36.2007.159

Gravidanza problematica. Ricovero. Percezione della franchigia siccome i costi ospedalieri ritenuti quale malattia

18 dicembre 2007Italiano21 min

Source ti.ch

Fatti

A. Questo

Tribunale Cantonale delle Assicurazioni si è occupato, con sentenza del 4

giugno 2007, di un ricorso dall’assicurata contro CO 1 proprio in relazione ai

fatti oggetto della procedura che qui occupa. In sostanza in quella sentenza

erano state espresse le seguenti considerazioni, che appare utile riprendere di

seguito:

" che RI 1, domiciliata a __________,…, è assicurata

presso la CO 1 per la copertura obbligatoria delle cure medico sanitarie. La

stessa indica, nel suo allegato 31 maggio / 4 giugno 2007 di essere stata ricoverata

alla Clinica __________ durante 10 giorni (dal 13 al 22 febbraio 2007) a causa

di accertamenti e controlli richiesti dal ginecologo e ciò al 5° mese di

gravidanza. Il ricovero è stato ritenuto da CO 1 quale patologia e le cure

prestate sono state sottoposte alla percezione della franchigia. La signora RI

1 si è vista consegnare nella buca delle lettere – con ritardo rispetto alla

data di redazione del 23 aprile 2007 – un conteggio di prestazioni in virtù del

quale la fattura emessa dalla Clinica __________ per i 10 giorni di ricovero

(CHF 6'080.--) è stata riconosciuta da CO 1 previa deduzione del residuo di

franchigia di CHF 1'457,10. Scontenta del conteggio RI 1 si è rivolta al

Tribunale Cantonale delle Assicurazioni lamentando il computo della franchigia

residua alla luce della gravidanza e quindi della maternità che non impongono

prelievo di franchigia."

B. Stante

l’incompetenza del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni a quello stadio

della procedura, poiché l’amministrazione non aveva ancora reso una decisione

su opposizione impugnabile davanti all’autorità giudiziaria, gli atti sono

stati trasmessi a CO 1 per una decisione di merito. Il TCA ha comunque ritenuto

utile indicare alle parti la giurisprudenza e la dottrina più recenti relative

al tema in discussione, tema decisamente delicato ed oggetto, come si vedrà, di

interventi parlamentari a livello federale.

C. Con

decisione su opposizione del 28 agosto 2007 CO 1 ha emanato la sua decisione su

opposizione relativa al mancato riconoscimento, nell’ambito delle prestazioni

di maternità, del citato ricovero alla Clinica __________ dal 13 al 22 febbraio

2007 ed il conseguente carico all’assicurata della franchigia residua di CHF

1'457,10. Con ricorso del 27 settembre 2007 RI 1 ha impugnato il provvedimento

indicando di avere risentito, nel corso della gravidanza, dei dolori “che

non potevano essere imputati al normale decorso della gravidanza … la mia

preoccupazione era tanta. Nessuno … mi aveva avvisata che in caso di gravidanza

a rischio, avrei dovuto conteggiare la franchigia”, nel prosieguo delle

motivazioni la ricorrente evidenzia – contraddicendo quanto sostenuto in

precedenza - come il ricovero non sia stato imposto “a causa di problemi di

gravidanza, ma bensì per favorire i controlli di rito” non avendo subito

cure particolari od interventi specifici. Secondo la ricorrente la franchigia

dovrebbe permanere a carico dell’assicuratore.

Con

risposta di causa del 24 ottobre 2007 CO 1, richiamando le norme applicabili,

la dottrina e la giurisprudenza, propone la reiezione dell’impugnativa con

argomenti che, se necessario, saranno ripresi in corso di motivazione. Il

Giudice delegato ha offerto alla ricorrente la possibilità di ulteriormente

esprimersi e di chiedere l’assunzione di specifiche prove. Con scritto del 25 ottobre

