Richiesta di assunzione dei costi di farmaci nell'ambito di un trattamento non riconosciuto dalla LAMal respinto poiché nel caso specifico prevale la prestazione non obbligatoria

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Numero d'incarto:

36.2007.154

Data decisione, Autorità:

21.02.2008, TCA

Titolo:

Richiesta di assunzione dei costi di farmaci nell'ambito di un trattamento non riconosciuto dalla LAMal respinto poiché nel caso specifico prevale la prestazione non obbligatoria

MEDICAMENTI

art. 25 LAMAL

art. 34 cpv. 1 LAMAL

Raccomandata

Incarto n.

36.2007.154

cs

Lugano

21 febbraio

2008

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato del Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 19 settembre 2007

di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 21 agosto

2007 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale

contro le malattie

ritenuto, in

fatto

A. RI

1 è affiliata alla CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie.

Il

22 marzo 2006 l’interessata è stata visitata dal dr. med. __________, specialista

FMH ginecologia e ostetricia, il quale ha rilevato la presenza di un mioma,

patologia che può essere messa in relazione con la sterilità (doc. 3).

Dal

2 maggio 2006 l’assicurata è stata in cura dal dr. med. __________, ginecologia

e ostetricia, per sottoporsi ad un trattamento di fertilizzazione in vitro IVF

(doc. 4).

L’assicuratore,

l’11 maggio 2006, ha informato RI 1 che le tecniche ICSI (microinseminazione) e

IVF (fertilizzazione in vitro) non sono prestazioni rimborsate dalla LAMal

(doc. 5).

Malgrado

questa presa di posizione, l’assicurata ha trasmesso a CO 1 una fattura del 9

ottobre 2006 di __________, per un importo di fr. 4'730, relativa ad un

trattamento di inseminazione artificiale secondo la tecnica ICSI dal 4

settembre al 9 ottobre 2006 (doc. 6).

La

Cassa malati ha rifiutato di assumersi i costi del trattamento (doc. 7).

RI

1 ha in seguito trasmesso ulteriori fatture, per trattamenti dei mesi di

settembre e ottobre 2006 (doc. 8 e seguenti).

Il

30 marzo 2007 ed il 18 giugno 2007 l’assicurata ha scritto alla propria Cassa

malati chiedendo l’assunzione dei costi dei farmaci utilizzati durante il

trattamento, essendo gli stessi presenti nell’elenco delle specialità

farmaceutiche rimborsate dalla LAMal (doc. 14 + 18).

Con

decisione formale del 13 luglio 2007, confermata dalla decisione su opposizione

del 21 agosto 2007, l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione del costo dei

farmaci, a motivo che, poiché il trattamento principale non è a carico

dell’assicurazione di base, anche la somministrazione di medicamenti non può

essere assunta dall’assicurazione obbligatoria (doc. 19 + 21).

B. RI

1 è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, ribadendo che “non

si richiede il rimborso per l’intervento ma esclusivamente per i medicamenti.”

(doc. I).

C. Tramite

risposta del 28 settembre 2007 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso

con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di

motivazione (doc. III).

D.

Pendente causa le parti si sono ancora espresse in merito (doc. da V a X).

in

diritto

in

ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione

di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21

luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.

2. Secondo

quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le

malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La

LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni

complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in

particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale

sul contratto d'assicurazione (LCA).

Giusta

l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese

d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA) per le controversie relative alle

assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni

prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta

d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

In

ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti

al TCA (LPTCA).

In

concreto, con atto del 19 settembre 2007 RI 1 ricorre contro la decisione su

opposizione del 21 agosto 2007 tramite la quale l’assicuratore ha pure preso

posizione sulle prestazioni LCA che l’interessata aveva espressamente chiesto

di esaminare tramite la sua opposizione. Anche con la risposta la Cassa malati

accenna a prestazioni derivanti dalla LCA, affermando tuttavia che nel caso di

specie non sono dati gli estremi per riconoscerle.

