36.2007.146

Esonero dall'obbligo assicurativo in applicazione dell'art. 2 cpv. 4 LAMal poiché nel preciso caso di specie è data l'equivalenza tra le prestazioni dell'assicurazione svizzera e le prestazioni dell'a

13 marzo 2008Italiano24 min

Source ti.ch

Fatti

A. RI

1, cittadina __________ nata nel __________, studentessa presso l’__________, dove

svolge un __________ di due anni (allegato al doc. 2), titolare di un permesso

di tipo __________ (cfr. ricorso, doc. III), ha chiesto l’esonero dall’obbligo

assicurativo giacché assicurata in __________ tramite la __________.

L’UAM,

con decisione formale del 22 maggio 2007, confermata tramite decisione su

reclamo del 31 luglio 2007, ha respinto l’istanza non essendo adempiute le

condizioni previste dall’art. 2 cpv. 4 OAMal, giacché la copertura estera non

risulta essere equivalente a quella svizzera poiché l’assicuratore __________ prevede

delle limitazioni per prestazioni come la riabilitazione, la gravidanza, il

parto, l’interruzione legale della gravidanza e la psicoterapia e siccome

l’ulteriore scritto della Cassa non è sufficiente a comprovare l’adempimento

delle condizioni per ottenere l’esonero (doc. 12).

B. Contro

la predetta decisione l’interessata ha interposto ricorso direttamente all’UAM,

il quale ha trasmesso al TCA lo scritto del 17 agosto 2007 per competenza. Il

31 agosto 2007 l’avv. RA 1, in rappresentanza dell’assicurata, ha completato

l’impugnativa (doc. III).

sostanza la ricorrente fa riferimento ad uno scritto del 30 maggio 2007 con il

quale l’assicuratore estero avrebbe specificato che è previsto un rimborso

anche per quelle cure che l’UAM ritiene non essere coperte a sufficienza.

Del

resto le prestazioni la cui copertura è messa in dubbio dall’UAM non possono

essere dichiarate di primaria ed impellente necessità, per cui non vi è un

rischio che le spese vengano sopportate da istituti svizzeri e se anche non vi

fosse una perfetta concordanza, la misura dell’autorità cantonale non appare

idonea e sufficiente ad escludere l’equivalenza ai sensi della legge.

L’insorgente

ribadisce che l’assicuratore __________ ha dichiarato e certificato

l’equivalenza delle prestazioni estere con quelle svizzere e sostiene che la

copertura assicurativa complessiva della ricorrente prevede prestazioni

superiori a quelle obbligatoriamente previste dalla LAMal.

Con

il ricorso l’interessata ha prodotto una nuova dichiarazione dell’assicuratore

che, secondo l’insorgente, dovrebbe permettere di ottenere l’esonero

dall’obbligo assicurativo.

C. Con

osservazioni del 15 ottobre 2007, l’UAM propone di respingere il ricorso

rilevando in particolare che le spese riconosciute per il parto e per le

prestazioni dentarie sono plafonate. Inoltre la composizione e l’applicazione

del premio non seguono i criteri di solidarietà previsti dalla legge svizzera

poiché il premio è stabilito in funzione del sesso e dell’età e può essere

rimborsato in caso di mancato ricorso a prestazioni (doc. VII).

D. Pendente

causa la ricorrente ha prodotto nuova documentazione, ribadendo le sue censure

(doc. XI e seguenti), mentre il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti (doc.

XV e seguenti).

diritto

1. La

presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di

rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della

valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge sull'organizzazione

giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1

LPTCA.

nel merito

Considerandi

2.

Oggetto

del contendere è quello di stabilire se la ricorrente, studentessa __________ con

un permesso __________, possa beneficiare dell'esonero dall'assicurazione

obbligatoria svizzera in virtù del rapporto assicurativo in __________.

3.

Secondo

l'art. 3 LAMal

" 1 Ogni persona domiciliata in Svizzera deve

assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure

medico-sanitarie entro tre mesi dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita

in Svizzera.

2.

