte für eine

aussergewöhnlich schwierige anatomische Ausgangssituation, weshalb es der

Beschwerdegegnerin darin zustimmte, dass die Durchführung des Eingriffs in

einem Spital unter Beizug einer ärztlichen Assistenz nicht dem Gebot der

Wirtschaftlichkeit entspreche.

4.5

Was zunächst die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

für die Behandlung der oberen Weisheitszähne 18 und 28 anbelangt, ergibt sich

aus den Akten bezüglich der ersten Voraussetzung der Verlagerung dieser Zähne

kein einheitliches Bild. Während Dr. med. Dr. med. dent. S.________ - wie in

Erwägung 4.2 wiedergegeben - von einer eindeutigen Verlagerung der Zähne 18 und

28.

ausgeht, bezeichnet Dr. med. dent. Z.________ diese Zähne als nicht

verlagert, sondern als bei noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum

altersentsprechend normal angelegt, wobei mit einem normalen Durchbruch

gerechnet werden könne. Die Frage der Verlagerung der oberen Weisheitszähne

kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie und die notwendigen Massnahmen

zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen

qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im

Wesentlichen in der Entfernung der Weisheitszähne sowie in einer Konsultation

vor und fünf Konsultationen nach dem Eingriff. Eine Störung der Gebissentwicklung

in Form einer Verdrängung der Zähne mit drohender Engstandbildung im

Frontzahnbereich kann nicht als erstellt gelten. Selbst wenn die vom

behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden gewesen wäre, konnte

sie durch die Entfernung der Weisheitszähne behoben werden, ohne dass ein

Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig

geworden wären. Auch fehlen Anhaltspunkte für besondere Komplikationen bei der

Entfernung der oberen Weisheitszähne, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung

die Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind."

(sottolineature del redattore)

9.

ancora rilevato che con sentenza del 16 dicembre 2004 nella causa T. (inc.

36.2004

), questo Tribunale, in applicazione della sopra citata

giurisprudenza, ha respinto il ricorso di un’assicurata, il cui chirurgo aveva

diagnosticato i denti 38 e 48 distopi con cisti follicolari, poiché nel caso

giudicato non vi erano state complicazioni tali da portare il curante ad

intervenire urgentemente, essendo passate quasi tre settimane tra la

consultazione iniziale e l’intervento. Per cui, vista la situazione patologica

e le necessarie ma semplici misure di cura nel loro complesso, non si era in

presenza di un danno alla salute qualificato, la cui esistenza è necessaria

affinché l’assicurazione contro le malattie si assume i costi della cura. Ciò indipendentemente

dalla questione a sapere se nel caso concreto vi era o meno una ciste e se il

dente era dislocato.

10.

Nel

caso di specie, come in quello giudicato dal TCA in data 16 dicembre 2004 (inc.

36.2004

), l’intervento del medico curante non è stato particolarmente

complesso.

Per

quanto concerne il dente n. 38 il dentista ha affermato di aver eseguito un’estrazione

chirurgica del dente, stato dopo dentitio difficilis, con cistectomia “trattamento

ai sensi art. LAMAl 17.a.2.” (doc. A 14). Dopo la consultazione iniziale

del 15 luglio 2005, accompagnata dalle informazioni sugli interventi da

eseguire, il curante è intervenuto il 17 agosto 2005 con un’anestesia,

l’estrazione con sezione e la cistectomia con riempimento. Il 19 e 24 agosto

2005.

è seguita la cura della ferita.

Questo

tipo di intervento è simile a quello trattato dal TCA nella citata sentenza del

16.

dicembre 2004, dove il curante, dopo aver effettuato una consultazione

iniziale, dato le informazioni medico-legali necessarie ed eseguito

un’ortopantomografia, tre settimane dopo ha eseguito l’intervento con

anestesia, estrazione con sezione e cistostomia nella cavità orale,

accompagnata da un’ulteriore ortopantomografia. La settimana successiva è

seguita la cura della ferita.

Anche

in concreto l’estrazione dei denti del giudizio non ha presentato alcuna

difficoltà. Non vi sono state complicazioni che hanno portato il curante ad

intervenire urgentemente (DTF 127 V 328). Infatti l’intervento al dente 38 è

stato effettuato un mese dopo la consultazione iniziale.

Vista

la situazione patologica e le necessarie ma semplici misure di cura nel loro complesso,

non si è in presenza di un danno alla salute qualificato, la cui esistenza è

necessaria affinché l’assicurazione contro le malattie si assuma i costi della

cura. Ciò indipendentemente dalla questione a sapere se nel caso concreto vi

era o meno una ciste e se vi era un impedimento all’eruzione dei denti vicini,

in particolare il 37.

Infatti non vi sono state particolari complicazioni nella cura del

dente 38, essendo l’intervento del tipo di quello effettuato dal Dr. __________,

di per sé, abbastanza semplice (cfr. STFA dell’8 novembre 2004: „Die

aufwändigste Behandlung entfiel gemäss erwähnter Rechnung auf die operative

Entfernung eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit Zyste, wobei auch dieser

Eingriff nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren ist und

demzufolge in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte

Krankheitswert nicht gegeben ist.“).

Indipendentemente

dalla presenza o meno di una ciste, alla luce della

giurisprudenza del TFA (in particolare STFA del 19 agosto 2004 nella causa A.,

K 86/02 e dell’8 novembre 2004 nella causa D., K 48/02) non vi sono gli estremi per concludere

che la Cassa debba assumersi, ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre –

quindi nel contesto delle prestazioni riconosciute dall'assicurazione

obbligatoria sociale delle malattie - i costi relativi all'estrazione del dente

38.

Infatti, l’Alta Corte ha precisato che “kann - wie gesagt - bei

Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten

Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine

Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die

Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung

des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17

KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten

Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der

Pathologie schwierig und aufwändig ist.“

Alla

luce di tutto quanto sopra esposto la decisione impugnata merita conferma,

mentre il ricorso va respinto.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1.

- Il

ricorso, nella misura in cui è ricevibile, é respinto.

2.

- L’incarto

è trasmesso alla Cassa affinché emani una decisione anche in punto alla

questione a sapere se i costi dell’intervento al dente 48 sono a carico

dell’assicurazione sociale.

3.

- Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

4.

- Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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