36.2006.90

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20 marzo 2007Italiano56 min

Source ti.ch

Fatti

I. Con

scritto del 27 febbraio 2007 il TCA ha comunicato alle parti l’esito del

ricorso e ha chiuso l’istruttoria.

diritto

ordine

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e

2 cpv. 1 LPTCA.

Infatti,

con STCA del 15 marzo 2007, nella causa __________., inc. 36.2006.18+19, questo

Tribunale ha emanato una decisione di principio concernente una fattispecie

analoga alla presente, nella composizione di tre giudici, ed ha respinto il

ricorso degli insorgenti con argomentazioni che verranno riprese anche in

questa sede.

ancora evidenziato che la richiesta di sospendere la causa in attesa della pronunzia

del TFA diventa priva di oggetto, poiché nel frattempo l’Alta Corte ha emesso

la citata sentenza (cfr. consid. H).

2.L’assicurato

afferma che la documentazione trasmessa alle parti è anonimizzata e non è

pertanto possibile sapere se quanto indicato dalle autorità cantonali si

riferisca alla sua cassa malati. Egli sostiene di aver diritto di ricevere i

documenti completi.

Come

già evidenziato nel decreto del 5 ottobre 2006 dell’inc. 36.2006.19, impugnato

al TFA (cfr. consid. H) e sfociato nella sentenza dell’8 febbraio 2007

(ricevuta dal TCA il 26 febbraio 2007, K 127/06), l’IAS, con scritto del 27

marzo 2006, nella causa parallela ha informato il TCA che:

" Attraverso questa nota aggiuntiva intendiamo solo

specificare che gli Allegati A, D1 e D2 contengono dati estremamente sensibili,

che certamente sono utili al TCA per il giudizio di merito, ma che, in ragione

dei dati riservati riguardanti diversi assicuratori malattie (e non solo quelli

chiamati in causa nelle vertenze in narrativa), non dovrebbero essere messi a

disposizione delle parti (almeno non nella forma integrale come inviata a

questo Tribunale).

Si richiama in particolare, al riguardo, lo stretto

vincolo di legge di cui All’art. 21a cpv. 1 LAMal per quanto attiene

all’utilizzo dei dati raccolti presso gli assicuratori malattie.

Si precisa inoltre, sempre a questo titolo, che

nemmeno gli assicuratori che sono stati oggetto di analisi finanziaria da parte

nostra sono in possesso – o a conoscenza – dei dettagli inseriti nello studio

cantonale presentato in forma esclusiva all’UFSP.

In questo senso si specifica meglio il passaggio

seguente, contenuto nel già citato nostro scritto 22 marzo 2006:

“Il documento in rassegna è stato

presentato esclusivamente all’UFSP, ma non è documento pubblico; e ciò in

considerazione delle esigenze di stretta tutela dei dati estremamente sensibili

dei singoli assicuratori malattie.”

(…)

Si richiama inoltre, anche su questo aspetto,

l’art. 21a LAMal, nella piena consapevolezza che codesto Tribunale saprà di

certo tenerne in debita considerazione in rapporto all’allestimento della

documentazione consultabile dalle parti in causa” (doc. XVII, inc. 36.2006.19).

L’art.

21a cpv. 1 LAMal prevede che i Cantoni possono chiedere agli assicuratori gli

stessi documenti ufficiali di cui l’autorità federale ha bisogno per approvare

le tariffe dei premi. Possono utilizzarli soltanto per elaborare un parere

secondo l’articolo 61 capoverso 4 o per informare gli assicurati sulla

giustificazione dei premi approvati.

Come

rammenta il TFA in DTF 131 V 66 (citata anche nella recente sentenza dell’8

febbraio 2007, K 127/06, consid. 4.2), “la production des comptes des

assureurs peut poser des problèmes procéduraux très délicats au regard des

droits des parties (droit de l'assuré de consulter les pièces, d'en effectuer

des copies) ou du droit au secret des affaires (le risque étant que la

comptabilité de l'assureur se retrouve chez un concurrent). C'est pourquoi la plupart des questions auxquelles le juge pourrait

être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui incombe

peuvent s'appuyer sur le témoignage (écrit ou oral) de l'organe de révision

(art. 86 OAMal), dont l'indépendance est présumée de par la loi.”

Nel caso concreto agli atti vi è uno scritto dell’organo di revisione

che attesta quanto richiesto dalla giurisprudenza del TFA pubblicata in DTF 131

V 66, che impone a questo Tribunale di sentire oralmente o per iscritto

l’organo di revisione e dare alle parti la facoltà di esprimersi in merito

(doc. 6/9).

L’organo

di revisione ha attestato quanto richiesto dalla giurisprudenza in maniera

completa senza rivelare segreti d’affari o aspetti economici (6/9) e su questo

documento le parti hanno potuto esprimersi.

documentazione prodotta dall’IAS, su stessa richiesta dell’autorità cantonale,

è invece stata anonimizzata per evitare che dati economici sensibili possano

essere resi accessibili a terzi, ciò nel solco della giurisprudenza del TFA

pubblicata in DTF 131 V 66 seg..

queste condizioni, ritenuto che il ricorrente ha avuto accesso alla

documentazione anonimizzata, questo Tribunale non trasmette al

ricorrente la documentazione non anonimizzata, neppure limitatamente alle parti

concernenti CO 1 __________, prioritaria essendo la riservatezza dei dati.

Nel

merito

3. Per

l’art. 60 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

è finanziata secondo il sistema della ripartizione delle spese. Gli

assicuratori costituiscono riserve sufficienti per sopperire ai costi delle

malattie già insorte e garantire la solvibilità a lungo termine.

norma dell’art. 60 cpv. 2 LAMal il finanziamento dev’essere autosufficiente.

Nel bilancio, gli assicuratori devono esporre separatamente gli accantonamenti

e le riserve per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Gli

assicuratori tengono un conto d’esercizio distinto per l’assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L’anno contabile corrisponde all’anno

civile. I premi e le prestazioni concernenti i casi di malattia e d’infortunio

devono essere indicati separatamente (art. 60 cpv. 3 LAMal).

Per

l’art. 60 cpv. 4 LAMal, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni,

segnatamente sulla tenuta della contabilità, l’esposizione e il controllo dei

conti, la costituzione delle riserve e i collocamenti di capitale.

Come

emerge dal Messaggio del 6 novembre 1991 del Consiglio federale, FF 1992 I 65,

in particolare pag. 96 e seguenti (commento all’art. 52 LAMal; ora art. 60), il

legislatore ha deciso di mantenere il sistema della ripartizione delle spese,

in vigore vigente LAMI:

" Il sistema della ripartizione delle spese

attualmente in vigore nell'assicurazione malattia sociale va mantenuto. Ciò

significa che le spese correnti devono di regola essere coperte dalle entrate correnti. Gli

assicuratori devono dunque fissare i loro premi in modo da poter coprire le

prestazioni dovute per uno stesso periodo. Il bilancio annuo permetterà di

constatare se si procede effettivamente in questo modo. Tuttavia, gli assicuratori

dovranno pure costituire riserve sulla

base

dalle loro entrate. Si distinguono due specie di riserve: le riserve per

malattie già manifestatesi, vale a dire per gli impegni esistenti che non sono

ancora soddisfatti al momento della presentazione dei conti (provvigioni) e le

riserve che devono generalmente garantire a lungo termine gli impegni e la

solvibilità dell'assicuratore.

Dal

principio menzionato al capoverso 2 (secondo il quale il finanziamento deve

essere autonomo) risulta chiaramente che l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico- sanitarie può essere finanziata solo dalle entrate provenienti da

questa stessa assicurazione e che gli assicuratori devono distinguere il

finanziamento di questo tipo d'assicurazione da quello di altre assicurazioni

da essi praticate. Per questo motivo è prescritto che, nel bilancio che

l'assicuratore deve stabilire per l'insieme delle sue attività, le riserve

destinate all'assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie devono

figurare separatamente dalle altre riserve nella colonna dei passivi. Non si

esige invece che l'assicuratore giustifichi separatamente i suoi attivi (

titoli, ecc.) riferibili ai diversi rami d'assicurazione.

