Esame della necessità di un ricovero stazionario per un assicurato che soffre di un'obesità morbosa. Parità di trattamento tra adulti e adolescenti.

AIUTO

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Numero d'incarto:

36.2006.97

Data decisione, Autorità:

28.02.2007, TCA

Titolo:

Esame della necessità di un ricovero stazionario per un assicurato che soffre di un'obesità morbosa. Parità di trattamento tra adulti e adolescenti.

COSTI DI DEGENZA

UGUAGLIANZA GIURIDICA

art. 25 LAMAL

art. 32 cpv. 1 LAMAL

art. 33 LAMAL

art. 3 LPGA

art. 33 OAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2006.97

cs

Lugano

28 febbraio

2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 1. maggio 2006 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 24 marzo

2006 emanata da

Cassa Malati CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

1.1. RI 1, nato

il __________, è assicurato presso CO 1 per l’assicurazione malattie

obbligatoria.

Il 26

novembre 2004 il medico curante, dr. med. __________, FMH medicina generale e

medicina manuale, ha chiesto alla Cassa malati il rilascio di una garanzia per una

cura stazionaria presso la __________ di __________, cui l’interessato avrebbe

dovuto sottoporsi a causa dell’obesità (BMI 40) di cui soffre (doc. 4).

CO 1 ha

rifiutato di rilasciare la chiesta garanzia (doc. 6).

Anche

ulteriori domande sono state respinte dall’assicuratore.

1.2. Dal 16 marzo

all’11 maggio 2005 RI 1 è stato degente presso la Clinica __________ di __________

(__________, cfr. allegato al doc. 21).

Con

decisione formale del 29 settembre 2005, confermata tramite decisione su

opposizione del 24 marzo 2006, CO 1 ha negato l’assunzione delle spese del

citato ricovero, sia perché non vi era, nel caso di specie, una necessità, sia perché

le cure in regime ospedaliero per casi di grave soprappeso non costituiscono

prestazione obbligatoria per la cassa malati (doc. 1 e 2).

1.3. Contro la

predetta decisione su opposizione, RI 1, rappresentato dal Dr. iur. RA 1, avvocato

e notaio di __________, ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA (doc. I e III).

L’insorgente

fa valere di soffrire di una forma di obesità morbosa, con un indice di massa

corporea (BMI) di 41 (che in relazione all’età si colloca al di fuori degli intervalli

di normalità), e di essere affetto da diverse malattie concomitanti, tra le

quali l’insulinoresistenza, l’ipotiroidismo latente, l’ipercolesterolemia, l’iperircemia,

una deformazione muscolo-scheletrica, una grave forma di predisposizione

familiare e una situazione di stress psico-sociale (doc. I).

Il

ricorrente, dopo aver rammentato che nemmeno i trattamenti a base di Reductil e

Xenical gli hanno permesso di migliorare la propria salute e di aver tentato

numerose cure, afferma che il ricovero ospedaliero di 8 settimane gli ha permesso

di perdere 23 kg e di vedersi migliorate le altre patologie concomitanti.

L’assicurato

ribadisce la necessità del ricovero, contesta la decisione della Cassa che ha negato

l’efficacia, l’appropriatezza e l’utilità delle cure prestate e ritiene che

l’OPre contiene una discriminazione contraria all’art. 8 Cost. fed., laddove,

per i bambini e gli adolescenti, esclude dalle prestazioni assicurate la

terapia ospedaliera lontano dal domicilio in caso di soprappeso eccessivo. Egli

rileva inoltre che, essendo maggiorenne al momento del ricovero, non va

applicato il numero 4 dell’allegato 1 all’OPre come invece ritiene

l’assicuratore e che, a differenza dei bambini e degli adolescenti, l’OPre

permette agli adulti di avvalersi delle prestazioni LAMal in caso di ricovero.

L’assicurato

rammenta infine che la sua situazione deve essere valutata non solo in base

alla malattia principale (obesità morbosa), ma anche tenendo conto delle altre

malattie concomitanti (doc. I).

1.4. Tramite

risposta del 21 giugno 2006 CO 1 ha chiesto la reiezione del ricorso, rilevando

in particolare che il ricorrente fa valere i medesimi argomenti sollevati in un’altra

causa, pendente innanzi al Tribunale amministrativo del Canton __________, che

ha respinto il ricorso in data 5 aprile 2006. Contro il predetto giudizio è stato

inoltrato ricorso al TFA (K 68/06), respinto il 27 novembre 2006 e di cui si

dirà in seguito.

L’assicuratore

rammenta che la valutazione scientifica del concetto di trattamento stazionario

della Clinica __________ di __________, nell’ambito della verifica da parte

della Commissione federale delle prestazioni relativa ai criteri di

scientificità, appropriatezza ed economicità, ha già avuto luogo. In

particolare il Dr. med. __________, della Clinica __________, aveva sottoposto

alla Commissione federale competente il suo metodo di cura. Dopo esame del

trattamento, il medesimo è stato esplicitamente escluso dall’Opre con effetto

dal 1.1.2005 (numero 4 dell’allegato 1 all’OPre).

CO 1

ritiene inoltre che le malattie concomitanti, da sole, non giustificano un

ricovero stazionario e ribadisce che nel caso di specie non vi è l’indicazione

medica per un ricovero, indipendentemente dalla questione a sapere se

all’interessato va applicato il numero 4 dell’allegato 1 all’Opre. Per cui un

trattamento ambulatoriale sarebbe stato sufficiente (doc. VII).

1.5. Con sentenza

del 5 aprile 2006 il Tribunale cantonale amministrativo del Canton __________

ha respinto un ricorso inoltrato dal rappresentante di RI 1, in un caso di

un’adolescente che aveva chiesto il ricovero presso la Clinica __________ di __________

a causa di un’obesità morbosa, con le seguenti argomentazioni:

" 2.

Die CO 1 hat die massgebenden gesetzlichen

Grundlagen in der Verfügung vom 27. Mai 2005 sowie im angefochtenen

Einspracheentscheid korrekt wiedergegeben, so dass – anstatt einer Wiederholung

derselben an dieser Stelle – darauf verwiesen werden kann.

3.

Ausgangspunkt für die Beurteilung der sich

vorliegend stellenden Frage nach der Leistungspflicht des Krankenversicherers

aus der obligatorischen Krankenpflege-Versicherung ist Ziffer 4 des Anhanges 1

zur KLV, wonach die Kosten für eine stationäre wohnortferne Behandlung schweren

Uebergewichts bei Kindern nicht zu übernehmen ist.

