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Numero d'incarto:

36.2007.112

Data decisione, Autorità:

16.06.2008, TCA

Titolo:

Cura stazionaria in clinica fuori Cantone. Il ricovero deve essere necessario,ossia esserci un motivo medico. Qui:non c'è,perché le cure ricevute potevano essere prestate anche in Ticino. L'applicazione meno costosa va rimborsata da LAMal.Ricovero in ospedale TI per qualche giorno per motivi medici

COPERTURA OBBLIGATORIA

COSTI DI DEGENZA

CURA STAZIONARIA

DEGENZA OSPEDALIERA

FUORI CANTONE DI DOMICILIO

MOTIVI D'ORDINE MEDICO

NEL CANTONE DI DOMICILIO

PRESTAZIONE APPROPRIATA

PRESTAZIONE ECONOMICA

RICOVERO SOCIALE

art. 25 LAMAL

art. 32 LAMAL

art. 39 LAMAL

art. 41 LAMAL

art. 3 LPGA

Raccomandata

Incarto n.

36.2007.112

TB

Lugano

16 giugno

2008

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 9 luglio 2007 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 5 giugno

2007 emanata da

Cassa malati CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto in

fatto

1.1. Nel 2006 RI

1, 1925, era assicurato presso CO 1 per l'assicurazione malattie di base secondo LAMal (doc. A9). L'11 settembre 2006 egli è stato ricoverato d'urgenza all'Ospedale __________ di __________ a causa di sofferenza respiratoria

su probabile polmonite virale. Questa degenza è durata fino all'11 ottobre 2006, al termine della quale l'assicurato, per sua stessa volontà, è stato

ricoverato presso la __________ Klinik di __________ fino al 28 ottobre 2006,

ciò che ha comportato un costo di Fr. 10'152.- (doc. A6).

1.2. I rifiuti

della Cassa malati di concedere la garanzia per potersi recare alla Clinica __________

di __________ (doc. A10) sono stati ribaditi in una decisione formale del 6

marzo 2007 (doc. A4), che ha negato una presa a carico della fattura perché, a

dire della Cassa, non era data una necessità medica d'essere ricoverato in maniera stazionaria e quindi il trattamento non

era economico.

1.3. L'opposizione che è seguita (doc. A5) è stata

respinta con decisione su opposizione del 5 giugno 2007 (doc. A1), a motivo

che, visto il parere del medico di fiducia, una volta uscito dall'ospedale ticinese l'assicurato non aveva più necessità ospedaliera. Siccome, invece, quest'ultimo è stato ricoverato in un ospedale acuto

senza che vi fossero motivi medici, la cura ricevuta non corrisponde ai criteri

di economicità ed appropriatezza previsti dall'art. 32 LAMal, perciò la Cassa malati non si è assunta il costo

delle prestazioni ricevute alla Clinica di __________.

1.4. Con ricorso

del 9 luglio 2007 (doc. I) l'assicurato,

rappresentato dall'avv. RA 1, ha

osservato che alla fine della degenza presso l'Ospedale __________ non si era sentito pronto a rientrare al proprio

domicilio, tanto che erano dati i motivi medici per prolungare l'ospedalizzazione che, per suo desiderio, è avvenuta

presso la Clinica __________, dove in due settimane egli ha riacquistato le sue

condizioni psicofisiche abituali. Le cure intraprese sono state quindi efficaci,

appropriate ed economicamente adeguate e non potevano avvenire

ambulatorialmente come preteso dalla Cassa malati, la quale si è basata però unicamente

su documenti medici senza mai visitare l'assicurato. L'insorgente

ha contestato di essere stato semplicemente in convalescenza ed ha sostenuto d'avere ricevuto cure in vista della sua

riabilitazione medica, che doveva per forza avvenire in ambiente ospedaliero.

1.5. Con risposta

del 4 settembre 2007 (doc. V) la Cassa malati ha negato che vi fosse la

necessità di ulteriore cura ospedaliera stazionaria, mentre, eventualmente, la

cura medica ancora necessaria sarebbe stata garantita dall'impiego dei servizi spitex. Anche il fatto

che il trasferimento alla Clinica di __________ sia avvenuto senza ambulanza

supporterebbe la tesi della non necessità di cure ospedaliere. Infine, la Cassa

malati ha sollevato dubbi sul certificato dell'11 aprile 2007 stilato dalla dr.ssa __________, la quale, a suo

dire, non l'avrebbe curato

personalmente.

Il ricorrente ha contestato queste affermazioni e,

in particolare, ha precisato che la citata dottoressa l'ha regolarmente visitato durante la degenza, ha discusso con i

medici curanti delle sue condizioni, delle diagnosi e delle cure da intraprendere,

anche se il suo nome non figura sugli atti medici (doc. IX).

CO 1 ha osservato che "La degenza non si

sarebbe verosimilmente prolungata per ragioni mediche perché il rapporto del 11

dicembre 2006 non contiene nessuna disposizione medica per continuare

una terapia quassia nella clinica __________." (doc. XII).

Il Tribunale ha richiesto della documentazione e

sottoposto dei quesiti alla Clinica di __________ (doc. XIV); gli atti medici

trasmessi (doc. XV) sono stati inviati alle parti (doc. XVI) per una presa di

posizione (doc. XVII). Il TCA

ha poi interpellato il medico fiduciario della Cassa malati (doc. XVIII), sulle

cui risposte (doc. XIX) si sono potute pronunciare entrambe le parti (doc.

XXI).

in

diritto

2.1. Oggetto

del contendere è la questione a sapere se i costi della degenza avvenuta dall'11 al 28 ottobre 2006 (doc. 5: Fr. 10'152.- per la sola LAMal) presso la Clinica __________

di __________ debbano essere assunti dalla Cassa malati CO 1.

2.2. Per l’art. 3

cpv. 1 LPGA è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale

o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame

o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia,

l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle

prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 dello

stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le

terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in

ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal

chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o

indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli

apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), la

degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e) nonché la degenza in un

istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere (lett. f).

Inoltre, in forza dell’art. 25 cpv. 2 lett. d

LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi

dei provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico.

A proposito di queste prestazioni, nel suo Messaggio alle Camere del 6 novembre

1991, pag. 60, concernente la revisione dell'assicurazione malattia, il Consiglio federale ha precisato:

" (...)

se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica,

nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene

dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si

giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio

federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla

legge.

Questi provvedimenti

di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se

questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad

esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la ginnastica

prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente,

taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di un'interpretazione estensiva del concetto di

cura.