Nella

misura in cui l’assicurata fa valere prestazioni derivanti dai contratti

assicurativi retti dal diritto privato, le sue pretese saranno oggetto di

giudizio separato da parte di questo Tribunale (inc. 36.2008.21).

nel

merito

3. Per

l’art. 25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e

Fatti

i relativi postumi.

Queste

prestazioni comprendono in particolare i medicamenti prescritti dal medico

(art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal).

Conformemente

all’art. 34 cpv. 1 LAMal per l’assicurazione obbligatoria delle cure

medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre

quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.

Le

prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed

economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art.

32 cpv. 1 LAMal).

Una

prestazione è efficace quando ci si può oggettivamente attendere il risultato

terapeutico voluto dal trattamento della malattia, ossia l’eliminazione

dell’affezione somatica o psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 n.

KV 132 pag. 281 consid. 2b). La questione dell’appropriatezza della prestazione si apprezza in funzione del beneficio diagnostico

o terapeutico dell’applicazione nel caso particolare, tenendo conto dei rischi

e dello scopo terapeutico (DTF 127 V 146 consid. 5). L’appropriatezza rileva di regola da criteri medici ed è strettamente legata alla

questione dell’indicazione medica; quando l’indicazione medica è chiaramente

stabilita, il carattere appropriato della prestazione lo è ugualmente (DTF 125

V 99 consid. 4a). Il criterio dell’economicità concerne il rapporto tra i costi

e il beneficio della misura, quando nel caso concreto differenti forme e o

metodi di trattamento efficaci e appropriati entrano in linea di conto per

combattere la malattia (DTF 127 V 146 consid. 5).

4. In

concreto l’insorgente non contesta che i trattamenti cui è stata sottoposta

(tecnica ICSI: microinseminazione o iniezione di sperma intracitoplasmatica;

IVF: fertilizzazione in vitro; Thawing) non sono prestazioni obbligatorie a

carico della LAMal. Del resto l’art. 3 dell’allegato 1 dell’OPre prevede

unicamente l’assunzione dei costi dell’inseminazione intrauterina, mentre

esclude esplicitamente la fecondazione in vitro per esame della sterilità e la

fecondazione in vitro e trasferimento d’embrione (FIVETE), nonché

l’embolizzazione del mioma uterino.

La

ricorrente non chiede neppure che il Tribunale decida in merito ad una loro

presa a carico da parte dell’assicurazione di base (cfr. ricorso: “Voglio

precisare che non si richiede il rimborso per l’intervento ma unicamente per i

medicamenti.”).

L’interessata

domanda l’assunzione dei costi dei farmaci assunti per il trattamento della

sterilità, ossia il luveris, il puregon e il pregnyl (cfr. doc. A13).

Entrambe

le parti sono concordi che questi medicamenti sono presenti nell’elenco delle specialità.

L’assicuratore

rileva tuttavia che la loro somministrazione è avvenuta nell’ambito di cure non

riconosciute dall’assicurazione di base, per cui anche i loro costi non possono

venir rimborsati dall’assicurazione sociale.

5. A

questo proposito, il TFA in una sentenza pubblicata in DTF 120 V 200, al

consid. 7 ha stabilito che nel caso di concorso di misure che costituiscono

prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o

soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i provvedimenti

si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di loro. In quest'ultima

ipotesi, l'insieme delle misure non sarà assunto dalla cassa malattia qualora

prevalga la prestazione non obbligatoria.

L'Alta

Corte ha in particolare affermato:

“(…)

b)

ln der Vergangenheit hat sich verschiedentlich die Frage gestellt, ob eine

Kasse für Massnahmen, welche für sich allein betrachtet zu den

Pflichtleistungen zählen, auch dann aufzukommen hat, wenn diese im Zusammenhang

mit medizinischen Vorkehren stehen, für welche sie nicht oder nur beschränkt

leistungspflichtig ist. Die diesbezügliche Rechtsprechung wird im

unveröffentlichten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 in dem Sinne wiedergegeben,

dass beim Zusammentreffen mehrerer medizinischer Massnahmen, die gleichzeitig

verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich

allein genommen sozialversicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich

ziehen würden, das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom

Hauptzweck abhängig zu machen ist. Dieses Urteil übernimmt dabei die schon in

RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 verwendete Formulierung; ferner verweist es auf RSKV