2007 ha chiesto all’assicuratore delle informazioni di dettaglio relative alla

fatturazione delle prestazioni cui CO 1 ha risposto il 6 novembre 2007. Il 12

novembre 2007 sono state chieste informazioni di dettaglio al ginecologo

curante dott. __________ di __________. Il 3 dicembre 2007 il professionista ha

evaso la richiesta evidenziando sua visita il 12 febbraio 2007 presso il suo ambulatorio

con accertamento di dolore "addominale… alla regione sovrapubica (e) sotto

le costole di sinistra…" e successiva visita il 13 febbraio 2007 della

ricorrente con sintomatologia "almeno soggettivamente" più acuta con

dolori addominali ("si contorce"). Pensando ad un "addome

acuto" (asintomatico comunque) il dott. __________ indica di avere disposto

il ricovero. Gli esami hanno mostrato aumento dei leucotici, presenza di

batteri nelle urine e piccoli segni di infezione. In dubbio sulla diagnosi e

pensando ad un'affezione allo stomaco o possibile infezione, in presenza di

conflitti famigliari sorti nei giorni precedenti che hanno provocato "uno

stato psichico" "teso" con conseguenti "alterazioni dello stato

neurovegetativo ed emozionale" il ricovero è stato mantenuto. Nel corso dello

stesso sono stati prescritti elettroliti e raggiunto il sostanziale isolamento

della paziente dall'ambito famigliare. Il dott. __________ ha concluso che le dolenzie

addominali sono state provocate da "piccole contrazioni" oltre ai

dolori di stomaco. In merito è stata concessa alla ricorrente la possibilità di

esprimersi.

diritto

ordine

1.La presente vertenza non pone questioni

giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la

difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di

un Giudice unico ai sensi dell'articolo

49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa

N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.

Considerandi

2.

ricorso, tempestivo siccome inoltrato nei 30 giorni dall'intimazione della

decisione emessa su reclamo, è ricevibile siccome sufficientemente motivato e

le conclusioni appaiono chiaramente desumibili.

nel

merito

3.

Come

evidenziato da questo Tribunale con sentenza del 1 febbraio 2007 in re CB

(36.2007.175) già impugnata al Tribunale Federale delle Assicurazioni (dal 1 gennaio

2007.

Tribunale Federale) e ne frattempo cresciuta in giudicato per il ritiro

dell’impugnativa federale, sentenza poi ripresa nel giudizio 26 febbraio 2007

in re GC (36.2007.19), a norma dell’art. 1 cpv. 1 LAMal le disposizioni della

legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle

assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all’assicurazione malattie,

sempre che la LAMal non preveda espressamente una deroga alla LPGA. Per l’art.

3.

cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,

mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda

un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro. Il cpv. 2

prevede che sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita

avvenuta.

Come

richiamato nelle sentenze citate, e ricordato alle parti qui interessate nella

sentenza loro relativa del 4 giugno 2007 (36.2007.84), giusta l’art. 5 LPGA la

maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva convalescenza della

madre. A norma dell’art. 29 cpv. 1 LAMal oltre i costi delle prestazioni in

caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità.

Per

il cpv. 2 queste comprendono:

a. gli esami di controllo

durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o

prescritti da un medico;

b. il parto a domicilio,

all’ospedale o in un istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del

medico o della levatrice;

c. la necessaria

consulenza per l’allattamento;

d. i costi delle cure e

della degenza del neonato sano, finché soggiorna con la madre all’ospedale.

Per

l’art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni

fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto

a determinate condizioni.

L’art.

33.

cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di

cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le

prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31

capoverso 1.

norma dell’art. 33 cpv. 5 LAMal può delegare al Dipartimento o all’Ufficio

federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.

Consiglio federale, incaricato dell’esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha

delegato la competenza al Dipartimento federale dell’interno (art. 33 lett. d

OAMal), il quale ha emanato l’OPre.

prestazioni specifiche di maternità a carico della LAMal, senza prelievo di franchigia,

sono elencate agli art. da 13 a 16 dell’OPre.

Per

l’art. 13 OPre (esami di controllo), in caso di maternità, l’assicurazione

assume gli esami di controllo seguenti (art. 29 cpv. 2 lett. a LAMal):

" a. Controlli

1.

Sette esami in caso di gravidanza normale

– Prima consultazione: anamnesi, esame clinico e vaginale e consigli,

esame delle varici e degli edemi alle gambe. Prescrizione di analisi di

laboratorio necessarie; per la levatrice secondo una designazione separata

nell’elenco delle analisi.

– Ulteriori consultazioni: controllo del peso, della pressione sanguigna,

dello stato del fondo, uroscopia e ascoltazione dei toni cardiaci fetali.

Prescrizione di analisi di laboratorio necessarie; per la levatrice secondo una

designazione separata nell’elenco delle analisi.

2.

In caso di gravidanza a rischio Ripetizione di esami secondo la valutazione

clinica

b. Controlli agli ultrasuoni

1.