Il Consiglio federale può prevedere eccezioni

all’obbligo d’assicurazione, segnatamente per i dipendenti di organizzazioni internazionali

e di Stati esteri.

3.

Può estendere l’obbligo d’assicurazione a persone

non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che:

a. esercitano un’attività in Svizzera o

vi hanno la propria dimora abituale (art. 13 cpv. 2 LPGA);

b. lavorano all’estero per conto di un

datore di lavoro con sede in Svizzera".

L'art. 1

cpv. 1 OAMal precisa in proposito che

" 1 Le persone domiciliate in Svizzera ai sensi degli

articoli 23 a 26 del Codice civile svizzero (CC) sono tenute ad assicurarsi

conformemente all’articolo 3 della legge."

Per

l’art. 1 cpv. 2 lett. a OAMal sono inoltre tenuti ad assicurarsi:

“gli stranieri con permesso di dimora ai

sensi dell’art. 5 della legge federale del 26 marzo 1931 concernente la dimora

e il domicilio degli stranieri (LDDS), valevole almeno tre mesi;”

norma dell’art. 5 LDDS:

1.

Il permesso di dimora è sempre di durata limitata;

la prima volta non supererà, di regola, un anno. Esso può essere condizionale.

2.

Nei casi

dell’articolo 25 capoverso 1 lettera e il permesso di dimora può essere

accordato con riserva di revoca.

3.

Cantoni possono esigere dagli stranieri, sprovvisti di documenti di

legittimazione nazionali riconosciuti e valevoli, una garanzia per

l’adempimento di tutti gli obblighi di diritto pubblico e per l’osservanza

delle condizioni imposte.”

Nel

caso di specie la ricorrente ha un permesso di tipo __________ (cfr. doc. III),

ed è pertanto tenuta ad affiliarsi contro le malattie in Svizzera.

4.

ora esaminato se in virtù del diritto internazionale l’interessata deve essere

assicurata in un altro Paese.

1° giugno 2002 è entrato in vigore l’ALC che rinvia, per quanto concerne la

sicurezza sociale al "Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14

giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai

lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si

spostano all'interno della Comunità".

Ratione

temporis sono applicabili sia l’ALC che il regolamento (CEE) n. 1408/71 poiché

le decisioni sono state emanate nel 2007 e concernono la richiesta di esenzione

dall’obbligo assicurativo per un periodo successivo all’entrata in vigore

dell’accordo (cfr. STF del 25 gennaio 2007, C 124/06, consid. 4.2; STFA del 24

luglio 2006 nella causa M., I 667/05, consid. 6.2; DTF 130 V 53 consid. 4.3;

Pratique VSI 2004 pag. 209 consid. 3.2 [sentenza del 27 febbraio nella causa

M., H 281/03]; SVR 2004 AHV no. 12 pag. 38 consid. 5 [sentenza del 5 febbraio

2004.

nella causa S., H 37/03]; cfr. pure la sentenza della CGCE del 7 febbraio

2002.

nella causa C-28/00, Kauer, Racc. 2002, pag. I-1343, punto 45).

L’Accordo

ed il regolamento si applicano pure ratione personae. L’assicurata è di

nazionalità __________ e pertanto cittadina di uno Stato contraente (art. 1

cpv. 2 Allegato II ALC). Quanto al necessario nesso transfrontaliero, esso è

senz’altro dato.

presente vertenza ricade anche ratione materiae nel campo di applicazione del

regolamento.

Quest’ultimo

si applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza

sociale riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le

prestazioni d’invalidità, comprese quelle dirette a conservare o migliorare la

capacità di guadagno; c) le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai

superstiti; e) le prestazioni per infortunio sul lavoro e malattie

professionali; f) gli assegni in caso di morte; g) le prestazioni di

disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4 n. 1; cfr. a tal proposito:

DTF 132 V 50 consid. 3.2.3; DTF 131 V 395 consid. 3.2).

Tuttavia,

per quanto concerne l’affiliazione degli studenti all’assicurazione contro le

malattie, come ricorda Eugster (Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band

XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea, Ginevra, Monaco 2007, n. 70, pag.

