Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

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Numero d'incarto:

36.2006.96

Data decisione, Autorità:

07.09.2006, TCA

Titolo:

Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

CONSEGUENZE DELLA MORA DEL DEBITORE

MANCATO PAGAMENTO DEL PREMIO O DELLA PARTECIPAZIONE AI COSTI

SOSPENSIONE DEGLI OBBLIGHI DELL'ASSICURATORE

art. 90 OAMAL

art. 85 RLCAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2006.96

cs

Lugano

7 settembre

2006

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 28 aprile 2006 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 13 aprile

2006 emanata da

Cassa malati CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto che, con

scritto del 30 giugno 2005 la Cassa malati CO 1 ha informato RI 1, affiliato

per l’assicurazione di base contro le malattie, di sospendere, in virtù

dell’art. 90 cpv. 4 OAMal, a causa dei numerosi attestati di carenza beni

rilasciati nei suoi confronti, il pagamento delle prestazioni derivanti

dall’assicurazione sociale (doc. 5). Copia della lettera è stata trasmessa

all’Istituto delle assicurazioni sociali (di seguito: IAS), “quale avviso

all’autorità d’assistenza sociale competente per il canton Ticino.” (doc. 5).

Nel corso del mese di febbraio 2006 l’assicurato ha chiesto alla Cassa

l’emanazione di una decisione formale (doc. 7). Il 9 febbraio 2006 la Cassa ha

emanato l'atto tramite il quale ha confermato la sospensione del pagamento

delle prestazioni in applicazione degli art. 90 cpv. 3 e 4 OAMal, nonché 12

cpv. 2 CGA, poiché vi sarebbe 1 attestato di carenza beni (ACB) emesso il __________

non ancora interamente pagato (doc. 8),

in

seguito alle contestazioni dell’interessato il 13 aprile 2006 la Cassa malati CO

1 ha emanato la decisione su opposizione, confermando la sospensione del

pagamento delle prestazioni, poiché non sarebbe ancora stato pagato 1 ACB, e ha

tolto l’effetto sospensivo al ricorso (doc. 10),

il

28 aprile 2006 RI 1, rappresentato dal RA 1, ha inoltrato tempestivo ricorso al

TCA, chiedendo contestualmente il ripristino dell’effetto sospensivo (doc. I e

II),

con

risposta del 10 maggio 2006 la Cassa ha proposto di respingere il ricorso e di

non concedere l’effetto sospensivo (doc. V), mentre l’IAS, con scritto del 12

maggio 2006, ha auspicato l’accoglimento dell’impugnativa (doc. VII),

con

decreto del 17 maggio 2006, confermato dal TFA in data 16 agosto 2006 (causa K 73/06),

il TCA ha concesso l’effetto sospensivo al ricorso (doc. VI),

l’Alta

Corte, nella citata sentenza, ha in particolare rilevato che:

" (…)

alla pronunzia impugnata deve essere inoltre prestata adesione anche

nella misura in cui ha fatto corretta applicazione del pertinente

disciplinamento nell’evenienza concreta, ritenendo predominante, non da ultimo

anche in considerazione delle prospettive circa l’esito finale della vertenza

principale (si veda a tal proposito anche la recente sentenza del 10 luglio

2006 in re S., K 38/06), l’interesse dell’assicurato, beneficiario di una

rendita AI e di prestazioni complementari, nonché bisognoso di cure, a poter

avere accesso alle cure mediche rispetto a quello finanziario dell’assicuratore

ricorrente, peraltro sufficientemente tutelato dalle disposizioni in materia

prevedenti, a determinate condizioni, l’assunzione dei pagamenti arretrati da

parte dell’autorità cantonale preposta (v. le sentenze del 26 luglio 2006 in re

Fatti

T. [K 72/06], R. [K 80/06], S. [K 83/06], e B. [K 85/06])”,

la

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),

con

pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11 sentenze

tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06;

K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le

decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle

Casse malati appartenenti al __________ che hanno sospeso il pagamento delle

prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto

dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di

assumersi gli importi rimasti impagati,

nella

prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato:

"

nella versione applicabile

nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal

dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.

Per

il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga

premi

o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura

esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore

ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali

che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei

premi.

L'art.

90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di

beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può

sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni

ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati

interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle

prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.

(…)

Come

sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni

in DTF 129 V 455 ha

stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il

pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto

dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con

l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.

Il

giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito

dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i

pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla

compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7

[sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).