Contrariamente

alla precedente registrazione al bilancio, comprendente l'insieme delle

attività dell'assicuratore, il capoverso 3 esige un conto d'esercizio speciale

per l'assicurazione obbligatoria delle cure sanitarie. Ciò non presenta

problemi particolari per le parti contabili più importanti, vale a dire i premi

e le prestazioni. Quanto alle entrate e alle spese che non possono essere

nettamente separate dalle altre assicurazioni (interessi, spese

d'amministrazione), l'assicuratore può procedere ad approssimazioni circa la

loro ripartizione, comunque corrispondenti alla realtà.

capoverso 4 precisa che spetta al Consiglio federale emanare le disposizioni

necessarie riguardanti il sistema di finanziamento e l'esposizione dei conti.

Queste disposizioni concernono in particolare la tenuta della contabilità,

l'esposizione dei conti (struttura dei conti, ecc.), il controllo dei conti

(organi di controllo dell'assicuratore, controlli eseguiti dall'autorità di

vigilanza), la costituzione delle riserve (importi, principi di valutazione) e

gli investimenti di capitale."

questo proposito l’art. 78 cpv. 1 OAMal prevede che gli assicuratori devono

garantire l’equilibrio tra le entrate e le uscite per un periodo di

finanziamento di due anni. Devono inoltre disporre costantemente di una riserva

di sicurezza.

Per

l’art. 78 cpv. 4 OAMal la riserva di sicurezza dell’assicuratore deve, secondo

l’effettivo dei membri dell’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, corrispondere per esercizio annuo almeno al 20% dei premi

dovuti fino a 250'000 assicurati e al 15% oltre i 250'000 assicurati.

L’art.

78 cpv. 5 OAMal prevede che gli assicuratori con meno di 50'000 assicurati

devono riassicurarsi. E’ fatta salva l’assicurazione facoltativa d’indennità

giornaliera.

Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei

propri assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore

riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).

L'assicuratore

può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e

le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio

federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli

assicuratori (cpv. 2).

Per

gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni),

l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli

assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel

caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).

Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3

(cpv. 3bis).

Per

gli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda

o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il

Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei

premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio

federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in

merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura

d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).

Per

l’art. 81 cpv. 1 OAMal gli assicuratori tengono una contabilità distinta per

l’assicurazione sociale malattie. Gli oneri e i proventi devono essere

contabilizzati separatamente per:

l’assicurazione obbligatoria ordinaria delle

cure medico-sanitarie;

ogni forma particolare d’assicurazione ai sensi

dell’art. 62 della legge;

l’assicurazione indennità giornaliera.

norma del cpv. 2 gli assicuratori che tengono una contabilità distinta per

l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera (art. 75 cpv. 2 LAMal),

devono poter presentare i risultati annui di ogni contratto collettivo.

L’UFSP

può dare istruzioni circa la tenuta della contabilità. In mancanza

d’istruzioni, sono applicabili gli articoli 662a e 957 a 963 CO (art. 81 cpv. 3

OAMal).

Per

l’applicazione dell’assicurazione malattie sociale, gli assicuratori approntano

in comune un piano contabile uniforme e regole uniformi per la tenuta della

contabilità che sottopongono per approvazione all’UFSP. Se approvati, essi

vincolano tutti gli assicuratori. Se gli assicuratori non possono accordarsi in

merito, il dipartimento, sentito il Dipartimento federale di giustizia e

polizia, emana le necessarie direttive (art. 82 OAMal).

Ogni

assicuratore deve costituire accantonamenti per casi di assicurazione non

liquidati, concernenti:

l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie;

l’assicurazione d’indennità giornaliera.

Nel

conto d’esercizio corrente, gli assicuratori rettificano gli accantonamenti

esposti a bilancio se non corrispondono ai bisogni effettivi calcolati secondo

i costi dell’anno precedente (art. 83 OAMal).

Per

l’art. 84 cpv. 1 OAMal i costi di amministrazione dell’assicurazione malattie

devono essere ripartiti tra:

l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie;

l’assicurazione d’indennità giornaliera;

le assicurazioni complementari e le altre forme

d’assicurazione.

Questa

ripartizione va effettuata secondo gli oneri effettivi (art. 84 cpv. 2 OAMal).

Gli

assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 30 aprile dell’anno seguente,

il bilancio, i conti di esercizio e il rapporto di gestione relativi all’anno

contabile precedente. La risoluzione di approvazione dei conti da parte

dell’organo competente dell’assicuratore può essere trasmessa più tardi, ma non

oltre il 30 giugno (art. 85 cpv. 1 OAMal).

Per

l’art. 85 cpv. 2 OAMal gli assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 31

luglio dell’anno contabile corrente, il preventivo per l’anno contabile

seguente.

bilancio, i conti d’esercizio e il preventivo vanno presentati mediante i

formulari stabiliti dall’UFSP (art. 85 cpv. 3 OAMal).

norma dell’art. 85a cpv. 1 OAMal ogni anno gli assicuratori pubblicano un

documento che comprende in particolare il rapporto di gestione sull’esercizio

trascorso, i dati principali per ramo assicurativo e i dati di cui all’articolo

31 capoverso 2.

Essi

mettono il documento a disposizione di ogni persona interessata (art. 85a cpv.

2 OAMal).

Per

l’art. 86 cpv. 1 OAMal ogni assicuratore designa un organo di revisione esterno

e indipendente, che disponga di approfondite conoscenze nel campo

dell’assicurazione malattie.

Possono

fungere da organo di revisione:

i revisori con particolari qualifiche

professionali ai sensi dell’articolo 727b CO e relative disposizioni

d’applicazione;

per gli assicuratori con meno di 10000

assicurati: anche le persone seguenti se hanno esercitato durante almeno 5 anni:

contabili con diploma federale,

fiduciari con diploma federale.

titolari di un attestato di capacità estero,

equipollente a quello di cui ai numeri 1 e 2, purché dispongano di

un’esperienza pratica corrispondente e delle necessarie conoscenze di diritto

svizzero in materia di revisione d’imprese svizzere;

per le casse malati di diritto pubblico

cantonale: anche i servizi ufficiali di controllo delle finanze.

Per l’art. 86 cpv. 3 OAMal l’organo di revisione e i propri

collaboratori sono tenuti a mantenere il segreto sulle constatazioni fatte

durante le revisioni.

Secondo l'art. 86 cpv. 4 OAMal la responsabilità dell’organo di

revisione soggiace alle disposizioni applicabili alle società cooperative

concessionarie di assicurazione (art. 920 CO).

Se, malgrado intimazione, l’assicuratore non ha designato alcun

organo di revisione, quest’ultimo è scelto dall’UFSP (art. 86 cpv. 5 OAMal).

Se un organo di revisione non adempie più le esigenze di cui ai

capoversi 1,2 e 3 oppure se assolve il proprio compito soltanto in parte o non

lo assolve affatto, l’assicuratore deve designarne un altro (art. 86 cpv. 6

OAMal).

L’UFSP può impartire agli assicuratori istruzioni circa il mandato

da conferire all’organo di revisione (art. 86 cpv. 7 OAMal).

L'art. 87 OAMal prevede al cpv. 1 che l’organo di revisione verifica

ogni anno se la contabilità, i conti annui e le statistiche sono formalmente e

materialmente conformi alle esigenze legali (revisione annua). Esamina inoltre

se l’amministrazione offre tutte le garanzie d’una gestione corretta e

regolare, segnatamente se la sua organizzazione è adeguata e se si attiene alle

disposizioni legali e interne (cpv. 1).

L’organo di revisione può effettuare revisioni intermedie in loco e

senza preavviso, segnatamente in caso di dubbi riguardo la tenuta dei conti e

l’amministrazione (art. 87 cpv. 2 OAMal).

Per l’art. 88 cpv. 1 LAMal l’organo di revisione stende un rapporto

su ogni revisione annua e su ogni revisione intermedia. Questi rapporti

indicano la data e l’entità delle revisioni, le constatazioni fatte e le

conseguenze da trarne.

Un esemplare completo e identico di ogni rapporto dev’essere

trasmesso sia al competente organo dell’assicuratore sia all’UFSP. Il rapporto

sulla revisione annua va trasmesso all’UFSP entro il 30 giugno dell’anno

seguente e i rapporti sulle revisioni intermedie entro tre mesi dalle

corrispettive effettuazioni (art. 88 cpv. 2 OAMal).

L’organo di revisione, se constata mancanze, irregolarità, anomalie

o altri fatti che rendono dubbia la sicurezza finanziaria dell’assicuratore o

la capacità dello stesso di adempiere i suoi compiti, invia senza indugio il

proprio rapporto alla direzione dell’assicuratore e all’UFSP (art. 88 cpv. 3

OAMal).