Die Beschwerdeführerin macht zunächst geltend,

dass diese Regelung gesetzes- bzw verfassungswidrig sei und Kinder gegenüber

Erwachsenen diskriminiere.

Die Prüfung eine Verordnungsbestimmung auf ihre

Verfassungsmässigkeit ist zwar nicht grundsätzlich ausgeschlossen, jedoch hat

sich das Gericht dabei aus konzeptionellen Ueberlegungen sowie aus Gründen der

Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung aufzuerlegen (vgl.

SVR 2001 KV Nr. 29; BGE 125 V 31). Vorliegend ist dies umso mehr angezeigt, als

die Leistungen im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung von der

hierfür zuständigen Leistungskommission geprüft wurden (Art. 1 KLV). Im System

der Krankenversicherung ist es vorgesehen, dass das Departement nach Anhören

der zuständigen Kommission u.a. die von Aertzen und Aertzinnen oder

Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht

oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung übernommen werden, bezeichnet (Art. 33 lit. a KVV). Grundlage

hierfür bildet die Delegationsnorm in Art. 33 Abs. 1 KVG.

Mit dem Ausschluss der Leistungspflicht für

stationäre wohnortferne Behandlung schweren Uebergewichts bei Kindern – womit

im Grunde genommen die Frage nach der Wirksamkeit, der Wirtschaflichkeit und

der Zweckmässigkeit einer entsprechenden Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) in

allgemein gültiger Weise beantwortet wurde – hat sich das Departement

jedenfalls im Rahmen der Delegationsbefugnis gehalten (vgl. BGE 124 V 185 ff.)

und es bleibt kein Raum, die – nota bene auf die von Experten vertretene

Meinung gestützte – Würdigung der zuständigen Behörde, durch eine andere zu

ersetzten (vgl. BGE 125 V 21 ff.).

In casu ist auch nicht ersichtlich, inwiefern der

erst kürzlich, im Rahmen der nach Art. 32 Abs. 2 KVG vorgeschriebenen

periodischen Ueberprüfung, erfolgte Entscheid – die Leistungspflicht

hinsichtlich der vorliegend fraglichen Behandlung wurde wie bereits erwähnt ab

1. Januar 2005 verneint – die durch die Delegationsnormen gezogenen Schranken

nicht einhalten oder willkürlich sein sollte. Ebensowenig liegt, entgegen der

in der Einsprache und der Beschwerde vertretenen Auffassung, eine unzulässige

Diskriminierung vor. Die Leistungspflicht für die stationäre

Adipositasbehandlung in der __________ wurde mithin von der CO 1 zu Recht

verneint.

Bei diesem Ergebnis sind die vom Vertreter der

Beschwerdeführerin vorgetragenen rechtspolitischen Argumente sowie die

eingereichten wissenschaftlichen Unterlagen betreffend die Adipositasforschung

nicht weiter zu diskutieren.

Hinzuweisen ist an dieser Stelle nochmals darauf,

dass nach dem Wortlaut der fraglichen Bestimmung im KLV-Anhang nicht die

stationäre Adipositasbehandlung an sich, sondern die wohnortferne stationäre

Behandlung von der Leistungspflicht ausgeschlossen wurde. Dies liegt darin

begründet, dass bei einer vom Wohnort des Betroffenen weit entfernten

stationären Behandlung dessen soziales Umfeld nicht genügend mit einbezogen

werden kann und deshalb die Nachhaltigkeit des während eines solchen

Spitalaufenthaltes zu Beeinflussung der Adipositas erlernten Verhaltens nicht

gewährleistet ist, d.h. die Gefahr nach Rückkehr schnell wieder in die früheren

Lebensmuster zu verfallen deutlich grösser ist, als wenn die Behandlung in der

(auch geografischen) Nähe des gewohnten Umfeldes erfolgt.

4.

Weiter wird geltend gemacht, dass die

Beschwerdeführerin ausser an der Adipositas noch an weiteren schwerwiegenden

Komobiditäten leide, was die CO 1 indessen ignoriere und die Leistungspflicht

lediglich unter dem Aspekt des Uebergewichts beurteile.

Festzuhalten ist in diesem Zusammenhang zunächst

einmal, dass vom behandelnden Arzt als Zuweisungsgrund ausdrücklich

„Therapierefraktäre Adipositas permagna in der Adoleszenz“ genannt wurde.

Hierin liegt (auch) nach der Einschätzung von Dr. __________, also des

behandelnden Arztes, die eigentliche Indikation für eine stationäre Behandlung.

Die übrigen im Aufgebotsersuchen vom 17. Januar 2005 erwähnten Diagnosen

spielten für die Zuweisung offensichtlich keine zentrale Rolle.

Hinzu kommt, dass diese Diagnosen – entgegen der

Darstellung in der Beschwerde – ihrerseits keine stationäre

Behandlungsbedürftigkeit indiziert haben. Der Hausarzt gab denn auch einzig

hinsichtlich der in den letzten Jahren meist infektinduzierten Asthmaschübe die

Notwendigkeit einer Behandlung bei Bedarf an.

Dies letztlich bestätigend hat der Vertrauensarzt

der CO 1 zuletzt am 12. Dezember 2005 schlüssig dargelegt, dass und weshalb die

im Zeitpunkt der Hospitalisation bestehenden Diagnosen keine

Akutspitalbedürftigkeit, wie sie für eine Leistungspflicht bei stationärer

Behandlung vorausgesetzt wird (vgl. BGE 126 V 323), gegeben war. Eine weitere

Begutachtung, wie sie in der Eingabe vom 20. Januar 2006 beantragt wurde,

bedarf es unter den gegebenen Umständen nicht.

Es muss deshalb beim angefochtenen

Einspracheentscheid sein Bewenden haben.

Nach obigen Ausführungen besteht zwar keine

Leistungspflicht für einen stationären Aufenthalt in der __________, die

Beschwerdeführerin hat aber immerhin Anspruch auf Uebernahme der Kosten für die

notwendigen ambulanten Behandlungen (vgl. RKUV 2000 KV 100 S. 6). Soweit dies

noch nicht erfolgt sein sollte, steht es der Beschwerdeführerin frei, einen

entsprechenden Anspruch geltend zu machen."

1.6. Contro

la predetta sentenza è stato interposto ricorso al TFA. Il 14 dicembre 2006

l’assicuratore ha informato il TCA di aver ricevuto la sentenza, che sarebbe

stata inserita nel sito internet del TFA di lì a pochi giorni (doc. XI).

