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Decisione

36.2007.142

Ricorso per denegata e/o ritardata giustizia respinto.

3 ottobre 2007Italiano15 min

Source ti.ch

Fatti

A. RI

1 è assicurato contro le malattie per l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie presso la Cassa malati CO 1, dove beneficia di alcune

assicurazioni complementari (__________).

Con

scritto del 16 agosto 2007 l’interessato si è rivolto al TCA, affermando che

l’assicuratore si rifiuta di pagare il medicinale “Viagra” utilizzato per

un’ipertensione polmonare (doc. I). Egli indica in particolare di avere fatture

per circa fr. 4'000 che l’assicuratore si rifiuterebbe di rimborsare.

Chiamato

dal TCA a trasmettere la decisione su opposizione, nonché i certificati

d’assicurazione, l’interessato ha affermato che “la lettera che mi hanno

scritto il non pagamento del Viagra si trova al __________ a __________”

(doc. III).

B. Con

risposta del 12 settembre 2007 la Cassa malati ha chiesto la reiezione del ricorso

indicando da una parte che mancano la decisione formale e su opposizione e

dall’altra che un ricorso per denegata giustizia sarebbe prematuro poiché solo

con il ricorso è stata, implicitamente, chiesta l’emanazione di un provvedimento

formale (doc. V).

C. In

data 17 settembre 2007 l’insorgente ha indicato che il Dr. __________ è a disposizione

“per eventuali altri mezzi di prova” (doc. VII).

in

diritto

in

ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio

2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.

Considerandi

2.

Il

ricorrente, allegando uno scritto dell’assicuratore dell’11 maggio 2007 dove si

accenna alla presenza dell’assicurazione complementare __________, fa implicitamente

valere anche prestazioni derivanti dall’assicurazione complementare retta dalla

LCA. Queste pretese saranno oggetto di giudizio separato da parte di questo

Tribunale.

nel

merito

3.

La

LPGA regola il tema della decisione all'art. 49 con il rilievo che secondo

l'art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono

essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha

notificate.

Tutte

le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di

opposizione. La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle

assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale e, per

quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAMal dispone che le

norme della LPGA si applicano all'assicurazione contro le malattie, sempre che

la legge non preveda espressamente una deroga (cfr. Philippe Gerber:

L'interaction entre la LPGA et les lois spéciales d'assurances sociales, in

Pratique VSI 6/2002 pag. 205 - 207);

4.

Nel

caso concreto dagli atti emerge che l’11 maggio 2007 ed il 31 maggio 2007

l’assicuratore ha scritto all’Ospedale __________ “Viagra” non può essere

accolta poiché non fa parte delle prestazioni a carico della LAMal (doc. 2).

Non è stata invece

emessa alcuna decisione formale o su opposizione.

Per

cui, nella misura in cui l’interessato contesta questi scritti, il ricorso si

rivela irricevibile in mancanza sia di una decisione formale, sia di una

decisione su opposizione.

Va

ora esaminato se nel caso concreto vi è una ritardata o denegata giustizia.

5.

Giusta

l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui

un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo

l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore,

nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione

su opposizione.

Tale

disposizione include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata

giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10

pag. 560).

Con

l’entrata in vigore della LPGA, secondo il già citato suo art. 56 cpv. 2,

spetta al competente Tribunale cantonale delle assicurazioni statuire in merito

ad un ricorso per denegata/ritardata giustizia (Kieser, op. cit., art. 56 nota

11.

pag. 560 s; STFA inedita 23 ottobre 2003 nella causa D., consid. 3, I

387/03).

Va

inoltre rammentato come ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse

in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni

mediante opposizione all'istanza che le ha notificate.

Questa

norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112

V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b).

L'art.

52.

cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate

entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un avvertimento relativo

ai rimedi giuridici. Inoltre, secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura

d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili.

Il

legislatore non ha quindi voluto inserire un termine entro il quale

l’amministrazione deve emanare la decisione su opposizione.

6.

Secondo

il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa

non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114

V 147 consid. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10

pag. 560).