L’UFSP può impartire istruzioni relative alla forma e al contenuto

dei rapporti e rinviare all’organo di revisione i rapporti non corrispondenti

alle previste esigenze (art. 88 cpv. 4 OAMal).

5. A

proposito del potere di esame dei Tribunali circa l’ammontare dei premi, il

TFA, in una sentenza del 1. febbraio 2005 (K 45/03), pubblicata in DTF 131 V

66, ha stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 n. 1 CEDU non autorizzano

uno Stato contraente a sottrarre a ogni controllo giudiziario la validità di

una clausola tariffaria dell’assicurazione malattia obbligatoria se un

assicurato è toccato da una decisione presa in applicazione di questa clausola

in una situazione concreta.

consid. 5.2 – 5.3 della sentenza citata l’Alta Corte ha posto i limiti

dell’estensione del controllo giudiziario di una clausola tariffaria applicata

in una fattispecie concreta.

Infine

al consid. 5.4 la nostra Massima Istanza ha precisato che la limitazione del

potere d’esame giudiziario a un controllo di legalità della clausola tariffaria

litigiosa è conforme alle esigenze poste dalla CEDU.

TFA ha affermato:

" 5.1 Le droit d'accès au juge consacré à l'art. 6 par. 1 CEDH commande notamment que le tribunal soit apte à

décider, c'est-à-dire à "trancher, sur la base de normes de droit et à

l'issue d'une procédure organisée, toute question relevant de sa

compétence" (ACEDH Belilos, du 29 avril 1998, Série A, vol. 132 par. 64).

Une fois admis que la validité d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie

obligatoire ne peut être soustraite à tout contrôle juridictionnel, il n'apparaît

toutefois pas contraire à l'art. 6 par. 1 CEDH,

compte tenu de la marge d'appréciation dont disposent les Etats contractants

(cf. en matière fiscale, ACEDH National & Provincial Building Society, du

23 octobre 1997, Recueil 1997-VII, p. 2325), de restreindre le pouvoir d'examen

du juge appelé à statuer sur la validité d'une clause tarifaire particulière en

tant que telle.

5.2 Cela étant, il n'y a pas lieu de revenir sur la jurisprudence

selon laquelle le recours de droit administratif est irrecevable contre des décisions

qui ont pour objet l'établissement ou l'approbation d'un tarif dans son

ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particulières en

tant que telles. En revanche, il convient de déterminer le pouvoir d'examen du

juge, lorsque le recours est dirigé contre une décision prise en application

d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire dans une situation concrète.

Dans

ses déterminations sur le recours, l'OFAS soutient que le Tribunal fédéral des assurances doit se limiter à

examiner si l'assuré a été classé correctement dans la région de prime

déterminante et dans la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif

approuvé par l'OFAS, la franchise et les rabais ont été appliqués correctement à l'intéressé.

5.2.1

Dans un arrêt RAMA 1989 n° K 821 p. 336, concernant une affaire tombant sous le

coup de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que le juge a, dans tous les

cas, le pouvoir de contrôler si la clause tarifaire déterminante a été

appliquée et si elle l'a été correctement.

A cet effet, il peut vérifier si les règles légales de la LAMA concernant

la fixation des tarifs de cotisations ont été respectées et si la disposition

tarifaire en cause ne viole pas le principe de l'égalité de traitement, pour autant que la loi ne prévoie pas

explicitement des différences

de traitement. Le

cas échéant, le contrôle porte essentiellement sur le point de savoir si un

assuré, dans un groupe de risques autorisé par la loi, a droit, pour les mêmes

cotisations, à des prestations moins élevées que d'autres assurés du même

groupe ou si, pour les mêmes prestations, il doit payer des cotisations plus

élevées que d'autres assurés du même groupe, et cela sans qu'un motif relevant

de la technique d'assurance le justifie et sans que la loi prévoie de

différence de traitement (RAMA 1989 n° K 821 p. 338 consid. 1b/aa).

Dans le même arrêt, le Tribunal a relevé que les cotisations ne

peuvent faire l'objet d'un contrôle de l'opportunité que dans une mesure très

limitée. En particulier, le juge n'a pas le pouvoir d'examiner si la cotisation

exigée correspond au risque spécifique présenté par chaque assuré pris

individuellement. Le seul point pouvant faire l'objet d'un contrôle judiciaire

est bien plutôt celui de savoir si, au sein d'un même groupe de risques - tels

ceux que l'on rencontre dans la pratique et qui sont autorisés par la loi - les

cotisations sont raisonnablement proportionnées aux prestations (principe de

l'équivalence). La fixation des cotisations est fondée toutefois essentiellement

sur des prévisions, de sorte que, compte tenu de la liberté d'appréciation dont

jouit l'administration, d'une part, et de la relative insécurité des prévisions

effectuées, d'autre part, elle ne saurait être remise en cause qu'en cas

d'arbitraire.

En résumé, le Tribunal a considéré que le juge peut uniquement

effectuer un contrôle de l'opportunité lorsque, s'agissant d'un groupe de

risques déterminé, il existe une disproportion évidente entre les charges et

les cotisations exigées et que des prestations de solidarité ne sont pas

exigibles de la part des assurés concernés ou, à tout le moins, pas dans une

telle mesure. En d'autres termes, le contrôle judiciaire peut s'exercer

uniquement en cas de violation du principe de proportionnalité (RAMA 1989 n° K

821 p. 338 s. consid. 1 b/bb).

5.2.2 Sous l'empire de la LAMal, le principe de l'équivalence ne joue

pratiquement plus aucun rôle, puisque désormais les prestations légales sont

les mêmes pour les différents assureurs (art. 34 al. 1

LAMal) et qu'en règle générale, les assurés affiliés à un même

assureur-maladie s'acquittent d'un même montant des primes (art. 76 al. 1 LAMal; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung,

in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 28,

note de bas de page 104). Dès lors, il paraît opportun de s'écarter des

principes développés sous l'empire de la LAMA (ATF 112 V 287 s. consid. 3

et 295 consid. 3b; RAMA 1989 n° K 821 p. 338 s. consid. 1b). Il convient bien

plutôt de considérer que l'échelonnement d'un tarif des primes ne repose pas

exclusivement sur la valeur de la prestation assurée mais procède également

d'autres critères - d'ordre social, politique ou technique - qui sont, dans

certaines circonstances, difficilement accessibles au simple citoyen (ATF 116 V

133 consid. 2a et les références; cf. aussi STEPHAN BERNHARD, Primes

d'assurance-maladie 1996 – verification et approbation par l'OFAS, in: Sécurité

sociale [CHSS] 1996 p. 32 s.; RUDOLF GILLI, Augmentation des primes ne signifie

pas nécessairement recettes supplémentaires: principes de la détermination des

primes, in: infosantésuisse, 11/2002, p. 17; Veränderungen im Bereich der

Prämiengenehmigung aufgrund des KVG: Schlussbericht, in: Beiträge zur Sozialen

Sicherheit, Forschungsbericht Nr. 23/03; L'OFAS doit se concentrer sur la

solvabilité des assureurs: analyse et recommandations relatives à l'approbation

des primes, in: infosantésuisse, 3/2004 p. 13). Etant donné l'autonomie des

assureurs dans la fixation des primes (art. 61 al. 1 LAMal),

ainsi que la liberté d'appréciation étendue de l'Office fédéral de la santé

publique (autrefois, l'OFAS) dans l'approbation des tarifs des primes (art. 61 al. 5 LAMal [jusqu'au 31 mai 2002 art. 61 al. 4 LAMal]; art. 92 OAMal)

et du Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration

(décision du Conseil fédéral du 22 octobre 1997 dans la cause S.

Gesundheitsorganisation contre Département fédéral de l'Intérieur et OFAS, in:

RAMA 1997 n° KV 18 p. 420 consid. 7.2), il ne convient pas que l'autorité

juridictionnelle appelée à trancher un cas concret puisse, d'une manière

indirecte, substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité

administrative. Aussi, le juge est-il appelé à faire preuve d'une grande

retenue lors du contrôle d'une décision prise en application d'une clause

tarifaire dans une situation concrète. Dans un arrêt ATF 125 V 21, le Tribunal

fédéral des assurances a défini la retenue dont le juge doit faire preuve dans

un litige en matière de liste des prestations obligatoirement à la charge de

l'assurance. Il a considéré que le juge, lors du contrôle de la légalité de

dispositions d'application prises par l'autorité administrative, est en

principe habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations; du

moment que l'établissement de telles listes requiert le concours de commissions consultatives de spécialistes,

le Tribunal fédéral des assurances ne dispose pas des connaissances nécessaires

pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. Le

Tribunal en déduit qu'il n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené

en parallèle par la voie judiciaire lorsque se pose la question des conditions

d'admission dans des domaines médicaux complexes (ATF 125 V 30 s. consid. 6a).