1.7. Nella sua sentenza del 27

novembre 2006 nella causa B. (K 68/06), il TFA ha stabilito che:

"

(…)

1.1.2 In Ziff. 4 ("Pädiatrie,

Kinderpsychiatrie") des Anhangs 1 zur KLV wird - mit Geltung ab 1. Januar

2005 - festgehalten, dass die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwerem Übergewicht

von der Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers ausgenommen

ist.

1.2 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung

setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital (d.h.

einer Anstalt oder deren Abteilung) aufhält, das der stationären Behandlung

akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der

medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren

muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische

Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit

in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen

diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig

durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten

ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines

Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann

eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand

der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die

medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände

nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b

mit Hinweisen; Urteil K. vom 26. August 2004, K 53/04, Erw. 2).

2.

Streitig ist die Leistungspflicht der

Beschwerdegegnerin nach Massgabe der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

in Bezug auf den Aufenthalt der Versicherten in der Klinik X.________ vom 13.

Juni bis 8. August 2005. Dabei ist vorab zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin

zu jenem Zeitpunkt spitalbedürftig war.

2.1 Nach umfassender Würdigung der medizinischen

Unterlagen hat die Vorinstanz mit ausführlicher und überzeugender Begründung zutreffend

erkannt, dass die CO 1 für den stationären Aufenthalt nicht leistungspflichtig

ist.

Namentlich hat das kantonale Gericht unter Hinweis

auf die Ausführungen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin vom 12.

Dezember 2005 (vgl. auch dessen Stellungnahmen vom 16. Februar und 9. März

2005) schlüssig dargelegt, dass als Zuweisungsgrund gemäss Aufgebotsschreiben

des Dr. med. A.________ vom 17. Januar 2005 ausdrücklich die

"therapierefraktäre Adipositas permagna in der Adoleszenz" genannt

worden und darin mithin die eigentliche Indikation für die stationäre

Behandlung zu erblicken ist. Dass es sich bei den übrigen Diagnosen

(metabolisches Syndrom [schwere familiäre Disposition, grenzwertige

arterielle Hypertonie, muskulo-skelettäre

Deformitäten etc.], Asthma

bronchiale, psychosoziale Belastungssituation; vgl.

Bericht der Klinik

X.________ vom 7. August 2005) um - in Kombination

mit der Übergewichtsproblematik - derart schwerwiegende Komorbiditäten

gehandelt hätte, auf Grund derer im damaligen Zeitpunkt ein Spitaleintritt

sowie ein mehrwöchiger Aufenthalt zwingend erforderlich gewesen wären, ist

sodann nicht ausgewiesen. Auch wenn in den Vorjahren laut Aussagen des

Hausarztes infektinduzierte Asthmaschübe aufgetreten waren, bestehen keine

Anhaltspunkte für eine pulmonal begründete stationäre Rehabilitation gemäss

Ziff. 11 des Anhangs 1 zur KLV. Im Übrigen ist die Klinikeinweisung, wie sich

aus dem Aufgebotsersuchen des Dr. med. A.________ vom 17. Januar 2005 ergibt, offenbar

primär auf das - zwar grundsätzlich als positiv zu wertende, letztlich aber

nicht in erster Linie auf akute Gesundheitsprobleme zurückzuführende -

Bestreben der Beschwerdeführerin selber hin erfolgt, welche sich davon eine

effizientere Hilfestellung bei der Gewichtsreduktion versprach.

2.2 Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde

vorgebracht wird, vermag an diesem Ergebnis nichts zu ändern.

2.2.1 Soweit die Beschwerdeführerin einwendet,

ambulante Therapieverfahren seien erfolglos geblieben, ist ihr

entgegenzuhalten, dass dem Bericht des Spital Y.________ vom 17. August 1998

zufolge im damaligen Zeitpunkt zwar von Seiten der Versicherten der Wunsch nach

einer Reduktionsdiät geäussert worden war (samt konkreter Anleitung durch eine

Ernährungsberaterin [Menüvorschläge etc.]), indessen keine Angaben darüber

vorhanden sind, ob und bejahendenfalls mit welchem Resultat eine solche in der

Folge auch durchgeführt wurde. Dem Klinik X.________-Bericht vom 7. August 2005

kann ferner entnommen werden, dass bis zum Klinikeintritt ernsthafte Diätversuche

unterblieben waren bzw. eine im Jahr 2003 absolvierte Ernährungstherapie (zehn

Sitzungen) keinen Erfolg gebracht hatte. Gleichenorts wurden auch spezifische

Sport- oder Verhaltenstherapien verneint. Daraus erhellt, dass eine

zielgerichtete, unter ärztlicher Aufsicht und Einbezug der Familie vorgenommene

Massnahme zur Gewichtsreduktion im Sinne einer interdiszplinären, nach festem

Therapieplan durchgeführten Betreuung in ambulantem Rahmen entgegen den

Ausführungen der Versicherten bisher nicht stattgefunden hatte. Deren Aussage,

es habe sich beim stationären Aufenthalt quasi um die ultima ratio gehandelt,

da alle anderen in Frage kommenden Möglichkeiten erfolglos ausgeschöpft worden

seien, geht vor diesem Hintergrund fehl. Gerade die am Schluss des Klinikberichts

vom 7. August 2005 minutiös aufgelisteten ambulanten Therapieempfehlungen (Sporttherapie,

Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie etc. [samt namentlich genannten

Therapeuten etc.]) belegen eindrücklich, dass derartige Vorkehren auf

ambulanter Basis durchaus möglich und im vorliegenden Fall für die Zeit nach

Klinikaustritt auch organisiert worden sind. Überdies muss, worauf der Vertrauensarzt

der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 12. Dezember 2005 zu Recht

hingewiesen hat, davon ausgegangen werden, dass universitäre Zentren wie

beispielsweise das Spital Z.________ ambulante Gewichtsreduktionsprogramme

anbieten. Der Umstand, dass die von der CO 1 letztinstanzlich beigebrachte

Kurzbeschreibung des Konzeptes "integrative

Adipositasbehandlung am Spital Z.________" als

Erstellungsdatum den 1. November 2005 nennt, bedeutet nicht ohne weiteres, wie

von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, dass das entsprechende

Therapieangebot erst ab November 2005 bestand bzw. es zu einem früheren

Zeitpunkt keinerlei medizinische Massnahmen zur gezielten Behandlung

übergewichtiger Personen gab. Im Übrigen ist allseits unbestritten, dass gerade

bei Kindern und Jugendlichen mit Gewichtsproblemen zwingend auch das soziale

und insbesondere das familiäre Umfeld in die Interventionen einzubeziehen sind.