422):

" Die VO 1408/71 sieht für Studierende und

Berufsbildungsabsolventen, die sich zum Zwecke ihrer Ausbildung in einem

EU-Staat aufhalten, und deren Familienangehörigen, keine ausdrückliche

Zuweisung zu einem bestimmten Sozialrechtsstatut vor (Art. 34a VO

1408/71). Aufgrund der unterschiedlichen Regelungen in den einzelnen

Mitgliedsstaaten bezüglich der sozialen Sicherheit der Studierenden war es

nicht möglich, ein umfassendes System der Koordinierung zu schaffen. Die VO

1408/71 stellt aber immerhin sicher, dass Studierende im Falle von Krankheit

und Unfall in den persönlichen Geltungsbereich der VO 1408/71 einbezogen sind

und sich auch auf die Grundprinzipien der Verordnung, wie etwa den

Gleichbehandlungsgrundsatz, berufen können.

Die VO 1408/71 legt mithin nicht fest, welcher Staat den Studierenden

versichern muss, geht aber offenbar davon aus, dass Studierende und

Berufsbildungsabsolventen nach dem Landesrecht der Herkunftsstaates in diesem

der Versicherung unterstellt sind. Aus Art. 34a VO 1408/71 lässt sich keine

Pflicht zur Unterstellung unter das KVG ableiten, sondern setzt die Anbindung

an ein System der sozialen Sicherung bei Krankheit voraus.

Im Falle der Schweiz als Herkunftsland ist Voraussetzung der

Versicherungspflicht nach KVG, dass die Studierenden während des ausbildungsbedingten

Auslandaufenthalts weiterhin Wohnsitz in der Schweiz behalten (Art. 3 Abs. 1

KVG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVV; s. insbesondere Art. 26 ZGB).

Doppelversicherungen und damit doppelte Beitragszahlungen aufgrund einer

ausländischen Versicherungspflicht lassen sich nicht immer vermeiden.“ (sottolineatura del redattore)

Per

cui, in mancanza di una norma d’affiliazione nel regolamento (CEE) 1408/71, va

applicato il diritto interno svizzero. Conformemente a quanto stabilito al

considerando precedente, l’interessata è pertanto tenuta ad affiliarsi in

Svizzera.

5.

ora esaminato se l’insorgente può chiedere l’esonero dall’obbligo assicurativo.

L'art.

3.

cpv. 2 e 3 LAMal dà infatti facoltà al Consiglio federale di prevedere

eccezioni all'obbligo di assicurazione, segnatamente per le persone che possono

godere dei privilegi del diritto internazionale, in particolare i dipendenti di

organizzazioni internazionali e di stati esteri.

Facendo

uso della delega di cui all'art. 3 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale ha

emanato l'art. 2 OAMal che prevede diverse ipotesi di eccezione all'obbligo di

assicurazione. Tale disposto ha subito un'importante modifica con l'entrata in

vigore, il 1° giugno 2002, dell'Accordo tra la Comunità europea ed i suoi

Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall'altra, sulla

libera circolazione delle persone" (a proposito della conformità alla

Costituzione ed all’ALC dell’art. 2 cpv. 2 e 8 OAMal: DTF 132 V 310).

Per l’art. 2 cpv. 4 OAMal:

A domanda, sono esentate

dall’obbligo di assicurazione le persone che soggiornano in Svizzera

nell’ambito di una formazione o di un perfezionamento, quali studenti, allievi,

praticanti, stagisti, come pure i familiari ai sensi dell’articolo 3 capoverso

2.

che li accompagnano, purché durante l’intera durata di validità

dell’esenzione beneficino di una copertura equivalente per le cure in Svizzera.

La domanda dev’essere corredata di un attestato scritto dell’organo estero

competente che dia tutte le informazioni necessarie. L’autorità cantonale

competente può esonerare queste persone dall’obbligo di assicurarsi per al

massimo tre anni. A domanda, l’esenzione può essere prolungata di altri tre

anni al massimo. L’interessato non può revocare l’esenzione o la rinuncia

all’esenzione senza un motivo particolare.”