5.3 Vu ce qui précède, on ne saurait partager le point de vue de

l'OFAS, selon lequel le Tribunal fédéral des assurances doit se limiter à

examiner si l'assuré a été classé correctement dans la région de prime

déterminante et dans la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif

approuvé par l'OFAS, la franchise et les rabais ont été appliqués correctement

à l'intéressé. Dans le cadre du contrôle de la légalité de la clause en

question, il doit bien plutôt examiner si celle-ci est conforme au système de

la répartition des dépenses (art. 60 al. 1 LAMal) et

au principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des soins (art. 60 al. 2 et 3 LAMal). En particulier, il lui incombe

de vérifier si la clause

contestée repose, en ce qui concerne les charges et les produits, sur une comptabilité distincte pour

l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour

l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières

d'assurance au sens de l'art. 62 LAMal et pour l'assurance d'indemnités

journalières (art. 81 al. 1 OAMal).

L'exigence d'une comptabilité distincte doit être contrôlée également

en ce qui concerne les frais d'administration (art. 84

OAMal).

Appelé dans un cas particulier à se prononcer sur la légalité d'une position

d'un tarif des primes de l'assurance-maladie obligatoire, le juge des

assurances sociales devra faire appel à des spécialistes des organes de

fixation et d'approbation des tarifs de primes. Au demeurant, il faut tenir compte d'une autre

particularité propre aux litiges en matière de tarifs de primes de

l'assurance-maladie: la production des comptes des assureurs peut poser des

problèmes procéduraux très délicats au regard des droits des parties (droit de

l'assuré de consulter les pièces, d'en effectuer des copies) ou du droit au

secret des affaires (le risque étant que la comptabilité d'un assureur se

retrouve chez un concurrent). C'est pourquoi la plupart des questions

auxquelles le juge pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre du

contrôle qui lui incombe peuvent s'appuyer sur le témoignage (écrit ou oral) de

l'organe de révision (art. 86 OAMal), dont

l'indépendance est présumée de par la loi.

5.4 La limitation du pouvoir d'examen du juge appelé à examiner la validité

d'une décision prise en application d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie

obligatoire dans une situation concrète n'apparaît pas contraire au droit

d'accès au juge consacré à l'art. 6 par. 1 CEDH. Cette disposition pose

seulement l'exigence qu'un administré puisse faire valoir ses droits devant une

juridiction apte à connaître des questions aussi bien de droit que de fait. Le

juge doit pouvoir corriger d'éventuelles erreurs de droit et de fait, ainsi

qu'examiner la cause sous l'angle de la proportionnalité. En revanche, la jurisprudence des

organes de la CEDH n'exige pas que la juridiction saisie ait un plein pouvoir

d'appréciation (MARK E. VILLIGER, Handbuch der Europäischen

Menschenrechtskonvention EMRK], unter besonderer Berücksichtigung der

schweizerischen Rechtslage, 2e édition, Zurich 1999, p. 271 ch. 427). Certes,

le contrôle judiciaire doit être effectif (MEYER-BLASER, Die Bedeutung von Art.

4 Bundesverfassung für das Sozialversicherungsrecht, in: RDS 111/1992 II/3, p.

459 ch. 9), mais le juge ne doit pas substituer son pouvoir d'appréciation à

celui de l'administration, ce qui aurait pour conséquence de détourner l'art. 6 par. 1 CEDH de son but (HEINER WOHLFART,

Anforderungen der Art. 6 Abs. 1 EMRK und Art. 98a OG an die kantonalen Verwaltungsrechtspflegegesetze,

in: PJA 1995 p. 1430)."

un'altra sentenza del 4 dicembre 2006 nella causa C., K 103/06 l'Alta Corte ha

ancora così illustrato gli accertamenti che il giudice deve compiere in questo

contesto ed il suo potere di controllo:

" 2.2 Des principes posés par le Tribunal fédéral des

assurances en matière de contrôle d'une clause tarifaire de

l'assurance-maladie, il ressort que l'audition de l'organe de révision de la

caisse-maladie concernée permet en principe au juge de se prononcer en

connaissance de cause sur les points qu'il doit examiner dans ce contexte. En

règle générale, d'autres mesures d'instruction ne devraient pas se révéler

nécessaires, à moins que les réponses de l'organe de révision soient lacunaires

ou contradictoires, voire

apparaissent contraires

à d'autres éléments du dossier. On rappellera à cet égard que le juge est

appelé à faire preuve d'une grande retenue lors du contrôle d'une décision

prise en application d'une clause tarifaire dans une situation concrète, compte

tenu notamment de la liberté d'appréciation étendue de l'OFSP (autrefois

l'OFAS) dans l'approbation des primes et du Conseil fédéral en tant qu'autorité

de recours interne à l'administration (ATF 131 V 74 consid. 5.2.2). Ainsi, un

examen qui s'étendrait de manière générale aux tarifs de primes élaborés par un assureur-maladie dans

son ensemble dépasserait le cadre de la vérification prévue. Les mesures

d'instruction doivent bien plutôt rester en proportion avec le litige dans le

cas concret et avec la retenue que s'impose le juge en ce domaine.

Cela étant, le point de savoir si une autre mesure d'instruction

s'impose dans un cas concret, en plus de l'audition de l'organe de révision,

dépend des circonstances particulières de la cause et relève de la libre

appréciation de la juridiction cantonale appelée à statuer. En vertu de la

maxime d'office prévue par l'art. 61 let. c LPGA - applicable ratione temporis

à la procédure devant le Tribunal administratif genevois, dont la décision a

été rendue après le 1er janvier 2003 -, le tribunal établit avec la

collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il

administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.

Aussi, appartient-il à l'autorité cantonale de recours d'apprécier

quelles mesures d'instruction sont (encore) nécessaires à l'établissement des

faits et, partant, à l'examen des questions juridiques à trancher. En

l'occurrence, sur le vu des liens entre __________ (et 13 autres

caisses-maladie) et l'association Groupe Y.________, ainsi que la structure

particulière de celle-ci - motivation qui apparaît suffisante dans le cadre de

l'administration des preuves menée en l'occurrence - le juge du Tribunal

administratif genevois délégué à l'instruction a estimé nécessaire d'entendre

le réviseur du groupe."

Nella

sentenza appena citata il TFA ha peraltro ricordato che:

" le caractère obligatoire de l'assurance-maladie au

sens de la LAMal n'exclut pas la concurrence entre les institutions qui la

pratiquent, surtout dans un système qui maintient la pluralité des assureurs et

la fixation des primes par l'assureur, la concurrence devant se traduire par la

réduction des différences de primes pour les ramener à un niveau déterminé par

une gestion efficace, une administration performante et un contrôle étendu des

coûts (cf. Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision

de l'assurance-maladie, FF 1992 77 ss, p. 109 et 117 sv.)."

6. Al

fine di effettuare verifiche necessarie, il TCA, in una causa parallela (inc.

36.2006.19), ha interpellato l’UFSP.

All’UFSP è stato

chiesto quanto segue:

" 1. Quale documentazione deve

presentare la Cassa malati per

l’approvazione, da parte vostra,

dell’ammontare dei premi di ogni singolo Cantone (cfr. anche art. 85 OAMal)?

2. Quali formulari allestiti da Voi

devono essere compilati dalle Casse (vi chiediamo di trasmettercene una copia)?

3. Che tipo di esame effettuate?

Vengono esaminati sistematicamente tutti i documenti oppure viene eseguito un

controllo a campione?

4. Avete la possibilità di effettuare

accertamenti? In caso di risposta affermativa, quale tipo di accertamenti

eseguite e in quali occasioni vengono effettuati?

5. In seguito al controllo dei conti

della Cassa malati X, avete riscontrato delle anomalie? In particolare siete

dovuti intervenire per modificare l’ammontare dei premi proposti per gli

assicurati del Canton Ticino?