In caso di gravidanza normale: un controllo tra la 10a e la 12a settimana

di gravidanza; un controllo tra la 20a e la 23a settimana di gravidanza dopo

approfondito colloquio, con spiegazioni e consulenza, che dev’essere

autenticato. I controlli possono essere effettuati solo da medici con relativa

formazione complementare, comprendente nozioni a livello di comunicazione, e la

necessaria esperienza per tali esami. Il numero 1 è valido sino al 31 dicembre

2007.

2.

In caso di gravidanza a rischio Ripetizione di esami secondo la valutazione

clinica. Possono essere effettuati solo da medici con relativa formazione

complementare e necessaria esperienza.

c. Esami prenatali mediante cardiotocografia in caso di gravidanza a

rischio

d. Amniocentesi, prelievo di villi coriali. Dopo approfondito

colloquio con spiegazioni e consulenza che dev’essere autenticato nei casi seguenti:

– donne a partire dai 35 anni d’età,

– donne più giovani con rischio comparabile.

Analisi di laboratorio secondo l’elenco delle analisi (EA).

e. Controllo post-partum un esame Tra la sesta e la decima settimana

postpartum: anamnesi intermedia, esame clinico e ginecologico, consulenza

compresa."

Per la preparazione al parto le norme prevedono che l’assicurazione

assume un contributo di 100 franchi per un corso di preparazione al parto,

eseguito in gruppo e diretto dalla levatrice. La consulenza per l’allattamento

è assunta dall’assicurazione se dispensata da una levatrice o da un infermiere

con relativa formazione speciale. La rimunerazione è limitata a tre sedute.

L’Opre prevede poi, all’art. 16, le prestazioni delle levatrici.

4.

Per

l’art. 64 cpv. 1 LAMal gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni

ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno

(franchigia; art. 64 cpv. 2 lett. a LAMal) e il 10 per cento dei costi

eccedenti la franchigia (aliquota percentuale; art. 64 cpv. 2 lett. b LAMal).

L’art. 64 cpv. 7 LAMal prevede che per le prestazioni di maternità

l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.

5.

tema qui controverso è il confine esistente tra malattia e maternità, limite

che la ricorrente ritiene eccessivamente rigido. Come noto alle parti (vedi

sentenza 4 giugno 2007 citata) il prof. Kieser, nel suo commentario alla Legge

sulla parte generale delle assicurazioni sociali: ATSG-Kommentar, Basilea-Zurigo-Ginevra

2003, n. 8 seg. ad art. 5, pag. 77 seg., a proposito della differenza tra

maternità e malattia, afferma:

" b) Auszugehen ist davon, dass die komplikationslos

verlaufende Mutterschaft nicht als Krankheit betrachtet wird (vgl. BGE 112 V

304; Duc, Les assurances sociales, 95; Locher Grundriss, 78; Eugster,

Krankenversicherung, 97, Fn. 205). Darunter fallen insbesondere:

- Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (vgl. 29

Abs. 2 2 lit. A KVG; BGE 97 V 194, 112 V 304 ff.);

- alle medizinischen Massnahmen der Geburtshilfe (insbesondere auch

Massnahmen bei Frühgeburt, Kaiserschnitt) (vgl. Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG;

Eugster, Krankenversicherung, Rz. 435).

c) Als Behandlung einer Krankheit zählen demgegenüber Vorkehren, die

im Zusammenhang mit folgenden Sachverhalten stehen:

- sämtliche interkurrenten Erkrankungen während einer Schwangerschaft,

d.h. gesundheitliche Beeinträchtigungen, die in keinem Zusammenhang mit der

Mutterschaft stehen (vgl. BGE 107 V 101; Eugster, Krankenversicherung, Rz.

343);

- Schwangerschaftsabbruch (vgl. BGE 108 V 34; Eugster,

Krankenversicherung, RZ. 154);

- gesundheitliche Störungen, die bei einer (zur

Mutterschaftsbehandlungen zählenden) Kontrolluntersuchung festgestellt wurden

(vgl. BGE 94 V 194);

- Spitalpflege wegen Gefahr einer Früh- oder Fehlgeburt (vgl. Eugster,

Krankenversicherung, Rz. 343);

- Fehlgeburt (vgl. RKUV 1988 323; Eugster, Krankenversicherung, Rz.