1970 Nr. 59 S. 20 und RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7.

aa)

In RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 (ital. Original in EVGE 1968 S. 240) lehnte das

Gericht im Falle einer stationären Behandlung wegen psychischer Depression bei

sekundärem Alkoholismus die Kürzung des Krankengelds mit der Begründung ab,

dass die Behandlung primär wegen der psychischen Depression notwendig war und

dass die einhergehenden antialkoholischen Massnahmen bloss sekundärer Natur

waren; daher habe die Vorinstanz Bundesrecht nicht verletzt, wenn sie für die

Beurteilung der Leistungspflicht nur den Hauptzweck der stationären Behandlung

als rechtserheblich betrachtet habe. In RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 sodann wurde bei

einem wegen psychosomatischer Störungen depressiver Art hospitalisierten

Versicherten, der mit einer wissenschaftlich nicht anerkannten Methode

(Frischzellen-Therapie) behandelt wurde, entschieden, dass ärztliche Behandlung

und Heilanstaltsaufenthalt in ihrer Gesamtheit nicht zu Lasten der Kasse

gingen, weil die Injektionen von Frischzellen die Grundlage der Behandlung

("base de traitement")

und den Grund des

Klinikaufenthalts gebildet hätten. Ferner verneinte das Gericht in RKUV 1988

Nr. K 753 S. 7 im Falle von wissenschaftlich nicht anerkannten Massnahmen

(Neuraltherapie, Nosodentherapie) zufolge Wesentlichkeit dieser Therapien im

Rahmen der Gesamtbehandlung ("les thérapies contestées forment les éléments principaux") die Leistungspflicht auch bezüglich der

integrierenden Teil dieser Behandlung bildenden Verrichtungen wie

Diagnosestellung und gewisse Analysen. Das Gericht fügte bei, der Umstand, dass

einige mehr oder weniger nebensächliche Verrichtungen (wie eben Diagnosestellung

und Analysen) der klassischen Medizin zuzuordnen seien, bedeute nicht, dass

diese - soweit überhaupt möglich - von der eigentlichen Behandlung getrennt zu

betrachten und von den Kassen als Pflichtleistung zu übernehmen seien.

Schliesslich hat das Gericht im zitierten Urteil F. vom 20. Oktober 1992

erkannt, dass, die dort vorgenommene, nicht als Pflichtleistung anerkannte

Iscadorbehandlung als Hauptzweck des Klinikaufenthaltes eindeutig im

Vordergrund gestanden habe, während den weitern therapeutischen Vorkehren

lediglich untergeordnete Bedeutung zugekommen sei; daher wurde für die ganze

Considerandi

Behandlung in ihrer Gesamtheit die Leistungspflicht verneint.

bb)

Die im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 aus RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 übernommene

Formel, wonach das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom

"Hauptzweck" abhängig sei, ist ungenau. Im Originaltext (RSKV 1969

Nr. 39 S. 29 ist - wie gesagt - eine Übersetzung) ist nämlich nicht von

"Hauptzweck", sondern vom "überwiegenden Zweck" (fine preponderante) die Rede (EVGE 1968 S. 241 oben).

EVGE

1968.

S. 241 nimmt in diesem Zusammenhang ausdrücklich auf die im Rahmen von

Art. 12 IVG zu Behandlungskomplexen ergangene Rechtsprechung Bezug. Darin ist

ebenfalls nicht von Haupt- oder Nebenzweck die Rede. Vielmehr beurteilt sich

der rechtliche Charakter von mehreren medizinischen Massnahmen mit

verschiedenem Zweck danach, "in welchem Verhältnis sie zueinander

stehen". Die erforderliche enge Konnexität der Massnahmen ist dabei dann

gegeben, "wenn sich die einzelnen Vorkehren nicht voneinander trennen

lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten gefährdet würden, und die einen

Vorkehren für sich allein nicht von solcher Bedeutung sind, dass die andern

Vorkehren in den Hintergrund treten". Ist enge Konnexität in diesem Sinne

zu bejahen, "so ist die Invalidenversicherung nur dann leistungspflichtig,

wenn die auf die Eingliederung gerichteten Vorkehren überwiegen" (vgl. die

in BGE 112 V 352 f. Erw. 5b dargestellte Zusammenfassung der Rechtsprechung).