6. L’autorità cantonale competente del

Canton Ticino vi ha fatto pervenire osservazioni e/o contestazioni circa

l’aumento dei premi 2006 dell’assicuratore X? In caso di risposta affermativa,

quali censure sono state sollevate dal Canton Ticino? Quali risposte avete

dato?

7. Che tipo di rapporto devono

trasmettere gli organi di revisione delle Casse all’UFSP? In particolare, esistono

dei formulari da compilare per attestare la correttezza dei conti degli

assicuratori? Nel caso concreto, avete riscontrato anomalie per quanto concerne

i conti di X (se sì, quali e che tipo di interventi avete effettuato)?

8. Con quale atto amministrativo

approvate l’ammontare dei premi di una cassa malati? In particolare emettete

una decisione formale impugnabile (vogliate trasmettere una copia di tale atto

per la Cassa malati X)?

9. Eventuali osservazioni." (Doc. allegato al doc. VIII)

Con

scritto del 12 giugno 2006 l'UFSP ha così risposto:

1. L'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)

controlla

l'evoluzione finanziaria degli assicuratori in

base ai conti di chiusura definitivi dell'anno precedente, alle proiezioni

dell'anno corrente e al preventivo dell'anno venturo. Gli assicuratori

gestiscono tali dati separatamente per ogni

Cantone. Questo per garantire che i premi pagati in un determinato Cantone

vengano impiegati a copertura delle spese ivi generate.

2. Per quanto riguarda il rendiconto,

I'UFSP raccoglie i dati mediante formulari di rilevamento (vedi formulario di rilevamento

EF1 23 per l'anno 2005; allegato 1 a in tedesco e 1 b in francese; il formulario non è stato

tradotto in italiano) e mediante un programma di gestione dati per le proposte

di premio (vedi rilevamento per l'approvazione dei premi del 2006, allegato 2a

in tedesco

e 2b per il francese; attenzione: il formulario può essere stampato solo se

contiene dati;

quelli forniti sono quindi fittizi).

3. Nella procedura di

approvazione dei premi, in linea di massima è l'assicuratore ad essere responsabile della

determinazione dei premi e di conseguenza anche della propria situazione finanziaria.

L'UFSP attribuisce particolare importanza all'esame

dei premi sulla base dei seguenti fattori: sicurezza

finanziaria degli assicuratori, protezione degli interessi degli assicurati e

osservanza delle basi legali per il

finanziamento nonché per la determinazione dei premi nell'ambito dell'assicurazione

malattie sociale. L'Ufficio verifica che tutti i premi rispettino le

disposizioni legali, in particolare quelle riguardanti le

riduzioni, ed esamina dettagliatamente i preventivi. Nell'esame attribuisce particolare importanza anche

ai costi amministrativi nonché alla situazione relativa alle riserve delle

singole casse.

4. Se I’UFSP riscontra lacune nell'allestimento del

preventivo (in riferimento sia all'esattezza sia alle modalità), ne informa gli assicuratori. Se l'UFSP riscontra

irregolarità nella determinazione dei premi invita gli assicuratori ad

effettuare le dovute rettifiche.

Se un assicuratore constata

che la propria situazione finanziaria è cambiata dopo l'approvazione dei

premi, è tenuto ad informare l'UFSP della nuova situazione finanziaria nonché

delle differenze intervenute

nel preventivo, proponendo nel contempo misure per ovviare ai cambiamenti intervenuti.

5. I premi e il preventivo per il

2006 inoltrati X - tra le cui prestazioni figura l'assicurazione malattie sociale -

e approvati dall'UFSP, rispettano le disposizioni legali concernenti il finanziamento e la determinazione

dei premi. Fanno stato i premi approvati dall'UFSP alla fine di

settembre.

6. L'ammontare dei premi dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio

federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste

per la loro popolazione; la procedura d'approvazione

non deve esserne ritardata (art. 61 cpv. 5 LAMal). Il Cantone Ticino ha

preso posizione nei confronti dell'UFSP in merito alle proposte di premio del

2006. L'UFSP ha tenuto conto delle osservazioni presentate dal Cantone Ticino

nel quadro dell'approvazione dei premi ed

ha risposto alle autorità cantonali competenti.

7. L'organo di revisione legale verifica, giusta

l'articolo 87 OAMal e le relative disposizioni del diritto delle obbligazioni,

se la contabilità e i conti annui sono formalmente e materialmente conformi

alle esigenze legali. Le verifiche costituiscono l'oggetto di un rapporto di

revisione, come previsto all'articolo 88 OAMal. I rapporti

ordinari contengono il rapporto sulla revisione e il questionario EF4 fornito

dall'UFSP (vedi formulario per la verifica dei conti annuali 2005, allegato 3a in tedesco, 3b in francese) in

riferimento alle regole di finanziamento specifiche della LAMal. I documenti trasmessi dall'organo di

revisione dell'X non sono stati

contestati dall'UFSP.

8. Gli assicuratori

propongono all'UFSP i premi che desiderano riscuotere a partire da un determinato momento. L'UFSP li verifica e, se del caso,

li contesta. Assicuratori e UFSP riescono, di regola, ad accordarsi, dopodiché

l'UFSP conferma per scritto l'approvazione all'assicuratore (vedi approvazione della tariffe dei premi 2006

emessa in data 23 settembre 2005, allegato 4). Con la sua decisione 18 AMal del

22 ottobre 1997 (RAMI 1997, p. 399 segg.) il Consiglio federale ha sancito che i provvedimenti dell'UFAS

(oggi dell'UFSP) in materia di approvazione delle tariffe dei premi dell'assicurazione

obbligatoria delle cure medico-sanitarie vanno intesi come decisioni, giusta

l'articolo 5 capoverso 1 della legge federale del 20 dicembre 1968 sulla

procedura amministrativa (PA; RS 172.021).

L'autorità può rinunciare a

indicare i motivi e il rimedio giuridico allorché la decisione sia interamente conforme alle domande

delle parti e nessuna parte chieda la motivazione (art. 35 cpv. 3 PA). In base

a questa disposizione, l'UFSP ritiene che i premi approvati sono passati in giudicato se l'assicuratore

non li contesta entro un determinato termine a partire dalla ricezione dell'approvazione scritta.

Se L'UFSP e gli assicuratori non trovano un

accordo, l'UFSP motiva la propria approvazione ed indica i rimedi giuridici.

9. Osservazioni

Considerandi

II Tribunale federale delle assicurazioni si è espresso

in merito con la sua decisione K 45/03 del 1° febbraio 2005 (DTF 131 V 66) sull'estensione del

controllo giudiziario di una clausola tariffaria applicata in una fattispecie:

« Dans le cadre du contrôle de la légalité de la

clause tarifaire en question, le juge doit examiner si celle-ci est conforme

au système de la répartition des dépenses (art. 60 al. 1 LAMal) et au principe

du financement

autonome de l'assurance obligatoire des soins (art. 60 al. 2 et 3 LAMal). En particulier, il lui incombe de

vérifier si la clause contestée repose, en ce qui concerne les charges et les

produits, sur une

comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour l'assurance

obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières d'assurance au sens

de l'art. 62 LAMal et pour l'assurance d'indemnités journalières (art. 81 al. 1 OAMal). L'exigence d'une comptabilité

distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les frais

d'administration (art. 84 OAMal, Erw. 5.3).

Sulla base di quanto precede, sorgono le seguenti

domande:

1.

La clausola tariffaria

applicata per il 2006 da parte X agli assicurati era conforme al sistema di ripartizione delle

spese?

2.

Tale clausola tariffaria era conforme al

principio del finanziamento autonomo dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie?

In particolare:

a. La clausola contestata si

basava, in rapporto agli oneri e ai proventi, su una contabilità distinta dell'assicurazione

malattie sociale e, in questo quadro, su tre contabilità separate, la prima

concernente l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la seconda concernente le forme particolari

d'assicurazione ai sensi dell'articolo 62 LAMal

e la terza concernente l'assicurazione d'indennità giornaliera (art. 81 OAMal)?

b. L'esigenza di una contabilità

distinta è stata ugualmente rispettata relativamente ai costi di

amministrazione (art. 84 OAMal)?

Inoltre,

nella decisione summenzionata il TFA sancisce:

« La plupart des questions auxquells le juge

pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui

incombe peuvent s'appuyer sur le témoignange (écrit ou oral) de l'organe de

révision (art. 86 OAMal), dont l'indépendance est présumée de par la loi (Erw.

5.