Si tratterà, in

effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari

dell’AI (art. 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale

e non a quella funzionale o sociale. (...)"

2.3. Per l’art.

41 LAMal,

"1. L’assicurato ha la libera scelta

tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua

malattia. In caso di cura ambulatoriale, l'assicuratore deve assumere al

massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro

dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o

semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la

tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

2. Se, per motivi d’ordine medico,

l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è

calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.

Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le

necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

a. nel luogo di domicilio o di lavoro

dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura

ambulatoriale;

b.

nel Cantone di

domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura

nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta

l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o

semiospedaliera.

3. Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato

ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall’ente pubblico,

situato fuori dal suo cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la

differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe

applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In

questo caso, il diritto di regresso giusta l’articolo 72 LPGA si applica per

analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i

particolari.”

Questa norma garantisce all'assicurato la libertà

di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, ma non gli permette di

entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito

per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere

curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più

economicamente.

La dottrina, in particolare Gebhard Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 2a ed.,

Helbing & Lichtenhahn, 2007, così si è espressa in merito a questa norma (N.

942 segg., pag. 717 segg.):

"

X. Wahl des Leistungserbringers und

Kostenübernahme

1. Allgemeine Grundsätze

Die Versicherten können unter den zugelassenen

Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei

wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Beschränkung der freien Wahl auf

geeignete Leistungserbringer ist Ausfluss des Zweckmässigkeits- und

Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 Abs. 1 KVG). Sie ist verhältnismässig. Nicht

jede Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge, wie hiernach

darzustellen sein wird. Stehen verschiedene zugelassene Leistungserbringer in

den örtlichen Grenzen vom Art. 41 Abs. 1 KVG im Wahlrecht der versicherten

Person, so hat diese nicht unter dem Titel der Schadenminderungspflicht

denjenigen mit den für den Krankenversicherer günstigsten Tarifen zu wählen. Die

Freiheit der Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich

territorial sowohl für den ambulanten als auch den stationären oder

teilstationären Bereich auf das gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht

Einschränkungen aus Massnahmen zur Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b

KVG; Rz. 334 ff.) resultieren oder Ausweitungen aufgrund von Art. 34 Abs. 2 KVG

oder staatsvertraglicher Ordnung möglich sind. Die Wahl des Leistungserbringers

beschränkt sich nicht auf solche, die mit den Krankenversicherern einen

Tarifvertrag eingegangen sind oder sich einem solchen angeschlossen haben (Rz.

708 und 848). Auf den zugelassenen Leistungserbringer ohne Vertrag gelangen die

Regeln über den vertragslosen Zustand zur Anwendung (siehe Rz. 871 und 1210).

2. Ambulante Behandlung in der Wohnort- oder

Arbeitsortsregion

Bei ambulanter Behandlung muss der

Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder

Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (art. 41 Abs. 1

Satz 2 KVG). Das Gesetz beschränkt die Umgebung des Wohn- oder Arbeitsortes der

versicherten Person nicht auf das jeweilige Kantonsgebiet; diese kann mehr als

ein kantonales Territorium umfassen. Die Grund- und Behandlungspflege, die eine

in einem Pflegeheim wohnhafte Person erhält, ist als ambulante Behandlung im

Sinne von Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG zu qualifizieren, weshalb die Leistungen nach

dem am Pflegeheimort massgebenden Tarif zu bemessen sind. (…)

4. Stationäre und teilstationäre Behandlung

Die Begriffe "stationäre oder teilstationäre

Behandlung" im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a und Art. 41 Abs. 1 Satz 3

KVG sind dem Spital zugeordnet. Für die Art und den Umfang der Kostenerstattung

ist grundlegend zu unterscheiden zwischen der Inanspruchnahme von

innerkantonalen und derjenigen von ausserkantonalen Spitälern. Ausserkantonal

wiederum ist die grundlegende Unterscheidung zwischen stationärer und

teilstationärer Behandlung aus persönlichen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KUVG) und

medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG) zu treffen. Im Wahlrecht der

Versicherten sind nur Spitäler auf der Spitalliste des Wohnkantons des

Versicherten oder derjenigen des Standortkantons des Spitals (Art. 39 Abs. 1

lit. d KVG). Die Wahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG erstreckt sich

nicht auch auf das medizinische Personal eines Spitals; das Recht auf die freie

Wahl des Arztes oder sonstiger Therapeuten fällt dahin, wenn der Eintritt der

erkrankten Person die Behandlung durch deren Personal bedingt (so schon Art. 17

Abs. 1 KUVG). Bei Belegarztspitälern ist die freie Arztwahl auch im Spitalfall

möglich. Zum Einfluss der Spitalliste gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. c KVG auf den

Leistungsanspruch der Versicherten siehe Rz. 772 f.

a) Innerkantonale stationäre und

teilstationäre Behandlung

Bei innerkantonaler stationärer und

teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif

übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz

3 KVG; Wohnkantonstarif). Gemeint sind im stationären Bereich die

Pauschaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, welche den Versicherten (von der

gesetzlichen Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG abgesehen) volle Kostendeckung

garantieren (Art. 49 Abs. 4 KVG; Art. 44 Abs. 1 KVG; Rz. 854). Befindet sich

das Spital nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons, sondern auf derjenigen

eines anderen Kantons, so ist eine aus persönlichen Gründen erfolgte

Hospitalisation kostenrechtlich wie eine ausserkantonale zu behandeln. Keine

ausdrückliche Lösung bietet das KVG für den Fall, dass der Versicherte ein solches

Spital in einem Notfall beanspruchen muss. (…)

b) Ausserkantonale stationäre und

teilstationäre Behandlung

Auswärtige Behandlung aus persönlichen Gründen: Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz

ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des

massgebenden Wohnkantontarifs beanspruchen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Für den

massgebenden Referenztarif ist auf den Kassentarif eines medizinisch

zuständigen Spitals des Wohnkantons abzustellen, bei mehreren geeigneten ist

ein wohnortsnahes zu wählen. Die versi-cherte Person hat die Differenz zu den

in Rechnung gestellten Kosten selber zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist

weder an die Tarifart nach Art. 49 Abs. 1 KVG noch an weitere besondere

kv-rechtliche Tarifregeln gebunden (ausführlich dazu Rz. 874).