Diesem Anliegen kann aber im Rahmen einer am Wohnort erfolgenden Behandlung zweifellos

besser Rechnung getragen werden, als wenn sich das Therapiezentrum - wie im

vorliegenden Fall - im doch entfernten __________ befindet, zumal die Gefahr,

dass das Kind bei seiner Rückkehr in die gewohnte Umgebung wieder in sein altes

Essverhalten verfällt, nicht gering sein dürfte. Es sind somit auch keine

besonderen persönlichen Lebensumstände ersichtlich, welche ausnahmsweise eine

stationäre Diätkur notwendig gemacht hätten.

2.2.2 Die Beschwerdeführerin rügt des Weitern, dass

durch die Ablehnung der Kostenübernahme das verfassungsrechtlich verankerte

Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) verletzt werde. Während

entsprechende Behandlungsformen bei adipösen Erwachsenen durch die

obligatorische Krankenversicherung vergütet würden, lehne man dies bei übergewichtigen

Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen ab. Diesem Einwand ist entgegenzuhalten,

dass bei erwachsenen Personen zwar gemäss Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV unter

bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer operativen Adipositasbehandlung zu

übernehmen sind (vgl. dazu u.a. Urteil M.

vom 7. März 2006, K 181/05), die Diagnose von

schwerem Übergewicht indessen auch bei Erwachsenen noch nicht per se die

medizinische Indikation für einen stationären Aufenthalt darstellt. So hat das

Eidgenössische Versicherungsgericht entsprechende Ersuchen denn auch schon

mehrmals abschlägig beurteilt (vgl. etwa die nicht publizierten Urteile B. vom

30. April 1999, K 31/98, und I. vom 9. April 1999, K 13/99).

2.2.3 Eine Verletzung des Diskriminierungsverbotes

nach Art. 8. Abs. 2 BVG ist alsdann ebenfalls nicht erkennbar. Die

Ablehnung der Kostenübernahme des Klinikaufenthaltes erfolgt nicht, weil die

Beschwerdeführerin übergewichtig ist, sondern aus dem Grund, dass weder eine

Spitalbedürftigkeit besteht, noch andere besondere Umstände vorliegen, welche

eine stationäre Behandlung erforderlich machten. Dieser Grundsatz gilt jedoch

für alle versicherten Personen gleichermassen, sodass nicht von einem

diskriminierenden Verhalten

gesprochen werden kann.

2.2.4 Anzumerken bleibt im Hinblick auf die

Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ferner, dass es in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung rechtsprechungsgemäss keine Austauschbefugnis in dem

Sinne gibt, dass die versicherte Person berechtigt wäre, eine angeblich langwierige

- und dadurch teure - ambulante Behandlung durch eine vermeintlich

kostengünstige stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung

geht, zu ersetzen (BGE 111 V 326 Erw. 2a; RKUV 1994 Nr. K 933 S. 73 Erw. 6a;

nicht veröffentlichtes Urteil B. vom 30. April 1999, K 31/98, Erw. 4).

2.3 Nach dem Gesagten steht fest, dass die Beschwerdegegnerin

eine Kostenübernahme in Bezug auf den vom 13. Juni bis 8. August 2005 dauernden

Aufenthalt der Versicherten in der Klinik X.________ zu Recht auf Grund mangelnder

Spitalbedürftigkeit bzw. anderer besonderer Lebensumstände abgelehnt hat. Der Frage,

ob die Leistungskommission die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwer

übergewichtigen Kindern und Jugendlichen zu Recht gemäss Ziff. 4 des Anhangs 1

zur KLV aus dem Leistungskatalog des obligatorischen Krankenversicherers

ausgeschlossen hat - und eine derartige Therapie somit als nicht dem Gebot der

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit entsprechend beurteilt -,

braucht in Anbetracht dieses Ergebnisses nicht weiter nachgegangen zu werden

(vgl. aber zur diesbezüglich beschränkten richterlichen Überprüfungsbefugnis: BGE 129

V 173 Erw. 3.4 in fine mit Hinweisen).

3.

Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst die Übernahme

der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts durchgeführten

Massnahmen der Diagnose und Therapie indes, wie die Vorinstanz zutreffend

erkannt hat, nicht aus.

Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen

nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und

soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit

und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (RKUV 2000

Nr. KV 100 S. 6; Urteil A. vom 6. September 2004, K 42/04, Erw. 3). Die entsprechende

Leistungspflicht wird von der Beschwerdegegnerin zu Recht nicht

bestritten."

1.8. Chiamato a presentare

osservazioni scritte in merito alla sentenza del TFA (doc. XII), il ricorrente,

dopo aver chiesto una proroga per poter tradurre il suo allegato, ha affermato

che nel caso di specie vi è una differenza fondamentale. In concreto infatti la

necessità del ricovero sarebbe data. L’Alta Corte avrebbe inoltre escluso la

discriminazione solo sulla base della mancanza di necessità di ricovero. Essendo

nel caso di specie la necessità del ricovero fuori discussione, la questione

della discriminazione va risolta.

Il ricorrente

chiede infine l’allestimento di una perizia (doc. XV).

1.9. Il 12 febbraio 2007

l’assicurato ha fatto pervenire al TCA ulteriori osservazioni, tramite le quali

afferma che la necessità del ricovero è data in particolare dalla necessità di

allontanarsi dall’ambiente famigliare (doc. XIX).

2.1. L’art. 3

cpv. 1 LPGA stabilisce considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,

mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda

un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Giusta

l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a

curare una malattia ed i relativi postumi.

Secondo

quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni

comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate

ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in

ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che

effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le

analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici

prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal

chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale

(lett. e).

Conformemente

all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le

condizioni di cui agli art. 32-34.

Per

l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono

essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata

secondo metodi scientifici.

Il

Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o

chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure

medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1

LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda

sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure

conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E' pertanto compito del Consiglio federale

stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o

che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no.

KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale

determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui

efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33

cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può delegare

al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3

(art. 33 cpv. 5 LAMal).

Le citate

competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che,

in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni

dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle

prestazioni, OPre).

L'art. 1

OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33

lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle

prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b),

non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.

4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni

mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del

significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30

seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella

causa L., K 171/00).

Nel caso

di specie, nell’allegato 1 dell’OPre, per quanto concerne la pediatria e la

psichiatria infantile, figura quanto segue:

" terapia

ospedaliera lontano dal domicilio in caso di soprappeso eccessivo

No

Decisione valida dal 1.1.2005."

2.2. Giusta

l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è

effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.

1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e

assistenza o riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più

soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art.