). »

base a queste considerazioni, l'UFSP ritiene che il tribunale possa trasmettere

le domande summenzionate all'organo di revisione e ottenere da esso la

documentazione necessaria. In via di principio, tali domande trovano risposta nei rapporti

degli organi di revisione e nei documenti delle casse malati. II tribunale

dovrebbe ricevere conferma in questo senso non solo dall'autorità di vigilanza,

ma anche dall'organo di revisione legale." (Doc. XXII)

Preso

atto di questa risposta, il 19 giugno 2006 il TCA ha ancora chiesto all’UFSP:

" 1. Alla risposta 6 indicate di aver

tenuto conto delle osservazioni

presentate dal Cantone Ticino nel quadro

dell’approvazione dei premi e di aver risposto alle autorità cantonali competenti.

Vi chiediamo di precisare in che modo avete tenuto conto delle osservazioni e

di trasmetterci la risposta inviata alle autorità cantonali.

2.

Alla risposta 8 indicate che gli

assicuratori possono contestare la decisione dell’UFSP in caso di divergenze

sull’aumento dei premi. Questa decisione viene notificata anche ai Cantoni? I

Cantoni possono ricorrere contro la vostra decisione?" (Doc. XXIII)

24.

luglio 2006 l’UFSP ha risposto:

" Ad 1

presa di posizione del Cantone Ticino è da ritenersi molto dettagliata e

contiene, oltre a considerazioni di carattere generale sull'evoluzione dei

costi nel Cantone, anche indicazioni specifiche sulla situazione cantonale dei

singoli assicuratori. Nel quadro dell'approvazione dei premi, il contributo che

i Cantoni possono fornire all'UFSP nell'ambito della valutazione della

determinazione dei premi dei singoli assicuratori è solo parziale. Infatti,

determinanti per tale valutazione sono, oltre ai risultati d'esercizio

raggiunti dall'azienda nel singolo Cantone, anche e soprattutto la sicurezza

finanziaria dell'azienda nella sua globalità. Se ad esempio le riserve di un

assicuratore sono al di sotto della soglia minima, occorrerà dare la massima

priorità alla ricostituzione di tali riserve, aumentando i premi in tutti i

Cantoni. L'UFSP dispone di dati precisi concernenti la società nella sua

totalità per ogni singolo assicuratore e Cantone, condizione essenziale per

valutare le possibilità dell'assicuratore nel quadro della determinazione dei

premi. Pertanto, l'UFSP valuta le prese di posizione cantonali pressoché

unicamente in riferimento agli sviluppi globali in seno al Cantone interessato,

il che implica, tuttavia, la necessità d'intervenire presso i singoli

assicuratori, anche ai sensi della presa di posizione cantonale. L'UFSP ha

quindi tenuto conto di tale presa di posizione nella misura in cui a medio

termine sarà possibile raggiungere mediante interventi opportuni nell'ambito

della determinazione dei premi da parte dell'assicuratore - e nei limiti delle

possibilità della società - un rapporto equilibrato tra premi e costi. Va qui

ricordato che i premi non vengono determinati dalle autorità, bensì dalle

singole compagnie assicurative (Gebhard

Eugster, in Diritto

amministrativo federale, pubblicato da H. Koller et al., Basilea

1998, capitolo 2: Assicurazione malattie, n. di rubrica 329). Gli assicuratori

sono stati tenuti a confrontare, a medio termine, i loro risultati individuali

cantonali. In tal modo la situazione globale della copertura assicurativa a

lungo termine del Cantone Ticino è risultata relativamente equilibrata rispetto

alla media svizzera già nell'ambito della determinazione dei premi degli ultimi

anni.

2.

Premettiamo

che l'UFSP procede raramente all'approvazione dei premi sotto forma di una

decisione accompagnata da rimedi giuridici. Finora l'UFSP (rispettivamente,

fino alla fine del 2003, l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali) non

ha consentito ai Cantoni di esprimersi in merito a tali decisioni. Riteniamo

infatti che ai Cantoni non vada riconosciuto lo statuto di parte ai sensi

dell'articolo 38 della legge federale sulla parte generale del diritto delle

assicurazioni sociali (LPGA).

Prima

dell'approvazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

da parte dell'UFSP, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe

dei premi previste per la loro popolazione (art. 61 cpv. 5 LAMal). Siamo

dell'opinione che questa disposizione dia il diritto ai Cantoni di prendere

posizione in merito, ma non di ricorrere legalmente contro la decisione di

approvazione dei premi." (Doc. XXVI)

citato scritto l’UFSP ha allegato la risposta data al Canton Ticino, che ha il

seguente tenore:

" La ringraziamo per averci fatto pervenire il Suo parere scritto in

merito alle proposte relative ai premi per il 2006 nel Cantone Ticino. Abbiamo

preso atto delle Sue osservazioni e ne abbiamo tenuto conto nelle nostre

analisi e nelle trattative con gli assicuratori.

Nella

procedura di approvazione dei premi, in linea di massima è l'assicuratore ad

essere responsabile della determinazione dei premi e di conseguenza anche della

propria situazione finanziaria. Agli organi di revisione delle singole

compagnie assicurative spetta il compito di verificare che la contabilità sia

tenuta regolarmente, conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai

regolamenti amministrativi.

L'Ufficio

federale della sanità pubblica (UFSP) attribuisce particolare importanza

all'esame dei premi sulla base dei seguenti fattori: sicurezza finanziaria

degli assicuratori, protezione degli interessi degli assicurati e osservanza

delle basi legali per il finanziamento nonché per la determinazione dei premi

nell'ambito dell'assicurazione malattie sociale.

lacune nell'allestimento del preventivo (sia per quanto concerne l'esattezza

sia per quanto riguarda le modalità) constatate dall'UFSP sono segnalate agli

assicuratori. Se si verificano irregolarità nella determinazione dei premi gli

assicuratori sono invitati ad effettuare le dovute rettifiche. Se un assicuratore

constata che dopo l'approvazione dei premi 2006 la sua situazione finanziaria è

mutata, è tenuto a presentare all'UFSP un rapporto in merito alla situazione

finanziaria attuale e alle differenze rispetto alle cifre preventivate e a

sottoporgli nel contempo i provvedimenti che intende adottare.

Nella

nostra analisi è attribuita particolare importanza anche ai costi

amministrativi nonché alla situazione relativa alle riserve delle singole

casse.

per il 2006 l'entità dell'abbassamento dei premi per i bambini, sancito

obbligatoriamente dall'articolo 61 capoverso 3 LAMal, sarà mantenuta tale o

leggermente aumentata, la riduzione per i giovani adulti, non obbligatoria

secondo l'articolo succitato, sarà più attenuata di quanto si potesse ritenere

alla luce della tendenza delineatasi nel corso degli anni precedenti.

Per

l'approvazione dei premi 2006, le basi per la determinazione dei premi sono

costituite, in linea di massima, dai risultati del 2004, che in ultima analisi

si rispecchiano nel livello delle riserve, dalle cifre ottenute dalle

estrapolazioni del 2005 e dai preventivi per il 2006.

Oltre

all'evoluzione dei costi e alla situazione relativa alle riserve occorre

tuttavia tener conto anche della situazione individuale dei singoli

assicuratori-malattie. Di conseguenza la struttura dei premi è condizionata

anche dalla struttura dei rischi, dall'attrattiva dei premi all'interno del

mercato nonché dalle modifiche pronosticate della loro entità.

Gli

assicuratori-malattie sono obbligati a dichiarare lo stato delle riserve sulla

base di un calcolo effettuato per ogni Cantone affinché l'autorità di

vigilanza possa controllare l'andamento degli utili e delle perdite. In questo

modo è possibile evitare il sovvenzionamento trasversale tra i Cantoni."

(Doc. XXVIbis)

Con

scritto 25 agosto 2006 l’UFSP ha confermato che quanto indicato vale anche per CO

1.

(allegato IX al doc. VIII).

parte sua l’organo di revisione ha così risposto ad una serie di domande che il

TCA gli ha posto (cfr. Doc. 6):

" 1. Die CO 1 betreibt die obligatorische

Krankenpflegeversicherung nach KVG und die CO 1 die Zusatzversicherung nach

VVG. Unsere Prüfung als Revisionstelle im Sinne des Obligationenrechts (Art.