345, Fn. 847)."

una sentenza pubblicata in DTF 127 V 268, in merito al tema a sapere se

l’assicuratore poteva chiedere la partecipazione ai costi nel caso di

complicazioni intervenute nel corso della gravidanza (art. 29 e 64 cpv. 7

LAMal), l’Alta Corte ha stabilito che la distinzione fra le prestazioni in caso

di gravidanza normale e quelle in caso di gravidanza a rischio è compatibile

con la ratio legis dell’ordinamento che prevede l’esonero dalla partecipazione

alle spese per prestazioni in caso di maternità. In n’altra sentenza

del 16 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 pag. 383, il TFA ha stabilito che

le misure mediche applicate in relazione a un aborto spontaneo non sono escluse

dalla partecipazione ai costi. Una soluzione differente deve essere voluta dal

legislatore e non può essere decisa mediante l’evoluzione giudiziaria del diritto

vigente. In questa sentenza, al consid. 6, il TFA ha

rammentato che “Es ist dazu vorweg festzuhalten, dass die Behandlung von

gesundheitlichen Störungen, die während einer Schwangerschaft auftreten, keine

besondere Leistung bei Mutterschaft darstellt, auch wenn die gesundheitliche

Störung durch die Schwangerschaft begünstigt ist (BGE 127 V 268, 97 V 193 Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S. 21, nicht veröffentlichtes

Urteil H. vom 14. Oktober 2002, K 14/01). Die in Art. 29 Abs. 2 KVG

aufgeführten Leistungen verlieren anderseits ihren Charakter als besondere

Leistungen bei Mutterschaft nicht, wenn sie im Rahmen einer

Risikoschwangerschaft bzw. einer Schwangerschaft mit Komplikationen erbracht

werden (BGE 127 V 268 Erw. 3b letzter Satz).“

6.

ottobre 2005 (n. 05.3589) la consigliera nazionale Chantal Galladé (assieme

alle colleghe di altri partiti Brigitte Häberli-Koller e Franziska Teuscher) ha

presentato una mozione (05.3589, 05.3590 e 05.3592) avente per oggetto il tema

in discussione. Come rammentato nelle sentenze citate l'atto parlamentare è

stato così motivato:

L'articolo 64 capoverso 7 della

legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) deve essere formulato nel

modo seguente.

Per

le prestazioni di maternità l'assicuratore non può riscuotere alcuna

partecipazione ai costi. Sono considerate prestazioni in caso di maternità:

le prestazioni garantite in caso di malattia;

le prestazioni specifiche elencate all'articolo 29 capoverso 2.

Motivazione

Esonerando le future madri dalla partecipazione ai costi per la gravidanza

e il parto, il vecchio diritto voleva sgravarle sul piano dei costi e garantire

così alle famiglie una protezione a livello finanziario. In questo modo

s’intendeva proteggere le donne e i nascituri. Dall’entrata in vigore della LAMal la situazione

giuridica non è più la stessa. Le donne che hanno una gravidanza a rischio

devono partecipare ai relativi costi, mentre le donne con una gravidanza senza

complicazioni sono esonerate da qualsiasi partecipazione ai costi. Questo è

stato confermato dal Tribunale federale delle assicurazioni in diverse sentenze

diventate giurisprudenza.

donne per esempio devono partecipare ai costi legati a un trattamento

(ricovero, prescrizione di medicamenti ecc.) volto a prevenire un parto

prematuro. Un altro esempio: le donne che perdono il loro bambino a causa di un

aborto spontaneo durante i primi 180 giorni di gravidanza (i primi sette mesi)

devono assumere una parte dei costi nonostante la nuova LAMal precisi che “per

le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna

partecipazione ai costi.”

Gli

esempi citati mostrano chiaramente che l’attuale prassi “punisce” le donne che

durante la gravidanza hanno complicazioni a loro non imputabili. Questo effetto

della LAMal, imprevedibile e non voluto dal legislatore, va corretto.”

Il Consiglio federale il 9

dicembre 2005 ha proposto di accogliere la mozione, affermando:

(…) Nelle sentenze più recenti il

Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) interpreta questa disposizione in

modo molto restrittivo ed è del parere che un esonero dalla partecipazione ai

costi debba entrare in linea di conto esclusivamente nel caso in cui vengono

fornite le prestazioni specifiche di maternità di cui all’articolo 29 capoverso

2.