Auswärtige Behandlung aus medizinischen

Gründen: Beansprucht die versicherte Person aus

medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 KVG) die Dienste eines ausserhalb ihres

Wohnkantons befindlichen, zugelassenen öffentlichen oder öffentlich

subventionierten Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem für

diesen Leistungserbringer massgebenden Tarif (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der

Wohnkanton der versicherten Person übernimmt die Differenz

zu den in Rechnung gestellten Kosten (Art. 41 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat regelt

die Einzelheiten (Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG) und ist dabei auch zum Erlass von

Verfahrensbestimmungen befugt. Hinsichtlich der Verfahrensordnung auf

kantonaler Ebene ist das kantonale Recht massgebend.

Art. 41 Abs. 3 KVG regelt die

Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons abschliessend. Die Kantone sind in den

Grenzen des Gesetzes, wonach insbesondere die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit

und Billigkeit zu beachten sind, bei der Tariffestsetzung grundsätzlich frei

(Rz. 902). Diese hat sich in einem vernünftigen Rahmen zu bewegen. Die Kantone

können jedoch durch interkantonale Vereinbarungen andere Abrechnungsmodi als

den in Art. 41 Abs. 3 KVG vorgesehenen einzelfallweisen Tarifausgleich des Wohnkantons

der versicherten Person festlegen." (…)

Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza

ospedaliera la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell'ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2

finché il paziente, secondo l'indicazione

medica, necessita di cure e assistenza o riabilitazione medica in ospedale. Se

questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è

applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Per questo disposto, in assenza di

una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume,

per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura

ambulatoriale e a domicilio.

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando

così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e

fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa

parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).

Data la necessità di una cura stazionaria, va dunque ancora operata

una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori

assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto

ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF

101 V 72; RDAT 1988 N. 82 pag. 248 segg).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere

presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia

richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno

dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo,

così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Il TFA (dal 1° gennaio

2007: Tribunale Federale) si è al proposito così espresso (STFA del 26 novembre

1998 in re E.F. e H.F.):

"

Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG

folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.

1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her

ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des

Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165

N. 28) … ."

È importante sottolineare che, secondo la

giurisprudenza del TFA, un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato

uno status patologico - essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante

non è, infatti, soltanto, il quadro clinico, ma anche la situazione personale

(mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali, ...).

Quindi, per la valutazione della necessità di

un'ospedalizzazione entrano in considerazione, oltre allo stato di salute,

numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale del malato: il

diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto

quando la patologia dell'assicurato necessita un trattamento medico intensivo,

ma anche quando tale stato rende necessario un soggiorno in ambiente

ospedaliero (RAMI 1989 pag. 154).

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo

contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità

di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate

soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6;

SVR 2001 KV 15 pag. 39, SVR 2000 KV 40; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167

e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

In particolare, il TFA (DTF 124 V pag. 362) ha

avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto

non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una

cassa.

2.4. Conformemente

all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le

condizioni di cui agli artt. 32-34.

Fatti

I presupposti dell’assunzione dei costi delle

prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all’art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui

agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia

deve essere provata secondo metodi scientifici.

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere

altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34

cpv. 1 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di

prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal;

RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01,

consid. 1.3).

In presenza di diversi metodi o tecniche

operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del

trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi

dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster,

Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria

l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal

profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica

prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure

alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei

successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di

complicazioni (Eugster, op. cit.,

NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in

linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di

rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo

perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e

psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere

equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente

economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per

contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre

applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente

perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto

concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può

giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid.

5 con riferimento a Maurer,

Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag.

52).

L’autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il

trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico,

un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen

oder therapeutischen Mehrwert", cfr. STFA del 17 gennaio 2005, K

141/03).

Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna

possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato,

se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e

considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende

raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista

medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e, quindi,

di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche sentenza del

14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).

Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura

contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento

esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con

riferimento a Eugster,

op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una clinica specializzata

abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre

2002, consid. 1.3).

2.5. Le terapie destinate a

trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero.

La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con

l’ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare

funzioni ridotte. L’evenienza di un'ospedalizzazione riabilitativa si realizza

a dipendenza della necessità, da valutare secondo l’intensità del trattamento

richiesto, il grado di impedimento, l’entità dei dolori o di eventuali

complicazioni, ecc. (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00 pubblicata in SVR 2000 KV 40; DTF 126 V 323; Eugster, op.

cit., N. 405, pag. 531).

Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità

di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo

affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (STFA dell’11

giugno 2001, K 158/00).

Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza,

non a carico dell’assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è

l’obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d; Eugster, op. cit., N. 406, pag. 531).

Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero

implica pertanto che quest'ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie

acute o all’attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione

(art. 39 cpv. 1 LAMal).

Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto

la propria validità anche nell’ambito LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K

158/00), il solo fatto di soggiornare in uno stabilimento ospedaliero non

basta a far nascere il diritto a prestazioni. Tuttavia, l’intensità del

trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l’unico

criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione,

soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova

nell’impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste

dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è tenuta a

finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato

non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare

situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di

una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).

In DTF 126 V 323, in particolare a pag. 326 e seguenti, consid. 2c,

l’Alta Corte ha affermato:

" (…)

c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der

Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d

KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das

besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung

der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung

von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst

an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die

Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen

oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder

teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der

Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie

kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in

einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall

eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen

Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der

Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen

ist.

d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die

Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren

Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies

gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern

sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen

Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer

begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die

Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten

Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen

zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.).

Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation

ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische

Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung

beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.

Erholungskuren

dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur

Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des

Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144)." (sottolineature

della redattrice)

Infine, occorre ancora evidenziare che la circostanza che in passato

l'assicuratore si è (eventualmente) assunto i costi delle spese di degenza del

ricorrente presso la medesima clinica non è rilevante. Infatti, ogni ricovero e

ogni prestazione deve essere esaminata singolarmente dalla Cassa, la quale deve

sempre verificare se i presupposti per un rimborso sono dati.

2.6. Nella presente fattispecie,

durante la degenza iniziata l'11 settembre 2006 presso l'ospedale ticinese, il 27

settembre 2006 (doc. 1) il medico curante dr. __________ ha scritto alla Cassa

malati resistente indicando le diagnosi principali, la presa a carico ed il

decorso nonché i motivi del prolungamento della degenza, specificando per l'appunto

che il quadro clinico era ancora instabile e che degli accertamenti erano in

corso; inoltre, l'assicurato necessitava di essere sorvegliato in un ambiente

stazionario. Per questi motivi, il curante ha chiesto la garanzia per prolungare

la degenza di due settimane.