727.

ff OR) der CO 1 und der CO 1 erfolgte mit dem Ziel, ein Urteil darüber

abzugeben, ob die Buchführung und die Jahresrechnung (bei der CO 1 wurde

zusätzlich die Geschäftsführung nach Art. 87 KVV geprüft) sowie der Antrag über

die Verwendung des Bilanzgewinnes dem schweizerischen Gesetz und den Statuten entsprechen.

Mit unseren Berichten vom 13. Februar 2006 an die jeweiligen

Generalversammlungen haben wir die Jahresrechnungen für jede Gesellschaft für

das am 31. Dezember 2005 abgeschlossene Geschäftsjahr zur Genehmigung

2.

Die Buchführung der CO 1 erfolgt getrennt für die obligatorische

Krankenpflegeversicherung nach KVG sowie für die Einzeltaggeldversicherung nach

KVG, d.h die Komponenten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG

sowie der Einzeltaggeldverischerung nach KVG sind eindeutig bezeichnet und

separierbar.

3.

Die CO 1 bietet besondere Versicherungsformen nach Art. 62 KVG an.

Allgemein bietet die CO 1 die besonderen Versicherungsformen in der Form der

HMO-Gesundheitszentren, der Hausarztmodelle, von __________ und von __________

(Callcenter) an. Im Kanton Tessin werden aber nur das __________ und die __________

angeboten. Die Buchführung erfolgt pro besondere Versicherungsform separat, d.

h. die Komponenten der einzelnen besonderen Versicherungsformen sind eindeutig

bezeichnet und separierbar.

Im Grundsatz werden die Verwaltungskosten den einzelnen Versicherungen

(vgl. Ziffer 1, 2, 3) direkt zugewiesen.

(…)

5.

Die CO 1 und die CO 1 stellten uns bisher alle Aufzeichnungen,

Unterlagen und sonstigen Informationen zur Verfügung, die wir für unsere

Prüfung der Jahresrechnung verlangten. Als Teil der Prüfung holen wir bei den

Verantwortlichen der CO 1 und der CO 1 eine schriftliche Bestätigung

(Vollständigkeitserklärung) über die im Rahmen der Prüfung gegebenen Auskünfte

ein.

Unsere Prüfung der Jahresrechnung 2005 der CO 1 und die CO 1 erfolgte

nach den Schweizer Prüfungsstandards, wonach eine Prüfung so zu planen und

durchzuführen ist, dass wesentliche Fehlaussagen in der Jahresrechnung mit

angemessener Sicherheit erkannt werden. Wir prüften die Posten und Angaben der

Jahresrechnung mittels Analysen und Erhebungen auf der Basis von Stichproben.

Ferner beurteilten wir die Anwendung der massgebenden

Rechnungslegungsgrundsätze, die wesentlichen Bewertungsentscheide sowie

Darstellung der Jahresrechnung als Ganzes. Bei der Prüfung der Geschäftsführung

der CO 1 wird beurteilt, ob die Voraussetzungen für eine gesetzes- und

statutenkonforme Geschäftsführung gegeben sind; dabei handelt es sich nicht um

eine Zweckmässigkeitsprüfung.

6.

Für die Beurteilung und die Genehmigung der Prämientarife ist das

Bundesamt für Gesundheit zuständig. Im Rahmen unseres Prüfauftrages wird von

uns diesbezüglich keine Beurteilung vorgenommen. Wir prüfen lediglich anhand

von Stichproben, ob die Genehmigung vorliegt und ob Prämien basierend auf den

genehmigten Tarifen in Rechnung gestellt werden.

7.

Den Umfang und Inhalt unserer Berichterstattung an das Bundesamt

für Gesundheit, EF 4 Fragebogen zur Prüfung der Jahresrechnung 2005, entnehmen

Sie bitte der Beilage 2. Eine formelle Genehmigung unserer Berichterstattung

durch das Bundesamt für Gesundheit ist nicht vorgesehen. Unsere

Berichterstattung erfolgte fristgerecht. Wir haben keine Beanstandungen oder

Fragen vom Bundesamt für Gesundheit erhalten.

Die gemachten Angaben basieren auf den durchgeführten

Prüfungstätigkeiten als Revisionsstelle der CO 1 und der CO 1 im Sinne des

Obligationenrechts (Art. 727 ff. OR). Entsprechend stützen wir uns auf die

Angaben der revidierten Gesellschaften und die Erhebungen auf der Basis von

Stichproben. Es wurden keine zusätzlichen Untersuchungen im Zusammenhang mit

den obenstehenden Fragen durchgeführt.“ (doc. 6/9)

7.

Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale, preso atto delle

risposte fornite dall’organo di revisione della Cassa e dall'UFSP, richiamato

il limitato poter d'esame di cui dispone (cfr. consid. 5), non può che

confermare la correttezza del premio stabilito dall’assicuratore.

Come

visto, nella sentenza del 1. febbraio 2005 pubblicata in DTF 131 V 66 l’Alta Corte

se, da una parte, ha stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 CEDU non

autorizzano uno Stato a sottrarre la validità di una clausola tariffaria

dell’assicurazione malattia obbligatoria al controllo giudiziario quando

l’assicurato è toccato da una decisione presa in applicazione di questa

clausola in una situazione concreta (consid. 4-4.3), d’altra parte, ha

sottolineato che non è contrario all’art. 6 CEDU, tenuto conto del margine

d’apprezzamento di cui dispongono gli Stati contraenti, limitare il potere

d’esame del giudice chiamato a decidere circa la validità della clausola

tariffaria particolare (DTF 131 V 66 consid. 5.1).

concreto il TCA, interpellando l’UFSP, l’IAS e l’organo di revisione della

Cassa, ha esaminato se il premio litigioso è stato calcolato conformemente a

quanto previsto dalla legge, in particolare se l’assicurazione è finanziata

secondo il sistema della ripartizione delle spese (ossia se le spese correnti

sono coperte dalle entrate correnti), se è stato calcolato in base al principio

del finanziamento autonomo dell’assicurazione obbligatoria di base (art. 60

cpv. 2 e 3 LAMal), ossia su una contabilità separata per l’assicurazione

obbligatoria di base, per le forme particolari d’assicurazione ai sensi

dell’art. 62 LAMal e per l’assicurazione d’indennità giornaliera (art. 81 cpv.

1.

OAMal) e se esiste una contabilità separata per quanto concerne le spese

amministrative (art. 84 OAMal).

Dalle

risposte fornite dall’organo di revisione emerge che l’assicuratore ha una

contabilità separata per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione

complementare, per l'assicurazione obbligatoria di base

e l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera, per ogni tipo di prodotto incluse le forme particolari nei sensi

dell'art. 62 LAMal, che i costi di amministrazione vengono suddivisi come

richiesto dall'art. 84 OAMal, che la contabilità e il conto annuale sono

conformi alle disposizioni legali svizzere e statutarie e che la verifica è

stata effettuata conformemente alle norme dei principi di revisione svizzeri,

le quali richiedono che la stessa venga pianificata ed effettuata in maniera

tale che anomalie significative nel conto annuale possano essere identificate

con un grado di sicurezza accettabile.

Anche

l’UFSP ha certificato che i premi e il preventivo per il 2006 inoltrati

dall’assicuratore, tra le cui

prestazioni figura l'assicurazione

malattie sociale, rispettano le disposizioni legali concernenti il finanziamento (secondo il sistema

della ripartizione delle spese; cfr. anche domande 8, documenti EF 4 e EF 123 scaricabili

da www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/

01156/01157/ index.html?lang=fr), e la determinazione dei premi e sono di

conseguenza stati approvati dall’autorità federale (sui compiti dell'UFSP, cfr.

R. Nyffeler, "Surveillance de l'assurance maladie sociale" in

Securité sociale 3/2006 pag. 153 seg.).

Inoltre,

dalla documentazione allegata, emerge che l’autorità federale procede ad un

minuzioso controllo dei conti della Cassa malati sulla base di precise risposte

fornite dall’organo di revisione, la cui indipendenza è presunta dalla legge.

In particolare, come emerge dal formulario EF4 (scaricabile da www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/01156/01157/index.html?lang=fr),

l’organo di revisione deve compilare il questionario per la verifica dei conti

annuali, dove sono poste decine di domande sulla tenuta della contabilità

dell’assicuratore nell’ambito dell’assicurazione sociale di base che permettono

all’UFSP di approvare, o rifiutare, l’aumento dei premi.

queste condizioni, alla luce delle risposte fornite dall’UFSP e dall’organo di

revisione, che attestano la correttezza del calcolo del premio 2006 di CO 1, il

quale è stato effettuato secondo i requisiti posti dalla LAMal e dall’OAMal,

nonché secondo i principi contabili riconosciuti in Svizzera, considerato che

il ricorrente non fornisce argomentazioni atte a sovvertire queste conclusioni,

questo Tribunale deve concludere che l’ammontare del premio chiesto

all’assicurato per il 2006 merita conferma.