Sempre

secondo la giurisprudenza, vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità

competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non

avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura

dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 consid.

3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego

di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità

non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF

108.

V 20 consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c).

Nel

giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una

valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia

quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura

non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 consid. 3c in fine).

Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà

della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n.

150.

p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483).

Il

principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni

deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di

un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò,

anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversi-

cherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509).

7.

Dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata

giustizia può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità

protrae più del dovuto la trattazione di un affare.

Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei

provvedimenti probatori supplementari.

Qualora

l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione

della costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti

sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4

BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali).

In

una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I 841/02, pubblicata in DTF 129

V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a

carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di

AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal

momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è

stata resa la sentenza impugnata).

Nella

DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato,

trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento

in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad

emanare la decisione di sua competenza.

In

RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata

giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente

inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere

giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa).

In

questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era

stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia:

" Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in

ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten,

Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994,

C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I

421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete

es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine

unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits

hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrens- dauer von 40

Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI

succitata)

In dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella

causa A.L. del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è

stata riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che

aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia

(Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri,

Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure

quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo,

in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato

trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di

una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67).

8.

Il

TFA ha stabilito, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o

ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo:

il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le

prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto

litigioso di questa procedura.

Questa

giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv.

2.

LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota 12 pag. 56).

Da

ultimo va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o

denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere

entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla

chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr.

anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110).

9.

In

concreto il 20 aprile 2007 il Dr. med __________ ha scritto all’assicuratore

indicando i motivi della prescrizione del medicamento “Viagra” per

l’ipertensione polmonare di cui è affetto l’insorgente (doc. 1).

L’11

maggio 2007 e il 31 maggio 2007 l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione dei

costi del farmaco (doc. 2 e 3). Il 3 luglio 2007 la Cassa malati ha chiesto al

medico alcune informazioni (doc. A3). Il 13 luglio 2007 il Dottor __________ ha

nuovamente domandato alla Cassa malati di assumersi i costi del farmaco,

indicando, diffusamente, i motivi della somministrazione (doc. 4).

Con

scritto 16 agosto 2007 l’interessato si è rivolto al TCA (doc. I). Nella

risposta del 12 settembre 2007 l’assicuratore ha affermato di non aver ricevuto

alcuna richiesta di emissione di un provvedimento formale ma che “l’intimata

considererà l’atto ricorsuale come una richiesta di decisione alla quale darà

seguito entro breve.” (doc. V).

In

queste circostanze, alla luce degli atti dell’incarto, e anche se per ipotesi

di lavoro si volesse considerare lo scritto del 13 luglio 2007 del Dottor __________

quale richiesta di emanare una decisione a favore del proprio paziente, non vi

è una ritardata e/o denegata giustizia.

La

Cassa è tuttavia invitata ad emanare, entro breve termine, una decisione

formale contro la quale l’interessato potrà, dapprima presentare opposizione,

ed in seguito, se necessario, ricorso al TCA entro i termini di legge.

10.

Abbondanzialmente,

a proposito dell’assunzione dei costi di un farmaco, questo Tribunale rammenta

che il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in DTF 130 V 352, ha evidenziato come dal

sistema di ammissione nell’elenco delle specialità la limitazione operata

dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) in merito alle indicazioni

mediche (art. 73 OAMal), può riferirsi soltanto alle indicazioni terapeutiche

per le quali Swissmedic ha autorizzato la commercializzazione del prodotto

(consid. 3.2, 3.3 e 5.2). Di principio un medicamento figurante nell’elenco

delle specialità può essere preso a carico dell’assicurazione malattia sociale

soltanto se è stato prescritto per delle indicazioni mediche conformi a quelle

approvate da Swissmedic. Risulta in effetti dal sistema d’ammissione dei

medicamenti nell’elenco delle specialità che l’esame dell’UFAS e della

Commissione federale dei medicamenti a proposito dell’efficacia,

dell’appropriatezza e dell’economicità di un medicamento si riferisce

unicamente alle indicazioni terapeutiche esaminate e approvate da Swissmedic

(consid. 3.2 e 3.3). Un medicamento figurante nell’elenco delle specialità,

utilizzato – “al di fuori dell’etichetta” – per altre indicazioni rispetto a

quelle autorizzate da Swissmedic e alle quali fa riferimento l’istruzione

destinata agli specialisti, non è, di regola, assunto dall’assicurazione

obbligatoria per le cure medico-sanitarie.