50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente

remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di

cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a

domicilio.

Un soggiorno

ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse:

presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per una

cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche

che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120

V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.;

1989 pag. 154 e seg.).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere

presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia

richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno

dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,

ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Le terapie destinate a

trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La

riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l’ausilio di mezzi di ordine

sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. L’evenienza di

una ospedalizzazione riabilitativa si realizza a dipendenza della necessità, da

valutare secondo l’intensità del trattamento richiesto, il grado di

impedimento, l’entità dei dolori o di eventuali complicazioni ecc. (STFA

dell’11 giugno 2001, K 158/00, DTF 126 V 323; Eugster in SBVR, cifra marginale

144). Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure

e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che

hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (STFA dell’11 giugno

2001, K 158/00).

Criterio determinante per

la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell’assicurazione

obbligatoria, e riabilitazione medica, è l’obiettivo della misura (DTF 126 V

327 consid. 2d).

Il diritto a prestazioni

per un trattamento in ambito ospedaliero implica pertanto che quest’ultimo sia

necessario e serva alla cura di malattie acute o all’attualizzazione

ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).

Secondo la giurisprudenza

resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell’ambito

LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00), il solo fatto di soggiornare in uno

stabilimento ospedaliero non basta a far nascere il diritto a prestazioni. Tuttavia,

l’intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non

costituisce l’unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi una

ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si

trova nell’impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure

richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è

tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute

dell’assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la

particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al

di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).

2.3. Nel caso di specie il 26

novembre 2004 il medico curante del ricorrente, Dr. Med. __________, medicina

generale FMH e medicina manuale SAMM, si è rivolto all’assicuratore affermando:

" (…)

chiedo gentilmente il benestare per una cura stazionaria per il

paziente a margine in quanto, ormai da anni, soffre di un'importante obesità

(BMI 40), pur essendo in continuo movimento lavorando come apprendista

giardiniere. Questo problema ora sta portando a continui problemi ortopedici.

Visto l’assenza di cure ambulatoriali efficaci, sarei propenso a

proporre una cura di una durata quanto necessaria, presso la clinica __________

a __________, con la speranza, che durante il soggiorno, di contribuire ad

un’educazione alimentare adeguata e i in ogni caso di trovare un modo che il

paziente possa poi gestire da solo questa problematica." (doc. 4)

L’assicuratore ha

rifiutato l’assunzione dei costi della degenza in quanto non è adempiuta la

condizione dell’indicazione medica per una riabilitazione stazionaria, la quale

non è, in concreto, né appropriata né economica. La Cassa ha ritenuto che le affezioni

possono essere curate in ambito ambulatoriale (doc. 6).

Il 6 gennaio 2005 il Dr.

med. __________, “__________” della __________, pediatra e pneumologo, ha

scritto al medico curante e, posta la diagnosi, ha proposto le seguenti misure

terapeutiche e preventive da adottare:

"

RI 1 hat unter ambulante Bedingungen schon

mehrfach versucht eine Gewichstabnahme zu erreichen. Dabei wurde er durch eine

Ernährungstherapie unterstützt. Allerdings führten diese ambulanten Massnahmen

leider nicht zum erwünschten Erfolg. Im Verlauf der Erkrankung ergaben sich

mehr und mehr die oben genannten schwerwiegenden Komorbiditäten. Die

Hyperurikämie musste schon mal medikamentös behandelt werden, ist jedoch wieder

ausgetreten. Auch durch Muskel- und Gelenkschmerzen ist RI 1 zum Teil deutlich

beeinträchtigt. Auf Grund der multiplen Erkrankungen braucht es sowohl zur

Beurteilung wie auch zur adäquaten Therapie ein intedisziplinäres Team mit viel

Erfahrung in multiplen und komplexen Erkrankungen. Der Hauptangriffspunkt zu der

Behandlung ist eine konsequente Gewichtsreduktion innert nützlicher Frist. Da RI

1 mit den ambulant verfügbaren Massnahmen nicht erfolgreich war, drängt sich

eine intensivierte interdisziplinäre Therapie in der __________ auf. (…) RI 1’s

Auslöser eine intensivierte stationäre Therapie in Angriff zu nehmen, waren die

multiplen erfolglosen ambulanten Versuchen, seine eingeschränkte

Leistungsfähigkeit sowie die Angst vor weiteren Folgeerkrankungen. Seine

Bereitschaft seine gesundheitlichen Probleme in diesem Kontext anzugehen und

damit schwerwiegende Erkrankungen zu behandeln, sollte unbedingt genutzt

werden. Insgesamt können damit eine Invalidität verhindert und langfristig

immense Kosten gespart werden." (doc. 7)

Il

26 gennaio 2005 l’assicuratore ha chiesto al medico curante se sono state

eseguite delle terapie ambulatoriali per ridurre il peso e, in caso di risposta

affermativa, di voler elencare le misure adottate e i loro effetti (doc. 8).

Il dr. med. __________ ha

risposto che l’assicurato ha “provato per diversi mesi varie cure, tra cui

consulti diabetici come pure aiuti medicamentosi come Reductil e Xenical ma

senza successo, per cui ritengo indispensabile che possa approfittare della

clinica di __________, dalla quale avete già ricevuto un rapporto dettagliato,

per cercare di dare una svolta decisiva in questa situazione dove sorgono

importanti problemi fisici a causa del soprappeso.” (doc. 9).

L’8 febbraio 2005 la Cassa

malati ha confermato il diniego di assumersi i costi (doc. 11).

Il 16 febbraio 2005, il

dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa, ha valutato due casi, ossia

quello del ricorrente e, apparentemente, quello sfociato nella STFA del 27

novembre 2006 (K 68/06; cfr. consid A.: “Die CO 1 lente in der Folge, nach

Einholung von Stellungnahmen ihres Vertrauensaztes Dr. med. __________ vom 16. Februar und 9. März 2005 […];

cfr. anche doc. 27), affermando:

"

In letzter Zeit sind uns vermehrt

Kostengutsprache Gesuche zur stationären Rehabilitation des schweren

Uebergewichts bei Jugendlichen zugestellt worden. Dabei soll aus

vertrauensärztlicher Sicht noch einmal mit aller Deutlichkeit darauf

hingewiesen werden, dass gemäss KLV, gültig ab 1 Januar 2005, die stationäre

wohnortferne Behandlung bei schwerem Uebergewicht keine Leistungspflicht

darstellt. Die medizinischen Unterlagen beider Patienten weisen zwar auf

übliche Folgeerscheinungen des schweren Uebergewichts hin. Für keine dieser

zusätzlichen Komorbiditäten ist jedoch die medizinische Indikation für eine

stationäre Behandlung gegeben. Daran ändert auch eine telefonische Besprechung

mit dem Chefarzt der __________, Herr Dr. med. __________, nichts

Grundlegendes. Dabei ist unbestritten, dass bei beiden Patienten eine

intensivere Behandlung des Uebergewichts angezeigt ist. Solche Programme können

jedoch sehr wohl auch im ambulanten Rahmen durchgeführt werden. Entscheidend

ist nicht eine vorübergehende stationäre Gewichtsreduktion, sondern die

konsequente Betreuung der Patienten in ihrem herkömmlichen sozialen und

beruflichen Umfeld. Aus diesem Grund werden stationäre Kuren zur

Gewichtsreduktion versicherungs-medizinisch zurzeit als nicht zweckmässig und

wirtschaftlich eingestuft.