6.

La ricorrente segue un __________ della

durata di due anni a far tempo dal 23 ottobre 2006 e beneficia, in __________,

dell’assicurazione privata __________.

Il 10 ottobre 2006 l’assicuratore estero, alla domanda: “Sieht die

Police eine Deckung für einen unbegrenzten Betrag vor?”, ha risposto

affermativamente.

Chiamato ad indicare in che

misura le prestazioni sono coperte (100% della tariffa svizzera, 90%, 80%) ha

posto la crocetta su “Anderes” ed ha indicato: “ambulante Absicherung,

stationäre Regelleist. + stationäre

Wahlleistungen, Zahnversicherung mit Höchstgrenzen, beim Versicherungsschutz

für Erholungskuren, Reha nur begrenzt, Psychotherapien begrenzt, alternative

Heilmassnahmen begrenzt unter best. Voraussetzungen, Mutterschaft:

nur medizin. nötig”. (doc. allegato al doc. 2).

In seguito

al primo rifiuto da parte dell’IAS di riconoscere l’equivalenza delle

prestazioni __________ con quelle svizzere, il 30 maggio 2007 l’assicuratore ha

rilasciato una dichiarazione tramite la quale ha affermato che,

“der vertraglich vereinbarte

Versicherungsschutz gewährt, im vertraglichen Rahmen, Kostenersatz für

medizinisch notwendige Heilbehandlung bei Schwangerschaft und Geburt. Weiterhin

ist auch der medizinisch notwendige Schwangerschaftsabbruch versichert.

Auch für die medizinisch notwendige ambulante und stationäre psychotherapie

wird Kostenersatz im vertraglichen Rahmen gewährt.

Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz sieht ebenfalls

Leistungen für eine rehabilitative stationäre Behandlung vor wenn eine

medizinische Indikation gegeben ist.

Die vorstehenden Erläuterungen ersetzen die vertraglichen

Vereinbarungen nicht.“ (allegato al

doc. 10)

In sede di

ricorso, dopo il secondo rifiuto da parte dell’UAM di accordare l’esonero

dall’obbligo assicurativo, l’interessata ha ripresentato il formulario per la

richiesta di esenzione, nuovamente compilato dall’assicuratore, il quale, in

questa occasione, chiamato ad indicare in che misura le

prestazioni sono coperte (100% della tariffa svizzera, 90%, 80%) ha posto la

crocetta su “Anderes”, ma ha precisato “100% gleichwertige Versicherungsschutz”

(doc. G) ed ha affermato:

“der vertraglich vereinbarte

Versicherungsschutz gewährt, im vertraglichen Rahmen, Kostenersatz für medizinisch

notwendige Heilbehandlung bei Schwangerschaft und Geburt. Weiterhin ist auch

der medizinisch notwendige Schwangeschaftsabbruch versichert.

Auch für die medizinisch notwendige ambulante und stationäre

Psychotherapie wird Kostenersatz im vertraglichen Rahmen gewährt.

Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz sieht ebenfalls

Leistungen für eine rehabilitative stationäre Behandlung vor, wenn medizinische

Indikation gegeben ist, und kein gesetzlicher Versorgungsträger die

Kostenübernahme erklärt.“ (doc. F)

Il 24 ottobre 2007 l’assicuratore ha ancora attestato che,

„zum Nachweis eines vollständigen

Versicherungsschutzes erklären wir nachstehend:

Der Zahnversicherungsschutz beträgt bis zu einem Rechnungsbetrag von

1250.

€ 100% für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie. Ab 1250€

besteht ein Versicherungsschutz von 80% für alle drei Bereiche, wobei eine

Aufstockung auf 100% grundsätzlich möglich ist.

Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz gewährt, im

vertraglichen Rahmen, Kostenersatz für medizinisch notwendige Heilbehandlung

bei Schwangerschaft, sowie Entbindung und Nachsorge. Weiterhin ist auch der

medizinisch notwendige Schwangerschaftsabbruch versichert.