In un secondo tempo, il 4 ottobre 2006 (doc. A7) il dr. __________

ha nuovamente scritto alla Cassa malati, rilevando che l'assicurato soffriva di

debolezza, astenia con quadro infettivo non completamente risolto e

deambulazione invalidante per dolori, diminuzione del tono muscolare e

vertigini. Perciò, visto l'espresso desiderio dell'assicurato, il curante

riteneva "indicato un periodo di continuazione delle cure ed eventuali

accertamenti specialistici presso l'Ospedale __________ Clinica __________

ad __________", chiedendo quindi "una garanzia di copertura

dei costi presso questa struttura, così come il prolungamento della garanzia di

ospedalizzazione presso la nostra struttura fino al trasferimento.".

Il tempo previsto per i trattamenti in loco era di una settimana.

Il dr. med. __________, FMH in medicina interna, interpellato

dalla Cassa malati, il 6 ottobre 2006 (doc. 3) ha osservato che "la

continuazione del soggiorno ospedaliero è giustificata soltanto per 1

settimana. Poi il tutto può avvenire in forma ambulatoriale. No quindi alla

Klinik __________.".

Con scritto del successivo 9 ottobre 2006 (doc. A10), la Cassa

malati ha informato l'Ospedale __________ che il medico fiduciario ha accordato

la garanzia per la degenza fino al 14 ottobre 2006, dopodiché le cure potevano

avvenire in forma ambulatoriale. Pertanto, CO 1 non ha rilasciato la garanzia

per il trasferimento del ricorrente alla __________ Klinik.

Il 16 ottobre 2006 (doc. 5) la Clinica __________ stessa ha chiesto

alla Cassa malati resistente la garanzia per la copertura dei costi dovuti alla

degenza stazionaria in camera semi-privata del ricorrente, garanzia che le è

stata rifiutata il 18 ottobre 2006 (doc. 6).

Il dr. med. __________ si è espresso una seconda volta il 23 ottobre

2006 (doc. 7), confermando la sua precedente opinione riguardo alla (non) necessità

della continuazione di una degenza ospedaliera dell'assicurato. Il medico ha

ricordato di avere dato a suo tempo il suo assenso per una settimana ancora di

degenza a __________, dopodiché l'assicurato doveva essere dimesso, mentre in

realtà la degenza si è protratta in un'altra sede. Riferendosi al rapporto d'uscita

del dr. med. __________ della clinica __________, il quale ha diagnosticato uno

stato depressivo medio del ricorrente, il medico di fiducia ha osservato che questa

patologia poteva essere curata proprio all'Ospedale __________, dove esiste un

reparto di psichiatria.

Neppure l'intervento presso CO 1 del dr. med. __________, FMH in

medicina interna presso la Clinica di __________ (doc. 8), ha sortito effetti

positivi siccome il 24 ottobre 2006 (doc. 9), dopo avere nuovamente

interpellato il suo medico fiduciario (doc. 7), la Cassa malati ha ribadito il

rifiuto della copertura dei costi delle prestazioni ricevute alla Clinica __________

dall'11 al 28 ottobre 2006, poiché il proseguimento delle cure poteva avvenire

in forma ambulatoriale.

Il 14 novembre 2006 (doc. 12) anche la dr.ssa __________ si è

prodigata nella richiesta di revisione, alla Cassa malati, della sua decisione

negativa di assunzione dei costi della clinica __________.

L'11 dicembre 2006 (doc. 13) il medico che ha avuto in cura il ricorrente

durante l'ospedalizzazione a __________, dr. __________, ha allestito un

riassunto della cartella clinica dell'assicurato, presentando la diagnosi, il

motivo del ricovero, lo status patologico e tutti gli esami eseguiti, esponendo

poi la valutazione ed il decorso del paziente (è stato rallentato e

stabilizzato il ritmo cardiaco, risolta la componente infettiva e migliorato il

quadro respiratorio, come pure v'è stato un lento miglioramento timico),

concludendo che ha "acconsentito al trasferimento secondo il desiderio

del paziente alla clinica __________ di __________, per accertamenti in ambito __________

e cure del caso.".

Il 27 dicembre 2006 (doc. 15), dopo che ha fatto rivalutare il

caso da un altro medico di fiducia (doc. 14), la Cassa malati ha ribadito il

rifiuto dell'assunzione dei costi per il ricovero ad __________, non ritenendo

medicalmente giustificata la degenza ospedaliera.

Anche l'espressa richiesta formulata dall'assicurato stesso il 6

febbraio 2007 (doc. 16) ha sortito una risposta negativa a mezzo della

decisione formale del 6 marzo 2007 (doc. 18).

Infine, l'11 aprile 2007 (doc. 21) la dr.ssa __________ ha

rilasciato un certificato medico in cui ricorda che RI 1 è stato ricoverato d'urgenza

all'Ospedale __________ per sofferenza respiratoria su probabile polmonite

virale. Questa patologia ha comportato un enorme affaticamento, momenti di

confusione mentale ed inappetenza. Alla fine della degenza, l'assicurato non

sarebbe stato assolutamente in grado di fare rientro al suo domicilio, nemmeno

con aiuto domiciliari potenziati. Per contro, durante il ricovero alla __________

Klinik di __________, l'insorgente ha riacquistato le sue condizioni

psicofisiche abituali.

Lo stesso ha fatto il 22 giugno 2007 (doc. A8) il dr. __________,

osservando che prima delle dimissioni dall'ospedale ticinese, l'assicurato

presentava ancora una astenia psicofisica profonda a seguito dell'episodio

infettivo, così come dei malesseri rilevanti dalla sfera cardiovascolare ed un'autonomia

molto ridotta rilevante inoltre dalla componente artrosica esacerbata dall'episodio

infettivo. Nel 2007 ha quindi confermato l'indicazione alla continuazione delle

cure in ambito ospedaliero, visto che la dimissione, anche con un inquadramento

a domicilio completo, non sarebbe stata sufficiente a garantire la sicurezza

del paziente, dato che era debilitato, a rischio di cadute per vertigini e

debolezza generale e necessitava una sorveglianza internistica ravvicinata a

causa dei malesseri ripetuti. Visto lo stato generale instabile del ricorrente

e la sua lenta evoluzione, per ragioni mediche, a suo dire, la degenza si

sarebbe verosimilmente prolungata per 2 o 3 settimane oltre la data del

trasferimento.