L’elenco

delle specialità ha un carattere esaustivo e vincolante (DTF 130 V 532 consid.

3.

; cfr. anche DTF 128 V 161, consid. 3b/bb). Da una parte i costi dei medicamenti

che non sono menzionati nell’elenco non devono di regola essere assunti

dall’assicuratore (DTF 130 V 532 consid. 3.4, RAMI 2004 KV 272 pag. 112 consid.

3.2

; SVR 2004 KV n. 9 pag. 30 consid. 4.2), d’altra parte per quanto concerne

il sistema delle liste dedotto dall’art. 34 cpv. 1 LAMal, l’elenco delle

specialità contiene un’enumerazione esaustiva delle differenti posizioni (DTF

130.

V 532 consid. 3.4). Ne discende che un medicamento utilizzato per altre

indicazioni oltre a quelle previste nell’elenco delle specialità deve essere

considerato un medicamento “fuori lista” e non è pertanto soggetto all’obbligo

di rimborso previsto dall’assicurazione obbligatoria (DTF 130 V 532 consid

3.

).

In

DTF 131 V 349 il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha dovuto giudicare un caso di

assunzione dei costi per un medicinale menzionato senza limitazioni nell’elenco

delle specialità e dispensato con un dosaggio superiore a quello autorizzato da

Swissmedic.

L’Alta

Corte ha precisato che dal profilo dell’ammissione e quindi anche

dell’inserimento nell’elenco delle specialità, l’indicazione medica e il

dosaggio di un medicinale sono strettamente e indissolubilmente legati tra

loro. L’utilizzo del medicinale per indicazioni mediche non approvate da

Swissmedic e/o in un dosaggio superiore non è atto, salvo eccezioni, a

giustificare un obbligo di assunzione a carico dell’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie.

L’Alta

Corte riconosce due eccezioni: la prima quando il medicamento costituisce una

misura preparatoria indispensabile all’esecuzione di una prestazione assunta

dall’assicurazione di base (complesso terapeutico: DTF 130 V 532 consid. 6.1;

RAMI 1998 KV 991 pag. 305 consid. 3).

La

seconda eccezione è stata riconosciuta dall’Alta Corte se è necessario prescrivere

un medicamento figurante nella lista delle specialità per un’indicazione

diversa rispetto a quella per la quale è stata autorizzata, quando una malattia

che minaccia la vita del paziente oppure provoca una grave e cronica affezione

alla salute del paziente, non può essere curata diversamente in maniera

efficace per mancanza di alternative terapeutiche.

Il

medicamento può tuttavia essere amministrato a carico dell’assicurazione di

base solo se esistono delle ragioni serie per ammettere che il farmaco presenta

un’utilità terapeutica importante (curativa o palliativa). In questo caso ci si

può ispirare alle condizioni alle quali Swissmedic può autorizzare per una

durata limitata lo smercio o la dispensazione di medicamenti non omologati

usati nella cura di malattie suscettibili d’avere esito letale qualora detta

autorizzazione sia compatibile con la protezione della salute, dall’impiego di

detti medicamenti si possa attendere una grande utilità terapeutica e non siano

disponibili medicamenti equivalenti (art. 9 cpv. 4 LATer; DTF 130 V 532 consid.

6.

).

11.

Infine,

va evidenziato che, in assenza di una decisione impugnabile, la richiesta di

sentire il Dottor __________ va respinta giacché non modificherebbe l’esito del

ricorso che porta unicamente sull’emanazione di una decisione formale.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da

effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un

apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di

determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri

provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad

assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren

in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren

und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.

320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA

dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122

III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere

sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4

vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e

riferimenti).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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