Auch für die medizinisch notwendige ambulante und stationäre

Psychotherapie wird Kostenersatz im vertraglichen Rahmen gewährt. Der

vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz sieht ebenfalls Leistungen für eine

rehabilitative stationäre Behandlung vor, wenn eine medizinische Indikation

gegeben ist, und kein gesetzlicher Versorgungsträger die Kostenübernahme

erklärt.

Durch das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) werden die Beiträge

von Frauen und Männern zum 01.01.2008 neu berechnet und z.B.

Schwangerschaftskosten auf beide Personengruppen gleichberechtigt verteilt, so

dass hier eine Gleichbehandlung stattfindet.

Es besteht somit ein Versicherungsschutz, der gleichwertig mit der

Schweizer Versicherung ist.“

Nella lettera accompagnatoria la ricorrente ha sottolineato che per

quanto concerne le spese dentarie le stesse sono coperte in qualsiasi caso

(anche se non a causa di malattia) e il “plafond cui fa riferimento”

l’UAM “è in tutti i casi ragguardevole e sufficiente per ogni evenienza:

come minimo 570'000.-- EUR all’anno.” (doc. XI).

Al fine di meglio chiarire la fattispecie il TCA ha interpellato

l’assicurata chiedendo quanto segue:

“1. dagli atti emerge

che RI 1 dispone, tra l’altro, della “Auslandsreise-Versicherung”. Le

chiediamo di voler precisare se durante il suo soggiorno in Svizzera la sua

cliente beneficia solo di questo tipo di assicurazione (con le conseguenti “Einschränkungen

der Leistungspflicht”, cfr. § 4), oppure anche (o solamente), delle

altre assicurazioni (Krankheitskosten-Tarif GS für ambulante, stationäre und zahnärztliche

Heilbehandlung, Krankheitskosten-Tarif SEK, Tarif SE, Tarif ZS ecc.). Nel caso

in cui beneficia di tutte le assicurazioni, le chiediamo di voler precisare se

queste si applicano in Svizzera alle stesse condizioni alle quali si sarebbero

applicate in __________.

2.

Nello scritto del

19.

settembre 2006 l’assicuratore __________ ha indicato che “Abweichend von

§ 1,5/§ 1,6 der Allg. Versicherungsbedingungen

für den Tarif AR gilt als Ausland das Gebiet ausserhalb von __________ und

der Schweiz” (sottolineatura del sottoscritto,

doc. H).

Le chiediamo di voler precisare cosa

intende l’assicuratore con questa frase (in particolare, significa che, per le

assicurazioni [tutte o solo alcune?] di cui beneficia la sua cliente, la Svizzera,

nel periodo di soggiorno all’estero per studi, non è considerata estero?).

3.

Per quale motivo

nella prima versione delle “Angaben zum Deckungsgrad der Versicherung”

del 10.10.06 erano state indicate delle limitazioni (doc. E), mentre nella

successiva versione del 30.08.07 (doc. G) viene indicato “100% gleichwertige

Versicherungsschutz”?

4.

Nel suo scritto del

5.

novembre 2007 indica che il plafond per i costi delle spese dentarie è come

minimo di 570'000 euro all’anno. Le chiediamo di indicarci dove risulta questo

importo.”

L’interessata ha trasmesso nuove attestazioni dell’assicuratore __________

ed ha precisato che l’assicurazione, in particolare le tariffe GS1, ZS80, SE1

SEK, si applica sia in __________ sia in Svizzera, senza eccezioni (“la

Svizzera non risulta quindi essere considerata “estero” e l”Auslandsreiseversicherung”

risulta essere un’assicurazione in caso di viaggi”). L’insorgente ha

precisato che la sua permanenza in Svizzera è limitata a soli due anni e solo

per studio, dopodiché ritornerà in __________ ed ha sottolineato che non può

far fronte ad un doppio onere assicurativo e che d’altra parte uscendo dalla

copertura __________ subirebbe un grave pregiudizio. Infine, sempre secondo

l’assicurata, le cure dentarie risultano coperte in caso di malattia,

analogamente al sistema svizzero (“Im Dentalbereich werden die Leistungen

nicht gedeckelt, müssen aber medizinisch notwendig sein.” Doc. N1).