Pendente causa, il TCA ha richiamato dalla __________ Klinik il

rapporto d'uscita dell'assicurato (doc. XVbis), nel quale sono stati esposti la

diagnosi, l'anamnesi, l'anamnesi personale, l'anamnesi sistemica, la biografia

dell'assicurato, i medicamenti che assumeva al momento del ricovero e della

dimissione, lo status, la valutazione, le terapie ed il decorso. Secondo il

medico curante dell'insorgente, dr. __________, FMH medicina interna,

"

Herr RI 1 wurde stationär aufgenommen, aufgrund

einer mittelschweren depressiven Episode im Rahmen einer Dyspnoeattacke, DD

Lungenembolie, Pneumonie, die im Spital __________ behandelt worden ist. Der

Patient wurde in gutem Allgemeinzustand zu uns verlegt. Es zeigte sich ein

hoher seelischer Leidensdruck mit tiefer Verunsicherung im Lebensgefühl und

starker Angstsymptomatik, ob die Atemnot sich wiederholen könne. Im Verlauf der

Hospitalisation konnte mit Hilfe der __________ Therapie (Gentiana 10%,

täglichen Injektionen von Prunus und Aurum D20), aktivierender Kunsttherapie,

täglichen Beineinreibungen mit Prunusöl wie auch Heileurythmie und

Physiotherapie eine Stabilisierung des Patienten erreicht werden. Die

antidepressiven Medikamente (Remeron, Temesta, Citalopram) konnte abgesetzt werden.

Die Schmerztherapie (Dafalgan) konnte wieder reduziert werden.

Die Unsicherheit im Gehen durch die vorhandene

Polyneuropathie besserte sich unter Beineinreibung mit Prunusöl und der

Heileurythmie zunehmend, so dass das Gangbild sich wieder normalisierte.

Er fand mit Hilfe der Therapien zu seinen Kräften

und konnte mit täglicher Unterstützung seitens der Spitex nach Hause entlassen

werden. Die Angstzustände verminderten sich deutlich.

Herr RI 1 kann in gebessertem Zustand in die

hausärztliche Weiterbetreuung entlassen werde. Wir danken herzlich für die

weitere Begleitung."

Il 13 febbraio 2008 (doc. XVIII) questo

Tribunale ha rivolto diversi quesiti al medico fiduciario dr. __________, specialista

FMH in medicina interna, che si era già espresso in due occasioni riguardo alla

necessità di prolungare la degenza del ricorrente presso l'Ospedale ticinese

rispettivamente di trasferirlo alla clinica __________ (docc. 3 e 7).

Il 22 febbraio seguente il medico si è

così pronunciato:

"

Ritenute le condizioni di salute di RI 1 al

momento delle dimissioni dall'Ospedale __________ e considerata soprattutto la sua età (81 anni),

dopo aver letto attentamente tutti i rapporti medici, quindi ora a posteriori,

secondo lei l'11

ottobre 2006 l'assicurato

abbisognava di essere ancora ospedalizzato (non ha importanza dove) per essere

curato a dovere in modo da ristabilire le sue precedenti condizioni di salute?

Se sì, per quanto tempo? Se no, perché?

Innanzitutto vorrei ricordare la mia posizione di medico di

fiducia di CO 1, che a suo tempo valutò unicamente gli atti che mi furono messi

a disposizione; dopo aver accettato dei prolungamenti di degenza presso l'Ospedale

__________, quando il 04.10.2006 fu richiesto il trasferimento presso la

Clinica __________, veniva citata una debolezza, astenia e quadro infettivo non

risolto, con una deambulazione invalidante. In questa richiesta si prevedeva

una ulteriore degenza di una settimana. In considerazione del fatto che è

risaputo che un trasferimento in altro ospedale porta inevitabilmente ad un

prolungamento della degenza (il nuovo medico deve conoscere il paziente, farsi

un'idea del caso, programmare i nuovi accertamenti e le terapie e quindi

eseguirle, mentre chi lo ha già in cura, prevedendo una sola settimana di

ulteriore degenza ha evidentemente già programmato il tutto) la richiesta fu

negata.

Ciò nonostante il paziente fu trasferito alla Clinica __________ e

dopo che CO 1 negò la copertura dei costi, il Dr med. __________, ammise nella

Considerandi

sua lettera del 23.10.2006, che la diagnosi con cui era stato inizialmente

richiesto il trasferimento, poteva ben spiegare il nostro rifiuto. Egli citava

quindi la diagnosi di episodio depressivo di media gravità nell'ambito degli

attacchi che avevano richiesto il primo ricovero a __________.

Ora mi chiedete di valutare nuovi atti e prendere posizione. Vorrei

innanzitutto precisare che il "riassunto della cartella clinica dell'ospedale

di __________ datato 31.10.2006 è stato, non so per quale motivo, nuovamente

redatto l'11.12.2006 in forma più completa, dilungandosi sulla valutazione e

decorso (vi allego copia per conoscenza). Al secondo capoverso si cita: "I

differenti esami non hanno permesso di ritrovare un focolaio infettivo

evidente, oltre la presenza di un sospetto infiltrato, segnalato dal curante

sulla radiografia effettuata ambulatoriamente. Un breve trattamento antibiotico

mediante Avalox in associazione ad un trattamento inalatorio, ha permesso di

risolvere la componente infettiva e migliorare il quadro respiratorio".

Quindi il quadro infettivo era alla fine risolto.

Più oltre si scrive: "siamo stati anche interpellati dal

comportamento scoraggiato e lievemente rallentato del paziente. Mediante

l'introduzione di un trattamento neurolettico basso-dosato per migliorare la

qualità del sonno e di Citalopram al mattino, abbiamo osservato nell'ultima

parte della degenza in associazione a miglioramento sul piano respiratorio,

anche un lento miglioramento timico". Si trattava quindi di un lieve

disturbo dell'umore che è migliorato con l'introduzione dei medicamenti.

La lettera del Dr med. __________ del 22.06.2007 inviata allo

studio legale RA 1 sembra invece parlare di un altro paziente e, improvvisamente

la degenza si sarebbe verosimilmente prolungata per ragioni mediche per 2 o 3

settimane oltre la data del trasferimento. Ricordo che il Dr med. __________

dopo la dimissione non ha più visto il paziente ma ha cambiato decisamente la

sua opinione. La sua lettera sembra essere in completo contrasto con la lettera

del Dr med. __________ che attesta che il paziente è stato trasferito in buone

condizioni generali e con il rapporto di degenza appena citato.

I rimanenti rapporti medici non portano a mio parere ulteriori

informazioni riguardo la necessità di degenza, infatti troviamo spesso pareri

contrastanti. A mio parere il signor RI 1 alla dimissione necessitava al

massimo ancora di una settimana di degenza che poteva avvenire, per motivi

essenzialmente pratici, presso l'ospedale __________ ma non è avvenuta per

"abbiamo infine acconsentito al trasferimento secondo il desiderio del

paziente alla clinica __________ di __________, per accertamenti in ambito __________

e cure del caso".