LAMal. Le madri assicurate sono dunque esonerate dall’obbligo di versare la

partecipazione ai costi unicamente in caso di gravidanza e parti normali, ma

non nel caso in cui sorgano complicazioni. Il TFA motiva la sua interpretazione

basandosi segnatamente sulla genesi e l’evoluzione della vecchia legge

sull’assicurazione malattia (LAMI). Dal suo punto di vista per estendere

l’esonero dalla partecipazione ai costi alle gravidanze ed ai parti che

presentano complicazioni è necessario modificare la base legale. A causa

dell’attuale tenore dell’articolo 64 capoverso 7 LAMal e della giurisprudenza

del TFA si è venuta a creare una grande incertezza giuridica e una prassi non

uniforme degli assicuratori in materia di partecipazione ai costi in caso di

maternità. Il Consiglio federale è dunque disposto a proporre una precisazione

della legislazione che permetta di tener conto della richiesta,

fondamentalmente giustificata, esposta nella mozione.”

Commissione della Sicurezza sociale del Consiglio degli Stati ha approvato il 2

luglio 2007 la mozione. L’accoglimento comunque non si è ancora trasformato, purtroppo,

in una concreta modifica della LAMal sottoposta a referendum facoltativo ed entrata

in vigore. Resta quindi vigente la normativa indicata con la severa giurisprudenza

federale che l’ha sin qui interpretata in maniera decisamente restrittiva. Ancora

in una recente sentenza del 3 novembre 2006 nella causa M., K 101/06, il TFA ha

confermato la sua giurisprudenza accogliendo il ricorso di una Cassa malati che

ha chiesto ad un’assicurata il pagamento di fr. 162.60 per il medicamento Rhophylac,

destinato alla profilassi prenatale in caso di possibile incompatibilità del fattore

rhesus tra mamma e bambino. L’Alta Corte, a proposito della citata DTF 127 V

268, ha in particolare sottolineato che:

" Il ressort de cette jurisprudence que les

prestations en cas de maternité pour lesquelles une participation ne peut pas

être exigée sont les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les prestations médicales en cas de

complications survenues pendant la grossesse ne sont pas considérées comme des

prestations de maternité mais, comme des prestations en cas de maladie qui ne

bénéficient pas du privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal (voir ATF 127 V 273 consid. 3b,

ainsi que l'arrêt H. du 14 octobre 2002 [K 14/01], à propos d'un traitement

médicamenteux).

4.

4.1

L'injection administrée à l'intimée est un traitement préventif

permettant de neutraliser les anticorps maternels dirigés contre les

érithrocytes de l'enfant en cas d'incompatibilité des groupes sanguins rhésus

de la mère et de l'enfant. Ce type de traitement ne fait pas partie des

prestations en cas de maternité énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal. En outre, il

ne s'agit pas d'un

examen de contrôle (art. 29 al. 2 let. a LAMal en corrélation avec l'art. 13

OPAS). On est en

présence d'une mesure thérapeutique qui donne lieu à participation aux coûts.

Il n'est pas décisif, à cet égard, que la nécessité du traitement

soit apparue à l'occasion d'un examen de contrôle (ATF 97 V 193).

4.2

Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster,

selon lequel le privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait également les

prestations énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il

s'agit de soins médicaux

liés aux risques typiques de la grossesse

(Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltung srecht

[SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 sv., ch. 344). Cette question a toutefois été tranchée

entre temps de manière négative dans l'arrêt ATF 127 V 268.

La juridiction cantonale se prévaut également de la critique

de cet arrêt par Ueli Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei Mutterschaft

- Kostenbeteiligung der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un arrêt plus récent, le Tribunal

fédéral des assurances a cependant répondu clairement à cette critique, en

rappelant en particulier que rien dans les travaux préparatoires de la LAMal ne

permettait de considérer que le législateur ait voulu modifier le régime

antérieur en matière de participation aux coûts en cas de maternité (RAMA 2004

n. KV 300 p. 387 sv. consid. 6).”

6.

caso ticinese deciso con sentenza del 1° febbraio 2007 si riferiva ad un raschiamento

per ritenzione placentaria. L’assicurata ritenendo come nella

definizione di maternità dovessero rientrare il concetto di gravidanza, parto e

successiva convalescenza insisteva nel ritenere che detto raschiamento,

indubbiamente strettamente connesso alla gravidanza, dovesse essere preso a carico

dall’assicuratore nell’ambito della maternità e quindi senza percezione di

franchigia. Il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, a fronte della

giurisprudenza federale consolidata ha dovuto respingere la richiesta

dell’assicurata che ha dapprima impugnato la sentenza al TF per poi desistere

dal suo intendimento. Per questo Tribunale infatti il TFA, anche nella sua più

recente giurisprudenza, ha ribadito che le prestazioni in caso di maternità per

le quali una partecipazione non può essere pretesa, sono unicamente quelle

previste dall’art. 29 cpv. 2 LAMal. Le prestazioni effettuate in caso di complicazioni

durante la gravidanza non sono considerate come prestazioni di maternità

ma come prestazioni di malattia che non beneficiano del privilegio dell’art. 64

cpv. 7 LAMal (STFA del 3 novembre 2006, K 101/06).