Da parte sua l’UAM ha ribadito il suo rifiuto di concedere

l’esonero, poiché permangono le limitazioni evidenziate con la risposta di

causa, in particolare le limitazioni per le spese in caso di parto e per le

prestazioni dentarie, ciò che sarebbe sufficiente per negare l’equivalenza

della copertura estera, la ricorrente non ha inoltre indicato per quale motivo

inizialmente sono state indicate delle limitazioni, lo scritto del 24 ottobre

2007.

precisa che la copertura delle spese per i denti è limitata all’80% dei

costi a partire da Euro 1'250.--, mentre il diritto elvetico prevede una

copertura illimitata per le malattie gravi e non evitabili dell’apparato

masticatorio (doc. XXXIII).

L’assicurata ha nuovamente

ribadito che l’assicuratore __________ ha confermato la copertura al 100% delle

prestazioni quali la riabilitazione, gravidanza, parto, aborto e psicoterapia,

ciò è stato espressamente ribadito il 29 agosto 2007 (doc. F) anche per le

spese del parto. Anche per le spese dentarie necessarie in caso di malattia,

l’assicuratore prevede una copertura illimitata (al 100%) ed esiste, in più,

una copertura nei casi non legati a malattia. L’assicurata si appella infine al

principio della proporzionalità che dovrebbe trovare applicazione nel caso

concreto, poiché l’interessata vive in __________, resterà in Svizzera ancora

pochi mesi e non potrebbe disdire la copertura assicurativa senza pregiudizio.

D’altra parte non sarebbe proporzionale pretendere un doppio onere assicurativo

da una persona senza attività lucrativa (doc. XXIV).

Infine, l’UAM ha rilevato che l’assicuratore estero non ha

confermato una copertura al 100%, bensì una copertura secondo quanto stabilito

per contratto. Siccome il contratto specifico, per le sue clausole particolari,

non consente di essere equiparato ad un concetto di equivalenza rispetto a

quanto previsto dal diritto sociale elvetico in materia, l’istanza di esenzione

non può venir accolta. Per quanto concerne le prestazioni dentarie,

l’assicuratore rimanda alla propria attestazione del 24 ottobre 2007 la quale

riporta le limitazioni indicate in scritti precedenti (80% a partire da EURO

1'250). Infine, per quanto concerne il principio della proporzionalità,

l’autorità cantonale ritiene che una permanenza di due anni non sia così

insignificante (doc. XXVII).

7.

Come

visto, per l’art. 2 cpv. 4 OAMal a domanda, sono esentate dall’obbligo

di assicurazione le persone che soggiornano in Svizzera nell’ambito di una

formazione o di un perfezionamento, quali studenti, allievi, praticanti, stagisti,

come pure i familiari ai sensi dell’articolo 3 capoverso 2 che li accompagnano,

purché durante l’intera durata di validità dell’esenzione beneficino di una copertura

equivalente per le cure in Svizzera.

Con recente sentenza K 109/06 del 5 dicembre 2007 il Tribunale

federale ha affermato che per la dottrina sviluppata a proposito dell’art. 2

cpv. 2 OAMal (applicabile per analogia anche al cpv. 4, cfr. STCA del 7 gennaio

2008, 36.2007.81), l’equivalenza è data se l’assicurazione estera copre

sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e

semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come pure quelle

legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di

una struttura semiospedaliera in Svizzera. Va tenuto presente in quest’ambito

che, al di fuori del coordinamento internazionale delle prestazioni, le persone

assicurate contro le malattie all’estero non godono della protezione tariffaria

in Svizzera. La copertura dev’essere di conseguenza di principio illimitata. In

presenza di differenze corrispondenti all’importo della partecipazione ai costi

prevista per legge, l’equivalenza è comunque considerata salvaguardata (G.

Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer,

[editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit

[SBVR], Basilea, Ginevra, Monaco 2007, 2a edizione, no. 34 pag. 411). Con sentenza

K 167/00 del 4 ottobre 2002 il TF ha negato l’equivalenza in un caso di

copertura dei costi dell’80% delle spese di malattia.