La patologia per cui è stato curato è visibile nel rapporto alla

dimissione della Clinica __________ del 27.11.2006. Viene descritto uno stato

depressivo che è stato curato con una terapia __________ nel cui merito non

posso entrare in quanto non conosco questo tipo di terapie, non basate sull'evidenza

e soprattutto non in ambito LaMal. La terapia medicamentosa è stata sospesa a

favore di iniezioni di prugne e oro, oltre alle applicazioni di

"Kunsttherapie".

Oppure sarebbero state sufficienti delle cure mediche

prestategli ambulatoriamente? Se sì, per quanto tempo? Se no, perché?

Sia per il fatto che il tenore dei certificati medici appare così

contrastante, sia per il fatto che sono state applicate delle cure non

convenzionali, non sono in grado di rispondere alle vostre domande. Finirei per

rispondere in maniera assolutamente teorica, imprecisa; come posso ad esempio

giudicare se una terapia con massaggi di olio di prugne alle gambe possa

giovare ad una polineuropatia e soprattutto se possa essere eseguito in un

ospedale ticinese? Forse a quel momento mi si direbbe che le prugne di __________

sono migliori di quelle ticinesi. A mio parere il paziente nelle settimane

passate presso la clinica __________ è stato accudito a livello di personale

alberghiero e soltanto in parte infermieristico, assistendo a quel

miglioramento spontaneo che avrebbe potuto presentare anche a domicilio.

Sue conclusioni ed eventuali osservazioni:

Da tutti i certificati medici in mio possesso non si possono

evidenziare motivazioni chiare e inequivocabili che possano giustificare il

trasferimento in un altro ospedale."

2.7

Secondo la

giurisprudenza valida nell'ambito delle assicurazioni sociali e relativa alla

valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi

importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si

fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente,

che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la

descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito

siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha

valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio

quale perizia o rapporto (STF I 462/05 del 25 aprile 2007, STFA I 355/03 del 26

agosto 2004, consid. 5, STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125

V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM

1989.

pag. 31; Pratique VSI 1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF

122.

V 160 in fine).

A proposito delle perizie

mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già

avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da

medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a

conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti

approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle

inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1

pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata

nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al

principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la

valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per

quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il

giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,

il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze

specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie.

Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio

la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia,

altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108

consid. 3b)aa e riferimenti citati; STF I 462/05 del 25

aprile 2007, STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR

2000.

UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti

allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere

riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere

concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,

infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro

attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto

di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio

l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari

circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti

circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie

fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli

organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria

amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i

quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a

risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non

sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI

2001.

pag. 109 consid. 3b)bb; STF I 462/05 del 25 aprile

2007, STFA I 355/03 del 26 agosto

2004, consid. 5).

Per quel che riguarda i

rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della

vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di

fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di

dubbio, in favore del suo paziente (STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio

2003; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im

Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

Infine, va ricordato che se vi

sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura

senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su

un rapporto piuttosto che su un altro (STF I 462/05 del

25.

aprile 2007, STFA U 329/01 e U

330/01 del 25 febbraio 2003).

2.8

Nel caso concreto, l'insorgente

sostiene (implicitamente) che vi siano dei motivi di ordine medico ai sensi

dell'art. 41 cpv. 3 LAMal

affinché la Cassa malati si assuma i costi cagionati dalla degenza dall'11 al 28 ottobre 2006 presso la Clinica __________,

mentre la Cassa malati è d'avviso

opposto, poiché l'essere curato

in un ospedale acuto senza che vi siano motivi medici non risponde ai criteri d'economicità e appropriatezza fissati dall'art. 32 LAMal.

Occorre principalmente evidenziare che l'Allegato I dell'OPre, all'art.

__________, non prevede più, dal 1° luglio 2005, il rimborso della medicina __________.

Già per questo motivo, quindi, i trattamenti __________ ricevuti dal ricorrente

ad __________ nell'ottobre 2006 non possono essere messi a carico della

Cassa malati e pertanto il ricorso va, su questo punto, respinto.

2.9

Ad ogni buon conto, quand'anche

la LAMal venisse in aiuto all'assicurato, tuttavia, affinché la prestazione in

esame possa essergli in concreto rimborsata, occorrerebbe ancora che il

ricovero sia stato necessario. Il diritto a prestazioni per un trattamento in

ambito ospedaliero implica infatti che quest’ultimo sia necessario e serva alla

cura di malattie acute o all’attualizzazione ospedaliera di provvedimenti

medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).

Ciò che, per contro, non è avvenuto.

Quale necessità, ovvero quali motivi medici (Eugster, op. cit., N. 963, pag. 724), l'art.

41.

cpv. 2 LAMal considera i casi d'urgenza e quelli in cui le necessarie

prestazioni non possono essere dispensate nel luogo di domicilio (lett. a)

oppure nel Cantone di domicilio dell'assicurato (lett. b).

Innanzitutto, non v'è dubbio che il trasferimento del ricorrente

presso la __________ Klinik di __________ non costituiva un ricovero d'urgenza

(Eugster, op. cit., N.

964, pag. 724); né v'erano indicazioni in tal senso nel rapporto d'uscita

redatto dal medico curante ticinese, né lo stesso assicurato pretende che

questa ipotesi si sia realizzata.

In secondo luogo, va ricordato che il dr. med. __________, che ha

dimesso il ricorrente l'11 ottobre 2006, ha specificato che il trasferimento

presso la Clinica __________ di __________ avveniva unicamente "per accertamenti

in ambito __________ e cure del caso". Questa frase rappresenterebbe

dunque l'indicazione medica che la legge (art. 41 cpv. 2 LAMal) richiede,

affinché la Cassa malati si prenda a carico delle prestazioni eseguite fuori

Cantone di domicilio dell'assicurato.

Al riguardo, occorre osservare che i trattamenti ricevuti quali la

fisioterapia per le gambe ed i massaggi alle gambe con olio di prugna, come

pure le iniezioni giornaliere di prugne e di oro e la terapia dell'arte ("Kunsttherapie"),

potevano essere dispensate anche nel Cantone di domicilio. Infatti, in Ticino

opera sia un medico __________ (dr. med. __________, psichiatra

e psicoterapeuta FMH, che dispensa anche cure alternative), sia sono presenti

tanto le strutture quanto il personale competente per praticare la fisioterapia.