quella fattispecie la censura della ricorrente, secondo la quale nella

definizione di malattia rientrano tutti quegli avvenimenti che prescindono

dalla gravidanza o dal parto, è stata respinta sulla base della recente

sentenza del TFA (K 101/06). L’Alta Corte ha infatti espressamente rifiutato

l’assunzione di un medicamento necessario proprio per evitare rischi legati

alla gravidanza (incompatibilità tra il fattore reshus della madre e il fattore

reshus del bambino), poiché non si trattava di una prestazione prevista

dall’art. 29 cpv. 2 LAMal.

Nella sentenza

del 26 febbraio 2007 (36.2007.19) era invece questione di un ricovero in

Ospedale della gestante, senza l’esecuzione di cure particolari, finalizzato a

permettere la maturazione polmonare dei gemelli che la signora portava in

grembo. Anche in quel caso questa Corte, sulla scorta della giurisprudenza

federale chiara, aveva dovuto negare la possibilità di cure mediche e costi di

ospedalizzazione esenti dalla percezione di una franchigia in virtù del fatto

che le complicazioni che sorgono in corso di gravidanza rientrano, per il TF,

nell’accezione di malattia.

7.

Nel

caso in discussione il ricovero in Clinica é stato deciso dal curante

ginecologo dott. __________ il quale ha sottoscritto una attestazione del 6

agosto 2007 su carta intestata della Clinica __________ in cui si accenna alla

diagnosi che ha condotto al ricovero: Disturbi di gravidanza e Contrazioni

uterine, indicando che:

La paziente viene ricoverata in

data 13.02.07 per disturbi di gravidanza. Durante la degenza sono stati

eseguiti gli accertamenti e istituite le cure del caso. La paziente viene

dimessa in buone condizioni generali in data 22.02.07”

La ragione del ricovero è stata ulteriormente ribadita nella fattura

destinata all’assicuratore in disturbi in gravidanza. Si tratta, a non averne

dubbio e come ammesso dalla stessa ricorrente nel suo ricorso, di una

situazione patologica e conseguente a dolori comparsi che hanno molto

preoccupato la signora RI 1. Nelle more della procedura

il giudice delegato ha interpellato il medico curante della ricorrente che ha

specificato le ragioni del ricovero come evidenziato al punto D che precede.

Uno stress famigliare connesso a problematiche gastriche e contrazioni uterine

particolarmente risentite dalla ricorrente non costituiscono una normale gravidanza

e sono sintomi - come rettamente ritenuto dall'assicuratore - di una patologia

per le cui cure è corretto percepire la franchigia. I termini di legge sono

chiari ed espliciti ed interpretati restrittivamente dalla giurisprudenza.

Nel caso di specie il legislatore ha elencato in maniera vincolante,

nell’art. 29 cpv. 2 LAMal, le prestazioni di maternità non soggette a prelievo

di franchigia e partecipazione ai costi. In particolare mentre il parto e le

misure mediche necessarie in quell’occasione (ad es. taglio cesareo), sono

comprese nella prestazioni di maternità (cfr. Kieser, op. cit., n. 8 seg. ad

art. 5, pag. 77 seg.), altri interventi effettuati ne sono esclusi. Le situazioni

sono, per la costante prassi dal TF, differenti e giustificano un trattamento

diverso.

Del

resto, trattandosi di una norma contenuta in una legge federale, né le autorità

giudiziarie, né le autorità amministrative possono esaminarne la

costituzionalità (art. 191 Cost. fed.; cfr. STFA del 1. luglio 2003 nella causa

C., H 29/02, consid. 3.3; cfr. DTF 126 I 5 consid. 2e).

Alla

luce di quanto sopra esposto, la decisione impugnata merita conferma, mentre il

ricorso va respinto.

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il

ricorso è respinto.

2. Non

si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione

agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in

materia di diritto pubblico al Tribunale

federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30

giorni dalla comunicazione.

L'atto

di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di

quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del

ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il

ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale

cantonale delle assicurazioni

Il giudice

delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio

Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 09.05.2026

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