Neppure

lo studio prodotto dall’IAS e relativo all’analisi dettagliata dei dati

contabili di 16 assicuratori malattie operanti nel Canton Ticino è d’aiuto al

ricorrente.

Infatti,

come visto, le osservazioni dell’amministrazione cantonale sono state prese in

considerazione dall’UFSP (cfr. risposta alla domanda 6). L’autorità federale

rileva inoltre che determinante per la valutazione dei premi non sono solo i

risultati d’esercizio raggiunti dall’azienda nel singolo Cantone, ma anche la

sicurezza finanziaria dell’azienda nella sua globalità. Per cui se le riserve

di un assicuratore sono al di sotto della soglia minima, va data la priorità

alla ricostituzione delle riserve aumentando i premi in tutti i Cantoni.

L’autorità federale rammenta di disporre di dati precisi concernenti le società

nella sua totalità per ogni singolo assicuratore e Cantone, condizione

essenziale per valutare le possibilità dell’assicuratore nel quadro della

determinazione dei premi e ricorda che gli assicuratori sono stati tenuti a

confrontare, a medio termine, i loro risultati individuali cantonali.

Nel

caso di specie l’UFSP ha precisato che i documenti trasmessi dall’organo di

revisione della CO 1 non sono stati da lui contestati (risposta 7 e allegato IX al doc. VIII).

questo contesto va ancora ricordato come a seguito di un intervento in

Consiglio Nazionale del 3 ottobre 2005 relativo all'aumento significativo dei

premi di cassa malati per il 2006 nel nostro Cantone il Consiglio Federale ha,

per bocca del responsabile del Dipartimento, indicato come:

" Il est vrai que les tarifs des primes pour

l'assurance-maladie obligatoire soumis pour approbation à l'Office fédéral de

la santé publique par les caisses-maladie sont en général plus élevés que les

prévisions de coûts. En effet, les assureurs, qui par définition doivent être

prudents, tiennent compte, en plus de l'évolution prévisible des coûts, de

l'état de leurs réserves cantonales, de leur porte-feuille d'assurés et des

frais administratifs nécessaires. Ils doivent aussi veiller au maintien des

provisions suffisantes.

Il appartient à l'Office fédéral de la santé publique de contrôler les

propositions des assureurs. A cet effet, l'office se base sur leurs prévisions,

mais aussi sur les remarques des cantons et les tendances prévisionnelles. Il

veille en particulier à ce que des subventionnements croisés de canton à canton

soient exclus. Il empêche des accroissements inutiles de réserves, veille à ce

que les montants des frais administratifs ne dépassent pas les normes usuelles

et protège les assurés contre d'éventuels abus dans la fixation des primes.

Dans le cadre de la procédure d'approbation des primes 2006, l'Office fédéral

de la santé publique a examiné l'évolution financière des assureurs sur la base

des résultats définitifs de l'année 2004, des extrapolations 2005 et des

budgets 2006. Compte tenu de l'ensemble des critères analysés, une augmentation

des primes de 5,4 pour cent dans le canton du Tessin, basée sur une

augmentation moyenne prévue des coûts de 5,2 pour cent, se justifie. Il

semblerait de plus que les réserves calculatoires pour le canton du Tessin

atteindront dans la plupart des caisses-maladie les taux nécessaires grâce aux

résultats de 2004, et probablement de 2005." (cfr. BU CN 2005 pag. 1325)

seguito di postulato del 6 ottobre 2005 (05.3625. "Per una migliore

informazione degli assicurati"), il Consiglio federale, nel settembre

2006, ha elaborato un dettagliato Rapporto di 46 pagine intitolato

"Determinazione e approvazione dei premi nell'assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie".

conclusioni riguardanti l'approvazione dei premi da parte dell'UFSP sono state

così riassunte:

Secondo il Consiglio federale,

i dati ai quali si riferisce l’approvazione dei premi da parte dell’autorità di

vigilanza e l’analisi di questi dati sono trasparenti e adeguati. Sia la

procedura attuale sia le descritte verifiche e i descritti criteri decisionali

applicati dall’autorità di vigilanza consentono sostanzialmente di raggiungere

gli obiettivi dell’approvazione dei premi, ossia la determinazione dei premi

corrispondente ai costi generati, la solvibilità degli assicuratori-malattie e

l’applicazione uniforme delle disposizioni legali applicabili alla

determinazione dei premi e alle riduzioni di premio, senza limitare inutilmente

il margine discrezionale di cui dispongono assicuratori per la determinazione

dei premi, necessario alla concorrenza. Da quando è stata introdotta la LAMal,

nel 1996, la prassi seguita dall’autorità di vigilanza in materia di controllo

e approvazione dei premi è stata più volte oggetto di verifiche da esperti

esterni. Le raccomandazioni formulate nelle varie ricerche sono state attuate

nell’ambito del continuo sviluppo della procedura di verifica, sicché la

procedura oggi applicata all’approvazione dei premi è efficace e pragmatica.

Per tutte queste ragioni, il Consiglio federale non ravvisa alcuna necessità di

intervento relativamente alle disposizioni legali su cui essa poggia."

(pag. 5)

proposito dell'informazione degli assicurati in merito al finanziamento e alla

determinazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie il Consiglio federale, nel suo Rapporto, ha invece rilevato:

La trasparenza del

finanziamento, della determinazione dei premi nonché dell’evoluzione dei premi

in una prospettiva globale e per ciascun assicuratore è garantita in misura

sufficiente dalle pubblicazioni dell’UFSP e da quelle degli assicuratori. La

concorrenza tra assicuratori è garantita dal libero passaggio integrale

concesso agli assicurati, dalla notifica del nuovo premio da parte degli

assicuratori e dalla confrontabilità dei premi. La necessaria trasparenza è

garantita agli assicurati dalla notifica del nuovo premio da parte degli

assicuratori e dalla confrontabilità del premio per tutte le forme assicurative

offerte da tutti gli assicuratori. Per queste ragioni, il Consiglio federale

non ravvisa alcuna necessità di intervento per quanto riguarda l'informazione

degli assicurati e non propone alcuna misura di carattere organizzativo o

legislativo." (pag. 6)

conclusione, come più volte rammentato, il potere di verifica del Tribunale è

assai limitato (cfr. DTF 131 V 6). Inoltre, come rileva l’UFSP, “nella

procedura di approvazione dei premi, in linea di massima è l’assicuratore ad

essere responsabile della determinazione dei premi e di conseguenza anche della

propria situazione finanziaria. Agli organi di revisione delle singole compagnie

assicurative spetta il compito di verificare che la contabilità sia tenuta

regolarmente, conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai regolamenti

amministrativi.” (Doc. C).

Nell'evenienza

concreta, sulla base delle verifiche esperite e dalle

informazioni fornite dall'organo di revisione e dall'UFSP, questa Corte ha

preso atto di come la clausola tariffaria in questione applicata agli

assicurati della CO 1 per il 2006 tenga conto dei principi della ripartizione

delle spese e dell'autofinanziamento dell'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie.

conseguenza la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.

8.

L’assicurato

ha chiesto l’allestimento di una perizia contabile, o, in via subordinata, di

sentire come testi i funzionari dell’amministrazione cantonale che si occupano

dell’analisi della contabilità delle casse malati. L’insorgente chiede inoltre

se non sia il caso di “ordinare la “chiamata in causa di terzi” ai sensi

dell’art. 19 a” della LPTCA, in particolare dell’UFSP affinché, alla luce

della perizia, modifichi o confermi la decisione di approvazione dei premi

2006.

Questo

Tribunale, che del resto ha dichiarato chiusa l’istruttoria con scritto 27

febbraio 2007 (doc. XIX), rinuncia all’assunzione delle prove richieste ed alla

chiamata in causa dell’UFSP. Infatti le risposte scritte dell’UFSP, che fa

riferimento a numerosa documentazione (in particolare i formulari EF 123 ed EF

4), e l’attestato dell’organo di revisione della Cassa, sono sufficienti per

decidere la causa in esame.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio

conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento

coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati

fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori

non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove

(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita

dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori

prove.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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