Occorre peraltro osservare che, al momento del

suo trasferimento alla Clinica __________, le condizioni di salute dell'assicurato era migliorate.

Invero, al termine della sua degenza presso l'Ospedale __________

(doc. 13), il ritmo cardiaco dell'assicurato era stato rallentato e

stabilizzato, ciò che ha permesso di sospendere l'antiaritmico e di ottenere un

ritmo meno tachicardico ed irregolare.

Inoltre, un breve trattamento antibiotico ha risolto la componente

infettiva e migliorato il quadro respiratorio.

Infine, un trattamento neurolettico basso-dosato ha migliorato la

qualità del sonno dell'assicurato ed ha permesso un lento miglioramento timico.

Lo stesso dr. med. __________, che ha preso in cura il ricorrente

al suo arrivo alla __________ Klinik, ha attestato che il paziente è stato

trasferito in buone condizioni generali di salute.

Pertanto, d'avviso del TCA, alla luce delle certificazioni mediche

raccolte agli atti, emerge che la degenza dell'assicurato presso la Clinica __________

non aveva un fondamento medico, ossia il medesimo Ospedale __________

non aveva disposto il trasferimento nella predetta Clinica per motivi medici

nel senso previsto dall'art. 41 cpv. 2 LAMal, ma solo perché l'assicurato

stesso ne aveva fatto particolare richiesta, trovandosi più a suo agio a

contatto con le terapie __________ piuttosto che con quelle tradizionali, ma

senza che la cura dispensatagli fosse effettivamente l'unica soluzione praticabile,

e meglio efficace, appropriata e di carattere economico.

Stante quanto precede, il soggiorno nella

struttura __________, nel caso concreto, non presentava un valore

aggiunto considerevole dal punto di vista terapeutico rispetto sia alle cure di

simile tenore __________ sia a delle comuni sedute fisioterapiche, dato che per

entrambe egli poteva comunque beneficiarne nel Cantone di domicilio, come pure

al suo domicilio e/o nei suoi dintorni.

A tutti gli effetti, quindi, alla luce della documentazione acquisita nel caso in esame, non

era dunque data un'indicazione

medica – nel senso previsto dalla legge - per recarsi fuori Cantone per sottoporsi

a specifiche cure __________.

Come indicato, l'assicurato

avrebbe ugualmente potuto beneficiare di prestazioni simili (come la

fisioterapia e la stessa terapia __________ praticate nel Cantone di domicilio)

- o altri metodi di trattamento entranti in linea di

considerazione - aventi effetto positivo sulla sua salute,

anche nel Cantone del suo domicilio (sia ambulatorialmente sia

stazionariamente), evitando così i costi delle cure stazionarie fuori Cantone

(sia dal profilo delle cure ospedaliere ricevute sia anche del soggiorno

alberghiero), che hanno reso la contestata cura non economica.

Questi altri possibili trattamenti in Ticino non

presentavano, dal profilo medico, differenze di rilievo, nel senso che sono da

ritenere equivalenti. Pertanto, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,

maggiormente economica, deve essere considerata prioritaria nell'ambito dell'assunzione

dei costi da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria.

In questo senso, d'avviso del Tribunale, visti i summenzionati miglioramenti delle

condizioni di salute dell'insorgente

riscontrati al termine della degenza durata un mese presso l'Ospedale di __________, una

permanenza presso questo stesso nosocomio o, eventualmente, un trattamento

ambulatoriale nel Cantone di domicilio, avrebbero verosimilmente sortito i

medesimi effetti delle cure praticate all'insorgente, nel rispetto, tra l'altro,

occorre ribadirlo, del principio secondo cui le prestazioni ricevute devono

essere efficaci, appropriate e economiche (art. 32 cpv. 1 LAMal).

Anche dal profilo della necessità medica intesa secondo l'art. 41

cpv. 2 LAMal, ossia di recarsi fuori Cantone per ricevere dei trattamenti

medici, il ricorso va respinto.

2.10

La Cassa

malati CO 1, nella decisione impugnata, ha respinto integralmente la richiesta

dell'assicurato di assumersi i

costi derivanti dalla degenza presso la predetta Clinica di __________, a

motivo che non v'era alcuna

indicazione medica per recarsi fuori Cantone per farsi curare (docc. A1 e A4).

Con la risposta di causa, la Cassa malati ha inoltre affermato che "non

era più necessaria alcuna cura ospedaliera" stazionaria, concludendo quindi

per contro che "La cura che all'epoca era ancora necessaria dal punto di vista medico, sarebbe stata

garantita dall'impiego

dei servizi spitex.". A suo dire, "Il

fatto che l'assicurato

non fosse in grado di gestire la casa da solo e che quindi dovesse permanere in

un ospedale, non giustifica la necessità di degenza. Questa infatti sussiste se

una persona per motivi di ordine medico deve farsi curare in un centro

stazionario. I costi di prestazioni di economia domestica non sono assicurati

nell'ambito della

LAMal.".

Come visto, il TCA ha accertato che non v'era alcuna necessità medica per l'insorgente di recarsi fuori Cantone di domicilio, potendo egli farsi

curare ambulatoriamente o stazionariamente in Ticino.

Resta ora da stabilire se, come sostiene la Cassa

malati, un trattamento ambulatoriale sarebbe stato sufficiente, oppure se erano

date le premesse per ammettere un ricovero ospedaliero.

Già si è evidenziato che, al momento delle

dimissioni dall'Ospedale __________,

il quadro clinico del paziente era migliorato, in particolare dal profilo del ritmo

cardiaco, del piano respiratorio e timico nonché della qualità del sonno.

Tuttavia, il rapporto d'uscita allestito dal dr. med. __________ della __________

(doc. XVbis), il quale ha avuto in cura il ricorrente dall'11 al 28 ottobre

2006, illustra l'anamnesi del paziente al suo ricovero, indicando che RI 1 era

molto insicuro e spaventato riguardo al ripresentarsi di un nuovo attacco di

dispnea. Era inappetente e presentava difficoltà motorie. Non sapeva se sarebbe

stato in grado di fronteggiare come prima la vita quotidiana. Egli viveva da solo

a casa e faceva tutto da solo. A quel momento si sentiva troppo debole e non in

grado di evadere le faccende di casa. Fino ad un mese prima riusciva a

camminare senza l'ausilio di un bastone, mentre poi ne aveva bisogno, dato che

aveva debolezza nelle gambe e da 10 giorni pure dolori alla schiena con irradiazioni

nella gamba sinistra.