Recentemente

il TCA ha negato l’esonero dall’obbligo assicurativo ad una studentessa al

beneficio di un’assicurazione privata che prevedeva una copertura annua massima

di Euro 281'635 e che copriva al massimo l’80% della tariffa applicata in

Svizzera (STCA del 7 gennaio 2008, inc. 36.2007.81).

Infine

va segnalata la sentenza del 25 gennaio 2005 (inc. 36.2004.142), dove il TCA

aveva rammentato che:

“L’UFAS, con scritto del 9 luglio 2002

ai Governi cantonali, agli Uffici competenti per il controllo dell’obbligo

assicurativo e per l’applicazione della riduzione dei premi, a pag. 5, a

proposito dell’esenzione sulla base delle disposizioni del diritto svizzero in

materia di assicurazione malattie e degli art. 2 cpv. 4, 4bis, e 7 OAMal

afferma:

(…) Nelle

disposizioni (ndr. art. 2 cpv. 4 OAMal e art. 2 cpv. 4bis OAMal) viene

utilizzata l’espressione “copertura assicurativa equivalente”, il che però

non vuol dire che debbano essere fornite esattamente le stesse prestazioni

previste dalla LAMal: è sufficiente se sono coperte grossomodo le

stesse prestazioni della LAMal. Le modifiche alle disposizioni non provocano

quindi cambiamenti ai compiti dei Cantoni. Alla domanda va accluso un attestato

scritto dell’organo estero competente con tutte le informazioni necessarie.

L’organo estero competente è l’assicuratore malattie competente il quale deve

certificare che per le cure in Svizzera sono coperte le stesse prestazioni

previste dalla LAMal. Gli stessi presupposti valgono anche per il nuovo

articolo 2 capoverso 7 OAMal che prevede l’esenzione di persone le quali, in

virtù dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone, dispongono di un

permesso di dimora per persone senza attività lucrativa." (sottolineature

del redattore)

Nella versione francese, a proposito

dell’equivalenza delle prestazioni, l’UFAS afferma:

Cela

signifie que les prestations fournies ne doivent pas être exactement les mêmes

que celles qui sont prévues par la LAMal. Autrement dit, il suffit que les prestations couvertes soient

plus ou moins identiques. (…) L’organisme

étranger compétent est l’assureur-maladie concerné, qui doit attester que les

prestations selon la LAMal sont couvertes en cas de traitement effectués en

Suisse." (sottolineature del redattore)

Nella versione tedesca l’UFAS afferma:

der Bestimmung wird der Ausdruck “gleichwertiger Versicherungsschutz”

verwendet. Das heisst, dass nicht genau die identischen Leistungen nach KVG

erbracht werden müssen. Es genügt, wenn mehr oder weniger die gleichen

Leistungen wie nach KVG abgedeckt sind. (…) Bei der zuständigen

ausländischen Stelle handelt es sich um den zuständigen Krankenversicherer, der

bestätigen muss, dass für Behandlungen in der Schweiz die Leistungen nach KVG

gedeckt sind." (sottolineature del

redattore)

Alla luce di quanto sopra esposto

emerge che l’assicuratore estero deve attestare che le sue prestazioni

corrispondono “grossomodo” (“plus ou moins”, “mehr oder weniger”)

a quelle previste dalla LAMal. Non è necessario che vi sia identità assoluta, è

infatti sufficiente un’equivalenza.”

8.

concreto dagli atti emerge innanzitutto che, dopo aver inizialmente indicato

che l’assicurazione estera prevede alcune limitazioni, l’assicuratore __________

ha attestato, il 30 agosto 2007, che la polizza assicurativa prevede una

copertura illimitata dei costi che vengono coperti al 100% (“gleichwertige Versicherungschutz”,

doc. G). Anche successivamente l’assicuratore ha attestato un copertura

completa delle prestazioni previste dalla legislazione elvetica (cfr. consid.