Empfehlung:

Ablehnung der beantragten Klinikleistungen zur

Gewichtsreduktion in der __________. In analogen Fällen können nach Vorlage an

den Vertrauensarzt fallbezogen Kurleistungen gemäss AVB in Betracht gezogen

werden." (doc. 12)

In

seguito ad una richiesta del Dr. med. __________ di riesaminare il rifiuto di

assunzione dei costi per 5 pazienti, il dr. med. __________, il 9 marzo 2005 ha

ribadito (cfr. anche STFA del 27 novembre 2006, K 68/06, consid. A):

" Per

Fatti

i cinque pazienti citati abbiamo ricevuto una richiesta di riesame da parte del

dott. med. __________, primario della Clinica __________. Essenzialmente si fa

riferimento alla multimorbilità nell’ambito dei sintomi metabolici dovuti

all’obesità. In due dei casi c’è una depressione che necessita di essere

curata. Va qui richiamata ancora una volta la disposizione dell’OPre, che dal

1. gennaio 2005 nega l’obbligo di prestazione per terapie ospedaliere lontano

dal domicilio in caso di soprappeso eccessivo degli adolescenti.

L’appropriatezza e l’economicità della riduzione stazionaria del peso

continuano a non essere dimostrate. Le alterazioni depressive che necessitano

di cure stazionarie possono senz’altro essere trattate nell’ambito dei servizi

psichiatrici dei cantoni di domicilio. Inoltre va fatto notare al dott. __________

che, ad eccezione del Cantone __________, la Clinica __________ non è stata

inserita in nessun altro elenco ospedaliero cantonale. Manca pertanto anche il

mandato di prestazione per le cure fuori cantone. In questo contesto il

moltiplicarsi delle domande di garanzia di assunzione dei costi dal 1. gennaio

2005 è incomprensibile." (doc.14)

Il 14 aprile 2005 il dr.

med. __________, della Clinica di __________, ha nuovamente scritto

all’assicuratore e, dopo aver rammentato la situazione del ricorrente, ha

chiesto l’assunzione dei costi di degenza presso il nosocomio __________ (doc.

16). La Cassa malati ha nuovamente negato il pagamento. Il Dr. med. __________,

curante dell’insorgente, ha riproposto la richiesta in data 28 aprile 2005 (doc.

19). Il 30 maggio 2005 ha affermato:

" (…)

Non si tratta semplicemente di far perdere di peso al paziente in

modo lussuoso ed esagerato ma, bensi di un paziente con polipatologie

potenzialmente gravi e visto la complessità della situazione si è resa

necessaria una presa a carico competente sotto osservazione stazionaria.

Giacché questo servizio non è presente nel Canton Ticino abbiamo dovuto rivolgerci

alla clinica a __________." (doc. 21)

Il 21 aprile 2006 il dr.

med. __________, medico fiduciario della CO 1, a proposito del caso in esame,

in un dettagliato rapporto medico, ha affermato:

"

Zu diesem wie auch zu andern

Kostengutsprachegesuchen für eine stationäre Adipositasbehandlung in der __________

haben wir aus vertrauensärztlicher Sicht bereits mehrmals Stellung bezogen

(siehe dazu die entsprechenden vertrauensärztlichen Beurteilungen). Auf eine

Wiederholung der Bestimmungen im Anhang 1 KLV, wo eine Leistungspflicht für

eine wohnortferne stationäre Adipositasbehandlung negiert wird, kann deshalb

verzichtet werden. Analog zu andern Fällen erfolgte auch hier trotz mehrmaliger

Ablehnung der Kostenübernahme durch den Krankenversicherer die stationäre

Behandlung vom 16. März bis 11. Mai 2005 in der __________

Ohne Zweifel liegt bei RI 1 eine morbide

Adipostas vor (Gewicht 135,2 kg, Grösse 182 cm). Als obligate

adipositas-assoziierte Begleiterkrankung ist ein metabolisches Syndrom

festgehalten (Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie, Insulinresistenz). Dass

damit die Behandlungsindikation des schweren übergewichtes zwecks

Risikoreduktion für spätere Herz-/Kreislauferkrankungen gegeben ist, steht

ausser Zweifel. Es stellt sich nun die Frage, ob eine stationäre Behandlung zur

Gewichtsreduktion die adäquateste Therapieoption darstellt, die die

WZW-kriterien erfüllt.

Als Ausdruck der Behandlungsschwierigkeit sind in

den letzten Jahren die verschiedensten Therapiekonzepten zur Anwendung gelangt.

Zahlreiche Interventionen, welche auf einzelne Ursachen fokussierten, sind zwar

teilweise mit eindrücklichen Anfangserfolgen verbunden, führen aber

mehrheitlich immer wieder zu Rückfällen. Dies gilt insbesondere auch für

stationäre Behandlung, die wie im vorliegenden Fall zwar eine deutliche

initiale Gewichtsreduktion aufweisen kann, die Nachhaltigkeit dieses Effektes

aber ohne Weiterführung der multimodalen Behandlung in keiner Weise garantiert

ist. Aus diesem Grund wurden in den letzten Jahren Behandlungskonzepte

entworfen und eingeführt, die einerseits die verschiedenen Spezialisten wie

Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie, Sporttherapie in die multimodale

Therapie integrieren und andererseits ausschliesslich auf ein ambulantes

Setting setzten. Solche ambulante Behandlungsprogramme wurden z. B. am __________

und am __________ entwickelt und erfolgreich eingeführt. Ein äquivalentes

ambulantes Therapiekonzept wird auch im Kanton Tessin angeboten (Projekt „__________“,

__________, Ospedale __________ __________). Somit wäre auch für RI 1 eine

intensive interdisziplinäre Behandlung seines Uebergewichtes im ambulanten

Rahmen möglich und sinnvoll gewesen. Im Gegensatz dazu ist die Indikation für

die stationäre Behandlung in der __________ in keiner Weise ersichtlich

respektive zwingend. Auch die weiteren in der Diagnoseliste aufgeführten

Komorbiditäten können respektive müssen in einem ambulanten Rahmen angegangen

werden, somit ist auch für das Asthma bronchiale und die psychosoziale

Belastungssituation keine Indikation für die stationäre Behandlung ersichtlich.

