Cura stazionaria fuori Cantone Ticino. I costi supplementari di degenze stazionarie sono rimborsati dall'assicuratore LCA successivamente alle prestazioni della LAMal. Siccome qui la LAMal riconosce u

AIUTO

RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto:

36.2007.113

Data decisione, Autorità:

16.06.2008, TCA

Titolo:

Cura stazionaria fuori Cantone Ticino. I costi supplementari di degenze stazionarie sono rimborsati dall'assicuratore LCA successivamente alle prestazioni della LAMal. Siccome qui la LAMal riconosce una degenza nel Cantone Ticino, i costi scoperti sono assunti al 75% dalla copertura complementare

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE ALL'ASSICURAZIONE MALATTIA

COSTI DI DEGENZA

CURA STAZIONARIA

DEGENZA OSPEDALIERA

FUORI CANTONE DI DOMICILIO

VERSAMENTO DI PRESTAZIONI PECUNIARIE

art. 1 LCA

Raccomandata

Incarto n.

36.2007.113

TB

Lugano

16 giugno

2008

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

composto dei

giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 9 luglio 2007

di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

Cassa malati CV 1

in materia di assicurazione complementare

contro le malattie

ritenuto in

fatto

1.1. Nel 2006 RI

1, 1925, era assicurato presso CO 1 anche per le coperture complementari __________

per il trattamento ambulatoriale e __________ per il reparto semi-privato in

tutti gli ospedali acuti della Svizzera (doc. A9).

L'11 settembre 2006 egli è stato ricoverato d'urgenza all'Ospedale

__________ di __________ a causa di sofferenza respiratoria su probabile

polmonite virale. Questa degenza è durata fino all'11 ottobre 2006, al termine della quale l'assicurato, per sua stessa volontà, è stato ricoverato presso la __________

Klinik di __________ fino al 28 ottobre 2006, ciò che ha comportato un costo di

Fr. 1'440.- per il supplemento

della camera semi-privata e di Fr. 10'152.- per l'assicurazione

malattia obbligatoria (doc. A6).

1.2. Il 5 giugno

2007 (doc. A11) l'assicuratore

malattia ha affermato che non sussiste il diritto al rimborso dei costi

ospedalieri dall'assicurazione

complementare ospedaliera, siccome la copertura complementare per le cure

stazionarie interviene esclusivamente a complemento delle prestazioni dell'assicurazione malattia obbligatoria LAMal. Ritenuto

come non era data una necessità medica d'essere ricoverato in maniera stazionaria fuori Cantone e quindi che il

trattamento ricevuto non corrispondeva ai criteri di economicità ed

appropriatezza previsti dall'art.

32 LAMal, la Cassa malati ha negato l'assunzione del costo della fattura della Clinica __________ per

quanto concerne l'assicurazione

malattia di base LAMal (cfr. inc. 36.2007.112). Basandosi quindi sulla documentazione

medica raccolta, CV 1 ha concluso che dato che la cura ad __________ è servita

alla convalescenza ed alla stabilizzazione dello stato di salute, è possibile

erogare prestazioni assicurative di Fr. 40.- al giorno previste per le cure

termali in virtù dell'art. 11

delle Condizioni __________ __________. L'assicuratore avrebbe però versato il relativo importo non appena la

decisione su opposizione emanata contestualmente fosse cresciuta incontestata in

giudicato.

1.3. Con petizione

del 9 luglio 2007 (doc. I) l'assicurato,

rappresentato dall'avv. RA 1,

ha chiesto il rimborso del supplemento per la camera semi-privata fatturato dalla

Clinica __________ per le due settimane di degenza, durante le quali egli ha

riacquistato le sue condizioni psicofisiche abituali. A suo dire, le cure intraprese

non potevano avvenire ambulatorialmente come preteso dalla Cassa malati, la

quale si è basata però unicamente su documenti medici senza mai visitare l'assicurato. L'attore ha contestato di essere stato semplicemente in convalescenza

ed ha sostenuto di avere ricevuto cure in vista della sua riabilitazione

medica, che doveva per forza avvenire in ambiente ospedaliero.