(…)

La

giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di

compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare

premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio

assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con

la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere

il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato

dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti

nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato

rispetto a quella della compensazione.

Nell'evenienza

concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di

determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a

trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della

lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più

corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di

procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo

ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica

esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale

l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.

A

ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente

sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve

intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione

obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo

tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in

conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag.

12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la

sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un

determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta

dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei

Considerandi

combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di

applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del

regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti

irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha

decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.

(…)

Ad

ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte,

come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti

ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio

di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in

manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva

garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di

principio esente da lacune.

Il

modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente

quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio

preposto opposto al rimborso.",

nel

caso concreto la situazione è analoga a quella giudicata dal TFA. Infatti, la

Cassa non ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le

misure da prendersi, essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale

delle assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli

comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Simile modo di

procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo

ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica

esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale

l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni,

inoltre

con scritto del 12 maggio 2006 l’UAM ha affermato che:

" (…)

relativamente al gravame in rassegna, occorre evidenziare come l’ACB

n. __________, invocato, in casu, dall’assicuratore malattie, non è mai stato

presentato allo scrivente Ufficio.

Appare giocoforza osservare come l’assicuratore malattie abbia, nel

caso in rassegna, pronunciato unilateralmente la più grave sanzione in senso

assoluto nei confronti di un assicurato: ossia quella della sospensione delle

prestazioni che la legge indica come essenziali per la tutela della salute

individuale.

Il fatto che l’assicurato in questione sia beneficiario di PC AVS/AI,

oltre che bisognoso di cure importanti, rende ancora più grave e riprovevole

l’atteggiamento dell’assicuratore malattie.” (doc. VII)

per

cui l’autorità cantonale non ha rifiutato il pagamento delle prestazioni in

arretrato,

dagli

atti risulta che l’ACB non è stato trasmesso all’autorità cantonale prima del

14.

luglio 2005 (cfr. doc. 6),

pertanto

la Cassa ha sospeso il pagamento delle prestazioni prima di chiedere il

pagamento degli arretrati all’UAM,

anche

questo modo di agire, come visto, è inammissibile,

alla

luce della citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA

(cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30

gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella

causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc.

36.2005

, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA

del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006

nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D., inc.

36.2005

, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224, STCA

del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio 2006

nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa S.,

inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.178,

STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA del 20

febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio 2006 nella

causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G., inc.

36.2005

, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA del 2

giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), il ricorso deve essere

accolto e la decisione impugnata annullata,

il

TFA, nel confermare le sentenze di questo Tribunale, ha rilevato che “l'atteggiamento

della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale

cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni

competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso

beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli

intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della

comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.” ed

ha tutelato la decisione del TCA di far pagare agli assicuratori le spese di

giustizia e le tasse per la superficialità e la leggerezza con la quale hanno

adottato una misura incisiva ed estremamente pericolosa nei

confronti di persone con scarse (se non nulle) conoscenze giuridiche, malgrado

gli interessi finanziari delle Casse siano, di regola, garantiti dal Cantone il

quale, se sono adempiute le condizioni, provvede al versamento del dovuto,

in

particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa G., K 41/06, il TFA

ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un

importo di fr. 700 di tasse di giustizia, di fr. 200 di spese processuali e di

fr. 1'600 di ripetibili, essendo l’assicurato patrocinato da un legale (conferma

della STCA del 28 febbraio 2006; cfr. anche STFA del 26 luglio 2006 nella causa

W., K 36/06),

in

concreto, per lo stesso motivo, si giustifica il carico di una tassa di

giustizia che consideri le necessità di emanare un importante decreto cautelare

- pur senza l'esecuzione di specifica udienza - e consideri il particolare e

qualificato impegno della rappresentante del ricorrente. La tassa di giustizia

viene quindi fissata in CHF 1'000.-- e le spese in CHF 300.-- mentre le

ripetibili vengono cifrate in CHF 2'000.--, essendo l’interessato rappresentato

da un __________,

copia

della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata,

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è accolto.

La

decisione impugnata è annullata.

2. La tassa

di giustizia di fr. 1'000.-- e le spese processuali di fr. 300.--

sono poste a carico della Cassa malati CO 1 che verserà a RI 1 fr. 2'000.--

(IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di

diritto amministrativo al Tribunale

federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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