Zusammenfassend ist somit die interdisziplinäre

ambulante Behandlung der Adipositas über einen längeren Zeitraum mit dem

unabdingbaren Einbezug des sozialen Umfeldes in die therapeutischen Bemühungen

am Erfolg versprechendsten. Die stationäre Therapie bietet keine Vorteile, ist

unnötig zur Einleitung der unumgänglichen ambulanten Behandlung und erfüllt

somit keine der geforderten Maximen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und

Zweckmässigkeit." (doc. 26)

Agli atti è stata prodotta

anche la valutazione del 12 dicembre 2005 del dr. med. __________, circa il

ricovero di una paziente nella Clinica di __________ nel caso giudicato dal TFA

(K 68/06), da cui emerge:

"

(…)

Als hauptsächlichste Diagnosen werden ein

metabolisches Syndrom bei einem BMI von 38,5 (mehr als 98. Perzentile), Asthma

bronchiale und eine psychosoziale Belastungssituation ausgewiesen. Diese

diagnostische Konstellation entspricht jedoch keiner schwerwiegenden

Polymorbidität, welche eine stationäre Behandlungsbedürfigkeit indizieren

würde. Denn das metabolische Syndrom besteht im Wesentlichen aus diversen

Stoffwechselveränderungen, welche bei jeder ausgeprägten Adipositas

festgestellt werden kann. Die dabei erwähnte Dekonditionierung entspricht im

Wesentlichen einem durch das übergewicht induzierten Trainingsmangel. Ebenso

sind z.B. muskoloskelettäre Deformitäten wie Knick-Senkfüsse beidseits

bezüglich stationärer Betreuungsbedürftigkeit irrelevant, da diese

Stellungsanomalie der Füsse auch bei vielen Spitzensportlern festellbar ist.

(…)

Aus vertrauensärztlicher Sicht muss auch klar

darauf hingewiesen werden, dass universitäre Zentren wie z.B. das X Spital von

Y ambulante Gewichtsreduktionsprogramme anbieten, welche die genannten

Voraussetzungen erfüllen. In den Unterlagen wird mehrmals auf die Notwendigkeit

hingewiesen das soziale Umfeld und insbesondere die Familie in die

Interventionen einzubeziehen. Gerade dies kann aber am Wohnort eindeutig besser

und intensiver umgesetzt werden als im wohnortfernen __________." (doc.

27)

2.4. Secondo la

giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico,

determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno

studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri

parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena

conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia

chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi

per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del

mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA

del 26 agosto 2004 nella causa S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio

2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF

122 V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER,

Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI

3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160

in fine con rinvii).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

Considerandi

di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Per

quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale

esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce

del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,

in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 19 aprile 2006 nella

causa L., U 364/04; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U

330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,

Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,

pag. 230).

2.5

Nel

caso di specie, dai convincenti e completi rapporti dei medici fiduciari, dai

quali il TCA non ha motivo di dipartirsi, emerge che, pur essendo accertata la

presenza di un’obesità morbosa, per nessuna delle affezioni concomitanti è data

l’indicazione medica per il trattamento stazionario (doc. 12). Le varie patologie possono infatti essere curate, singolarmente, con

una cura ambulatoriale (doc. 12: „Für keine dieser zusätzlichen

Komorbiditäten ist jedoch die medizinische Indikation für eine stationäre

Behandlung gegeben“).

Anche

per la cura dell’obesità è sufficiente che il paziente segua un trattamento ambulatoriale,

dove questi programmi possono essere effettuati senza problemi particolari.

Infatti, decisiva non è la riduzione stazionaria del peso, bensì l’assistenza

ai pazienti nel loro ambiente abituale, sociale e professionale. Le cure stazionarie sono inappropriate e non economiche (doc. 12: „Dabei

ist unbestritten, dass bei beiden Patienten eine intensivere Behandlung des

Uebergewichts angezeigt ist. Solche Programme können jedoch sehr wohl auch im

ambulanten Rahmen durchgeführt werden. Entscheidend ist nicht eine

vorübergehende stationäre Gewichtsreduktion, sondern die konsequente Betreuung

der Patienten in ihrem herkömmlichen sozialen und beruflichen Umfeld. Aus

diesem Grund werden stationäre Kuren zur Gewichtsreduktion

versicherungs-medizinisch zurzeit als nicht zweckmässig und wirtschaftlich

eingestuft.“).

In

concreto l’insorgente oltre al soprappeso, soffre di una malattia concomitante

quale la sindrome metabolica (iperlipemia, ipertonia arteriosa, resistenza all’insulina).

Da cui l’indicazione medica per la cura del soprappeso al fine di ridurre i

rischi futuri di contrarre affezioni del sistema cardiocircolatorio. Tuttavia

la necessità di una cura medica, non implica la necessità di una cura

stazionaria (doc. 26: “Dass damit die Behandlungsindikation des schweren

übergewichtes zwecks Risikoreduktion für spätere Herz-/Kreislauferkrankungen

gegeben ist, steht ausser Zweifel. Es stellt sich nun

die Frage, ob eine stationäre Behandlung zur Gewichtsreduktion die adäquateste

Therapieoption darstellt, die die WZW-kriterien erfüllt“.).

Infatti,

il trattamento stazionario proposto al ricorrente fa segnare una riduzione

iniziale netta del peso, ma senza la continuazione di un trattamento

multimodale, tale riduzione non può essere garantita. Per questo motivo sono

stati elaborati e applicati concetti di trattamento che integrano l’azione di

vari specialisti come la consulenza nutrizionale, la terapia del comportamento,

la terapia sportiva nel trattamento multimodale, tutto ciò in ambito

ambulatoriale (doc. 26: “Zahlreiche Interventionen, welche auf einzelne

Ursachen fokussierten, sind zwar teilweise mit eindrücklichen Anfangserfolgen

verbunden, führen aber mehrheitlich immer wieder zu Rückfällen. Dies gilt insbesondere auch für stationäre Behandlung, die wie im

vorliegenden Fall zwar eine deutliche initiale Gewichtsreduktion aufweisen

kann, die Nachhaltigkeit dieses Effektes aber ohne Weiterführung der

multimodalen Behandlung in keiner Weise garantiert ist. Aus diesem Grund wurden

in den letzten Jahren Behandlungskonzepte entworfen und eingeführt, die

einerseits die verschiedenen Spezialisten wie Ernährungsberatung,

Verhaltenstherapie, Sporttherapie in die multimodale Therapie integrieren und

andererseits ausschliesslich auf ein ambulantes Setting setzten.“).