Diese Grundsätze gelten laut EVGE 1968 S. 241 in analogen Fällen auch in

Krankenversicherungs-Fällen. Demnach kommt es beim Zusammentreffen von

Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine

oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht, zunächst darauf an, ob die

Massnahmen in einem engen Konnex zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so

gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die

nichtpflichtige Leistung überwiegt (was in RSKV 1970 Nr. 59 S. 20, RKUV 1988

Nr. K 753 S. 7 und im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 eindeutig zutraf).

In un'altra sentenza pubblicata in DTF 120 V 472 l’Alta Corte ha ribadito

quanto esposto in precedenza, rilevando:

" 6b) Selon la jurisprudence, lorsque plusieurs

mesures sont appliquées dans le cadre d'un même traitement (complexe

thérapeutique) et que certaines d'entre elles sont obligatoirement à la charge

des caisses-maladie, tandis que d'autres ne le sont pas (ou ne le sont qu'en

partie seulement), il faut se demander s'il existe un lien d'étroite connexité

entre chacune de ces mesures. Dans

l'affirmative, le traitement dans son ensemble n'est pas à la charge des

caisses-maladie si les prestations non obligatoires apparaissent

prépondérantes. Par exemple, si un assuré se rend dans un établissement

hospitalier pour y suivre un traitement complexe, dont l'élément prépondérant

n'est pas scientifiquement reconnu, le traitement médical dans son ensemble (y

compris les mesures connexes qui relèvent de la médecine classique) et

l'hospitalisation ne sont pas à la charge de la caisse-maladie (arrêt S. du 30

mars 1994, ATF 120 V 200; RAMA 1988 no K 753 p. 7; RJAM 1970 no 59 p. 17).

En l'espèce, il apparaît clairement que l'application ou

l'administration de dérivés d'acide fumarique a été la composante prépondérante

du traitement du psorasis prodigué à l'intimée. Un soutien psychothérapeutique,

des mesures diététiques, l'héliothérapie, favorisée par le climat de Leysin,

sont des aspects accessoires du traitement." (DTF 120 V 472, consid. 6b, pag. 480)

(cfr.

anche SVR 2002, KV Nr. 46, pag. 167).

La

giurisprudenza è stata recentemente confermata dalla sentenza K 153/06 del 28

novembre 2007, consid. 2.5.2, in cui il Tribunale federale ha inoltre ribadito

che si applica pure nell’ambito della LAMal (e non solo della LAMI in vigore al

momento dell’emanazione delle citate sentenze; cfr. DTF 130 V 532 consid. 6.1

pag. 544; cfr. anche STF I 1098/06 del 29 novembre 2007, consid. 6.2 destinata

a pubblicazione).

Va

inoltre segnalata la sentenza K 107/03 del 2 marzo 2005 dove la nostra Massima

Corte ha confermato il rifiuto della Cassa malati di pagare i costi dei

medicamenti somministrati ad una ricorrente nell’ambito di una fecondazione in

vitro e di un trasferimento di embrioni (“Fivete”), giacché il trattamento

principale non era a carico della LAMal (consid. 5):