Malgrado ciò, il curante ha precisato che il paziente è arrivato

in buone condizioni generali di salute. Presentava una profonda sofferenza

psicologica con profonda insicurezza nel senso della vita e forti sintomi di

paura, riguardo al fatto che si potesse ripresentare una situazione di

difficoltà di respiro, d'affanno come quella che è stata alla base del suo ricovero

d'urgenza a __________. Grazie all'aiuto di terapie __________ (come l'assunzione

di genziana al 10%, iniezioni quotidiane di prugna e oro D20), della terapia

dell'arte, di massaggi giornalieri alle gambe con olio di prugna come anche l'euritmia

curativa e la fisioterapia, i medici sono riusciti a stabilizzare l'assicurato.

La cura con medicamenti antidepressivi ha potuto essere quindi interrotta,

mentre la terapia contro il dolore (dafalgan) è stata ridotta.

L'insicurezza nell'incedere dovuta alla preesistente polineuropatia

è stata migliorata grazie ai massaggi alle gambe con olio di prugna e con l'euritmia

curativa, cosicché il quadro motorio si è normalizzato.

Con l'aiuto di queste terapie il ricorrente ha recuperato le sue

forze ed ha potuto rientrare a casa, fermo restando un accompagnamento

quotidiano da parte di Spitex. Infine, gli stati di paura sono diminuiti molto

chiaramente.

La dottoressa __________, sua curante, ha attestato che la

sofferenza respiratoria, che è stata la causa scatenante del ricovero urgente

dell'assicurato presso il citato nosocomio ticinese, ha poi comportato un

enorme affaticamento, momenti di confusione mentale ed inappetenza. Queste

circostanze hanno fatto sì che alla dimissione dell'11 ottobre 2006 l'insorgente

non era comunque assolutamente in grado di fare rientro al suo domicilio,

nemmeno se fosse stato assistito da aiuti domiciliari (doc. A3).

Anche un amico del ricorrente, che gli ha reso

più volte visita durante la sua degenza in Ticino, ha descritto lo status dell'assicurato come senz'altro atipico e non riflettente le normali

condizioni di salute e psicologiche dell'interessato, tanto che un rientro a casa, dove viveva da solo,

sarebbe stato inimmaginabile a quel momento (doc. A14).

2.11

Ora, considerato

il quadro clinico appena esposto, secondo questo Tribunale la Cassa malati

è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero del ricorrente in un

nosocomio ticinese, poiché la sua ripresa in salute a __________ non è

stata totale ma, come evidenziato, il suo organismo mostrava ancora delle

debolezze.

D'altronde, lo stesso medico fiduciario della Cassa malati, dr.

med. __________, su cui bisogna fare affidamento in virtù della summenzionata

giurisprudenza e dell'art. 57 LAMal, aveva a quel tempo (doc. 3: 6 ottobre 2006

rispettivamente doc. 7: 23 ottobre 2006) espressamente accordato all'assicurato

il prolungamento della sua degenza per una settimana presso quella medesima

struttura, non senza dimenticare in particolare lo stato depressivo medio-grave

ancora presente, che peraltro viene proprio curato in quel nosocomio.

Sulla base del primo parere del medico interpellato, il 9 ottobre

2006.

(doc. 4) CO 1 ha così inviato direttamente all'Ospedale __________ uno

scritto con cui comunicava la concessione della garanzia della copertura dei

costi ospedalieri a favore dell'assicurato fino al 14 ottobre 2006.

Pertanto, ritenuto che, comunque, v'era una reale necessità medica

che l'assicurato fosse a tutti gli effetti curato stazionariamente in un

ospedale acuto del Cantone di domicilio almeno ancora per qualche giorno

dopo l'avvenuta dimissione, questa Corte conclude che fino al 14 ottobre

2006.

compreso la Cassa malati è chiamata a riconoscere all'insorgente – e

quindi a farsi carico - le relative spese di ricovero a __________ secondo la

tariffa applicata per questa struttura ticinese.

Non occorre qui, infine, determinare se un

ricovero stazionario era anche necessario dal profilo sociale. Come

evidenziato ai considerandi 2.3 e 2.5, infatti, secondo il TFA (DTF 126 V 326 consid. 2b), un'ospedalizzazione

diventa necessaria anche quando essa si giustifica dal profilo soggettivo:

determinante non è soltanto il quadro clinico, ma anche numerosi altri fattori

riconducibili alla situazione personale del malato (mancanza di cure a

domicilio, particolarità sociali, ...). Il diritto alle prestazioni ospedaliere

deve essere riconosciuto non soltanto quando la patologia dell'assicurato

necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando tale stato rende

necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero (RAMI 1989 pag. 154).

Alla luce di quanto precede, questo Tribunale

giunge quindi alla conclusione che il ricovero stazionario dell'assicurato

in una struttura acuta nel Cantone Ticino si imponeva comunque per

qualche giorno ancora oltre l'11 ottobre 2006, e ciò per motivi d'ordine

medico, come indicato dal dott. __________ e ritenuto implicitamente

dall'assicuratore. Vi sono pertanto in concreto tutti gli elementi per ammettere un ricovero dell'insorgente in un nosocomio del suo Cantone

di domicilio - in luogo e vece, come visto, del trasferimento ad __________.

Di conseguenza, ritenuta l'ospedalizzazione del ricorrente, che doveva

avvenire nel Cantone di domicilio, ma è avvenuta nella Clinica di __________, la

Cassa malati deve riconoscere all'assicurato al massimo i costi ospedalieri secondo

la tariffa che avrebbe applicato al ricorrente nel caso della continuazione fino

al 14 ottobre 2006 del suo precedente ricovero presso l'Ospedale __________

di __________ (art. 41 cpv. 1 LAMal).

Conformandosi a questa conclusione, CO 1 dovrà dunque emanare una

nuova decisione formale contemplante l'ammontare definitivo che riconoscerà come

a suo carico sulla pretesa iniziale di Fr. 10'152.- pretesi dal ricorrente.

2.12

Il ricorso va

parzialmente accolto, con conseguente riconoscimento di indennità di ripetibili

parziali all'assicurato, siccome

patrocinato da un legale (art. 61 lett. g LPGA).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso

è parzialmente accolto.

§ Di

conseguenza, la decisione impugnata deve essere annullata, con obbligo per la Cassa malati di rendere una nuova decisione

nel senso del considerando 2.11.

2. Non si

percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati CO 1 verserà all'assicurato Fr. 1'000.-

a titolo di ripetibili ridotte (IVA inclusa).

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto di

ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la

decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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