1.4. Con risposta

del 4 settembre 2007 (doc. V) l'assicuratore ha negato che vi fosse la necessità di ulteriore cura

ospedaliera stazionaria, mentre, eventualmente, la cura medica ancora necessaria

sarebbe stata garantita dall'impiego

dei servizi spitex. Pertanto, dato che la copertura complementare di cui

disponeva interviene esclusivamente a complemento delle prestazioni dell'assicurazione di base LAMal, l'attore non ha diritto al riconoscimento del

supplemento per la camera semi-privata.

1.5. CV 1 ha

osservato che "La degenza non si sarebbe verosimilmente prolungata per

ragioni mediche perché il rapporto del 11 dicembre 2006 non contiene nessuna

disposizione medica per continuare una terapia quassia nella clinica __________."

(doc. XII).

Il Tribunale ha richiesto della documentazione e

sottoposto dei quesiti alla Clinica di __________ (doc. XIV); gli atti medici

trasmessi (doc. XV) sono stati inviati alle parti (doc. XVI) per una presa di

posizione (doc. XVII). Il TCA

ha poi interpellato il medico fiduciario della Cassa malati (doc. XVIII), sulle

cui risposte (doc. XIX) si sono potute pronunciare entrambe le parti (doc.

XXI).

considerato in

diritto

2.1. Le

Condizioni generali d'assicurazione

(CGA) di CO 1, edizione 2004 – versione 2006 (doc. 2), prevedono, all'art. 2 cpv. 2, che i costi vengono rimborsati

successivamente alle prestazioni della LAMal, della LAINF, della LAI e dell'assicurazione militare. Per l'art. 3 cpv. 1 CGA, le prestazioni vengono

rimborsate nell'ambito dei

costi non coperti. Inoltre, l'art.

7 CGA esclude espressamente l'erogazione

di prestazioni per cure e misure che non sono efficaci, appropriate o

economiche.

Le Condizioni __________ (C__________) della

copertura __________ scelta dall'attore, nell'edizione

2004 (doc. 3) applicabile alla fattispecie, prevedono anch'esse espressamente che i costi

supplementari di degenze stazionarie e di cure nel reparto comune di ospedali

convenzionati vengono rimborsati successivamente alle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria (cfr. scopo e

basi legali).

Giusta l'art. 1 cpv. 4 C__________, si ha una degenza ospedaliera stazionaria

se la durata del soggiorno è di almeno 24 ore.

Una cura acuta è una cura dalla quale ci si può

attendere un miglioramento dello stato di salute (art. 1 cpv. 5 C__________).

Per le degenze ospedaliere in Svizzera, sono

assicurati i costi per vitto, alloggio, assistenza e cura per cure acute

stazionarie nel reparto comune in tutti gli ospedali convenzionati in Svizzera

(art. 2 cpv. 1 C__________).

In virtù dell'art. 2 cpv. 2 C__________, per degenze in reparti semi-privati di

ospedali convenzionati viene pagato il 75% dei costi complessivi per vitto,

alloggio, assistenza e cura, che non sono coperti dall'assicurazione obbligatoria delle cure LAMal. La partecipazione ai

costi massima della persona assicurata ammonta a Fr. 10'000.- per anno civile.

Secondo l'art. 11 cpv. 1 C__________, per degenze ospedaliere le prestazioni

assicurate vengono pagate fino a quando, in base all'indicazione medica, sussiste la necessità di una degenza in un ospedale

per casi acuti.

Per l'art. 11 cpv. 4 C__________, le prestazioni per soggiorni di cura vengono

pagate solo se le cure sono necessarie per motivi d'ordine medico e sono state prescritte, nell'ambito di una cura medica, da un medico autorizzato ad esercitare in

Svizzera e se la prescrizione della cura perviene alla CV 1 2 settimane prima

dell'inizio della stessa.