6). Certo, l’assicuratore fa continuo riferimento al „vertraglichen Rahmen“. Tuttavia, questo non è un motivo

per rifiutare, di primo acchito, un‘equivalenza con il sistema assicurativo

svizzero. L’assicuratore estero può infatti necessariamente garantire una

copertura solo nell’ambito del contratto sottoscritto dal proprio assicurato e

non può garantire un copertura che va al di là di quanto pattuito tra le parti.

L’UAM

rileva che vi sono in particolare due elementi che escluderebbero l’equivalenza

tra le due coperture assicurative: le spese per il parto (è previsto un importo

forfetario di EURO 1'070, cfr. “Krankheitskosten-Tarif GS

für ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung”) e le prestazioni

dentarie (coperte all’80% a partire da 1'250 EURO). Inoltre la

composizione e l’applicazione del premio non seguono i criteri previsti dalla

legislazione elvetica. In particolare il premio è stabilito in funzione del

sesso e dell’età (mentre in Svizzera è uniforme all’interno dello stesso

assicuratore, tranne per i minorenni e la fascia di età dai 18 ai 25 anni) e

l’assicuratore estero prevede che il premio può essere rimborsato in caso di

mancato ricorso a prestazioni. Ciò non è il caso in Svizzera.

Queste

ultime differenze tuttavia, non possono essere poste a motivazione del rifiuto dell’esonero

assicurativo, giacché le norme dell’ordinanza richiedono un’equivalenza per

quanto concerne la copertura assicurativa e non la modalità di composizione e pagamento

del premio.

Per

quanto concerne la differenza circa la copertura dei costi delle prestazioni

dentarie, va evidenziato come l’assicurazione “Krankheitskosten-Tarif GS für

ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung” (doc. J), prevede ,

al punto 3, una copertura più estesa per quanto concerne il catalogo delle

prestazioni, rispetto a quella svizzera (“… allgemeine und prophylaktische

zahnärztliche Leistungen, konservierende und chirurgische Zahnbehandlung einschliesslich

Röntgenleistungen, Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums,

prothetische und kieferorthopädische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen, funktionsanalytische,

funktionstherapeutische und implantologische Leistungen …”), ma limita il

rimborso delle prestazioni al 100% fino ad un massimo di 1'250 EURO all’anno. Da

parte sua la “Krankheitskosten-Tarif ZS für zahnärztliche Heilbehandlung”

prevede, a complemento della precedente assicurazione, il pagamento dell’80%

dei costi delle cure dentarie se l’importo supera, annualmente, i 1'250 EURO

(doc. J).

Ora,

secondo questo TCA, rilevato che l’art. 31 LAMal (cfr. anche art. 17-19a OPRe)

prevede una copertura delle cure dentarie certo completa, ma solo in casi

limitati (se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile

dell’apparato masticatorio, se le affezioni sono causate da una malattia grave

sistemica o dai suoi postumi, se le cure sono necessarie per il trattamento di

una malattia grave sistemica o dei suoi postumi) e tenuto conto della

giurisprudenza restrittiva in merito all’assunzione dei costi in questo ambito,

occorre concludere che su questo aspetto le due assicurazioni si equivalgono. Infatti

la minor copertura percentuale dei costi è ampiamente compensata dalla maggior

estensione del catalogo delle prestazioni coperte.

queste circostanze un esonero non può essere rifiutato per il solo motivo che

l’assicuratore estero versa, in caso di parto, solo un importo forfetario di

1'070 EURO.

Tutto

ben considerato, questo Tribunale ritiene pertanto che nel preciso e

particolare caso di specie, le due assicurazioni possono essere considerate

equivalenti e che l’autorità cantonale debba accordare all’insorgente l’esonero

dall’obbligo assicurativo in applicazione dell’art. 2 cpv. 4 OAMal per al

massimo tre anni, ritenuto che a domanda l’esenzione può essere prolungata di

altri tre anni al massimo.

Alla

luce di quanto sopra esposto il ricorso va accolto. Alla ricorrente,

rappresentata da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è accolto.

decisione impugnata è modificata conformemente ai considerandi.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato. L’UAM verserà a RI 1 fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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