Pagamento di un medicamento non coperto dall'assicurazione obbligatoria delle cure. La prestazione non rientra tra quelle garantite dalle coperture complementari dell'assicurato

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Numero d'incarto:

36.2007.158

Data decisione, Autorità:

06.11.2007, TCA

Titolo:

Pagamento di un medicamento non coperto dall'assicurazione obbligatoria delle cure. La prestazione non rientra tra quelle garantite dalle coperture complementari dell'assicurato

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE ALL'ASSICURAZIONE MALATTIA

art. 12 cpv. 1 LAMAL

art. 1ss LCA

art. 75 LCAMAL

art. 49 LSA

Raccomandata

Incarto n.

36.2007.158

ir/td

Lugano

6 novembre 2007

In nome

della Repubblica e Cantone

Ticino

Il giudice delegato

del Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sulla petizione 16 agosto 2007 formulata

da

AT 1

contro

Cassa malati CV 1

in materia di assicurazione contro le

malattie

ritenuto, in

fatto ed in diritto

che il presente giudizio fa seguito alla sentenza del Tribunale

Cantonale delle Assicurazioni emessa il 3 ottobre 2007 a seguito di ricorso del

signor AT 1 in materia di assicurazione obbligatoria contro le malattie contro

il medesimo assicuratore;

che

AT 1 è in effetti assicurato contro le malattie presso la Cassa malati CO 1,

dove beneficia pure delle complementari __________ e __________;

che

con scritto 16 agosto 2007 egli si è rivolto al TCA rilevando come il suo assicuratore

rifiuti di pagare il medicinale “Viagra” da lui utilizzato per un’ipertensione polmonare

(doc. I) con la conseguenza di pendenza di fatture per circa CHF 4'000 che CV 1

si rifiuta di rimborsare;

che

in ambito di assicurazione sociale obbligatoria CV 1 non aveva, al momento del

giudizio del 3 ottobre 2007, emesso una decisione formale ed è stata invitata a

provvedervi da parte del Tribunale che comunque ha negato il sussistere di un

ingiustificato ritardo e quindi di una denegata giustizia;

che, alla luce del tenore del ricorso/petizione formulato

dall’assicurato il giorno successivo all’emanazione della sentenza 3 ottobre

2007 il giudice delegato ha chiesto formalmente a CV 1 (doc. III) di prendere

posizione specifica sul gravame alla luce delle prestazioni complementari

sottoscritte da AT 1, al fine di verificare se – alla luce delle stesse –

almeno in parte i medicamenti assunti dall’assicurato potessero rientrare negli

obblighi previsti dalle coperture rette dal diritto privato (complementari);

che CV 1 ha evaso la richiesta con allegato del 24 ottobre 2007 con

cui ha evidenziato come le complementari sottoscritte dall’assicurato non

permettano un intervento in favore dello stesso;

che in merito al signor AT 1 è stata concessa la possibilità

di esprimersi e di chiedere l’assunzione di specifiche prove e ciò con lettera

(doc. V) del giudice delegato contenente spiegazioni in merito alla procedura

(ritenuto come questa procedura non debba essere confusa con quella derivante

dall’applicazione dell’assicurazione obbligatoria delle cure, ancora pendente

presso l’assicuratore);

che AT 1 si è espresso in merito con lettera del 30 ottobre

2007;

che non sono state

acquisite ulteriori prove;

che

la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio

e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria

o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi

dell'articolo 49 cpv. 2 della

Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e

2 cpv. 1 LPTCA;

che,

secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro

le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si applica

soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari

offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in

applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto

d'assicurazione (LCA). Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla

sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le

controversie relative alle assicurazioni complementari all’assicurazione

sociale malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella

quale il giudice accerta d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove. In

ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative

alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate

da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal

TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti

al TCA (LPTCA);

che

in concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto di prestazioni

Fatti

di malattia derivanti da assicurazioni complementari rette dalla LCA, ossia un

ambito di competenza del TCA;

che,

oggetto del contendere, è sapere se le coperture complementari sottoscritte da AT

1 impongano all’assicuratore di versargli, almeno in parte, l’importo del costo

del medicamento Viagra;

che AT 1

dispone delle coperture __________ (come alla precisazione dell’assicuratore

contenuto nello scritto 24 ottobre 2007) e __________;

che dette

coperture non sono di sussidio al signor AT 1 in effetti __________ prende

effettivamente a carico il costo di medicine ma prevede che si tratti

unicamente di medicine omeopatiche (art. 11.2 CSA). In specie __________

prevede che cure prestate da medici omeopati e fondate su metodi terapeutici non

coperti dall’obbligatoria possano essere presi a carico entro certi limiti

finanziari e con precise franchigie. Lo stesso vale per i medicamenti

omeopatici non previsti dall’assicurazione obbligatoria (sino ad un massimo di

fatturazione di CHF 500.-- annui);

che,

palesemente, il Viagra non è un medicamento omeopatico e non può rientrare

nella categoria delle medicine omeopatiche riconosciute dalla copertura complementare

citata;

che la

copertura __________, cui ha aderito l’assicurato, prevede l’intervento

dell’assicuratore in caso di prestazioni effettuate da terapeuti non

autorizzati a praticare a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria, le

terapie sono ad esempio l’agopuntura, la medicina cinese, la terapia naturale

ed altre analoghe. In quest’ambito non trova quindi spazio, alla luce delle

Considerandi

condizioni d’assicurazione, la presa a carico del medicamento Viagra ai fini

per i quali il dott. __________ lo ha prescritto al signor AT 1;

che la

petizione va quindi respinta senza carico di tassa di giustizia e spese e senza

riconoscimento di ripetibili. Si rammenta al ricorrente che CV 1, in

conseguenza al giudizio del 3 ottobre 2007 di questo Tribunale, emanerà – se

già non lo ha fatto – la sua decisione relativa all’assicurazione obbligatoria

delle cure medico sanitarie con riferimento alla sua richiesta di rimborso e

ciò alla luce delle considerazioni esposte nella sentenza citata;

che con

il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale

del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto. A

proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile), la nuova

legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1 LTF; cfr.

anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni soggiacciono al

ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a

carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta

a Fr. 30'000.-. Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il

ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di

diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Va ancora

rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso ordinario in materia civile,

è aperta la via del ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113

LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso può essere censurata la

violazione di diritti costituzionali;

che in concreto, il valore litigioso è rappresentato dalla pretesa di

rimborso di CHF ca 4'000.--. Trattandosi di una causa di carattere pecuniario, non

sono dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia civile al

Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b

LTF). In queste circostanze, il ricorso è ugualmente ammissibile se la

controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art.

74.

cpv. 2 lett. a LTF);

che, secondo l'art. 49

cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità

di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni

del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di

notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Nella

misura in cui l’allegato 16 agosto 2007 di AT 1 costituisce petizione formulata

nei CV 1 ed afferente alle coperture complementari all’assicurazione obbligatoria

contro le malattie, la stessa è respinta nella misura in cui è ricevibile.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia e non si attribuiscono ripetibili. Le spese

sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

alle parti ed all'UFAP, Berna.

4. Contro

il presente giudizio non è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale siccome il valore litigioso non raggiunge l’importo determinante ma è ammissibile se la

controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale.

5. Qualora

non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione

è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale

federale entro il termine di trenta giorni dalla notificazione.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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