2.2. Affinché l'assicurato abbia diritto a prestazioni

assicurative in virtù della copertura complementare sottoscritta, occorre dunque

che le cure ricevute siano state dispensate per un motivo medico. Inoltre, è

necessario che le prestazioni mediche ricevute siano (state) riconosciute dall'assicuratore sociale e da questi rimborsate,

in difetto di che l'attore non

ha diritto a prestazioni da parte della sua assicurazione complementare.

Per decidere in merito si può fare ampio

riferimento al giudizio, di data odierna, emesso da questo Tribunale nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligatoria LAMal, a seguito del ricorso del

9 luglio 2007 dello stesso assicurato contro la decisione su opposizione dell'assicuratore CV 1 (inc. n. 36.2007.112),

così come descritto nelle considerazioni di fatto.

In quell'ambito, dopo avere esposto i principi di diritto che reggono la

materia dell'assicurazione di

base, il TCA ha così concluso:

"

(…)

2.11. Ora, considerato il quadro clinico appena esposto,

secondo questo Tribunale la Cassa malati è tenuta a finanziare il soggiorno

ospedaliero del ricorrente in un nosocomio ticinese, poiché la sua

ripresa in salute a __________ non è stata totale ma, come evidenziato, il suo

organismo mostrava ancora delle debolezze.

D'altronde, lo stesso medico

fiduciario della Cassa malati, dr. med. __________, su cui bisogna fare

affidamento in virtù della summenzionata giurisprudenza e dell'art. 57 LAMal,

aveva a quel tempo (doc. 3: 6 ottobre 2006 rispettivamente doc. 7: 23 ottobre

2006) espressamente accordato all'assicurato il prolungamento della sua degenza

per una settimana presso quella medesima struttura, non senza dimenticare in

particolare lo stato depressivo medio-grave ancora presente, che peraltro viene

proprio curato in quel nosocomio.

Sulla base del primo parere del

medico interpellato, il 9 ottobre 2006 (doc. 4) CV 1 ha così inviato

direttamente all'Ospedale __________ uno scritto con cui comunicava la

concessione della garanzia della copertura dei costi ospedalieri a favore dell'assicurato

fino al 14 ottobre 2006.

Pertanto, ritenuto che, comunque, v'era

una reale necessità medica che l'assicurato fosse a tutti gli effetti curato

stazionariamente in un ospedale acuto del Cantone di domicilio almeno

ancora per qualche giorno dopo l'avvenuta dimissione, questa Corte conclude che

fino al 14 ottobre 2006 compreso la Cassa malati è chiamata a

riconoscere all'insorgente – e quindi a farsi carico - le relative spese di

ricovero a __________ secondo la tariffa applicata per questa struttura

ticinese.

Non occorre qui,

infine, determinare se un ricovero stazionario era anche necessario dal

profilo sociale. Come evidenziato ai considerandi 2.3 e 2.5, infatti,

secondo il TFA (DTF 126 V 326 consid. 2b), un'ospedalizzazione diventa necessaria anche quando essa si

giustifica dal profilo soggettivo: determinante non è soltanto il quadro

clinico, ma anche numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale

del malato (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali, ...). Il

diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto

quando la patologia dell'assicurato necessita un trattamento medico intensivo,

ma anche quando tale stato rende necessario un soggiorno in ambiente

ospedaliero (RAMI 1989 pag. 154).

Alla luce di quanto

precede, questo Tribunale giunge quindi alla conclusione che il ricovero

stazionario dell'assicurato in una struttura acuta nel Cantone Ticino si

imponeva comunque per qualche giorno ancora oltre l'11 ottobre 2006, e ciò per

motivi d'ordine medico, come indicato dal dott. __________ e ritenuto

implicitamente dall'assicuratore. Vi sono pertanto in concreto tutti gli elementi per ammettere un ricovero dell'insorgente in un nosocomio del suo Cantone

Fatti

di domicilio - in luogo e vece, come visto, del trasferimento ad __________.