“Il n'y a pas non plus d'inégalité de

traitement dans le fait que certains médicaments figurant sur la liste des

spécialités ne sont pas remboursés lorsqu'ils [sont] destinés à une

FIVETE alors qu'ils le sont pour d'autres traitements mentionnés dans le catalogue

des prestations de l'OPAS. Cette différence s'explique bien plutôt par la notion

de complexe thérapeutique: en cas de concours de mesures appartenant aux

prestations obligatoires et de mesures pour lesquelles il n'existe aucune

obligation de prise en charge ou qu'une obligation limitée, est décisif le

point de savoir si ces mesures sont dans un rapport étroit de connexité les

unes avec les autres; si tel est le cas et lorsque la prestation non

obligatoire prédomine, l'ensemble des mesures n'est pas à charge des

caisse-maladie (cf. SVR 2004 KV n° 4 p. 13 consid. 4 et les références citées; Gebhard Eugster,

Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],

Soziale Sicherheit, n° 216, p. 108).”

6.

Nel caso di specie l’assicurata ha assunto i medicamenti in

parola nell’ambito di un trattamento contro la sterilità (cfr. doc. 4 e

seguenti).

Il

2.

maggio 2006 il dr. med. __________, ha attestato che il trattamento contro

l’infertilità ha avuto inizio quel giorno e sarebbe consistito nella

fertilizzazione in vitro IVF (doc. 4).

Il

9.

ottobre 2006 il medico ha trasmesso alla ricorrente una nota d’onorario da

cui emerge che dal 4 al 9 ottobre 2006 l’insorgente è stata sottoposta ad una

microinseminazione (ICSI).

Dalla

documentazione risulta la somministrazione di Puregon il 22 e 29 settembre 2006

(oltre all’orgalutran, cfr. doc. 8-12), nonché di Pregnyl il 4 ottobre 2006

(doc. 12).

Il

16.

maggio 2007 il dr. med. __________ ha precisato di aver diagnosticato una “sterilità

primaria di 10 anni” e “utero myomatoso”. Lo specialista ha

precisato che nell’ambito del trattamento “abbiamo effettuato due ICSI, una

in data 06.10.2006 e l’altra il 28.11.2006, entrambe con esito negativo. Il

18.04.2007

abbiamo effettuato un ciclo di scongelamento (thawing) sfociato

purtroppo solo in una gravidanza biochimica. Per questi 3 interventi la

paziente ha dovuto sottoporsi ad una terapia ormonale per stimolare

l’ovulazione. Considerando l’età della paziente e la patologia dello

spermiogramma del marito era l’unico modo possibile per tentare di ottenere una

gravidanza.” (doc. 16)

Alla

luce della documentazione agli atti ed in particolare delle attestazioni

mediche, questo Tribunale deve concludere che i farmaci sono stati assunti

dalla ricorrente nell’ambito di trattamenti (ICSI, IFV e thawing) i cui costi

non sono a carico dell’assicurazione malattia (cfr. art. 3 dell’allegato 1

all’OPre) e di cui la ricorrente non chiede al TCA il pagamento. Trattandosi di provvedimenti che si trovano in un rapporto di

stretta connessione tra di loro e prevalendo la prestazione non obbligatoria, l'insieme

delle misure, compresi dunque i costi dei farmaci, non vanno assunte

dall’assicuratore convenuto.

Nulla

cambia lo scritto del 18 febbraio 2008, trasmesso dall’insorgente nell’ambito

della parallela causa di diritto privato, dove l’assicurata afferma che le cure

intraprese hanno avuto lo scopo di prevenire e promuovere il suo stato di

salute psicologico (doc. XIV, inc. 36.2008.21). Infatti l’assicurata non

sostiene di essere stata in cura da uno psichiatra (nello scritto del 18

febbraio 2008 indica che il suo medico ginecologo l’ha consigliata di prendere

contatto con il medico della __________, il quale è anch’egli ginecologo) e

comunque i medicamenti assunti e per i quali viene chiesto il rimborso sono

stati presi nel corso di un trattamento (inseminazione in vitro, cfr. anche

doc. XIV, inc. 36.2008.21), che l’OPre esclude espressamente da quelli a carico

dell’assicurazione obbligatoria (cfr. art. 3 dell’allegato 1 all’OPre).

In

queste circostanze la decisione merita conferma, mentre il ricorso va respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello

Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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