In

Ticino, questo tipo di terapia è prevista dal progetto “__________”, presso l’Ospedale

__________ di __________ (doc. 26: “Ein äquivalentes ambulantes

Therapiekonzept wird auch im Kanton Tessin angeboten (Projekt „__________ “, __________,

__________, __________, Ospedale __________, __________). Somit wäre auch für RI 1 eine intensive interdisziplinäre Behandlung

seines Uebergewichtes im ambulanten Rahmen möglich und sinnvoll gewesen.“; cfr. anche __________: „Dal __________

è operativo presso l'__________ un servizio per i disturbi alimentari. L'attività

del centro ruota primariamente attorno all'attività clinica, alla consultazione

nutrizionale e ai relativi accertamenti di laboratorio”).

Alla luce delle valutazioni

dei medici fiduciari, occorre concludere che anche nel caso di specie,

contrariamente a quanto sostiene l’insorgente, non è data alcuna indicazione

per il trattamento stazionario delle malattie di cui soffre il ricorrente, pur

prendendo in considerazione tutte le patologie concomitanti e la sua situazione

personale e familiare (padre che beve, madre che soffre di adiposità e

ricorrente che viene preso in giro a scuola). Un trattamento intenso

interdisciplinare in ambito ambulatoriale, nel caso di specie sarebbe stato più

efficace ed appropriato.

Le valutazioni del medico

curante, poco circostanziate, e le prese di posizione dei medici della Clinica __________

di __________, a cui sono stati aggiunti articoli della stampa scritta ed altri

pareri scientifici non apportano elementi sufficienti atti a sovvertire gli

approfonditi pareri dei fiduciari della Cassa che, tra l’altro, in un’altra

causa, sfociata nella STFA del 27 novembre 2006 (K 68/06), sono stati ritenuti

convincenti (cfr. anche la citata sentenza del Tribunale amministrativo del

Canton __________, confermata dal TFA: “Bei diesem Ergebnis sind die vom

Vertreter der Beschwerdeführerin vorgetragenen rechtspolitischen Argumente

sowie die eingereichten wissenschaftlichen Unterlagen betreffend die Adipositasforschung

nicht weiter zu diskutieren.”).

2.6

Anche la censura circa una

presunta discriminazione (art. 8 Cost. fed.), alla luce di quanto esposto

sopra, va respinta. Infatti, come già giudicato dal TFA il 27 novembre 2006 (K

68/06), „Eine Verletzung des Diskriminierungsverbotes nach Art. 8. Abs. 2 BVG ist alsdann ebenfalls nicht erkennbar. Die Ablehnung

der Kostenübernahme des Klinikaufenthaltes erfolgt nicht, weil die

Beschwerdeführerin übergewichtig ist, sondern aus dem Grund, dass weder eine

Spitalbedürftigkeit besteht, noch andere besondere Umstände vorliegen, welche

eine stationäre Behandlung erforderlich machten. Dieser Grundsatz gilt

jedoch für alle versicherten Personen gleichermassen, sodass nicht von einem

diskriminierenden Verhalten gesprochen werden kann.“

Inoltre, il TFA, a proposito della presunta disparità di trattamento

tra adulti ed adolescenti o bambini, aveva rammentato che „Diesem Einwand

ist entgegenzuhalten, dass bei erwachsenen Personen

zwar gemäss Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV unter bestimmten Voraussetzungen

die Kosten einer operativen Adipositasbehandlung zu übernehmen sind (vgl. dazu

u.a. Urteil M. vom 7. März 2006, K 181/05), die Diagnose von schwerem

Übergewicht indessen auch bei Erwachsenen noch nicht per se die medizinische

Indikation für einen stationären Aufenthalt darstellt. So hat das

Eidgenössische Versicherungsgericht entsprechende Ersuchen denn auch schon

mehrmals abschlägig beurteilt (vgl. etwa die nicht publizierten Urteile B. vom

30.

April 1999, K 31/98, und I. vom 9. April 1999, K 13/99).“

Abbondanzialmente

va ancora rilevato che comunque la cifra 4 dell’allegato 1 all’OPre prevede la

non assunzione dei costi di una terapia ospedaliera lontana dal domicilio.

Nulla impedisce pertanto agli adolescenti e bambini, se necessario e se sono

dati i presupposti di efficacia, appropriatezza ed economicità, di effettuare

una cura ospedaliera nei pressi del proprio domicilio.

Inoltre, nel caso di

specie va evidenziato che se l’assicurato va considerato adulto, poiché

maggiorenne, e non va applicata la cifra 4 dell’allegato 1 all’OPre,

occorrerebbe valutare se una cura presso un “__________” può essere considerata

adeguata. Inoltre il semplice fatto di essere considerato adulto non implica

automaticamente che il ricovero ospedaliero è riconosciuto. Vanno infatti esaminati

i presupposti della necessità del ricovero, non dati in concreto.

Se invece l’interessato va

considerato adolescente, la cifra 4 dell’allegato 1 dell’OPre non permette

l’assunzione dei costi in strutture lontane dal domicilio.

Per cui, nel caso di

specie, l’assunzione dei costi non andava comunque a carico della cassa malati.

Per il resto si rinvia

alle motivazioni della STFA del 27 novembre 2006 (K 68/06), già conosciute alle

parti.

In queste condizioni il

ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.

2.7

L’insorgente

chiede l’assunzione di ulteriori prove, in particolare l’allestimento di una

perizia indipendente sulle condizioni di salute del paziente.

Questo Tribunale, visti i

convincenti ed approfonditi pareri medici dei fiduciari della Cassa, la quale

ha effettuato ulteriori accertamenti, interpellando anche il medico curante

(cfr. doc. 8), rinuncia all’assunzione di ulteriori prove. Dagli atti medici

emerge infatti chiaramente che nel caso di specie non è data l’indicazione

medica della necessità di un ricovero senza che sia necessario allestire una

perizia.

Conformemente

alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca

l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle

prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere

considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero

modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento

anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der

Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und

Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11

gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223

consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale

modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito

desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF

124.

V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico

dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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