Di conseguenza, ritenuta

l'ospedalizzazione del ricorrente, che doveva avvenire nel Cantone di

domicilio, ma è avvenuta nella Clinica di __________, la Cassa malati deve

riconoscere all'assicurato al massimo i costi ospedalieri secondo la tariffa

che avrebbe applicato al ricorrente nel caso della continuazione fino al 14

ottobre 2006 del suo precedente ricovero presso l'Ospedale __________ di __________

(art. 41 cpv. 1 LAMal).

Conformandosi a questa conclusione, CO

1 dovrà dunque emanare una nuova decisione formale contemplante l'ammontare definitivo

che riconoscerà come a suo carico sulla pretesa iniziale di Fr. 10'152.-

pretesi dal ricorrente.

2.3. Pertanto,

ritenuto che v'erano motivi medici giustificanti la necessità di

effettuare un soggiorno di cura stazionaria in un nosocomio ticinese, l'assicurato

ha diritto a che la sua Cassa malati si assuma parte dell'importo fatturato

della __________ Klinik per il suo soggiorno stazionario, ma soltanto nella

misura che essa si sarebbe dovuta ugualmente accollare se la cura medica fosse

avvenuta in un ospedale situato nel Cantone di domicilio dell'assicurato,

quindi in applicazione delle tariffe vigenti in Ticino.

Di conseguenza, per quanto concerne l'assicurazione complementare,

considerato, come visto, che la copertura __________ interviene soltanto successivamente

all'erogazione di prestazioni dell'assicurazione obbligatoria, questa copertura

complementare può (e deve) dunque coprire i costi che la LAMal non si assume.

Richiamata perciò la variante stipulata dall'attore, l'assicuratore

si accollerà il 75% dei costi d'ospedalizzazione non coperti dall'assicurazione

obbligatoria in virtù di quanto deciso nella sentenza parallela (art. 2 cpv. 2

C__________) e ciò limitatamente al periodo sino al 14 ottobre 2006.

La petizione va pertanto parzialmente accolta, con conseguente attribuzione

di ripetibili parziali all'attore, patrocinato.

2.4. Con il 1°

gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale del

17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1

LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale

federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica

soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in

vigore.

A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),

la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1

LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni

soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b

LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il

valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.

Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso

è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto

di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1

LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità

cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.

L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione

del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei

diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in

materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari

(lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1

LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato

svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi

dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito

del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova

soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono

ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).

Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il

Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale

della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso

per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di

regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti

delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia

civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a

LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui

fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento

è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo

95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le

conclusioni delle parti.

Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso ordinario

in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia

costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso

può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del

ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia

ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il

valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di

eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima

istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto

costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,

n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).

In concreto, il valore litigioso è rappresentato

dalla pretesa che l'assicuratore

prenda a suo carico l'intero

costo (Fr. 11'592.-) derivante

dal ricovero dell'attore presso

la __________ Klinik di __________ dall'11 al 18 ottobre 2006.

Questo importo non raggiunge la soglia

minima di Fr. 30'000.-, perciò, trattandosi di una causa di carattere

pecuniario, non sono dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in

materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74

cpv. 1 lett. b LTF).

In queste circostanze, il ricorso è ugualmente

ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza

fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).

Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali

svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una

copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in

materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare

all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

Per questi

motivi

dichiara e

pronuncia

1. La

petizione è parzialmente accolta nel senso delle considerazioni esposte.

Considerandi

2.

Non si percepisce

tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La Cassa

malati CV 1 verserà all'attore

delle ripetibili ridotte ammontanti a Fr. 600.- (IVA inclusa).

3.

Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

Contro il presente giudizio (come

dettagliatamente indicato nelle considerazioni del giudizio) è dato ricorso al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione, come specificato nelle motivazioni.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare

quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,

e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà

essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha

ricevuta.

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il

segretario

Daniele Cattaneo Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

|

Informazioni legali |

Requisiti minimi |

Contatta il webmaster